INTERRUPCION DEL EMBARAZO

Se define como la terminacin del embarazo sin esperar el inicio espontneo del trabajo de parto o aborto. Para realizar la interrupcin del embarazo se utilizan diversas tcnicas mdicoquirrgicas que varan segn la edad gestacional, viabilidad y vitalidad fetal, cicatrices uterinas y condiciones cervicales. Ms importante que el mtodo elegido es, sin embargo, que la decisin de interrupcin est bien fundamentada. Para ello deben responderse tres interrogantes bsicas: 1. Por qu interrumpir? El por qu interrumpir est condicionado por patologas mdicas y obsttricas que determinan morbimortalidad materna o que establecen un ambiente intrauterino hostil que pone en peligro el bienestar fetal. 2. Cundo interrumpir? El momento de la interrupcin se debe elegir considerando otros elementos: - grado de compromiso materno-fetal - edad gestacional y peso del feto - madurez funcional (bioqumica) del pulmn fetal - calidad de la Unidad Neonatal En muchas ocasiones esta decisin debe ser tomada de urgencia, sin considerar la viabilidad fetal, sino pensando slo en la salud de la madre. Afortunadamente, esta situacin es poco frecuente. La metrorragia masiva, el hgado graso agudo, y la sepsis ovular son patologas que ejemplifican esa situacin. 3. Cmo interrumpir? El ltimo punto de este algoritmo es crtico para asegurar el buen resultado materno y perinatal. En muchas ocasiones, elegir equivocadamente la va de parto puede impedir las ventajas esperadas con la interrupcin de un embarazo. Es necesario considerar:

- presentacin fetal - bienestar fetal - estimacin de peso fetal - grado de madurez cervical (modificaciones cervicales) Es el clnico quien debe juzgar adecuadamente toda la informacin de que dispone, para decidir la interrupcin de la gestacin antes del trmino. Los objetivos finales son obtener un recin nacido en las mejores condiciones posibles, evitando la asfixia y el traumatismo perinatal, y, en ausencia de viabilidad fetal, salvaguardando la salud de la madre.

METODOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO

1. Primer trimestre (hasta alrededor de las 14 semanas de tamao uterino) Dilatacin y legrado: La dilatacin del cuello uterino se puede realizar utilizando medios mecnicos, osmticos o anlogos de prostaglandinas. Se recomienda utilizar los dilatadores mecnicos tipo Hegar en forma progresiva, hasta alcanzar el paso del dilatador N 8. Luego, extraer los restos con pinzas Fester y realizar un legrado uterino suave y ordenado. Los dilatadores osmticos -en nuestro centro utilizamos Lamicell - se instalan en condiciones aspticas en el canal endocervical, donde deben permanecer por lo menos durante 4 horas. En ocasiones, previo al legrado uterino, es necesario completar la dilatacin usando dilatadores tipo Hegar. Recomendamos usar antibiticos profilcticos si se utiliza una Lamicell . Los anlogos de prostaglandinas, como misoprostol, se utilizan en dosis entre 200 y 800 ugrs por va intravaginal. El porcentaje de aborto dentro de 24 horas, con 800 ugrs, alcanza al 90%. Con dosis de 200 ugrs, es posible encontrar modificaciones cervicales que permiten evitar la dilatacin mecnica previa al legrado uterino. Es importante enfatizar que, en todo legrado, el material extrado debe ser enviado a Anatoma Patolgica.

2. Segundo trimestre

Se induce el vaciamiento uterino y luego se realiza legrado de la cavidad uterina. Segn la literatura, todos los mtodos de vaciamiento comparten una tasa de xitos que oscila entre 80 y 95%, 24 a 48 horas despus de iniciado el procedimiento. Los mtodos quirrgicos son los que concentran la morbimortalidad materna. De all que se prefieran los mtodos que consisten en la administracin sistmica o local de sustancias que induzcan la evacuacin del producto. Induccin ocitcica : se realiza a travs de infusin endovenosa de ocitocina, habitualmente en dosis muy superiores a las utilizadas en embarazos de trmino. Es conveniente realizar medicin de diuresis y balance hdrico para evitar complicaciones derivadas del uso de altas dosis de ocitocina (intoxicacin hdrica). Maniobra de Krausse : consiste en instalar el baln de una sonda Foley en la cavidad uterina y aplicar traccin a ella. El baln debe inflarse con 30 a 50 cc y debe traccionarse con un peso en cada libre entre 500 y 1000 gramos. Se recomienda asociar antibiticos profilcticos. Una vez obtenida dinmica uterina se puede asociar suero con ocitocina por va endovenosa. Una vez expulsado el contenido uterino se procede a realizar el legrado.

Sonda periovular : tcnicamente es similar a la maniobra de Krausse; la diferencia est en la administracin extraamnitica (periovular) de soluciones salinas isotnicas. Tiene un xito de 90% de evacuacin uterina a las 36 horas, con 20% de complicaciones. Requiere antibiticos profilcticos. Es utilizada excepcionalmente en nuestro servicio. Misoprostol intravaginal : se administra, entre las 12 y 22 semanas, en dosis de 200 ugrs va intravaginal cada 12 horas. Se puede asociar goteo ocitcico si la dinmica uterina es de poca intensidad. Los resultados reportados para estas dosis son cercanos al 90% de aborto dentro de las 24 horas siguientes a la administracin de la primera dosis.

3. Tercer trimestre Durante el tercer trimestre de gestacin, es la vitalidad fetal la condicin que permite separar los mtodos de interrupcin del embarazo. 1. Feto muerto : se deben solicitar pruebas de coagulacin en caso de bito retenido por 4 semanas o ms, si el embarazo es mayor de 20 semanas. Los mtodos de vaciamiento uterino son los mismos descritos para el segundo trimestre. En el caso de misoprostol, la dosis recomendada es de 100 ugrs cada 12 horas. En el caso de presentacin transversa y EPF menor de 2000 g, existiendo una dilatacin cervical adecuada, se puede realizar maniobra de Braxton-Hicks para orientar el polo fetal. Si la EPF es mayor de 2000 g, se puede intentar una versin externa a ceflica o podlica. Si no se logra, debe realizarse operacin cesrea. 2. Feto vivo : bsicamente, los mtodos de interrupcin se resumen en induccin ocitcica y operacin cesrea. Para elegir una de ellas es necesario tomar en consideracin las preguntas referidas al prrafo Cmo interrumpir?. Algunos lineamientos generales son: presentacin fetal: tienen opcin a parto vaginal los fetos en situacin longitudinal, a excepcin de las primigestas en podlica. Los fetos en presentacin transversa se interrumpen por va alta. bienestar fetal: se desaconseja el parto vaginal en aquellas pacientes con UFP deteriorada, evidenciada por monitoreo basal, perfil biofsico o velocimetra Doppler. Asimismo, en aquellos fetos con sospecha de insuficiencia cardaca (hidrops inmune o no inmune). estimacin de peso fetal: se desaconseja el parto vaginal si la EPF es superior a los 4500 g. Cuando la EPF es menor a 600 g, debe intentarse un parto vaginal. Si la EPF es mayor de 600 g se dar va vaginal slo si la presentacin es ceflica y el trabajo de parto expedito. De no ser as se debe realizar operacin cesrea. grado de madurez cervical: con la aparicin de los denominados agentes de preinduccin cervical, este punto ha pasado a ser el ms modificable de todos. Se recomienda el uso de misoprostol en dosis nica entre 25 y 100 ugr. Con ello se logra un cambio importante en las condiciones cervicales y aproximadamente entre un 60 y 80% desencadena trabajo de parto dentro de las 24 horas siguientes.