Open Access

Research
Les formes graves de la grippe A(H1N1) 2009 chez la femme enceinte: exprience du centre hospitalier universitaire de Fs, Maroc et revue de la littrature
Mohamed Adnane Berdai1,&, Smael Labib1, Mustapha Harandou1
1

Service de ranimation mre et enfant, centre hospitalier universitaire Hassan II, Fs, Maroc

&

Corresponding author: Mohamed Adnane Berdai, Service de ranimation mre et enfant, Centre Hospitalier Universitaire Hassan II, Fs, Maroc

Key words: Grippe, H1N1, Grossesse, Syndrome de dtresse respiratoire aigu, Maroc

Received: 30/05/2011 - Accepted: 05/01/2012 - Published: 29/02/2012

Abstract Introduction: Le but de cette tude est de dcrire les caractristiques pidmiologiques, cliniques, paracliniques ainsi que lvolution des femmes enceintes ou en post partum atteintes de formes graves de Grippe A(H1N1) 2009. Mthodes: Cest une tude prospective observationnelle monocentrique, mene au sein de notre service de ranimation mre et enfant au centre hospitalier universitaire Hassan II Fs, sur une priode de 3 mois, allant de novembre 2009 janvier 2010. Rsultats: Lge moyen tait de 28 ans, dans 85% des cas la grossesse se situaient au troisime trimestre, le syndrome grippal tait constant, la SpO2 initiale tait en moyenne de 86%. A la radiographie thoracique, un syndrome alvolaire bilatral tait toujours prsent. Linfection virale tait confirme dans tous les cas par la polymerase chain reaction. Chez 3 patientes la PaO2/FiO2 tait infrieure 300. LOseltamivir tait lantiviral utilis chez toutes les parturientes. Un syndrome de dtresse respiratoire aigu a t dvelopp chez 28% des parturientes, elles ont t ventiles artificiellement avec des niveaux de pressions expiratoires positives 14 +/- 1 cmH2O. Lvolution tait favorable dans 71% des cas, cependant, 2 dcs ont t dplors. Conclusion: Les rsultats rejoignent les donnes de la littrature, savoir, un risque accru pour la femme enceinte de dvelopper une forme grave, une prsentation clinique similaire au reste de la population, lintrt de la vaccination et dun traitement antiviral prcoce et le rle de lECMO dans le traitement des hypoxmies rfractaires.

Pan African Medical Journal. 2012; 11:36

This article is available online at: http://www.panafrican-med-journal.com/content/article/11/36/full/ Mohamed Adnane Berdai et al. The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Pan African Medical Journal ISSN: 1937- 8688 (www.panafrican-med-journal.com) Published in partnership with the African Field Epidemiology Network (AFENET). (www.afenet.net)

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Introduction Au dbut de 2009, un variant de la grippe A (H1N1) a fait son apparition au continent American, nomm initialement grippe porcine puis grippe A(H1N1) 2009. Ce virus rsulte du rassortiment de deux souches Porcines dont lune est une souche rsultante dun triple rassortiment Contenant des fragments originaires du virus humain H3N2, du virus de la grippe aviaire et de la grippe porcine [1]. LOrganisation mondiale de la sant (OMS) a dclar ltat de Pandmie le 11 juin 2009. Les donnes provenant des prcdentes pandmies du sicle pass (1918, 1957, 1968) montrent que les femmes enceintes encourent un risque accru concernant la mortalit et la morbidit par rapport au reste de la population [2]. Cette tendance semble se confirmer dans la pandmie de 2009, en effet la grossesse est confirm comme facteur de risque de formes graves de grippe A(H1N1) [3]. Le but de cette tude est de dcrire les caractristiques pidmiologiques, cliniques, paracliniques ainsi que lvolution des cas de femmes enceintes ou en post partum atteintes de formes graves de Grippe A(H1N1) admises au service de ranimation mre et enfant au CHU Hassan II de Fs.

Mthodes Schma de ltude Il sagit dune tude prospective observationnelle monocentrique, mene au sein de notre service de ranimation mre et enfant au Centre Hospitalier Universitaire Hassan II Fs. Nous avons considr les cas de grippe A(H1N1)/2009 avrs selon les dfinitions de lOMS et du Center for Disease Control and Prvention amricain, savoir toutes les femmes enceintes ou se prsentant dans les 6 semaines suivant laccouchement prsentant un syndrome respiratoire aigu fbrile et une confirmation dinfection aigue grippe A (H1N1)/2009 par real-time reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR). Les critres dadmission en ranimation taient : une saturation pulse en oxygne infrieure ( SpO2) 93%, une polypne suprieure 30 cycles/minute, une tachycardie suprieure 120 battements, une pression artrielle systolique infrieure 90 mmHg, une hyperthermie ne rpondant pas aux antipyrtiques, une hypothermie, des troubles de conscience, une suspicion de surinfection bactrienne respiratoire haute ou basse et tout autre signe clinique ou biologique de dfaillance hmodynamique, neurologique, respiratoire, rnale, hmatologique ou hpatique. Donnes collectes Pour chaque cas suspect lentre en ranimation, nous avons pratiqu une recherche de grippe A(H1N1)/2009 par RT-PCR sur le Prlvement nasopharyng (PNP) et lorsquelles taient intubes, sur le prlvement distal protg (PDP). Lge, le terme de la grossesse, les comorbidits associes, la prsentation clinique initiale, sont rapports dans le Tableau 1. Le rsultat des explorations radiologiques systmatiques (radiographie du thorax, chocardiographie) et les principales donnes biologiques notamment la numration formule sanguine, la gazomtrie, la C ractive protine, la Troponine Ic sont rapportes dans le Tableau 2. La chronologie de la maladie, La prise en charge thrapeutique incluant les traitements anti-infectieux (antiviral et antibiotique), les dtails de la ventilation mcanique, le recours aux autres traitements (drogues vaso-actives), ainsi que le devenir de la grossesse et lvolution sont rapportes dans le Tableau 3.

