Anemia hemoltica inmunitaria inducida por medicamentos

Enviar esta pgina a un amigo Share on facebook Share on twitter Favorito/Compartir Versin para imprimir Es un trastorno sanguneo que ocurre cuando un medicamento activa el sistema de defensa del cuerpo (sistema inmunitario) para atacar a sus propios glbulos rojos. Esto hace que los glbulos rojos se descompongan ms temprano de lo normal, un proceso llamado hemlisis. Ver tambin: anemia hemoltica.

Causas
En algunos casos, un medicamento puede hacer que el sistema inmunitario crea errneamente que los glbulos rojos son sustancias extraas y peligrosas. En consecuencia, se forman anticuerpos contra los glbulos rojos. Dichos anticuerpos se adhieren a estos glbulos rojos y hacen que se descompongan demasiado temprano. Dentro de los frmacos que pueden causar este tipo de anemia hemoltica estn:

Cefalosporinas (un tipo de antibiticos), los ms comunes. Dapsona. Levodopa. Levofloxacina. Metildopa. Nitrofurantona. Algunos antinflamatorios no esteroides (AINES). Penicilinas y sus derivados. Fenazopiridina (pyridium). Quinidina.

Existen muchas otras causas raras de anemia hemoltica inducida por medicamentos. Esto incluye a la anemia hemoltica asociada con la deficiencia de glucosa -6 fosfato deshidrogenasa (G-6-PD). En este caso, la descomposicin de los glbulos rojos se debe a cierto tipo de estrs en la clula y no al sistema inmunitario del cuerpo. La anemia hemoltica inducida por medicamentos es rara en nios.

Sntomas

Orina oscura Fatiga Palidez de la piel Frecuencia cardaca rpida Dificultad para respirar

Piel amarillenta (ictericia)

Pruebas y exmenes
Un examen fsico puede mostrar una esplenomegalia. Se pueden hacer muchos exmenes de sangre y orina para ayudar a diagnosticar esta afeccin. Los exmenes pueden abarcar:

Conteo de reticulocitos absoluto. Prueba de Coombs directa o indirecta. Niveles de bilirrubina indirecta. Conteo de glbulos rojos. Haptoglobina srica. Hemoglobina en orina.

Tratamiento
La suspensin del frmaco causante del problema puede aliviar o controlar los sntomas. A algunas personas se les puede dar un medicamento llamado prednisona para reducir la respuesta inmunitaria contra los glbulos rojos. Es posible que se necesiten transfusiones especiales de sangre para tratar los sntomas graves.

Pronstico
La mayora de los pacientes tiene un buen pronstico si dejan de tomar el frmaco que est causando el problema.

Posibles complicaciones
La muerte causada por anemia severa es poco comn.

Cundo contactar a un profesional mdico

Consulte con el mdico si tiene sntomas de esta afeccin.

Prevencin
Se debe seguir evitando el medicamento que caus esta afeccin.

Nombres alternativos
Anemia hemoltica inmunitaria secundaria a medicamentos; Anemia hemoltica inmunitaria secundaria a frmacos
www.binasss.sa.cr/revistas/rccm/v2n2/art7.pdf

Las drogas pueden producir anemia hemoltica mediante mecanismos inmunolgicos como: tipo hapteno, o inmunocomplejos, ste ltimo es el caso de las cefalosporinas de segunda y tercera generacin con hemlisis intravascular grave. El objetivo de este estudio es establecer la prevencin y alerta precoz de la anemia hemoltica causada por cefalosporinas, de segunda y tercera generacin mediante la generacin de alerta en pacientes hospitalizados que posean sntomas, signos, parmetros de laboratorio, o factores de riesgo asociados. Las reacciones adversas fueron detectadas a travs: del seguimiento farmacoteraputico de pacientes, reporte voluntario e informacin de medicamentos, con la difusin de casos clnicos diagnosticados a travs de exmenes especficos: Prueba de Coombs directa poliespecfica, monoespecfica y estudios especiales. Se asign causalidad por el algoritmo de Naranjo (definitiva, probable, posible, dudosa) y el algoritmo de manejo de hipersensibilidad (reacciones tipo B) y severidad por la escala de la OMS ( fatal, grave, moderada, leve). Se observaron cuatro casos de anemia hemoltica causada por cefalosporinas, de tercera generacin, dos casos se debieron a ceftriaxone, y uno a ceftazidime (definitivos, graves) y otro clasificado como posible y moderado a ceftriaxone. Todos ellos corresponden a varones, tres de los cuales eran HIV, en estado C3, y uno con insuficiencia renal crnica. Los casos descritos para las cefalosporinas de tercera generacin se encuadran dentro del tipo inmuno-complejo, stos son generalmente de graves a fatales por producir hemlisis aguda intra-vascular, en todos los casos aqu descritos el valor mayor de la disminucin en valor absoluto del hematocrito fue de 10 y de 7, 3 para la hemoglobina. La correlacin con el algoritmo de Naranjo y el algoritmo para manejo de hipersensibilidad inducida por drogas es definitiva y positiva respectivamente, para los tres primeros casos; probable y de riesgo futuro para el cuarto. El equipo de Farmacovigilancia debe cumplir el objetivo de minimizar y/o evitar las reacciones adversas a medicamentos. En este caso, a travs de la difusin de alertas tempranas frente a la aparicin de los signos y sntomas (hemoglobinuria, dolor lumbar, palidez pronunciada, ictericia, hemoglobinuria, disminucin del hematocrito y hemoglobina brusca, con aumento de LDH) sugiriendo la suspensin inmediata y tratamiento adecuado del cuadro considerando el diagnstico diferencial de anemia hemoltica por drogas.

Artculo Completo Introduccin La anemia hemoltica causada por medicamentos ocurre raramente, se ha estimado su incidencia en 1 caso por milln con respecto a la poblacin (1). Los mecanismos implicados son los siguientes: Tipo hapteno: Los medicamentos que producen principalmente esta reaccin son los Betalctamicos, siendo la penicilina el prototipo. Las molculas referidas se unen fuertemente a la membrana del eritrocito, sobre todo a dosis altas, y en el 3% de los individuos producen IgG (inmunoglobulina G), contra protenas de su membrana. Dichos anticuerpos pueden permanecer unidos a la membrana celular por algn tiempo luego de la suspensin de la droga. Se produce hemlisis

extravascular al ser reconocidos y destruidos por los macrfagos del sistema retculoendotelial principalmente en el bazo. La prueba de Coombs directa es positiva debido a la IgG pegada a los eritrocitos. El suero del paciente o los anticuerpos eluidos de los eritrocitos reaccionan in vitro solo con glbulos rojos que han sido pretratados con la droga y clulas no tratadas. Se sabe que las cefalosporinas de primera generacin raramente producen anemia hemoltica. Por este mecanismo actan drogas como: cisplatino, eritromicina, tetraciclina, estreptomicina, y tolbutamida.(2,3,4) Inmuno-complejos: En este caso las drogas o sus metabolitos se unen a protenas sricas para formar un antgeno complejo, ste origina anticuerpos usualmente IgM, o IgG que al unirse al antgeno, forma complejos circulantes. Cuando los complejos circulantes se unen a las membranas de los glbulos rojos, se activa el complemento. La clula es lisada y el inmuno-complejo que posee baja afinidad por la membrana se disocia y va a un segundo eritrocito para repetir el proceso. Este reciclado del complejo droga-anticuerpo implica que solo pequeas cantidades de dosis de la droga desencadenan una hemlisis a gran escala, en individuos previamente sensibilizados. Las cefalosporinas de segunda (cefotetan), tercera (cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone) y cuarta generacin han sido asociadas con numerosos episodios de anemia hemoltica por este mecanismo. Adems de AINES, (diclofenac, sulindac), rifampicina, nitrofurantona, clorpropamida, hidroclorotiazida y quinidina. El test de Coombs directo es positivo solamente contra el complemento debido a que el lavado removera el inmuno-complejo unido a las clulas. Los anticuerpos usualmente IgM, o IgG requieren la presencia de la droga para reaccionar in vitro. Los eluidos de los glbulos rojos de los pacientes no son usualmente reactivos. Este mecanismo resulta en una destruccin masiva de glbulos rojos con sntomas tambin ms agudos de anemia, debido a que la hemlisis es mayormente intravascular, dejando gran cantidad de hemoglobina libre circulante, provocando hemoglobinuria y an fallo renal agudo debido a la toxicidad renal de la hemoglobina cuando se libera en concentraciones anormales.(2,3,4,5,6). El hallazgo del primer caso de anemia hemoltica en nuestro hospital, causada por ceftriaxone, con consecuencias graves, nos impuls a investigar la situacin internacional de esta reaccin adversa, y difundir los hallazgos mas graves y frecuentes a partir de la dcada del 90 teniendo en cuenta su gran utilizacin en infecciones peditricas moderadas o graves (7). Objetivos Establecer elementos para la prevencin y alerta precoz de anemia hemoltica por cefalosporinas, mediante el seguimiento de pacientes hospitalizados que posean sntomas, signos, parmetros de laboratorio, o factores de riesgo asociados y la descripcin de los casos hallados para su difusin. Materiales y mtodos El presente estudio fue realizado en el Hospital Nacional de Pediatra Juan P. Garrahan,

