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Articular sade mental e relaes de gnero: dar voz aos sujeitos silenciados Articulate mental health and social gender relations: giving voice to silenced subjects

OPINIO OPINION

Anna Maria Corbi Caldas dos Santos 1

Abstract The experience of the psychological suffering

based on testimonies of male and female users of a public health service in the municipality of Araraquara (SP). It is considered the social construction of the psychological suffering and, therefore, the arrangement of values and norms of a certain society and historical period. Semistructured interviews were applied in male and female users of the Center of Psychosocial Attention (CAPS). These interviews were analyzed through the perspective of social gender relations and under the context of changes at the Brazilian psychiatric system started with the Anti Asylum Fight. In conclusion, the challenge to be of the contemporary Brazilian society in the construction of public policies in the field of mental health must take into account questions raised by the perspective of social gender relations. Therefore, it means that by incorporating the gender theme in mental health issues, we must question the biological and reductionist conception of womens mental health. The violence against women and the sexual repression in our society have contributed a lot to the female psychiatric debility. Regarding men, it is necessary to face the question of their stigma. By falling sick, they are excluded from public spaces and confront great difficulties to reintroduce themselves into society and to rebuild their previous identity. Key words Psychological suffering, Social gender relations, Contemporary Brazilian society, Mental health, Anti asylum fight

Ncleo de Estudos da Mulher e Relaes Sociais de Gnero (NEMGE). Av. Prof. Luciano Gualberto travessa J/310 (Prdio da Antiga Reitoria), Cidade Universitria. 05508-090 So Paulo SP. annamariacorbi@hotmail.com

Resumo Analisa-se a experincia do sofrimento psquico a partir de relatos de homens e mulheres usurios de servio pblico de sade do municpio de Araraquara (SP). Considera-se a construo social do sofrimento psquico e, portanto, a conformao dos valores e normas de determinada sociedade e poca histrica. Utilizaram-se entrevistas semi-estruturadas com usurios do Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), homens e mulheres, analisadas sob a tica das relaes sociais de gnero e do contexto das mudanas no sistema psiquitrico brasileiro a partir da luta antimanicomial. Conclui-se que o desafio a ser enfrentado pela sociedade brasileira contempornea na construo de polticas pblicas para sade mental deve levar em conta questes postas pela perspectiva das relaes sociais de gnero. Portanto, significa, ao incorporar o tema gnero no mbito da sade mental, questionar uma concepo reducionista e biologizante da sade mental das mulheres. Verificou-se que o adoecimento psquico feminino mantm estreita correlao com a violncia contra as mulheres e a represso sexual ainda vigente na sociedade. No que tange vivncia do adoecimento psquico masculino, requer enfrentar a questo do estigma. Estes, ao adoecerem, so excludos do espao pblico e enfrentam maiores dificuldades de reinsero social e de reconstruo da identidade anterior. Palavras-chave Sofrimento psquico, Relaes sociais de gnero, Sociedade brasileira contempornea, Sade mental, Luta antimanicomial

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Introduo
A proposta deste texto explorar, numa perspectiva sociolgica, a experincia do adoecer psquico de mulheres e homens a partir da abordagem de gnero. Est baseado na anlise de narrativas de usurios de um Centro de Ateno Psicossocial no municpio de Araraquara, obtidas no mbito de investigao especfica, visando, por meio da escuta das vivncias concretas de vida e do processo de adoecimento, compreender como sujeitos pertencentes s camadas mdias e populares identificam, explicam e lidam com o sofrimento psquico1. Mais especificamente, buscou-se desvelar os modos pelos quais as prescries de gnero e a transformaes nos modos de significar e assistir os portadores de sofrimento mental, advindas da luta antimanicomial2, desempenham um papel crucial nessas vivncias. Entre 2006 e 2008, foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com dezesseis informantes, homens e mulheres, usurios do referido servio pblico de sade mental. De acordo com o Ministrio da Sade, o CAPS um servio comunitrio que tem como papel cuidar de pessoas que sofrem com transtornos mentais, em especial os transtornos severos e persistentes, no seu territrio de abrangncia [...]3. A experincia do sofrimento psquico construda socialmente e traz em si a conformao dos valores e normas de uma determinada sociedade e poca histrica. Em outras palavras, aquilo que parece ser algo extremamente individual, ou seja, a vivncia de um conjunto de mal-estares no mbito subjetivo, e tambm a vivncia de cada um como mulher ou como homem, expressa regularidades que so moldadas por uma dada configurao social. a partir dessa formulao inicial que proponho uma reflexo sobre a articulao entre os campos da sade mental e os estudos de gnero na sociedade brasileira contempornea. Isso requer uma discusso que leve em considerao os fatores sociais que engendram os transtornos mentais e, por sua vez, acarretam de maneira diferenciada sofrimento psquico em mulheres e homens. Abordar o tema da construo social e cultural do sofrimento psquico exige a explorao dos diversos significados atribudos pelos sujeitos a esta experincia de vida, situando essa discusso na perspectiva da desigualdade nas relaes sociais de gnero. O uso da categoria gnero4 explicita a assimetria existente nas maneiras de conhecer e aprender o real e na forma como homens e mulheres se constroem, se representam e estabelecem suas relaes no interior da sociedade como um vetor que permeia a pro-