Rsultats Sept parturientes ont ts incluses dans cette tude, toutes prsentant une forme grave de la grippe A(H1N1) avec confirmation biologique par RT-PCR, sur une priode allant du 20/11/ 2009 au 15/01/2010. Donnes pidmiologiques et cliniques Ltude a dbut le 25 novembre 2009 ds lhospitalisation du premier cas de grippe A(H1N1)/2009 dans notre service, et sest termine le 30 janvier 2010. Les donnes pidmiologiques et cliniques sont rsumes dans le Tableau 1. La moyenne dge est de 28 ans (entre 22 et 36 ans) et lge gestationnel moyen a t de 28 semaines damnorrhe (SA) (entre 22 et 36 SA) ; six patientes ont t admises en pr-partum, cinq dentre elle taient au troisime trimestre de grossesse. Seulement une patiente a t admise en post-partum, et ce le lendemain de laccouchement. Une seule patiente prsentait une comorbidit associe savoir un rhumatisme articulaire aigu. Le dlai entre le dbut des symptmes et lhospitalisation tait de 4,4 jours (extrmes de 1 7 jours). La prsentation clinique est domine par le syndrome respiratoire aigu dbut brusque, la fivre et les signes respiratoires (toux, dyspne, douleurs thoraciques) sont constants chez toutes les patientes. La saturation pulse en oxygne ladmission est en moyenne de 86% avec des extrmes allant de 77 96%. En deuxime lieu survient les signes gnraux (asthnie, myalgies, cphales), les myalgies taient prsents chez 85% des cas. Les signes gastro-intestinaux taient prsents dans 42% des cas.

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Donnes paracliniques Les donnes radiologiques et biologiques sont rsumes dans le Tableau 2. Toutes Les patientes prsentaient des opacits interstitiels et /ou alvolaires bilatrales, associes un panchement pleural dans 42% des cas. Lchocardiographie cardiaque trans-thoracique a t ralise chez toutes les parturientes pour liminer une cardiopathie sous jacente et confirmer lorigine lsionnel dun dme aigu du poumon en cas de syndrome de dtresse respiratoire aigu. Elle est sans particularits sauf pour une parturiente qui prsentait un rtrcissement mitral lche. Les paramtres biologiques sont domins par les rsultats de la gazomtrie artrielle qui montrent un rapport de PaO2/FIO2 infrieur 300 dans 5 (71%) cas, dont deux infrieurs 200 pour lesquelles la moyenne est de 90. La C ractive protine tait suprieure 100 mg/l dans 85% des cas, une seule patiente prsentait une hyperleucocytose, la thrombopnie tait prsente chez 28% des parturientes et la Troponine Ic positive dans un seul cas. Prise en charge et volution Traitement: Toutes les patientes ont bnfici ds ladmission dun traitement antiviral base dOseltamivir (Tamiflu ) la dose de 75 milligrammes/jour en deux prises par voie orale et ce durant cinq jours. Le dlai entre le dbut des symptmes et linstauration du traitement antiviral tait en moyenne de 4,4 jours (extrmes allant de 17 jours). Lorsque la patiente tait en trouble de conscience ou intub le produit tait administr par sonde nasogastrique. Dans tous les cas un traitement antibiotique probabiliste a t instaur en prpartum base de Beta lactamines (Amoxicilline+ acide clavulanique ou Ceftriaxone) associs un macrolide (Rovamycine). En post partum, cest une quinolone de deuxime gnration (Ciproxine) qui est associe aux mmes Beta lactamines. Pour ce qui est des traitements adjuvants ; La corticothrapie a t administr chez une seule patiente raison de 200 milligrammes dhemisuccinate dhydrocortisone par jour en 4 prises. Dans un cas, on a eu recours aux drogues vasoactives base de Noradrnaline. La prescription de cimtidine tait systmatique, la thromboprophylaxie tait assur par Enoxoparine sauf dans un cas de thrombopnie ou on sest limit aux moyens mcaniques. La ventilation non invasive et mcanique: Les parturientes qui ne prsentaient ni Acute lung injury (ALI), ni syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA) taient au nombre de deux, lune delles a bnfici de la ventilation non invasive (VNI) avec bonne volution, alors que la deuxime a bnfici dune oxygnation uniquement au masque haute concentration. Trois patientes ont prsent un ALI qui a bien volu sous VNI sans recours lintubation trachale. Les deux patientes ayant prsent un SDRA ont t ventiles artificiellement rapidement aprs lchec de la VNI. La ventilation a requis des niveaux levs de pression expiratoire positive (PEP) qui tait en moyenne de 14 cmH2O, sans barotraumatisme associ. Pour ce qui de lvolution ftale, on a recens un cas de mort ftale in utero parmi les 6 cas de grossesse volutive et un cas de mortalit nonatale au septime jour de vie, la suite dune csarienne pour souffrance ftale aigu chez une parturiente prsentant un SDRA. Dans les autres cas laccouchement sest droul sans particularit distance de lpisode infectieux. La dure de sjour en ranimation tait de 7,7 jours (allant de 3 13 jours), lvolution est favorable sans squelles dans 5 cas (71%), par contre on a dplor le dcs de deux patientes, lune par choc septique sur surinfection bactrienne et lautre dans un tableau dhypoxmie rfractaire.