desde junio de 1999, en que sucedi el primer caso, a agosto 2003. Los casos de anemia hemoltica descritos corresponden a la totalidad de los que constan en la base de datos del Subcomit de Farmacovigilancia, y fueron detectados a travs de los siguientes mtodos: seguimiento de pacientes consulta o informacin de reacciones adversas reporte voluntario Debido a la falta de obligatoriedad de reporte de RAM (reacciones adversas a medicamentos), no podemos asegurar el registro de la totalidad de los casos de anemia hemoltica ocurridos en nuestro hospital. El equipo de Farmacovigilancia en su tarea habitual haba difundido luego del primer caso ocurrido los datos publicados para prevenir o minimizar la gravedad de nuevos episodios. La seleccin de los casos presentes corresponde al mtodo de Farmacovigilancia Intensiva centrada en la reaccin adversa ( anemia hemoltica por cefalosporinas). La asignacin de causalidad se realiz por el algoritmo de Naranjo (ver anexo 1) (8).

Tambin se aplic el algoritmo para manejo de hipersensibilidad inducida por drogas (ver anexo 2) (9), debido a que estas reacciones se encuadran en hipersensibilidad de tipo 2, por inmuno-complejos.

La severidad se estableci segn la clasificacin de la OMS (fatal, grave, moderada, leve) (10).

Los mtodos de laboratorio utilizados fueron reaccin de Coombs directa e indirecta. La reaccin directa: detecta anticuerpos unidos a eritrocitos; indirecta: detecta anticuerpos circulantes contra los glbulos rojos.Los sueros poliespecficos en la reaccin de Coombs contienen suero humano anti IgG y anti C3d. Los sueros monoespecficos contienen: anti IgG, anti IgA, anti Ig M, anti C3c y anti C3d, sirven para detectar la inmunoglobulina especfica o la fraccin del complemento involucrada. El resultado se expresa: positivo, con variantes de nmeros de acuerdo a la intensidad Ej. 2+, negativo, o dudoso(+/-). En algunos casos clnicos se describen estudios especiales, algunos diseados por el Hematlogo, para el estudio de anticuerpos anticeftriaxone, otros describen la deteccin de anticuerpos irregulares. La enzima lactato deshidrogenasa (LDH), se mide porque se produce un aumento en sangre cuando existen reacciones hemolticas, aunque es inespecfica. Resultados Se observaron cuatro casos de anemia hemoltica causada por cefalosporinas, de tercera generacin, dos casos se debieron a ceftriaxone, y uno a ceftazidime (definitivos, graves) y otro caso clasificado como posible y moderado a ceftriaxone. Todos los pacientes son de sexo masculino, tres de ellos HIV con exposicin previa a cefalosporinas. Caso 1: (ver tabla 1)

Paciente de 6 aos con diagnstico de HIV+, en estado C3, sexo masculino con antecedentes de haber sido medicado con ceftriaxone en tres oportunidades anteriores, con buena tolerancia (11). Se intern en junio de 1999 por presentar bacteriemia por neumococo. En este momento reciba Zidovudina, Lamivudina, Nevirapina, Nelfinavir, Co-trimoxazol, Fluconazol y

Claritromicina, al sexto da de tratamiento con Ceftriaxone a 80 mg/kg/da EV, present un episodio de hematuria con dolor lumbar, palidez mucocutnea, hipertermia, coincidiendo con la administracin de Ceftriaxone, con cada del hematocrito (de 33% a 22%) y de hemoglobina (11,2 hasta 7,6 g/dl), y aumento de la LDH (hasta 859 U/l). Se realiz una prueba inmunohematolgica donde se observo: prueba de Coombs directa: positiva, poliespecfica positiva ++; monoespecfica: antiinmunoglobulina G, negativo, antifactor del complemento 3d-3b(c3d-C3b): positivo ++. Se detectaron por tcnicas de buffer PBS y SBB, anticuerpos anti-cefalosporinas-ceftriaxona. El tratamiento se bas en la suspensin de la droga y continu el tratamiento de complejo B y cido flico. La reaccin fue grave, con causalidad definitiva por el algoritmo de Naranjo, positiva para el algoritmo para manejo de hipersensibilidad inducida por drogas, requiri tratamiento, prolong la hospitalizacin, con riesgo de vida y el paciente se recuper ad integrum. Fue detectada en el trabajo diario de seguimiento de pacientes, incluso el aporte del farmacutico ayud a establecer el diagnstico diferencial. Caso 2: (ver tabla 1) Paciente de 3 aos, sexo masculino, HIV de trasmisin vertical en estado C3, con antecedentes de bronquiolitis, otitis media aguda, neumona, desnutricin, Chagas congnito, varicela impetiginizada, anemia severa, rash eritematoso a clindamicina . Fue medicado con Ceftriaxone, Ceftzidime ( 5 veces en total con cefalosporinas), Vancomicina, Claritromicina, Imipenem, Cotrimoxazol, Griseofulvina, Azitromicina, Fluconazol, Benznidazol, Ciprofloxacina, Amikacina y tratamiento antiretroviral desde el nacimiento con mala adherencia, con alto riesgo social. En febrero de 2002, a los 3 aos, por un sndrome febril se intern con otitis media crnica con cultivo positivo a Pseudomona sp, sufri una reaccin febril coincidente con la administracin de Ceftazidime, la hemoglobina cayo de 11,3 a 4,8 g/dl y el hematocrito de 35,4 % a 13.9% desde el primer da que recibi Ceftazidime al sptimo da en que fue suspendido. LDH: 1012UI/L. La prueba de Coombs directa poliespecfico fue positiva 4+, monoespecfica anti IgG 3+, y anti C3b da 3+. Indirecta: anticuerpos irregulares positiva. Identificacin del anticuerpo: anticuerpo panaglutinante inespecfico a 4C y en fase de Coombs. Estudios especiales: deteccin de anticuerpos irregulares: auto anticuerpos panaglutinantes. Eluido de glbulos rojos: reactivos autoanticuerpos panaglutinantes. El paciente requiri tratamiento: una transfusin de sangre, metilprednisona, complejo B, cido flico y se rot el tratamiento a amoxicilina/clavulnico. Al no diagnosticarse precozmente se sigui administrando el antibitico causante del efecto hemoltico, agravando el cuadro. La reaccin fue grave, con causalidad definitiva por el algoritmo de Naranjo, positiva para el algoritmo para manejo de hipersensibilidad inducida por drogas, puso en riesgo la vida, prolong la hospitalizacin, y el paciente fue recuperado ad integrum con suspensin de la droga y el tratamiento descripto. Fue detectada por consulta del infectolgo al subcomit de farmacovigilancia.