duo das subjetividades e, consequentemente, as interpretaes sobre o adoecimento psquico. A fim de aprofundar essa discusso, devem-se pensar masculinidades e feminilidades como metforas de poder e de capacidade de ao, as quais seriam acessveis a homens e mulheres. Portanto, haveria vrias masculinidades e feminilidades suscetveis variabilidade individual das identidades masculinas e femininas e passveis de alteraes num s indivduo ao longo do ciclo de vida ou conforme situaes de interao. Dentre as vrias masculinidades existentes, existiriam as masculinidades subordinadas e a masculinidade hegemnica; esta seria um consenso vivido e as outras existiriam como efeitos perversos desta. Assim, conforme Cornwall e Lindisfarne, citados por Almeida, [...] a masculinidade hegemnica um modelo cultural ideal que, no sendo atingvel - na prtica e de forma consistente e inalterada - por nenhum homem, exerce sobre todos os homens e sobre todas as mulheres um efeito controlador [...]5. Neste momento, importante ressaltar que os transtornos mentais e o consequente sofrimento psquico - traduzido na dificuldade em operar planos, em definir o sentido da vida e no sentimento de impotncia e vazio - prejudicam o gozo das capacidades mentais plenas, incapacitando homens e mulheres a interagir na sociedade e, em casos extremos, levam esses indivduos perda de sua condio de cidados; dessa forma [...] ser doente ser privado no s da responsabilidade, mas tambm ter a sua volio limitada ao grau extremo, perdendo quase totalmente o poder de fruio: tudo nele e o que dele vigiado [...]6. Conforme o Relatrio Sobre a Sade Mental no Mundo, 2001 - Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial de Sade/ONU -, as mulheres se encontram numa condio de maior risco de desenvolver transtornos mentais, manifestando sofrimento psquico7. O relatrio aponta que os mltiplos papis desempenhados pela mulher na sociedade contribuem para um aumento significativo da incidncia de transtornos mentais e comportamentais, pois as mulheres continuam com o fardo da responsabilidade que vem associado com os papis de esposas, mes, educadoras e cuidadoras, tornandose ao mesmo tempo uma parte cada vez mais essencial da mo-de-obra e, frequentemente, constituindo-se na principal fonte de renda familiar. Alm das presses impostas s mulheres devido expanso de seus papis, muitas vezes em conflito, elas so vtimas de discriminao sexual, concomitante pobreza, fome, desnutrio, ao excesso de trabalho e violncia domstica e sexual.

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Ainda de acordo com este documento, no surpreende o fato de que as mulheres tenham acusado maior probabilidade do que os homens de receber prescrio de psicotrpicos. A violncia contra a mulher8 torna-se, portanto, um significativo problema social e de sade pblica, que atinge mulheres de todas as idades, de todos os ambientes culturais e de todas as classes sociais. Com relao depresso, nos levantamentos epidemiolgicos psiquitricos, uma maior taxa deste transtorno encontrada em mulheres, oscilando entre 1,6 e 3,1 mulheres para cada homem, de acordo com o pas9. A discusso sobre gnero e sade mental no Brasil, durante a dcada de oitenta, recebeu grande interesse por parte das tericas feministas, mas perdeu visibilidade na dcada seguinte. Talvez pelo fato de que o uso da categoria gnero na abordagem dos fenmenos psquicos implicasse o desafio de romper com a hegemonia do discurso biomdico sobre a doena mental, que no mesmo perodo estava sendo objeto de discusso no mbito da reforma psiquitrica. Um mapeamento realizado sobre o campo estudos de gnero e sade na produo cientfica nacional aponta para pesquisas nos seguintes temas: reproduo e contracepo; violncia de gnero e suas variaes, como violncia domstica, familiar, conjugal e sexual; sexualidade e sade, com nfase nas DST/AIDS; trabalho e sade. Nota-se que estudos de gnero voltados para a sade mental tm sido at hoje muito pouco explorados10. O panorama global da sade mental aponta diferenas significativas com base nas relaes sociais de gnero. As mulheres acusam uma maior incidncia nos casos de depresso nas estatsticas mundiais, porm os homens lideram os casos de suicdios. No contexto brasileiro, h uma maior prevalncia de internaes psiquitricas entre homens do que entre as mulheres. Esse fenmeno foi explicado por Berqu e Cunha atravs da hiptese segundo a qual [...] o homem mais vulnervel a doenas mentais dado o contexto socioeconmico e das relaes de gnero existentes. Sua frustrao pela baixa qualidade de vida leva-o bebida, como forma de fuga, o que potencializa os transtornos mentais, ao passo que a mulher se apega s relaes afetivas, o que lhe traz efeito protetor [...]11. Conforme o mesmo estudo de Berqu e Cunha, a relao social de gnero confere tambm sua especificidade no adoecer masculino, pois esse recebe o cuidado feminino, [...]... O homem levado ao hospital pela mulher que cuida dele me, irm ou filha [...], sendo que as mulheres so abandonadas por seus parentes masculinos e chegam