Discussion Les femmes enceintes sont particulirement vulnrables face la grippe pandmique A(H1N1) 2009. Elles prsentent un risque accru de dvelopper une forme grave de la maladie par rapport la population gnrale [4] En Australie et en nouvelle Zlande que la femme enceinte prsente environ sept fois plus de risque dadmission en unit de soins intensifs par rapport aux femmes non enceintes en ge de procrer [5]. Cette vulnrabilit particulire des femmes enceintes aux sous-types A (H1N1) a dj t rapporte lors de pandmies prcdentes de ce soustype viral [6,7]. Plusieurs hypothses physiopathologiques viennent expliquer ce fait ; dabord les femmes enceintes sont une population jeune nes aprs la pandmie de 1957, les patients ayant t en contact lors de cette pidmie avec le virus circulant possdent une immunit crois les protgeant des formes graves de la pandmie actuelle [8], les modifications immunologiques lors de la grossesse peuvent leur tour expliquer lincidence leve des formes graves, la rponse immunitaire mdiation cellulaire tant dvie vers une rponse mdiation humorale pour sadapter a la greffe semiallogenique que constitue le ftus [9,10], dautre part, la grossesse confre une tolrance immunitaire particulire aux antignes dorigine paternels du ftus, cette condition pourrait tre responsable dune protection immunitaire diminue de la femme enceinte vis-vis du virus de la grippe, et surtout vis--vis des surinfections bactriennes pulmonaires dans ce contexte [11]. Un autre dterminant est les modifications physiologiques survenues lors de la grossesse, ainsi, la compression de voisinage impose par lutrus gravide gne la fonction respiratoire en diminuant les volumes rsiduels fonctionnels et la compliance thoracique [12], sur le plan cardiovasculaire la surcharge volumique peut rapidement limiter les capacits dadaptation hmodynamiques une condition aigu de sepsis svre [13]. Dans notre srie une seule parturiente prsentait une comorbidit associe savoir un rhumatisme articulaire aigu sans atteinte cardiaques, les autres ayant dvelopp une forme grave de la grippe A(H1N1) avec comme seul facteur de risque la grossesse. Un seul cas est admis au deuxime trimestre de grossesse, 5 cas au troisime trimestre et un en post-partum immdiat, cela se concorde avec la littrature qui montre une incidence leve de cas graves au cours du troisime trimestre. Dubar et al [14], travers le registre national franais de femmes enceintes ayant une grippe A(H1N1) confirme biologiquement, a recens 40 cas admis en unit de soins intensifs, 70% dentres elles taient au troisime trimestre ou en post-partum, Louie et al [15] dans une tude amricaine a montr que 57% des patientes hospitalises ou dcdes taient au troisime trimestre. La prsentation clinique initiale de la grippe A(H1N1) chez la femme enceinte est gnralement similaire celle rapporte par le reste de la population, Jamieson et al dans une tude amricaine concernant les femmes enceintes atteintes par la pandmie de grippe de 2009 ont rapport une symptomatologie clinique initiale domin par la fivre(97%), la toux(94%), la rhinorhe ( 59%), mal de gorge (50%),par la suite, les