Caso 3: (ver tabla 1) Paciente de 14 meses, sexo masculino, 5 kg, con insuficiencia renal crnica secundaria a reflujo vesicouretral bilateral, con pielonefritis por un sndrome gentico. Tena antecedentes de neumona, bronquiolitis, sepsis por Klebsiella, y cirugas vesicouretral. Fue medicado anteriormente con Cefalotina, Ceftazidime, Ceftriaxone (7 veces en total con cefalosporinas, 3 veces con Ceftriaxone), Meropenem, Amikacina, Gentamicina, Ampicilinasulbactam, Ampicilina, Ciprofloxacina y Nitrofurantona. En julio de 2002, recibi Ceftriaxone a 50 mg/kg/da, por presentar cuadro febril de varios das de evolucin durante seis das, tuvo un episodio de palidez, piel reticulada, y temperatura de 39C, (Hemoglobina de 8,1, hematocrito 24,8%, y llega a valores de 4,6 g/dl y 14, 6 respectivamente.) Se suspendi el antibitico y se rot a meropenem y amikacina y se trat con transfusin de glbulos rojos y plaquetas ( llegaron a un valor de 13000 ), no se sospech anemia hemoltica. Se recuper. En febrero de 2003, dos horas despus de recibir ceftriaxone, present fiebre 38,5C, con temblor, palidez cutneomucosa, reticulado marmreo, con regular perfusin distal, con hipoxemia, cianosis, que cedieron al bajar la temperatura. El hemocultivo y urocultivo fueron negativos. El hematocrito y hemoglobina, previos eran de 35%, y 11,6 luego caen a 10.7% y 3,4g/dl respectivamente. El valor de LDH lleg a 491UI/L 10 das despus del evento adverso. La reaccin de Coombs directa no consta en la historia clnica del paciente. No obstante el diagnstico se consider anemia hemoltica por Ceftriaxone, por la evaluacin clnica y los contundentes resultados de laboratorio. El antibitico se rot a amoxicilina-clavulnico, recibi complejo B, cido flico, y transfusiones de sangre. La reaccin fue grave, definitiva por el algoritmo de Naranjo, positiva para el algoritmo para manejo de hipersensibilidad inducida por drogas, con riesgo de vida, prolong la hospitalizacin, el paciente se recuper ad integrum. Fue detectada por consulta del mdico y posterior seguimiento del paciente. Caso 4: (ver tabla 1) Paciente de 5 aos , HIV en estado C3, transmisin vertical, sexo masculino, diagnosticado a los 10 meses, curs neumonas a repeticin, anemia crnica, miocardiopata dilatada, episodios de convulsiones febriles, pancreatitis crnica y desnutricin severa, fue internado en varias ocasiones, tratado con Ceftriaxone y Ceftazidima. En 2002 se intern por dificultad respiratoria, aument de requerimiento de oxgeno, desnutricin severa, diarrea y pericondritis pabelln auricular derecho, fue medicado con Ceftriaxone por dos das y present descenso de hemoglobina de 8.1 a 4.8 gr/dl y hematocrito de 25.7 a 15.6%, LDH aumento de 204 UI/L a 339UI/L, prueba de Coombs directa + /-,( debil), se rot a Ceftazidima cumpliendo 21 das de tratamiento. En el 2003 se intern por otitis externa a Pseudomonas y gastroenteritis. Se medic con Ceftriaxone durante cuatro das, con descenso de hemoglobina de 8 a 6.7 g/dl y hematocrito de 24.2 a 20.7 % , presento fiebre 38.3C y el valor de LDH: 659UI/L. Recibi (como tratamiento) transfusin de glbulos rojos, registrando al da siguiente valor hemoglobina 10.7 gr/dl y hematocrito 32.8%. Ante la sospecha de hemlisis se realiz la prueba de Coombs directa dando resultado positiva +/-(dbil), antiIgG negativo, antiC3bd negativo, no evidenciando la presencia de anticuerpos irregulares libres en el suero del paciente, obteniendo resultado negativo en el eluido de glbulos rojos enfrentado al panel celular convencional. Dichos hallazgos inmuno-hematolgicos se pueden correlacionar con la

patologa de base del paciente y/o la medicacin recibida. Se rot a Ceftazidime. La reaccin fue detectada por consulta del mdico tratante, fue calificada como probable por el algoritmo de Naranjo, el algoritmo para manejo de hipersensibilidad inducida por drogas, lo categoriza en riesgo futuro para las cefalosporinas, de severidad grave con riesgo de vida, prolong la hospitalizacin del paciente que se recuper ad integrum. De todo lo ocurrido surge la recomendacin de no administrar nuevamente Ceftriaxone. Discusin Los casos descritos para las cefalosporinas de tercera generacin se encuadran dentro del mecanismo inmuno-complejo, stos son generalmente de graves a fatales por producir hemlisis aguda intravascular (3) En la dcada del 70, el 67 % de los casos de anemia hemoltica eran producidos por metildopa y el 23% por penicilina, sin embargo al final de la dcada del 80, el 88% eran producidos por cefalosporinas de segunda y tercera generacin.(3) Segn los reportes bibliogrficos, la hemlisis fatal ocurri en 1 de 3 casos ( 33%) debido a cefoxitina y en 9 de 19 casos (47%) debido a ceftriaxone (1,2). En un estudio de cohorte, publicado en 2002, de Huerta y Garcia (12) se concluye que las cefalosporinas son los antibiticos que actualmente tienen mayor riesgo relativo (13.8, 95% CI 3.6-52.6) de causar discrasias sanguneas, principalmente en los grupos de pacientes reciente uso ( 8-30 das). Al momento de registrarse en el hospital el primer evento (1999) compatible con anemia hemoltica por cefalosporinas, la bibliografa consultada refera 3 casos fatales: 1. Nio de dos aos con anemia falciforme tuvo una reaccin hemoltica fatal despus de la administracin de una dosis endovenosa de ceftriaxone, los estudios de laboratorio demostraron la presencia de anticuerpos IgM contra ceftriaxone (6). 2. (Un) nio con leucemia mieloide crnica, sufri hemlisis masiva fatal despus de administracin de ceftriaxone, investigada retrospectivamente, despus del conocimiento del caso anteriormente descrito (5). 3. (Un) paciente de ocho aos HIV +, con sepsis y coagulacin diseminada intravascular, medicado con ceftriaxone, presenta despus de la primera dosis: hemoglobinuria, con descenso de hemoglobina srica, despus de la segunda dosis repiti un episodio de hemoglobinuria microscpica y ante la tercera dosis, present hemoglobinuria, disnea, dolor lumbar con descenso marcado de hemoglobina a 4.1g/dl, falleciendo seis horas despus de transfundido (13). En el presente estudio fueron detectados y reportados cuatro eventos adversos compatibles con anemia hemoltica por drogas. Dos de ellos fueron confirmados por test especficos (caso 1 y 2), uno con clnica y valores hemoglobina, hematocrito y LDH y un episodio anterior que hacen definitiva la causalidad a pesar de no constar la reaccin de Coombs en la historia clnica (caso 3) y el cuarto paciente present un test calificado como dbil en el informe de laboratorio. Todos los casos tenan antecedentes de haber recibido cefalosporinas. Luego de la aplicacin del algoritmo para manejo de hipersensibilidad inducida por drogas, se concluye que el resultado de los tests determina la positividad en tres de los casos, y en el cuarto debido a la negatividad de la mayora de los tests especficos, da la posibilidad de ubicar al paciente en una situacin de alerta futura en cuanto a la ocurrencia de nuevos eventos adversos relacionados a la hemlisis. En nuestro caso de acuerdo a los registros de exmenes

