Monografia - Transplante Facial

Universidade Estadual de Ponta Grossa
Setor de Cincias Biolgicas e da Sade Departamento de Medicina

DISCIPLINA DE ANATOMIA HUMANA
EDUARDO ANTUNES MARTINS OSMAR COLLEONI VANDERLEI DE FREITAS FILHO
TRANSPLANTE DE FACE: UMA REVISO TERICA
Trabalho apresentado para a obteno de nota na disciplina de Anatomia Humana do 1 ano do curso de Medicina da Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG). Orientador: Prof. Alfredo B. Duarte da Silva.
PONTA GROSSA 2012

TERMO DE APROVAO
EDUARDO ANTUNES MARTINS OSMAR COLLEONI VANDERLEI DE FREITAS FILHO
TRANSPLANTE DE FACE: UMA REVISO TERICA
Trabalho Final aprovado como requisito parcial para obteno de aprovao na Disciplina de Anatomia Humana do curso de Medicina da Universidade Estadual de Ponta Grossa, pela banca responsvel: ___________________________________________ Alfredo Benjamin Duarte da Silva ___________________________________________ Csar Roberto Busato ___________________________________________ Giovani Marino Fvero ___________________________________________ Janiceli Blanca C Hablich Silvestre
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"Todos veem o que voc parece ser, mas poucos sabem o que voc realmente " (MAQUIAVEL)

RESUMO
Este trabalho idealizado na disciplina de Anatomia discutir de modo conciso os diversos aspectos associados ao transplante facial. A monografia englobar basicamente seis tpicos: - Histrico: correlacionar o tema abordado com o transplante de mo, que abriu precedentes para esse tipo procedimento, alm do primeiro caso descrito na literatura internacional; - Indicaes: revisar as caractersticas pr-cirrgicas, desde os critrios utilizados para escolha do paciente at os exames complementares utilizados nessa eleio; - Procedimento: exemplificar os aspectos envolvidos na preparao, procedimento e finalizao tendo enfoco anatmico; - Complicaes: explicar os quadros fisiopatolgicos mais comumente observados; Aspectos ticos: apresentar principalmente as questes inerentes aos
procedimentos de transplante, e uma viso atualizada sobre a realidade dos mesmos no Brasil. - Aspectos psicolgicos: estabelecer a ntima relao da face com a ideia de individualidade, a formao da imagem corporal e os transtornos associados; Trata-se de uma reviso bibliogrfica multidisciplinar visando uma abordagem ampla com foco anatmico.

SUMRIO
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Introduo............................................................................................... Objetivos.................................................................................................. Reviso Bibliogrfica............................................................................. Histrico.................................................................................................. Indicaes............................................................................................... Procedimento.......................................................................................... Complicaes.......................................................................................... Aspectos ticos...................................................................................... Aspectos Psicolgicos........................................................................... Discusso................................................................................................ Concluso............................................................................................... Anexos..................................................................................................... Crditos e Agradecimentos................................................................... Referncias..............................................................................................
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1- INTRODUO Mais do que qualquer outro alotransplante, o transplante facial possui uma caraterstica simblica. Vrios aspectos esto atrelados com a enorme responsabilidade mdica, tornando este um procedimento no apenas complicado no ponto de vista tcnico, mas tambm com enorme complexidade no que diz respeito individualidade de cada pessoa e as transformaes psicossociais a que o paciente ser submetido. Desde de 2005, um total de 17 procedimentos foram realizados ao redor do mundo, porm estudos mais aprofundados so necessrios para conhecermos a real aplicabilidade da nova tcnica. Destes receptores, dois foram a bito (sobrevida global de 88%). No entanto, at o momento no houve relatos de perda precoce do enxerto devido falha tcnica, porm ocorreu um episdio de rejeio aguda revertida com tratamento. Pretende-se abordar os aspectos histricos que corroboram para a continuao da tcnica, inclusive as indicaes, pelo fato de ser um procedimento extremamente criterioso. O contedo anatmico abordado de maneira minuciosa por se concretizar como a base do conhecimento cirrgico, e principal enfoque dessa monografia. Alm disso, o psicolgico e tico figuram como coadjuvantes neste procedimento considervel um dos marcos da Medicina.

2 OBJETIVOS
Esta monografia tem como objetivo geral realizar uma reviso bibliogrfica dos principais artigos cientficos referentes cirurgia de transplante facial, utilizando como base, tambm, literatura j consolidada. Como objetivo especfico, pretendemos analisar de modo multifatorial os aspectos englobados pelo procedimento, como por exemplo, o pioneirismo do transplante de mo, os exames complementares, a anatomia regional da face, a inter-relao dos aspectos imunolgicos, a abordagem tica dos transplantes de peas anatmicas e a relao da imagem corporal com o psicolgico.