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cphales, la dyspne, les myalgies, les vomissements, la diarrhe et la conjonctivite [16]. Les rsultats de notre srie vont dans le mme sens concernant la fivre et les signes respiratoires qui sont retrouvs dans tous les cas, suivi des signes gnraux (myalgie 85%) et des signes gastrointestinaux dans 42% des cas. Dautres manifestations plus rares ont t dcrites chez la population gnrale il sagit de pricardites, de myocardites et de rhabdomyolyses [15], Erden et al [17] ont dmontr une association entre les patients hospitaliss pour la grippe A(H1N1) 2009 et un dysfonctionnement cardiaque infraclinique. Dans notre srie lchocardiographie ralise chez toutes les patientes na rvl pas datteinte cardiaque due au virus de la grippe A (H1N1). Limagerie thoracique des patients admis en ranimation montre dans trois quart des cas un infiltrat interstitiel ou alvolaire prdominant en bibasal [1], cet infiltrat tait prsent chez toutes nos patientes avec en plus un panchement pleural dans 3 cas. La vaccination par un vaccin fragment sans adjuvant est recommande aux femmes enceintes partir du deuxime trimestre de la grossesse. Cette vaccination nest pas recommande au cours du premier trimestre de la grossesse, sauf facteur de risque surajout [4]. La vaccination des femmes enceintes devrait thoriquement confrer une protection passive par les anticorps maternels aux nouveaux ns aprs la naissance [18]. Aucune parturiente de notre srie na bnfici de vaccination prventive au cours de sa grossesse contre le virus de la grippe A(H1N1) 2009, et ce, malgr les recommandations dans ce domaine, ce qui peut expliquer entre autre lapparition de formes graves chez ces patientes. Le traitement repose sur ladministration dantiviraux, les deux molcules connues efficaces contre le virus de la grippe A (H1N1) 2009 sont lOseltamivir (Tamiflu) par voie orale et le Zanamivir (Relenza) par voie inhal, ce sont des inhibiteurs de la neuraminidase qui empchent le virus de traverser la membrane plasmique de la cellule hte infecte. La suret de ces molcules lors de la grossesse est constate lors de leurs utilisations dans la grippe saisonnire [19]. Le bnfice du traitement par ces molcules semble dpasser les risques pour le ftus [16]. Chez la femme enceinte, LOseltamivir est prfr au Zanamivir, du fait dun recul plus important dans cette tranche de population [20], de plus il a un passage placentaire faible, de 15% 20% chez lanimal et probablement moins chez lhomme, et na deffets secondaires connus que des nauses et vomissements [21]. La posologie usuelle tait de 75 milligrammes par voie orale deux fois par jour pendant 5 jours, certaines quipes proposent de doubler la dose et dallonger le traitement 10 jours dans les formes graves [4,22]. Les recommandations de lOMS est de traiter systmatiquement les femmes enceintes ds le dbut des symptmes [23]. Le traitement antiviral doit tre dbut dans les 48 heures suivant lapparition des symptmes cliniques [24]. Le Center for Disease Control (CDC) avait recommand de commencer les antiviraux sur des conclusions cliniques, sans tre guid ou retard par les rsultats du rapid test, Dans la srie de Louie et al, les femmes enceintes ayant reu ce traitement 48 heures aprs le dbut des symptmes avaient un risque 4 fois plus lev dtre admises en unit de soins intensifs ou de mortalit que celles qui ont reues le traitement tardivement [25]. Dubar et al ont retrouv une association forte entre une volution svre et le retard du dbut de traitement par lOseltamivir aprs le dbut des symptmes (> 3 ou 5 jours) [14]. Dans notre srie, Toutes les patientes ont bnfici ds ladmission dun traitement antiviral base dOseltamivir (Tamiflu) la dose de 75 milligrammes/jour en deux prises par voie orale et ce durant cinq jours. Le dlai entre le dbut des symptmes et linstauration du traitement antiviral tait en moyenne de 4,4 jours. Une seule patiente a bnfici du traitement antiviral dans les 48 heures suivant lapparition des symptmes, lvolution tait favorable pour elle et son ftus. Ce retard pourra tre expliqu par la difficult daccs aux soins, la prsence de certains symptmes attribus la grossesse plutt qua une ventuelle atteinte grippale et la rticence prescrire des antiviraux chez une femme enceinte. Le traitement antibiotique en association au traitement antiviral se discute chez la femme enceinte en cas de forme grave et, dans tous les cas, la moindre suspicion de surinfection bactrienne, cela dautant plus que le tableau clinique est svre ou la prise en charge est tardive [4]. Toutes nos patientes ont reu un traitement antibiotique probabiliste base de beta lactamines associes en pr-partum un macrolide et en post-partum une quinolone, notre attitude est explique par la gravit du tableau clinique initiale et le retard de prise en charge thrapeutique, ainsi que la crainte dune aggravation de ltat de nos patientes. La corticothrapie est utilise par certaines quipes dans les formes graves de la grippe A(H1N1) 2009 associes un SDRA, elle est institue selon les sries chez 18 100% des patients, les produits utiliss taient lhydrocortisone raison de 300 mg/jour ou la mthylprednisolone 60 mg/jour [1]. Quispe-Laime et al ont rapports que chez des patients prsentant un SDRA avec ou sans confirmation de la grippe H1N1, une dose prolonge faible moyenne de corticostrodes est bien tolr et associe une amlioration significative des lsions pulmonaires, des scores de dfaillances multiviscrales et une mortalit hospitalire basse [26]. Cependant, Plusieurs quipes taient rticentes lutilisation de corticostrodes dans les formes graves salignant ainsi sur les recommandations de loms de peur de modifier la charge virale [27]. Ces donnes concernent la population gnrale et ne sont pas spcifiques la femme enceinte. Dans notre pratique, du fait de labsence de consensus, on na eu recours la corticothrapie que dans un seul cas de choc septique suite une surinfection bactrienne pulmonaire. La prsentation classique des infections svres due au virus H1N1 2009 est domine par latteinte respiratoire, la prise en charge de cette dfaillance respiratoire de la femme enceinte doit obir deux impratifs, dune part, sadapter aux modifications physiologiques de la grossesse et, dautre part, maintenir une oxygnation ftale adquate. La ventilation non invasive(VNI) a une place dans la prise en charge ventilatoire des formes graves de la grippe A (H1N1), parmi les 40 parturientes admise en unit de soins intensifs en France durant la pandmie, cinq dentre elles ont bnfici de la VNI avec bonne volution [14]. Son utilisation dans le SDRA reste sujet de controverse, lutilisation de la ventilation non invasive dans la grippe pandmique 2009 associe au SDRA a t rapporte dans plusieurs sries [28,29,30,31], le taux dchec tait le plus souvent lev (> ;75 %) motivant lintubation assez rapidement [1], Djibr la utilise avec succs dans le traitement dune femme enceinte atteinte dun SDRA associe la grippe A H1N1 [32]. Nous lavons utilis dans quatre cas, dont trois prsentait un ALI avec un rapport PaO2/FiO2 infrieur 300, la VNI leur a permis dviter lintubation trachale avec une bonne volution. En gnral, et surtout en cas de SDRA svre chez la femme enceinte, lapproche ventilatoire est base sur une intubation trachale prvue, du fait quune intubation urgente pourrait avoir des consquences dvastatrices sur la mre et le ftus et quelle nous permet dinstaurer une ventilation protectrice [33]. Dans une tude collectant les donnes de 1131 Patients provenant de 7 pays, atteints de SDRA associ une grippe