ao hospital psiquitrico menos frequentemente. Cabe ressaltar que as reflexes trazidas neste texto esto situadas tanto na discusso sobre gnero e sade mental quanto no contexto de transformaes pelo qual vem passando o campo de sade mental desde a dcada de oitenta. Decorrentes da reforma psiquitrica, que defende prticas inovadoras de assistncia extra-hospitalar visando incluso do sujeito doente mental no cenrio da sociedade, o cenrio de oferta de servios a estes sujeitos tem passado por grandes modificaes que, de modo reflexivo, tm contribudo para a construo de um novo olhar sobre o sofrimento mental e sobre seus portadores. A criao dos CAPS em todo pas reflete essa preocupao com a substituio do modelo de atendimento psiquitrico centrado no hospcio, propondo-se a produzir discursos e prticas inseridos num outro modo de fazer psiquiatria. Enquanto prtica inovadora, os CAPS so marcados pela sua singularidade com relao a outras prticas institucionais12. Um conjunto de iniciativas polticas, cientficas, sociais, administrativas e jurdicas tem lutado por uma transformao da compreenso cultural e da relao da sociedade com as pessoas que apresentam transtornos mentais severos, prezando pela manuteno de seus laos com seu meio familiar e comunitrio13. O indivduo acometido pelo sofrimento psquico, outrora excludo do mundo dos direitos e da cidadania, deve tornar-se um sujeito do saber psiquitrico, e reconhece-se a importncia de garantir um tratamento efetivo e um cuidado verdadeiro. No campo tcnico-assistencial, este movimento significa o deslocamento do conceito de doena para a noo de existncia-sofrimento do sujeito em sua relao com o corpo social14. A criao de espaos de sociabilidade, de trocas e produo de subjetividades, na medida em que se deixa de se ocupar com a doena, mas sim com os sujeitos, recoloca a contingncia da identidade sexuada do sujeito, o gnero, na mediao das suas relaes com o mundo. O desafio de articular os campos da sade mental e os estudos de gnero pode ser iluminado atravs das reflexes desses prprios sujeitos que apontam e descrevem o hospital psiquitrico como um espao em que se encerra a loucura, lugar de tratamento, mas tambm de excluso. Dessa forma, lugar a ser evitado. Por outro lado, o CAPS descrito como espao de tratamento e de sociabilidade, lugar em que se estabelecem relaes sociais novas e alternativas de reinsero social. Sobretudo, para estes sujeitos, o