3 - REVISO BIBLIOGRFICA
3.1 - HISTRICO Primeiro transplante de rgo Por muitos anos os cientistas pensaram sobre a ideia de substituir um rgo doente por um saudvel de um doador, inicialmente, o problema era que o corpo humano no era particularmente receptivo aos tecidos estranhos. O sistema imunolgico como um exrcito, constantemente na guarda contra qualquer invaso de bactrias, vrus ou outras substncias potencialmente perigosas. Quando o tecido de um doador colocado dentro do corpo, este exrcito imunolgico o v como um invasor e ativa seu modo de batalha. As clulas brancas do sangue atacam e destroem o tecido desconhecido em um processo conhecido como rejeio. Finalmente, os cientistas se deram conta de que o problema da rejeio no ocorria quando o doador e o receptor do rgo eram gmeos idnticos. A semelhana gentica impedia a reao imunolgica. O cirurgio de Massachusetts, Joseph E. Murray utilizou este conceito como um ponto a seu favor. Em 1954 realizou seu primeiro transplante de rins com xito entre gmeos idnticos no Hospital Brigham and Women em Boston.
Limitaes dos transplantes A cirurgia do Dr. Murray foi um progresso importantssimo. Porm no era uma soluo. Afinal, muito poucas pessoas tm um gmeo idntico com quem contar para a doao de rgos. No final dos anos 60, os mdicos descobriram uma maneira de realizar transplantes entre pessoas que no fossem parentes atravs da supresso da reao imunolgica do receptor com medicamentos imunossupressores. O problema era que os prprios medicamentos eram altamente txicos. Entre os riscos de infeco e dos medicamentos imunossupressores, a maioria dos pacientes de transplantes no vivia muito aps a operao.
Avano tecnolgico Nos anos 80, os medicamentos anti-rejeio melhoraram tanto que a cirurgia de
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transplante tornou-se rotineira e bem menos arriscada do que havia sido em dcadas anteriores e as taxas de sobrevivncia aumentaram. Uma vez que os cirurgies desenvolveram o processo do transplante de rgos essenciais, como, corao, rins, fgado e pulmes, passaram a focar partes "no essenciais" do corpo. No final dos anos 90, os cirurgies em Lyon, Frana, e na Nova Zelndia realizaram os primeiros transplantes de mo com sucesso. O prximo passo era tentar um transplante de face.
O Pioneirismo do Caso Sandeep Kaur O primeiro passo para a cirurgia de transplante de face foi a recolocao da face do prprio paciente. Em 1994, Sandeep Kaur, de 9 anos, estava cortando grama, para dar ao bfalo da famlia, em sua casa, no norte da ndia, quando teve seus cabelos presos mquina debulhadora. Seu rosto inteiro, incluindo cabelos e couro cabeludo, foi arrancado. A famlia de Sandeep colocou seu rosto em uma sacola e levou a menina em uma motocicleta para o centro mdico mais prximo, 3h e meia de sua casa. Quando os cirurgies examinaram Sandeep, decidiram que enxertos de pele ainda a deixariam to desfigurada que ela jamais teria uma aparncia normal. Ao invs disso, eles realizaram uma cirurgia para recolocar sua face e couro cabeludo. Os mdicos de Sandeep fizeram histria atravs da realizao do que foi, em princpio, o primeiro transplante de face em humanos. Sandeep ficou com algumas cicatrizes, e nunca reobteve mobilidade total de sua face, porm tem levado uma vida normal desde sua operao. Muitas outras cirurgias de sucesso de recolocao da face foram feitas, incluindo uma operao no Hospital Geral de Massachusetts em um homem que teve seus cabelos presos a uma correia transportadora no trabalho.
O Primeiro Transplante Parcial O primeiro transplante de face parcial ocorreu em 27 de novembro de 2005. A paciente francesa Isabelle Dinoire, da cidade de Amiens, perdeu o nariz, os lbios e o queixo ao ser atacada por um co. Um ano aps a cirurgia, a paciente, apesar de apresentar alguma assimetria no rosto, teve considervel regresso das cicatrizes do transplante, recuperando plenamente as funes de mastigao e locuo. Em 2008, a americana Connie Culp recebeu transplante facial de 80% da extenso