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A(H1N1), 65 et 90 % des patients ont ncessit une ventilation mcanique invasive. Cette ventilation tait souvent difficile avec des hauts niveaux de FiO2 et de pression expiratoire positive (PEP).Les pressions de plateau taient galement leves. Les barotraumatismes taient rapportes entre 10 et 15 % des cas [1]. Une revue de la littrature concernant les femmes enceintes atteintes de grippe A H1N1 et admise en unit de soins intensifs montre un taux lev de femmes intubes, il est de 66% (77/115 cas) aux Etats unis [34], 50% (20/40 cas) en France [14], 69% (44/ 64 cas) en Australie et nouvelle Zlande [3]. Parmi nos patientes, deux (28%) ont prsent un SDRA et ont t donc intubes et ventiles, les paramtres de la ventilation sont t bass sur les recommandations sus cites, on a eu recours un niveau de PEP lev qui tait de 14 cmH2O en moyenne et on na pas not de barotraumatismes. Malheureusement, les deux patientes sont dcdes, lune suite un choc septique sur surinfection bactrienne de sa pneumopathie, lautre dans un tableau de dfaillance respiratoire majeure vu le manque de moyens thrapeutiques alternatifs, notamment lextracorporeal membrane oxygnation (ECMO), cette technique est utilise dans le cas du traitement de lhypoxmie rfractaire rsultant dun SDRA, aprs lchec la ventilation mcanique associe aux thrapies adjuvantes usuelles (dcubitus ventral, oxyde dazote). LECMO est un support extracorporel de la respiration qui peut tre conduit de faon saine, permettant aux poumons de se mettre au repos et de gurir et aussi dviter la Ventilation Induced Lung Injury (VILI) [35]. En France, parmi les 20 patientes ayant requises la ventilation mcanique, onze ont eu recours lECMO pour une dure moyenne de 8 jours, neuf dentre elle ont survcu [14]. Ces rsultats bien qutablis partir dchantillons rduits montre lintrt de lECMO dans le traitement de la dfaillance respiratoire dans le cas du SDRA, et nous incite se doter du plateau technique et humain pour raliser cette technique dans notre formation. Il existe une incertitude sur le moment optimal et le mode daccouchement des femmes enceintes porteuses dune dfaillance respiratoire. Leffet de la grossesse sur la physiologie respiratoire de la mre, laisse suggrer que la dlivrance de la patiente enceinte prsentant une insuffisance respiratoire se traduira par une amlioration de ltat de la mre, certains auteurs ont conclu que la csarienne offre un meilleur pronostic dans la gestion de lhypoxie maternelle [3], les publications qui supportent cette ide sont limites. Laccouchement par csarienne indiqu par lhypoxie maternelle est gnralement non recommand dans la littrature puisquil namliore pas le pronostic maternel [36]. Lindication dun accouchement doit donc dabord tre ftale (ftus viable et hypoxie maternelle svre) avant dtre maternelle, laccouchement ne devant pas tre ralis dans le seul but damliorer loxygnation maternelle. Les donnes publies sont cependant relativement pauvres et les dcisions doivent tre prises au cas-par-cas [4]. La voie daccouchement sera alors dtermine par les indications obsttricales [37]. Notre srie comporte deux accouchements qui se sont drouls pendant la phase aigue de linfection grippale, les autres se sont droules distance de lpisode infectieux et se sont droules sans particularit. Lun des deux cas est une parturiente admise en post-partum immdiat et qui a accouch par voie basse avant lhospitalisation, avec une bonne volution. Lautre cas est une parturiente en SDRA csarise 36 semaines damnorrhe pour souffrance ftale aigu, pourtant, la csarienne na pas amlior sa fonction respiratoire, lvolution t marqu par le dcs maternelle, cela conforte les donnes prcites qui indiquent que malgr la possibilit de lamlioration de loxygnation maternelle par laccouchement, le stress chirurgical pourra laggraver. Linfection par le virus A(H1N1) de 2009 a eu un impact substantiel sur les rsultats nonatals. La plupart des nouveau-ns de femmes gravement malades dans Ltude australienne ont t admis dans une unit nonatale spciale, comparativement moins de 15% de la population totale. Cependant, il est actuellement inconnu, si un accouchement prmatur chez des femmes de plus de 30 semaines damnorrhe pourra amliorer le pronostic nonatal [3]. Dans une srie amricaine regroupant 788 femmes enceintes atteintes de grippe A(H1N1)2009, chez les femmes parmi lesquelles les donnes sur lvolution de la grossesse ont t disponibles, le taux de prmaturit tait de 30,2%, qui est plus lev que le taux de naissances prmatures tablie 13% lchelle nationale. Ces donnes bien quils ne sont pas concluantes, sont compatibles avec les donnes suggrant un taux lev daccouchement prmatur au cours des prcdentes pandmies [34]. Seul ltude Franaise chappe ce constat, elle montre un taux de mortalit et de morbidit extrmement bas, ces donnes ont t collectes partir dune grande srie de bbs (146) livr par les mres qui avaient t traits par lOseltamivir, renforant ainsi des donnes dj publies sur linnocuit de ce mdicament antiviral pendant la grossesse [14,38]. Dans notre exprience, on a constat un cas de mort ftale in utero, et un dcs au septime jour de vie suite une csarienne. Au total, sur les sept grossesses initiales, cinq (71%) ont bien volu donnant naissance des nouveaux ns bien portants. La contamination des nouveau-ns par leur mre se fait de faon quasi exclusive par voie arienne en post-partum. De ce fait, les mesures prventives pendant laccouchement et un isolement de la maman grippe ds la naissance de lenfant devraient permettre de limiter la contamination [39].