clnicos, fsicos y descripcin correspondiente a los hechos posteriores a la administracin de la droga sospechada, se puede considerar la posibilidad de que el cuadro que presenta el paciente sea compatible con anemia hemoltica, aunque no exista la confirmacin definitiva por tests especficos. La correlacin con el algoritmo de Naranjo es definitiva para los tres primeros casos y probable para el cuarto, no obstante el test de manejo de hipersensibilidad, permite catalogar el riesgo futuro en el paciente con respecto a la reexposicin a la droga o su grupo qumico relacionado, por lo que consideramos que es ms til en las reacciones de tipo B de hipersensibilidad 2 como es el caso de estas reacciones. En los casos descritos por la literatura hasta ahora no se conocen los factores de riesgo asociados a esta reaccin, con excepcin de la reaccin cruzada entre cefalosporinas (1), sin embargo la mayora de los casos peditricos ocurrieron en varones (todos los casos del presente estudio), y algunos eran HIV (tres de estos cuatro casos), esto puede generar una hiptesis para posteriores estudios epidemiolgicos. De acuerdo a la bibliografa consultada y a la evidencia de los casos ocurridos en nuestro hospital, se debe evaluar la posibilidad de que los pacientes que presentan cuadros de dolor lumbar, palidez pronunciada, ictericia, hemoglobinuria, disminucin del hematocrito y hemoglobina brusca, con aumento de LDH, desarrollen anemia hemoltica por drogas, para actuar con celeridad en cuanto a la suspensin del medicamento y el tratamiento de emergencia recomendado en caso de riesgo de hemlisis intravascular masiva.(14) Las recomendaciones generales para el tratamiento de los pacientes susceptibles son: Tratamiento de emergencia rpido Evitar las drogas factibles de producir dichas reacciones en pacientes con antecedentes. Evaluar cuidadosamente los antecedentes previos del paciente con respecto a la utilizacin de los medicamentos a administrar en el futuro. Establecer mtodos especficos de diagnstico Brindar pautas de alerta a los pacientes (9) La actuacin del equipo de farmacovigilancia luego de ocurrido el primer caso, adems del asesoramiento a los mdicos acerca de estas reacciones, posibilit un beneficio al paciente al que pudo tratarse rpidamente al poder diagnosticarse la reaccin adversa. La edicin de un boletn de Farmacovigilancia result favorable para difundir esta informacin y til para los casos ocurridos a porteriori(15). Este es un ejemplo de actuacin en atencin farmacutica en el marco de las tareas de farmacovigilancia. Conclusiones Una de las principales funciones del equipo de farmacovigilancia es la reduccin o minimizacin de reacciones adversas, que puede lograrse a travs de la difusin de alertas y la actuacin directa en el cuidado del paciente, en todo lo referido a los riesgos y beneficios del uso de los medicamentos. En el futuro se espera poder establecer un mecanismo sistematizado de deteccin precoz de estos eventos. www.revistadelaofil.org/Articulo.asp?Id=2

Anemia hemoltica inducida por frmacos La aparicin de episodios hemolticos despus de la ingestin de ciertas drogas tuvo su origen en individuos de la raza negra que recibieron primaquina.9 Posteriormente se descubrieron muchas drogas con efecto similar, constituyendo la anemia hemoltica aguda inducida por frmacos el prototipo clnico de la deficiencia de G6PD.4,5,19 El mecanismo exacto de destruccin de los glbulos rojos por estos frmacos todava no est esclarecido. Compuestos como el azul de metileno y el monosulfato de fenacina oxidan directamente el NADPH a NADP+. Otros como el ascorbato, la nitrofurantona y el doxorubicina oxidan el GSH. Hay otros compuestos qumicos como la primaquina y el daunorubicina que oxidan tanto al NADPH como al GSH. Los episodios tpicos de hemlisis se producen de 1 a 3 d despus de la administracin del frmaco. Hay una rpida cada de los valores del hematcrito y de la hemoglobina (Hb), y la orina se torna carmelita oscura. Generalmente con una duracin de 4-6 d la hemlisis cesa, y se presenta una reticulocitosis, seguida por un ascenso del hematcrito y de la Hb.3,21-24 Numerosas han sido las drogas reportadas como inductoras de cuadros hemolticos en personas portadoras de variantes deficientes de G6PD, entre las cuales se pueden mencionar las siguientes: Antipaldicos: quinina, quinacrina, primaquina, pamaquina, pentaquina,(3) cloroquina.(2) Antipirticos/analgsicos: acetanilida,(3) aspirina,(2) acetoaminofen.(1) Sulfonamidas: sulfanilamida, sulfacetamida, sulfapiridina,(3) sulfadimina,(2) sulfisoxazol.(1) Sulfonas: sulfametoxazol, dapsone.(3) Nitrofuranos: nitrofurantona.(3) Otros: cido nalidxico, niridazol, azul de metileno, fenazopiridina,(3) ciprofloxacina, cloranfenicol, cido ascrbico,(2) doxorubicina, probenecid, l-dopa, dimecaprol.(1) (1) Drogas con posible asociacin, que actualmente estn en estudio.9,23-25 (2) Drogas que pueden causar hemlisis significativa solo cuando se administran en dosis teraputicas prolongadas a sujetos con variantes deficientes severas de G6PD. (3) Drogas con asociacin confirmada entre su ingestin y el desencadenamiento de anemia hemoltica.
La anemia hemoltica autoinmune inducida por medicamentos es un tipo de anemia hemoltica autoinmune (AIHA; consulte este trmino), que ocurre como reaccin a medicamentos, y que puede estar provocada por diferentes mecanismos. Se trata de una enfermedad rara, con una incidencia anual estimada en alrededor de 1/1.000.000. Es ms habitual en adultos y es muy rara en nios, aunque se han descrito algunos casos fatales en nios. La enfermedad presenta una anemia asociada a hemlisis, y el examen fsico puede mostrar un bazo agrandado. Hasta

el momento, se han relacionado alrededor de 100 frmacos con la AIHA inducida por medicamentos, entre los que se incluyen: cefalosporinas (principalmente cefotetn y ceftriaxona), levodopa, metildopa, penicilina y sus derivados, quinidina y algunos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Para evitar diagnsticos errneos, es importante considerar la AIHA inducida por medicamentos cuando un paciente presenta serolgicamente la AIHA, ya sea el tipo fro o caliente (consulte estos trminos). Suspender el medicamento que est causando el problema puede aliviar o controlar los sntomas. Los pacientes pueden ser tratados con inmunoglobulina IV y prednisona para reducir la respuesta inmune. En los casos graves puede ser necesaria una transfusin de sangre. El pronstico es bueno si se identifica el frmaco causal y el paciente deja de tomarlo. Pocos casos son mortales, pero se ha descrito sobre todo en nios con AHAI causada por cefotetn y ceftriaxona. www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=90037...ES