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CAPS se configura como a primeira alternativa de participao na esfera pblica. possvel perceber nas falas dos usurios entrevistados as transformaes do sistema psiquitrico brasileiro que decorreram da luta antimanicomial. Assim, os que pertencem ao grupo etrio mais jovem consideram a internao psiquitrica no como uma medida natural do tratamento, mas como algo a ser utilizado em ltima hiptese, em casos em que a loucura no tem controle. Como demonstraram os resultados da pesquisa emprica, as subjetividades aqui tratadas esto sob o efeito de sucessivas clivagens: de gnero, de gerao e de escolaridade. Dessa forma, as feminilidades e as masculinidades estabelecem diferentes formas de vivenciar o sofrimento psquico. Essas diferenas podem ser observadas desde o surgimento da primeira crise psictica at a relao que esses usurios estabelecem com o CAPS. O adoecimento psquico feminino assumiu certas regularidades. As mulheres adentraram com maior facilidade no campo da afetividade; assim, se dispuseram a falar mais de sua vida afetiva, de envolvimentos amorosos e sexuais. Mas, sobretudo na gerao mais nova de mulheres pertencentes s camadas mdias intelectualizadas, em suas narrativas, verifica-se a importncia atribuda carreira profissional. O surgimento do adoecimento psquico no inviabiliza que essas mulheres persigam seus objetivos nesse campo da vida. Tambm, observou-se que estas mulheres desempenham dentro da esfera privada tarefas domsticas. As mudanas nos papis de gnero so sempre acompanhadas por suas permanncias. Neste processo ambivalente de mudanas e permanncias, os papis tradicionais de gnero tiveram um efeito protetor, uma vez que a condio de filha dentro do espao domstico tolerada pelos pais e pelo entorno social. Ser filha e estar doente dentro da esfera privada no resulta numa condio de total incapacidade. Dentro do convvio familiar, estas mulheres no papel social de filhas se encarregam da consecuo de algumas tarefas domsticas, sendo tolerada a incapacidade momentnea para os estudos ou atividade profissional. O casamento e a maternidade antecedem o adoecimento psquico entre as mulheres que pertencem gerao mais velha e s camadas populares com baixa escolaridade. A violncia de gnero esteve presente nessas narrativas e ocupa um lugar central. Entre essas mulheres, a vivncia do adoecimento psquico no as impede de desempenhar as prescries tradicionais de gnero; desta forma, desempenham os papis de me e de esposa e se

encarregam das tarefas domsticas. A tarefa do cuidado socialmente atribudo s mulheres faz com que estas, mesmo enfermas, sigam cuidando de seus familiares. O que significaria, portanto, uma abordagem de gnero em sade mental? Os resultados demonstram que o adoecimento psquico feminino mantm uma estreita correlao com o problema da violncia contra as mulheres. As entrevistas com as pacientes que foram casadas mostraram que todas sofreram agresses fsicas e psicolgicas de seus excnjuges. Cabe indagar, se estas mulheres no tivessem se submetido a tais agresses, elas teriam desenvolvido estes transtornos mentais severos? Ou ento, indaga-se se a inexistncia de servios pblicos dirigidos s mulheres vtimas de violncia contribuiu significativamente para que estas no tivessem acesso ao devido tratamento e suporte emocional e material e, portanto, se responsabilizaria o Estado pelo adoecimento psquico destas? Ainda, outra questo posta: as atuais polticas pblicas de sade que lidam com a violncia contra as mulheres estariam, realmente, articuladas com a poltica brasileira de sade mental? Assim, de que maneira os CAPS enfrentam a questo da violncia contra as mulheres? Vale lembrar que o adoecimento psquico feminino aponta tambm para a questo da represso sexual, ou seja, da vigncia de normas sociais que estabelecem uma dupla moral sexual, a qual freia as sexualidades femininas. As entrevistas com as mulheres solteiras demonstraram que o exerccio das sexualidades femininas parece no encontrar em nossa sociedade contempornea brasileira um espao democrtico. J o adoecimento psquico masculino, de acordo com os sujeitos entrevistados, resultou numa brusca ruptura em suas trajetrias de vida. Significa, portanto, a excluso destes do espao pblico. Dentro da esfera privada, se confinam e se estabelece uma rotina marcada pela ociosidade. Assim, o CAPS desempenha para esses pacientes a nica ligao destes com a sociedade em geral e, portanto, se estabelece uma maior dependncia com essa instituio. Estar doente para os homens resulta em fracasso social; assim, torna-se uma condio no tolerada pela famlia e sociedade. Uma vez perdida a identidade de trabalhador ou de estudante devido ao adoecimento psquico, os homens enfrentam maiores dificuldades de reinsero social e reconstruo da identidade anterior. Dessa forma, os relatos masculinos abordaram a questo do estigma que acompanha o adoecimento psquico. Outro problema verificado nas entrevistas com homens a privao do exerccio de suas sexualidades e a in-