Conclusion Bien que le nombre de cas inclus dans cette tude soit rduit, les rsultats rejoignent les donnes de la littrature mondiale, savoir, un risque accru pour la femme enceinte de dvelopper une forme grave, une prsentation clinique similaire au reste de la population, lintrt de la vaccination et dun traitement antiviral prcoce et le rle de lECMO dans le traitement des hypoxmies rfractaires.

Conflit dintrt Les auteurs ne dclarent aucun conflit dintrt.

Contribution des auteurs Tous les auteurs ont particip la prise en charge des malades et la rdaction du manuscrit.

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Tableaux Tableau 1: Donnes pidmiologiques et cliniques Tableau 2: Donnes radiologiques et biologiques Tableau 3: Prise en charge thrapeutique et volution

Rfrences 1. Jaber S, Conseil M, Coisel Y, Jung B, Chanques G. ARDS and influenza A (H1N1): patients' characteristics and management in intensive care unit. A literature review. Ann Fr Anesth Reanim. 2010 Feb;29(2):117-25. This article on PubMed May Li Lim, Wai Yee Lim, Nancy WS Tee, Siok Hong Lim, Jing Jye Chee. Obstetric Outcomes of Influenza A H1N1 (2009) Infection in Pregnancy-Experience of a Singapore Tertiary Hospital. Ann Acad Med Singapore. 2010;39:295-8. This article on PubMed ANZIC Influenza Investigators and Australasian Maternity Outcomes Surveillance System. Critical illness due to 2009 A/H1N1 influenza in pregnant and postpartum women: population based cohort study. BMJ. 2010 Mar 18;340:c1279. doi: 10.1136/bmj.c1279. This article on PubMed Dubar G, Launay O, Batteux F, Tsatsaris V, Goffinet F, Mignon A. Pregnancy and pandemic influenza A(H1N1) 2009. Current concepts for anaesthesia and critical care medicine. Ann Fr Anesth Reanim. 2010 Feb;29(2):126-34. This article on PubMed Lapinsky SE. Critical illness as a result of influenza A/H1N1 infection in pregnancy. BMJ. 2010 Mar 18;340:c1235. This article on PubMed Mullooly JP, Barker WH, Nolan Jr TF. Risk of acute respiratory disease among pregnant women during influenza A epidemics. Public Health Rep. 1986;101(2):205-11. This article on PubMed McKinney WP, Volkert P, Kaufman J. Fatal swine influenzapneumonia during late pregnancy. Arch Intern Med. 1990;150(1):213-5. This article on PubMed Chowell G, Bertozzi SM, Colchero MA, Lopez-Gatell H, Alpuche-Aranda C, Hernandez M, et al. Severe respiratory disease concurrent with the circulation of H1N1 influenza. New Eng J Med. 2009;361(7):674-9. This article on PubMed Maggi E, Parronchi P, Manetti R, Simonelli C, Piccinni MP, Rugiu FS, De Carli M, Ricci M, Romagnani S. Reciprocal regulatory effects of IFN-gamma and IL-4 on the in vitro development of human Th1 and Th2 clones. J Immunol. 1992 Apr 1;148(7):2142-7. This article on PubMed