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do rosto, aps ser baleada pelo marido em 2004. Foi o transplante facial de maior extenso at ento. Em abril de 2010 foi anunciado pela equipe mdica do Hospital Vall d'Hebron em Barcelona, na Espanha, o primeiro transplante total de rosto, sendo um sucesso o resultado da operao. Em 2012, o americano Richard Lee Norris recebe um novo rosto, nariz, dentes e mandbula 15 anos aps um acidente com arma. Transplantes de rosto como o do espanhol Oscar so feitos desde 2005, quando uma equipe da Universidade de Lyon realizou a primeira cirurgia deste tipo em Isabelle Dinoire em 27 de novembro de 2005. At julho de 2010, pelo menos 12 intervenes j foram feitas, duas delas transplantes totais, nos quais as faces foram substitudas por completo. O cirurgio plstico Laurent Lantieri responsvel pela maioria dos transplantes j realizados. Ao todo, o mdico francs j fez cinco transplantes, com uma morte, em junho de 2009, aps um paciente com identidade no revelada adquirir infeco e falecer aps parada cardaca. O prximo passo foi o transplante de parte da face de um doador. A receptora do primeiro transplante de face do mundo foi a francesa de 38 anos, Isabelle Dinoire. Em maio de 2005, Dinoire tomou plulas para dormir e desmaiou em seu sof. Quando ela acordou e tentou acender um cigarro, ficou surpresa ao perceber que no conseguia prender o cigarro entre seus lbios. Uma olhada no espelho revelou uma viso horrvel - o labrador preto de Dinoire mordeu e arrancou a parte inferior de sua face, incluindo seu queixo, lbios e boa parte de seu nariz, deixando seus dentes e gengivas completamente expostos. "Eu no conseguia acreditar no que via - foi horrvel", ela disse aos reprteres. Aps o incidente, Dinoire foi obrigada a comer comidas pastosas e usar mscara cirrgica para esconder sua face desfigurada. Os mdicos poderiam ter tirado o tecido do peito de Dinoire para reparar os danos em sua face, porm isso a teria deixado com muito pouco movimento. Ao invs disso, os cirurgies Bernard Devauchelle e Jean-Michael Dubernard, que realizaram a primeira cirurgia de transplante de mo em 1998, interferiram e concordaram em dar uma nova face Dinoire. A doadora era uma mulher de 46 anos cuja morte cerebral foi constatada aps uma tentativa de suicdio.
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Em novembro de 2005, duas equipes mdicas formadas por aproximadamente 50 profissionais, reuniram-se para realizar a cirurgia em um hospital, em Amiens, Frana. Eles removeram a face da doadora s 22h30 min, em um sbado, e terminaram a recolocao em Dinoire aproximadamente s 16 h do dia seguinte. Uma semana aps a cirurgia, Dinoire j podia falar, comer e beber; porm, os mdicos disseram que, possivelmente, ainda levaria meses at que passasse a ter sensibilidade em sua nova pele. Em 2006, os mdicos, na China, se depararam com um caso ainda mais desafiante do que o de Dinoire. Trs anos antes, um fazendeiro chamado Li Guoxing, tentou espantar um urso preto que estava perto de suas vacas, quando foi atacado pelo animal. O urso arrancou a maior parte do lado direito da face de Guoxing. No s sua pele foi arrancada, como parte do osso de seu nariz e bochecha. Em uma cirurgia que durou aproximadamente 15 h, uma equipe de 18 mdicos liderada por Guo Shuzhong deu a Guoxing um nariz, lbio superior, bochechas e sobrancelhas novos, de um doador que teve morte cerebral. A cirurgia foi um sucesso, e a nova pele de Guoxing apresentou pelos faciais e acne aps dias do procedimento. Ento, em 2007, mdicos franceses realizaram um terceiro transplante de face parcial em um homem de 29 anos com neurofibromatose, uma doena que faz com que tumores cresam nos nervos pelo corpo todo. Apesar do homem j ter passado por mais de 30 operaes, sua face ainda estava to desfigurada que ele no conseguia falar ou comer. Durante as 15 horas de operao, os mdicos deram ao homem um nariz, boca, queixo e bochechas novos. O sucesso desses 3 transplantes de face, motivou os mdicos a tentarem o primeiro transplante de face total, o que incluiria uma face inteira, bem como orelhas e cabelos. Em 2004, o Conselho de Reviso Institucional na Clnica de Cleveland, deu autorizao aos mdicos para prosseguir com a operao. Em 2007, tudo o que faltava fazer era encontrar o candidato certo.Li Guoxing perdeu parte da face aps ter sido atacado por um urso em 2004, na provncia de Yunnan, na China. Guoxing foi operado em 13 de abril de 2006 por mdicos do Xijing Hospital e teve a parte direita do rosto reconstruda, com bochechas, nariz e lbio superior novos. Guoxing faleceu em 2008. Pascal Coler foi o primeiro paciente de Laurent