ANEMIAS HEMOLTICAS IMMUNES INDUCIDAS POR FRMACOS Se producen cuando un medicamento desencadena la aparicin de anticuerpos dirigidos contra determinantes antignicos de los hemates. Formacin de inmunocomplejos frmaco-antifrmaco. Los frmacos que actan por este mecanismo se combinan dbilmente con las protenas de la membrana eritrocitaria. El inmunocomplejo frmaco-antifrmaco se fija sobre los hemates. stos, a su vez, fijan el factor C3b, con lo que se activa la cascada del complemento. El cuadro clnico consiste en una anemia hemoltica intravascular grave que provoca insuficiencia renal aguda. La anamnesis revela la toma previa del frmaco en cuestin, que acta como dosis sensibilizante, y basta una pequea dosis de recuerdo para que ocurra bruscamente la hemlisis. La prueba de la antiglobulina directa es dbilmente positiva. Si se efecta una prueba de la antiglobulina indirecta con suero del paciente, hemates de grupo O normales y una solucin del frmaco, la presencia de anticuerpos especficos en el suero del paciente produce una aglutinacin o lisis de los hemates, que no sucede en ausencia del frmaco. La recuperacin suele ser buena si se suspende la administracin del frmaco responsable. Adsorcin firme del frmaco sobre la superficie eritrocitaria. El frmaco se fija sobre la membrana eritrocitaria y la accin ulterior del anticuerpo sobre el frmaco fijado hace que estos hemates sensibilizados sean destruidos por losmacrfagos del bazo. La hemlisis es, por tanto, extravascular. El frmaco implicado con mayor frecuencia es la penicilina a altas dosis, administrada durante al menos una semana. La hemlisis cesa al suspender el tratamiento con dicho frmaco. La prueba de la antiglobulina directa es positiva y de clase IgG. Al enfrentar hemates de individuos sanos sensibilizados con el frmaco y suero del paciente se obtiene un resultado positivo. Los anticuerpos hallados en el suero tienen un ttulo muy alto y son de clase IgG. Segn algunos autores, el 90% de los enfermos hospitalizados presentan anticuerpos contra hemates sensibilizados por la penicilina, a ttulos bajos y de clase IgM, pero slo tienen importancia clnica cuando presentan las caractersticas antes citadas.

Formacin de autoanticuerpos. El frmaco que con mayor frecuencia produce anemia por este mecanismo es, con gran diferencia, la alfametildopa. Alrededor del 10-20% de los pacientes que reciben dicho frmaco presentan una prueba de la antiglobulina directa positiva, pero slo el 0,5-1% desarrollan una anemia hemoltica. El cuadro clnico, as como el diagnstico serolgico, es idntico al de las AHAI de tipo caliente. Por ello, el diagnstico se basa en la anamnesis del paciente y en observar la evolucin de la anemia despus de suspender el medicamento. En ocasiones, la positividad de la prueba de la antiglobulina directa persiste hasta 2 aos despus de la retirada del frmaco. Una hiptesis unificadora del mecanismo de las anemias hemolticas inducidas por frmacos sugiere que, si stos provocan la formacin de anticuerpos, es porque primero se han fijado sobre el hemate. Incluso si la fijacin es dbil, es capaz de alterar las protenas de la membrana eritrocitaria. El anticuerpo resultante puede estar dirigido contra el complejo frmaco-hemate, contra los antgenos de membrana (autoanticuerpos) o contra ambos.

Causas
En algunos casos, un medicamento puede hacer que el sistema inmunitario piense errneamente que los glbulos rojos son sustancias extraas y peligrosas. En consecuencia, se forman anticuerpos contra los glbulos rojos. Dichos anticuerpos se adhieren a estos glbulos rojos y hacen que se descompongan demasiado temprano. Dentro de los frmacos que pueden causar este tipo de anemia hemoltica estn:

Cefalosporinas (un tipo de antibiticos) Levodopa Metildopa Penicilinas y sus derivados Quinidina Algunos antinflamatorios no esteroides (AINES)

Existen muchas otras causas raras de anemia hemoltica inducida por medicamentos. Este tipo de anemia est asociada con la deficiencia de glucosa -6 fosfato deshidrogenasa (G-6-PD). Sin embargo, en este caso, la descomposicin de los glbulos rojos se debe a cierto tipo de estrs en la clula y no al sistema inmunitario del cuerpo. La anemia hemoltica inducida por medicamentos es rara en nios.

Sntomas

Orina oscura Fatiga Palidez de la piel Frecuencia cardaca rpida Dificultad para respirar Piel amarillenta (ictericia)

Pruebas y exmenes

Un examen fsico puede mostrar una esplenomegalia. Se pueden hacer muchos exmenes de sangre y orina para ayudar a diagnosticar esta afeccin. Los exmenes pueden abarcar:

Conteo de reticulocitos absoluto Prueba de Coombs directa o indirecta Niveles de bilirrubina indirecta Conteo de glbulos rojos Haptoglobina srica Qumica urinaria

Tratamiento
La suspensin del frmaco causante del problema puede aliviar o controlar los sntomas. A algunas personas se les puede dar un medicamento llamado prednisona para reducir la respuesta inmunitaria contra los glbulos rojos. Es posible que se necesiten transfusiones especiales de sangre para tratar los sntomas graves.

Pronstico
La mayora de los pacientes tiene un buen pronstico si dejan de tomar el frmaco que est causando el problema.

Posibles complicaciones
La muerte causada por anemia severa es poco comn.

Anemias hemolticas por frmacos

Las anemias hemolticas inducidas por medicamentos son resultado de tres mecanismos distintos. En el primer caso, cuyo ejemplo es la penicilina, el medicamento o un metabolito del mismo, se adsorbe pasivamente a la membrana eritrocitaria; los anticuerpos anti-frmaco, se unen y destruyen al eritrocito. En el segundo caso, ejemplificado por la fenacetina, el frmaco no es antignico hasta que no forme un complejo con alguna protena autloga; formado el complejo, se deposita en la membrana de los eritrocitos, donde es reconocida por anticuerpos contra el complejo frmaco-protena. En el tercer grupo, tipo a-metildopa, los anticuerpos no estn dirigidos contra el frmaco, ni contra sus metabolitos, ni contra complejos de los anteriores con protenas autlogas, sino que son verdaderos autoanticuerpos antieritrocitos. Se cree que estos frmacos alteran mecanismos centrales de regulacin y condicionan fenmenos autoinmunes. La anemia hemoltica inducida por frmacos agrupa en realidad tres formas de anemia hemoltica, con mecanismos fisiopatolgicos distintos, cuyo nico denominador comn es que los cuadros hemolticos ocurren despus de la administracin de ciertos medicamentos (figura pgina 16). En el primer caso, se desarrollan anticuerpos contra drogas o metabolitos que directamente se depositan en forma pasiva sobre la membrana eritrocitaria. Los anticuerpos interaccionan con estas sustancias y el eritrocito es destrudo en forma inocente. La penicilina y la cefalotina son ejemplos de esta forma de anemia hemoltica adquirida. En el segundo caso, el blanco de los anticuerpos es un complejo formado por una protena plasmtica autloga y un frmaco. Ya sea que este complejo se deposite inicialmente en la membrana eritrocitaria y posteriormente se le una el anticuerpo; o que el complejo protena-frmaco-anticuerpo se forme en el plasma para luego depositarse sobre la membrana eritrocitaria, el resultado final es la destruccin acelerada de los eritrocitos, una vez ms, en forma inocente. La quinidina, la cloropropamida y la fenacetina, inducen anemia hemoltica por este mecanismo. En el tercer caso, el frmaco tiene un papel misterioso, porque no reacciona con la membrana de los eritrocitos ni con los anticuerpos responsables de la hemolisis. En estos casos,

existen verdaderos anticuerpos autoinmunes, que reaccionan con antgenos nativos de la membrana eritrocitaria para mediar su destruccin. La a-metildopa es el mejor ejemplo de agente inductor de este tipo de anemias hemolticas. En los dos primeros casos, al dejar de administrar el frmaco el proceso hemoltico se controla pues, aunque no desaparezcan los anticuerpos, estos no pueden causar hemolisis en ausencia del frmaco; sin embargo, en el tercero, la suspensin del medicamento no resulta en la remisin del proceso hemoltico, lo que apoya el concepto de que el trastorno causado por este tipo de frmacos ocurre a nivel central.

Conteo de reticulocitos
Enviar esta pgina a un amigo Share on facebook Share on twitter Favorito/Compartir Versin para imprimir Es una prueba que mide el porcentaje de reticulocitos (glbulos rojos ligeramente inmaduros) en la sangre.