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Hsieh CS, Macatonia SE, Tripp CS, Wolf SF, O'Garra A, Murphy KM. Development of TH1 CD4+ T cells through IL-12 produced by Listeria-induced macrophages. Science. 1993 Apr 23;260(5107):547-9. This article on PubMed 11. Stegemann S, Dahlberg S, Kroger A, Gereke M, Bruder D, Henriques-Normark B, et al. Increased susceptibility for superinfection with Streptococcus pneumoniae during influenza virus infection is not caused by TLR7-mediated lymphopenia. PloS One. 2009;4(3):e4840. This article on PubMed 12. Yeomans ER, Gilstrap LC 3rd. Physiologic changes in pregnancy and their impact on critical care. Crit Care Med. 2005 Oct;33(10 Suppl):S256-8. This article on PubMed 13. Rodrigues J, Niederman MS. Pneumonia complicating pregnancy. Clin Chest Med. 1992;13(4):679-91. This article on PubMed 14. Dubar G, Azria E, Tesnire A, Dupont H, Le Ray C, Baugnon T, Matheron S, Luton D, Richard JC, Launay O, Tsatsaris V, Goffinet F, Mignon A; French Registry on 2009 A/H1N1v during pregnancy. French Experience of 2009 A/H1N1v Influenza in Pregnant women. PLoS One. 2010 Oct 5;5(10). pii: e13112. This article on PubMed 15. Louie JK, Acosta M, Jamieson DJ, Honein MA, the California Pandemic (H1N1) Working Group. Severe 2009 H1N1 Influenza in Pregnant and Postpartum Women in California. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362(1):27-35. This article on PubMed 16. Denise J Jamieson, Margaret A Honein, Sonja A Rasmussen et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet. 2009 Aug 8;374(9688):451-8. This article on PubMed 17. Ismail Erden, Emine Cakcak Erden, Hakan Ozhan. Echocardiographic manifestations of pandemic 2009 (H1N1) influenza a virus infection. J Infect. 2010 Jul;61(1):60-5. This article on PubMed

Page number not for citation purposes

18. Reuman PD, Ayoub EM, Small PA. Effect of passive maternal antibody on influenza illness in children: a prospective study of influenza A in mother-infant pairs. Pediatr Infect Dis J. 1987 Apr;6(4):398-403. This article on PubMed 19. Boon H Lim, Tahir A Mahmood. Pandemic H1N1 2009 (swine flu) and pregnancy. Obstetrics,gynaecology and reproductive medecine. 2010; 20 (4):101-106 20. Collge national des gynecologues et obsttriciens francais. Conduite tenir pour les femmes enceintes en cas dpidmie de grippe A (H1N1) 2009. Accessible sur http://wwwcngofassofr. Acceder le 18 Mai 2011 21. Picone O, Ami O, Vauloup-Fellous C, Martinez V, Guillet M, Dupont-Bernab C, Donnadieu AC, Trichot C, Senat MV, Fernandez H, Frydman R. Pandemic influenza A H1N1 2009 flu during pregnancy: Epidemiology, diagnosis and management. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2009 Dec;38(8):615-28. This article on PubMed 22. Saleeby E, Chapman J, Morse J, Bryant A. H1N1 influenza in pregnancy: cause for concern. Obstet Gynecol. 2009 Oct;114(4):885-91. This article on PubMed 23. WHO. Pandemic influenza in pregnant women. 2009. Pandemic (H1N1) 2009 briefing note 5 24. Centers for Disease Control and Prevention. Updated interim recommendations for obstetric health care providers related to use of antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the 2009-2010 season 25. Louie JK, Acosta M, Jamieson DJ, Honein MA; California Pandemic (H1N1) Working Group. Severe 2009 H1N1 influenza in pregnant and postpartum women in California. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362(1):27-35. This article on PubMed 26. Quispe-Laime AM, Bracco JD, Barberio PA, Campagne CG, Rolfo VE, Umberger R, Meduri GU. H1N1 influenza A virus-associated acute lung injury: response to combination oseltamivir and prolonged corticosteroid treatment. Intensive Care Med. 2010 Jan;36(1):33-41. This article on PubMed 27. Confalonieri M, D'Agaro P, Campello C. Corticosteroids do not cause harmful increase of viral load in severe H1N1 virus infection. Intensive Care Med. 2010 Oct;36(10):1780-1. This article on PubMed 28. Miller RR 3rd, Markewitz BA, Rolfs RT, Brown SM, Dascomb KK, Grissom CK, Friedrichs MD, Mayer J, Hirshberg EL, Conklin J, Paine R 3rd, Dean NC. Clinical findings and demographic factors associated with ICU admission in Utah due to novel 2009 influenza A(H1N1) infection. Chest. 2010 Apr;137(4):752-8. This article on PubMed 29. Rello J, Rodriguez A, Ibanez P, Socias L, Cebrian J, Marques A, et al. Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by influenza A(H1N1)v in Spain. Crit Care. 2009;13(5):R148. This article on PubMed 30. Domnguez-Cherit G, Lapinsky SE, Macias AE, Pinto R, Espinosa-Perez L, et al. Critically Ill patients with 2009 influenza A(H1N1) in Mexico. JAMA. 2009 Nov 4;302(17):1880-7. This article on PubMed 31. Kumar A, Zarychanski R, Pinto R, Cook DJ, Marshall J, Lacroix J, et al. Critically ill-patients with 2009 influenza A(H1N1) infection in Canada. JAMA. 2009 Nov 4;302(17):1872-9. This article on PubMed 32. Djibr M, Berkane N, Salengro A, Ferrand E, Denis M, Chalumeau-Lemoine L, Parrot A, Mayaud C, Fartoukh M. Non-invasive management of acute respiratory distress syndrome related to Influenza A (H1N1) virus pneumonia in a pregnant woman. Intensive Care Med. 2010 Feb;36(2):373-4. This article on PubMed 33. Cabrini L, Silvani P, Landoni G, Moizo E, Colombo S, Zangrillo A. Noninvasive ventilation in H1N1-correlated severe ARDS in a pregnant woman: please, be cautious! Intensive Care Med. 2010 Oct;36(10):1782. This article on PubMed 34. Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, Fry AM, Seib K, Callaghan WM, Louie J, et al. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. JAMA. 2010 Apr 21;303(15):1517-25. This article on PubMed 35. Bessereau J, Chenaitia H, Michelet P, Roch A, Gariboldi V. Acute respiratory distress syndrome following 2009 H1N1 virus pandemic: when ECMO come to the patient bedside. Ann Fr Anesth Reanim. 2010 Feb;29(2):165-6. This article on PubMed 36. Tomlinson MW, Caruthers TJ, Whitty JE, Gonik B. Does delivery improve maternal condition in the respiratory-compromised gravida? Obstet Gynecol. 1998 Jan;91(1):108-11. This article on PubMed 37. Stephan E Lapinsky. H1N1 Novel influenza A in pregnant and immune-compromised patients. Crit Care Med. 2010 Apr;38(4 Suppl):e52-7 38. Greer LG, Sheffield JS, Rogers VL, Roberts SW, McIntire DD, Wendel GD Jr. Maternal and neonatal outcomes after antepartum treatment of influenza with antiviral medications. Obstet Gynecol. 2010 Apr;115(4):711-6. This article on PubMed 39. Grimpel E. Pandmie grippale et organisation des soins en obsttrique et nonatologie. Groupe dtudes en nonatologie de lle-deFrance; 2009.