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capacidade de cumprir com o papel social de gnero tradicional de provedor e chefe de famlia. As mudanas no sistema psiquitrico brasileiro, a partir do paradigma da desinstitucionalizao, e a implantao do CAPS em todo o pas propem uma reflexo acerca do cuidado aos pacientes com transtornos mentais severos. A famlia neste contexto assume um papel de fundamental relevncia, uma vez que neste novo modelo de atendimento psiquitrico procura-se manter os vnculos do paciente com a sociedade em geral. Desta forma, cabe indagar a respeito de quais so as pessoas que se encarregam da questo do cuidado no mbito extra-hospitalar. Atravs de dados obtidos dos pronturios dos entrevistados e tambm a partir de suas entrevistas, foi possvel verificar, de um modo geral, que as pessoas responsveis por estes pacientes so mulheres. Os relatos femininos apontam para mulheres cuidando de mulheres, ou seja, so mes, filhas, irms e amigas que assumem a tarefa de cuidar das usurias do CAPS. Pode-se afirmar que, entre as mulheres solteiras que vivem com suas famlias, estas so cuidadas por suas mes. Em casos de falecimento de suas mes, as pacientes mulheres so acompanhadas por suas irms e, em ltimo caso, no existindo familiares do sexo feminino, so cuidadas por amigas. Quando se casam e ficam doentes, estas mulheres passam a ser cuidadas por suas filhas. J os relatos dos pacientes masculinos demonstram que a tarefa do cuidado exercida por mulheres. Portanto, os pacientes solteiros so cuidados por suas mes e na ausncia destas por irms e cunhadas. Chama ateno que entre as mulheres entrevistadas com filhos, estas tambm exercem a tarefa do cuidado, mesmo estando doentes. Elas cuidam de seus filhos e netos quando j os tm. Portanto, possvel concluir que a tarefa do cuidado socialmente atribuda s mulheres que, mesmo estando doentes, no escapam de tal prescrio social. O desafio a ser enfrentado pela sociedade brasileira contempornea consiste em incorporar aqueles que, pelo fato de serem apenas diferentes, so destitudos da condio de sujeitos. Incorporar, no entanto, no significa sujeitar, silenciar e pr ordem na suposta desordem. Significa, sobretudo, que as polticas pblicas a serem desenvolvidas na rea de sade mental levem em considerao as questes postas pela perspectiva das relaes sociais de gnero e, desta forma, estabelea-se um exerccio de desconstruo das certezas de nossa suposta ordem racional patriarcal.

No entanto, desde o seu surgimento no sculo XIX, o campo de sade mental no Brasil foi construdo pelo saber psiquitrico caracterizado, em linhas gerais, por um discurso biolgico, a-histrico e por uma viso de cincia pautada na objetividade e neutralidade. Tradicionalmente, as tentativas de incorporar o tema gnero no mbito da sade mental, realizadas pelo saber psiquitrico, associam as mulheres as suas funes reprodutivas (gravidez, parto, puerprio, menopausa). Assim, trata-se de uma concepo reducionista e biologizante da sade mental das mulheres. Ao situar no corpo da mulher, no seu funcionamento hormonal, a explicao para o desenvolvimento de transtornos mentais psquicos, retirase a importncia das relaes sociais de gnero na vivncia destes. A mulher pensada como uma rede de hormnios teria em si mesma a culpa e o germe da loucura. Desta forma, a interveno psiquitrica viria no sentido de conter os excessos ou falta do bom regulamento psquico-hormonal. Se a proposta avanar na discusso entre os campos da sade mental e os estudos de gnero, a sada contestar a formulao sade mental da mulher e no lugar propor sade mental e relaes sociais de gnero. Assim, se desarticula mulher enquanto ser biolgico, presa a circuitos hormonais, presa a papis tradicionais e passam a ser considerados os sujeitos marcados por relaes sociais de gnero e por experincias de sofrimento psquico. Enquanto o campo da sade mental se voltar apenas para a sade reprodutiva, ou seja, caso todo o esforo cientfico se concentre em projetos e pesquisas que abordam transtornos relacionados ao ciclo reprodutivo da mulher, tais como transtornos disfricos pr-menstruais, transtornos de humor e ansiedade pr-natal e ps-natal e transtornos relacionados menopausa, persistiro o silncio e a excluso dos sujeitos em sofrimento psquico. Dentro da perspectiva de anlise sade mental e relaes sociais de gnero, no que tange ao adoecimento masculino, este tambm seria contemplado, uma vez que as reflexes advindas desta chave teriam um olhar atento aos efeitos perversos que a desigualdade de gnero desempenha tambm nessas masculinidades subordinadas. Dessa forma, ser homem e estar doente dentro da assimetria vigente corresponde total excluso e ausncia de cidadania. Finalmente, faz-se necessrio reforar a importncia e urgncia de se estabelecer uma discusso interdisciplinar sobre a doena mental e a sociedade, sendo de suma importncia a contribuio sociolgica sobre o tema.

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Referncias
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Artigo apresentado em 01/12/2008 Aprovado em 26/01/2009 Verso final apresentada em 16/04/2009