Forma en que se realiza el examen

Se necesita una muestra de sangre. Para obtener informacin sobre la forma como se hace esto, ver el artculo: venopuncin.

Preparacin para el examen

No se necesita ninguna preparacin especial.

Lo que se siente durante el examen

Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado, mientras que otras slo sienten un pinchazo o sensacin de picadura. Posteriormente, puede haber algo de sensacin pulstil.

Razones por las que se realiza el examen

El examen se realiza para determinar si los glbulos rojos sanguneos se estn produciendo en la mdula sea a una tasa apropiada. El nmero de reticulocitos en la sangre es un signo de la rapidez con la cual estn siendo producidos y liberados por parte de la mdula sea.

Valores normales

El rango normal depende del nivel de hemoglobina y el rango es ms alto si hay baja hemoglobina debido a sangrado o destruccin de los glbulos rojos. Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Algunos laboratorios utilizan diferentes mediciones o analizan muestras diferentes. Hable con el mdico acerca del significado de los resultados especficos de su examen.

Significado de los resultados anormales

Un porcentaje de reticulocitos superior al normal puede indicar:

Sangrado Eritroblastosis fetal Anemia hemoltica Enfermedad renal con aumento en la produccin de eritropoyetina

Un porcentaje de reticulocitos menor al normal puede indicar:

Insuficiencia de la mdula sea (como por ejemplo la producida por toxicidad de drogas, tumor o infeccin) Cirrosis heptica Deficiencia de folato Deficiencia de hierro Enfermedad renal con disminucin en la produccin de eritropoyetina Radioterapia Deficiencia de vitamina B12

Afecciones adicionales bajo las cuales se puede realizar este examen:

Anemia por enfermedad crnica Anemia esferoctica congnita Anemia inmunohemoltica inducida por medicamentos Anemia hemoltica debida a una deficiencia de G-6-PD Anemia aplsica idioptica Anemia hemoltica autoinmunitaria idioptica Anemia hemoltica inmunitaria Anemia perniciosa Anemia aplsica secundaria

Riesgos
Extraer una muestra de sangre implica muy poco riesgo. Las venas y las arterias varan en tamao de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro, razn por la cual extraer sangre de algunas personas puede ser ms difcil que de otras. Otros riesgos asociados con la extraccin de sangre son leves, pero pueden ser:

Sangrado excesivo

Desmayo o sensacin de mareo Hematoma (acumulacin de sangre debajo de la piel) Infeccin (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura de la piel)

Consideraciones
El conteo de reticulocitos puede aumentar durante el embarazo.

La prueba de Coombs directa detecta anticuerpos unidos a los hemates del paciente (sensibilizacin en el propio organismo), y es positiva en anemias hemolticas autoinmunes, anemias hemolticas inducidas pro frmacos, hemates fetales en la enfermedad hemoltica del recin nacido o hemates transfundidos en reacciones transfusionales de naturaleza inmune. La prueba de Coombs indirecta detecta anticuerpos libres en el suero del paciente (se provoca la sensibilizacin in vitro de hemates y posteriormente se aade la antiglobulina). Estos anticuerpos pueden surgir como consecuencia de la transfusin de sangre no compatible para el antgeno Rh (anticuerpos anti-D) u otros antegnos eritrocitarios, o cuando existe comunicacin hemtica materno-fetal durante la gestacin o el parto cuando la madre es Rh- y el feto Rh+.

Bilirrubina en sangre
Enviar esta pgina a un amigo Share on facebook Share on twitter Favorito/Compartir Versin para imprimir La bilirrubina es un pigmento amarillento que se encuentra en la bilis, un lquido producido por el hgado. Este artculo aborda el examen de laboratorio que se hace para medir la cantidad de bilirrubina en la sangre. Una pequea cantidad de glbulos rojos viejos es reemplazada por nuevos glbulos cada da. La bilirrubina queda despus de eliminar estos glbulos viejos. El hgado ayuda a descomponer la bilirrubina para que el cuerpo la pueda eliminar en las heces. Ver tambin: bilirrubina en orina.

Forma en que se realiza el examen

Se necesita una muestra de sangre. Para obtener informacin sobre la forma como se hace esto, ver el artculo: venopuncin.

Preparacin para el examen

No se debe comer ni beber nada durante al menos cuatro horas antes del examen. El mdico puede indicarle que deje de tomar cualquier medicamento que pueda afectar el examen. Muchos frmacos pueden cambiar los niveles de bilirrubina en la sangre. Verifique que el mdico conozca qu medicamentos est tomando usted.

Razones por las que se realiza el examen

Las grandes cantidades de bilirrubina en la sangre pueden llevar a que se presente ictericia, una coloracin amarilla en la piel, las membranas mucosas o los ojos. La ictericia es la razn ms comn para examinar los niveles de bilirrubina.

La mayora de los recin nacidos tienen algo de ictericia. El mdico o el personal de enfermera verificar con frecuencia el nivel de bilirrubina del recin nacido. Ver: ictericia del recin nacido. El examen tambin puede hacerse en los bebs ms grandes, los nios y los adultos que presenten ictericia.

Un examen de bilirrubina tambin se har si su mdico cree que usted puede tener problemas en el hgado o la vescula biliar.

Valores normales
Es normal tener algo de bilirrubina en la sangre. Los niveles normales son:

Bilirrubina directa (tambin llamada conjugada): 0 a 0.3 mg/dL. Bilirrubina total: 0.3 a 1.9 mg/dL.

Nota: mg/dL = miligramos por decilitro. Nota: Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Hable con el mdico acerca del significado de los resultados especficos de su examen. Los ejemplos anteriores muestran las mediciones comunes para los resultados de estas pruebas. Algunos laboratorios usan diferentes medidas o podran evaluar diferentes muestras.

Significado de los resultados anormales

En los recin nacidos, los niveles de bilirrubina son ms altos durante los primeros das de vida. El pediatra debe considerar lo siguiente al decidir si los niveles de bilirrubina de su beb estn demasiado altos:

Qu tan rpido se ha estado elevando el nivel. Si el beb naci prematuro. Cul es la edad del beb.

La ictericia tambin puede ocurrir cuando se descomponen ms glbulos rojos de lo normal. Esto puede ser causado por:

Eritroblastosis fetal. Anemia hemoltica. Reaccin a una transfusin.

Los siguientes problemas del hgado tambin pueden causar ictericia o niveles de bilirrubina altos:

Cirrosis (cicatrizacin del hgado). Hepatitis. Enfermedad de Gilbert.

Los siguientes problemas con la vescula biliar o las vas biliares pueden causar niveles de bilirrubina ms altos:

Estenosis biliar. Cncer del pncreas o de la vescula biliar. Clculos biliares.

Nombres alternativos

Bilirrubina total en sangre; Bilirrubina no conjugada en sangre; Bilirrubina indirecta en sangre; Bilirrubina conjugada en sangre; Bilirrubina directa en sangre

Conteo de glbulos rojos

Enviar esta pgina a un amigo Share on facebook Share on twitter Favorito/Compartir Versin para imprimir Es un examen de sangre que determina el nmero de glbulos rojos (GR) que usted tiene. Los glbulos rojos contienen hemoglobina, que transporta oxgeno. La cantidad de oxgeno que los tejidos corporales reciben depende de cuntos glbulos rojos tenga usted y de qu tan bien funcionen.

Mire ste video sobre:Produccin de glbulos rojos

Forma en que se realiza el examen

Se necesita una muestra de sangre. Para obtener informacin sobre la forma como se hace esto, ver el artculo: Venopuncin.

Preparacin para el examen

No se necesita preparacin especial para los adultos.

Lo que se siente durante el examen

Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado, mientras que otras slo sienten un pinchazo o sensacin de picadura. Posteriormente, puede haber algo de sensacin pulstil.