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Tableau 1: Donnes pidmiologiques et cliniques Patiente Age Age gestationnel Antcdents Dlai (Spt- hosp) Fivre Sx respiratoires Myalgies Symptmes GE SpO2 initiale (%) 3 + + + + 80 7 + + + 86 7 + + + + 90 1 32 28 2 36 28 3 24 25 4 27 33 RAA 4 + + + + 90 6 + + + 89 3 + + + 77 1 + + + 96 4,4 100% 100% 85% 42% 86 5 25 22 6 26 36 7 28 J1 PP Moyenne 28 28

Lge gestationnel exprim en semaines damnorrhe. Post-partum : PP; RAA : rhumatisme articulaire aigu; Dlai entre le dbut des symptmes et lhospitalisation en jours: Dlai (Spt- hosp); Sx : signes; Symptmes gastro-intestinaux : Symptmes GE ; Saturation pulse en Oxygne: SpO2; + : prsence du signe clinique ; - : absence du signe clinique.

Tableau 2: Donnes radiologiques et biologiques Patiente PaO2/FiO2 RT-PCR H1N1 Leucocytes Plaquettes CRP Troponine Ic Opacits bilatrales Epanchement pleural Echocardiographie 1 100 + 3 ,7 76 182 + G 2 211 + 7,8 201 216 0,07 + 3 267 + 6,6 160 141 0,05 + G RM 4 306 + 4,2 99 164 0,03 + 5 270 + 6 153 232 0,89 + D 6 79 + 12,2 159 67 0,05 + 7 342 + 8,5 179 172 0,09 + Moyenne 71% Pao2/FiO2<300 100% Positive Hyperleucocytose :14% Thrombopnie: 28% CRP> 100 : 85% Positive : 14% 100% 42%

PaO2/FiO2 : rapport entre la pression artrielle en oxygne et la fraction inspire en oxygne. RT-PCR : real-time reverse transcriptase Polymerase Chain Reaction ; Leucocytes en 10000 par mm3 ; Plaquettes en 10000 par mm3 ; CRP : C ractive protine en mg/L ; Opacits bilatrales : de type alvolaire la radiographie de thorax : si prsent : (+) ; Epanchement pleural la radiographie du thorax : absent : (), prsent gauche : G, droite : D ; RM : rtrcissement mitral lche, les autres patientes ont une chocardiographie normale

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Tableau 3: Prise en charge thrapeutique et volution Patiente Dlai spt-trt Oseltamivir B-Lactamines Macrolides Quinolones Corticothrapie Drogues vasoactives Ventilation non invasive Ventilation artificielle PEP Dure de sjour en ranimation (j) Dure de sjour des survivants (j) Dure de sjour des dcds (j) Devenir de la grossesse Evolution 3 MFIU Dcs F F F F F F F F 1 3 + + + + 13 3 9 9 7 7 6 6 13 13 11 MNN J7 Dcs F F 2 7 + + + + 3 7 + + + + 4 4 + + + + 5 6 + + + + 6 3 + + + + + + + 15 11 5 5 7 1 + + + Moyenne 4,4 j 100% 100% 85% 28% 14% 14% 57% 28% 14 7,7 8 7 28% Dfavorable 71% Favorable

Dlai entre dbut des symptmes et le dbut du traitement antiviral en journe : Dlai spt-trt ; (+): patiente ayant bnfici du traitement ou du support ventilatoire ; (-) : patiente nayant pas bnfici du traitement ou du support ventilatoire ; PEP : pression expiratoire positive en cmH2O ; Dure de sjour : en journe (j) ; MFIU : Mort ftale in utro ; MNN J7 : Mortalit nonatale au septime jour de vie ; F : volution favorable

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