Razones por las que se realiza el examen

El conteo de glbulos rojos casi siempre forma parte de un CSC (conteo sanguneo completo). Este examen puede ayudar a diagnosticar anemia y otros problemas de salud que afectan los glbulos rojos. Afecciones adicionales bajo las cuales se puede realizar el examen:

Sndrome de Alport Anemia hemoltica inmunitaria inducida por medicamentos Anemia hemoltica debido a la deficiencia de G6PD Anemias hereditarias, como la talasemia Anemia hemoltica autoinmunitaria idioptica Anemia hemoltica inmunitaria Macroglobulinemia de Waldenstrom Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) Mielofibrosis primaria

Valores normales
El rango general es como sigue:

Hombre: de 4.7 a 6.1 millones de clulas por microlitro (clulas/mcL) Mujer: de 4.2 a 5.4 millones de clulas/mcL

Nota: los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Hable con el mdico acerca del significado de los resultados especficos de su examen. Los ejemplos anteriores muestran las mediciones comunes para los resultados de estas pruebas. Algunos laboratorios usan diferentes medidas o podran evaluar diferentes muestras.

Significado de los resultados anormales

Los nmeros de glbulos rojos ms altos de lo normal pueden deberse a:

Consumo de cigarrillo Cardiopata congnita Cor pulmonale Deshidratacin (como por ejemplo, por diarrea severa) Tumor renal (carcinoma de clulas renales) Niveles bajos de oxgeno en la sangre (hipoxia) Fibrosis pulmonar Policitemia vera

El conteo de glbulos rojos se incrementar durante varias semanas cuando usted se traslade a una altitud mayor. Los frmacos que pueden incrementar los conteos de glbulos rojos abarcan:

Gentamicina Metildopa

Los nmeros de glbulos rojos ms bajos de lo normal pueden deberse a:

Anemia

Insuficiencia de la mdula sea (ejemplo, por radiacin, toxinas o tumor) Deficiencia de eritropoyetina (secundaria a enfermedad renal) Hemlisis (destruccin de glbulos rojos) debido a transfusin, lesin vascular u otra causa Hemorragia (sangrado) Leucemia Desnutricin Mieloma mltiple Deficiencias nutricionales de: o hierro o cobre o folato o vitamina B12 o vitamina B6 Sobrehidratacin Embarazo

Los frmacos que pueden disminuir el conteo de glbulos rojos son, entre otros:

Frmacos quimioteraputicos Cloramfenicol Hidantona Quinidina

Riesgos
Extraer una muestra de sangre implica muy poco riesgo. Las venas y las arterias varan en tamao de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro, razn por la cual extraer sangre de algunas personas puede ser ms difcil que de otras. Otros riesgos asociados con la extraccin de sangre son leves, pero pueden ser:

Sangrado excesivo Desmayo o sensacin de mareo Hematoma (acumulacin de sangre debajo de la piel) Infeccin (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura de la piel)

Nombres alternativos
Conteo de eritrocitos; Conteo de glbulos rojos sanguneos

Haptoglobina

Enviar esta pgina a un amigo Share on facebook Share on twitter Favorito/Compartir Versin para imprimir Es una protena producida por el hgado que se conecta a un cierto tipo de hemoglobina en la sangre. Un examen de sangre puede determinar qu tanta haptoglobina tiene uno en la sangre.

Forma en que se realiza el examen

Se necesita una muestra de sangre. Para obtener informacin sobre la forma como se hace esto, ver el artculo: Venopuncin.

Preparacin para el examen

El mdico puede solicitarle que deje de tomar cualquier medicamento que pueda afectar los resultados del examen. Los frmacos que pueden elevar los niveles de haptoglobina son:

Andrgenos Corticosteroides

Los frmacos que pueden disminuir los niveles de haptoglobina son:

Pastillas anticonceptivas Clorpromazina Difenhidramina Indometacina Isoniazida Nitrofurantona Quinidina Estreptomicina

Nunca suspenda ningn medicamento sin hablar primero con el mdico.

Lo que se siente durante el examen

Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado, mientras que otras slo sienten un pinchazo o sensacin de picadura. Posteriormente, puede haber algo de sensacin pulstil.

Razones por las que se realiza el examen

El examen se hace para ver con qu rapidez se estn destruyendo los glbulos rojos que, cuando mueren, liberan hemoglobina.

La haptoglobina se fija a esta hemoglobina liberada, que tambin se denomina hemoglobina "libre" y que no est contenida en los glbulos rojos. El nivel de hemoglobina libre normalmente es muy bajo, pero se eleva en cualquier momento en que los glbulos rojos estn muriendo. Cuando la haptoglobina y la hemoglobina se unen, la nueva molcula va al hgado, donde parte de ella (como el hierro y los aminocidos) se recicla. La haptoglobina se destruye. Cuando los glbulos rojos se estn destruyendo en forma activa, la haptoglobina desaparece ms rpidamente de lo que demora en crearse; de esta manera, sus niveles en la sangre disminuyen.

Valores normales
El rango normal es de 41 a 165 mg/dL (miligramos por decilitro). Nota: los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Hable con el mdico acerca del significado de los resultados especficos de su examen. Los ejemplos anteriores muestran las mediciones comunes para los resultados de estas pruebas. Algunos laboratorios usan diferentes medidas o podran evaluar diferentes muestras.

Significado de los resultados anormales

Los niveles superiores a los normales pueden deberse a:

Enfermedad reumtica aguda Obstruccin biliar lcera pptica Colitis ulcerativa Otras afecciones inflamatorias

Los niveles inferiores a los normales pueden deberse a:

Enfermedad heptica crnica Anemia hemoltica inmunitaria inducida por medicamentos Eritroblastosis fetal Hematoma Anemia hemoltica por deficiencia de G-6-PD Anemia hemoltica autoinmunitaria idioptica Anemia hemoltica inmunitaria Enfermedad heptica primaria Reaccin a transfusin

Riesgos

La toma de una muestra de sangre implica muy poco riesgo. Las venas y las arterias varan en tamao de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro; por esta razn, puede ser ms difcil obtener una muestra de sangre de algunas personas que de otras. Otros riesgos asociados con la extraccin de sangre son leves, pero pueden ser:

Sangrado excesivo Desmayo o sensacin de mareo Hematoma (acumulacin de sangre debajo de la piel) Infeccin (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura de la piel)

books.google.com.ec/books?isbn=9500618761...

Anemia hemoltica inmunitaria inducida por medicamentos es un trastorno sanguneo que ocurre cuando un medicamento activa el sistema de defensa del cuerpo (sistema inmunitario) para atacar a sus propios glbulos rojos. Esto hace que los glbulos rojos se descompongan ms temprano de lo normal, un proceso llamado hemlisis.

Contenido
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1 Causas 2 Sntomas 3 Pruebas y exmenes 4 Tratamiento 5 Pronstico 6 Posibles complicaciones 7 Prevencin 8 Nombres alternativos

9 Fuente

Causas
En algunos casos, un medicamento puede hacer que el sistema inmunitario crea errneamente que los glbulos rojos son sustancias extraas y peligrosas. En consecuencia, se forman anticuerpos contra los glbulos rojos. Dichos anticuerpos se adhieren a estos glbulos rojos y hacen que se descompongan demasiado temprano. Dentro de los frmacos que pueden causar este tipo de anemia hemoltica estn:

Cefalosporinas (un tipo de antibiticos), los ms comunes. Dapsona. Levodopa. Levofloxacina. Metildopa. Nitrofurantona. Algunos antinflamatorios no esteroides (AINES). Penicilinas y sus derivados. Fenazopiridina (pyridium). Quinidina.

Existen muchas otras causas raras de anemia hemoltica inducida por medicamentos. Esto incluye a la anemia hemoltica asociada con la deficiencia de glucosa -6 fosfato deshidrogenasa (G-6-PD). En este caso, la descomposicin de los glbulos rojos se debe a cierto tipo de estrs en la clula y no al sistema inmunitario del cuerpo. La anemia hemoltica inducida por medicamentos es rara en nios.

Sntomas

Orina oscura Fatiga Palidez de la piel Frecuencia cardaca rpida Dificultad para respirar Piel amarillenta (ictericia)

Pruebas y exmenes
Un examen fsico puede mostrar una esplenomegalia. Se pueden hacer muchos exmenes de sangre y orina para ayudar a diagnosticar esta afeccin. Los exmenes pueden abarcar:

Conteo de reticulocitos absoluto. Prueba de Coombs directa o indirecta. Niveles de bilirrubina indirecta. Conteo de glbulos rojos. Haptoglobina srica.

Hemoglobina en orina.

Tratamiento
La suspensin del frmaco causante del problema puede aliviar o controlar los sntomas. A algunas personas se les puede dar un medicamento llamado prednisona para reducir la respuesta inmunitaria contra los glbulos rojos. Es posible que se necesiten transfusiones especiales de sangre para tratar los sntomas graves.

Pronstico
La mayora de los pacientes tiene un buen pronstico si dejan de tomar el frmaco que est causando el problema.

Posibles complicaciones
La muerte causada por anemia severa es poco comn.

Prevencin
Se debe seguir evitando el medicamento que caus esta afeccin.

Nombres alternativos
Anemia hemoltica inmunitaria secundaria a medicamentos; Anemia hemoltica inmunitaria secundaria a frmacos

ANEMIA HEMOLITICA INDUCIDA POR FARMACOS. 1) mecanismo de absorcin : hapteno/frmacos, se generan anticuerpos dependientes del frmaco, unidos firmemente a las proteinas de la membrana plasmtica de los g. rojos. Ejemplo: Penicilina a altas dosis. En este caso, los g.rojos estn practicamente cubiertos por el frmaco. Algunos pacientes desarrollan anticuerpos anti-penicilina,

generndose hemlisis y test de coombs positivo. La anemia aparece 7-10 dias, despues del tratamiento. Los g.rojos cubiertos por anticuerpos se destruyen en el bazo. Los anticuerpos reaccionan solo contra los g.rojos cubiertos de penicilina (anticuerpos frmaco-dependientes), distintos de los autoanticuerpos verdaderos. Otros frmacos : cefalosporinas, tetraciclinas,etc. 2) mecanismo del complejo ternario :interaccin cooperativa para generar un complejo ternario (farmaco/anticuerpo/membrana del g.rojo), con la consiguiente activacin del complemento y generacin de hemoglobinemia y hemoglobinuria. El anticuerpo ataca al neoantigeno (unin dbil del frmaco al antigeno del g. rojo), estabilizndolo 3) mecanismo de autoanticuerpos, contra los g.rojos autlogos. Ejemplo : alfametildopa 4) absorcin no inmune de proteinas: las cefalosporinas desarrollan ocasionalmente absorcin no especifica de inmunoglobulinas/complemento/albumina/fibrinogeno y otras proteinas plasmticas por parte de la membrana de los g.rojos. Tratamiento: interrumpir administracin del frmaco. -HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (HPN). Trastorno adquirido de las clulas precursoras hematopoyticas caracterizada por una deficiencia de proteinas ligadoras de fosfatidilinositol, en la superficie de los g. rojos, condicionando una hemlisis intravascular mediada por el complemento. Es una anemia hemolitica adquirida unica, causada por un defecto intrinseco de los g.rojos. La anomalia clsica es una sensibilidad aumentada a la destruccin de g.rojos, mediada por el complemento. Diagnstico: Test de hemlisis cida (Test de Ham) y hemlisis en sucrosa. Adems, demostracin de hemosdierina en orina. El trastorno es consecuencia de una mutacin somtica que causa un error en la sintesis del ligador glucofosfatidilinositol (GPI). Existen deficiencias totales y parciales de GIP. La hemoglobinuria es precipitada por temperaturas bajas, infeccin, estrs,

cirugia,etc. Los pacientes cursan con una anemia crnica grave y muchas veces pancitopenia. Otros exhiben esplenomegalia. El deficit de hierro, es hecho comn. Las trombosis venosas y arteriales, son una caracteristica importante. Cursan con anemia microcitica hipocrmica, bilirubinas a predominio indirecto y marcada reticulocitosis. Tratamiento : trasfusiones sanguineas con glbulos rojos lavados, hierro oral, andrgenos, prednisona, anticoagulantes, trasplante de mdula sea.
Anemia hemoltica autoinmune inducida por frmacos

Los primeros casos descritos de AHAI inducida por frmacos, se relacionaron con la administracin de alfa-metildopa. Despus de esta observacin, han sido identificadas otras drogas como inductoras de autoinmunidad contra eritrocitos. Entre ellas: cloropromazina, nomifensina, cianidanol, fenacetina, diclofenac, procainamida, ibuprofn, estreptomicina, levodopa, cido mefenmico e interfern alfa. El tratamiento con estos medicamentos provoca desrdenes del sistema inmune, an no dilucidados del todo, que llevan a la produccin de autoanticuerpos contra los propios eritrocitos del paciente. Es importante no confundir este mecanismo con el de la anemia hemoltica por frmacos, debido a la produccin de anticuerpos contra el medicamento, en que los eritrocitos se comportan como espectadores inocentes de la inmunohemlisis. Los hallazgos serolgicos de estos casos no se pueden distinguir de los asociados con las AHAIC. Aparecen en la tabla 6.24. Para explicar la induccin de la autoinmunidad por medicamentos, se han propuesto diferentes mecanismos. Unos se apoyan en que el frmaco altera los antgenos del eritrocito, que son reconocidos luego como no propios, por el sistema inmune. Tambin en ensayos in vitro se ha demostrado que la droga interfiere en la funcin de las clulas T supresoras, lo que facilita la produccin de autoanticuerpos por las clulas B. Otros estudios no confirman estos resultados. Algunos autores plantean que el mecanismo de induccin de autoinmunidad por el interfern alfa (IFN) es similar al de la metildopa. Estas observaciones se apoyan en que el IFN puede modificar las membranas celulares y convertirlas en antignicas.

Tabla 6.24 Hallazgos inmunohematolgicos en las anemias hemolticas autoinmunes inducidas por frmacos

Tabla 6.25 Hallazgos inmunohematolgicos en el sndrome de aglutininas fras

Los hallazgos relacionados con la induccin de autoanticuerpos por la alfa-metildopa son los siguientes: 1. PAD positiva en aproximadamente el 15 % de los pacientes que reciben tratamiento con este frmaco. De ellos solo del 0,5 al 1 % desarrollan anemia hemoltica. 2. En los eritrocitos se identifica solo la IgG; rara vez, C3. 3. PAD positiva 6 meses despus del tratamiento. 4. Los autoanticuerpos en el suero y en la elucin tienen caractersticas similares a las encontradas en la AHAIC. 5. La positividad de la PAD puede disminuir de manera progresiva despus que se suspende el tratamiento, y puede persistir hasta 2 a?os. Cuando se evidencia que el frmaco ha inducido la anemia hemoltica, debe ser retirado. En los pacientes con autoanticuerpos inducidos por alfa-metildopa, pero sin manifestaciones clnicas de anemia hemoltica, se debe descontinuar el tratamiento. La induccin del proceso hemoltico es dosis-dependiente.

En aquellos pacientes en que se decida continuar la terapia, aunque presenten autoanticuerpos sin manifestaciones de anemia, debern ser monitorizados cuidadosamente desde el punto de vista serolgico y hematolgico. En estos casos es importante la realizacin de la PAI. En los pacientes con PAD positiva y PAI negativa, la anemia hemoltica es improbable. En los que ambas pruebas resulten positivas, hay alto riesgo de aparicin de anemia hemoltica