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Lantieri a receber um transplante parcial de rosto em 21 de janeiro de 2007. Sua imagem foi divulgada apenas um ano depois, em maro de 2008. Coler afirmou poca estar atrs de uma companheira, aps adquirir um novo rosto. Foi a primeira operao com um paciente com neurofibromatose. O procedimento foi realizado no hospital universitrio Henri Mondor. Connie Culp recebeu um tiro na face de seu marido em 2004. Recebeu uma cirurgia para reconstruir a face sob comando da cirurgi Maria Siemionow que durou 22 horas. Realizada no Cleveland's Clinic, a operao foi feita em 10 de dezembro de 2008, mas Connie somente teve sua identidade revelada em meados de 2009. James Maki teve o rosto desfigurado em junho de 2005, aps cair em um trilho em estao de metr de Boston, nos Estados Unidos. O paciente teve a face reconstruda em 9 de abril de 2009, com a presena dos mdicos Elof Eriksson e Bohdan Pomahac no Brigham & Women's Hospital, na mesma cidade. O caso do norte-americano chamou a ateno em funo orifcio no local do nariz que Maki tinha antes do transplante. O espanhol Rafael teve o rosto reconstrudo aps 30 horas de cirurgia no hospital Virgen Del Roco, em Sevilha, no dia 27 de janeiro de 2010. Rafael foi o segundo a receber um transplante parcial no pas, aps a equipe do mdico Pedro Cavadas ter restaurado o queixo e lngua de um paciente em Valncia, cuja identidade foi preservada. Rafael sofria de neurofibromatose, mesma doena que acometeu o francs Pascal Coler. O primeiro transplante completo de rosto foi realizado em maro na cidade de Barcelona, no hospital Vall d'Hebron. Oscar sofreu um acidente quando era criana e no podia respirar nem falar corretamente. A equipe comandada pelo mdico Joan Barret levou 22 horas para transplantar pele e msculos do rosto, plpebras, nariz, lbios, maxilar superior, todos os dentes, paladar e ossos dos pmulos e da mandbula.
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3.2 - INDICAES Antes que a cirurgia de transplante de face possa ser realizada, os mdicos precisam encontrar o doador e receptor certos. Os candidatos devem ser fisicamente saudveis o suficiente para passar por uma cirurgia, e psicologicamente preparados para suportar o estresse emocional de submeter-se a uma transformao fsica to grande. O doador deve ser tambm escolhido cuidadosamente. Pelo fato dos tecidos terem que estar conectados a uma fonte sangunea ativa, o doador tem que estar vivo atravs de equipamentos, porm ter morte cerebral constatada sem chances de recuperao. Os mdicos tentam combinar os receptores com o doador da mesma idade ou tom de pele. O mais importante combinar o sangue e tecido, porque uma combinao mal feita resultar no receptor rejeitando os novos tecidos. Para encontrar uma boa combinao, os mdicos utilizam um teste chamado de tipagem HLA, que busca as protenas chamadas antgenos na superfcie dos tecidos. Os antgenos so o que estimulam o sistema imunolgico do corpo para provocar um ataque e rejeitar o tecido estranho. O tipo de tecido tem por base os padres de antgenos. Todos temos padres diferentes, com exceo de gmeos idnticos, que compartilham o mesmo padro; razo pela qual a doao de rgos um processo relativamente tranquilo entre gmeos. Quanto mais prxima a combinao dos antgenos, menor a probabilidade do receptor rejeitar o tecido transplantado. No caso de Isabelle Dinoire, os mdicos foram um pouco mais longe, fizeram uma infuso de clulas tronco da medula ssea da doadora para preparar seu sistema imunolgico e reduzir as chances de rejeio. Durante a cirurgia, os mdicos, primeiro, cortaram e removeram a face da doadora. O quanto da face removida e transplantada tem por base o tipo de procedimento transplante parcial ou total da face. At 2007, somente transplantes de face parciais foram realizados. Dependendo da intensidade do dano face do receptor, os cirurgies no s tiraro a pele, mas tambm a gordura subjacente, msculo, cartilagem, nervos, artrias e veias. Alguns pacientes, como Li Guoxing na China, iro precisar tambm de uma substituio de osso. Uma vez que a face removida do doador, uma equipe mdica a transportar com gelo para o receptor que est aguardando na sala de operao de outro hospital. Antes que o tecido chegue, os mdicos tero removido a pele danificada e msculo
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da face do receptor para permitir a colocao do novo tecido. Usando agulhas e linhas microscpicas, os cirurgies primeiro conectaro as artrias e veias ao novo tecido para fornecer o sangue rico em oxignio do qual precisa para viver. Eles no precisam conectar todas as artrias e veias - apenas algumas iro garantir que fluxo de sangue suficiente passe pela face. Os cirurgies tambm conectaro os nervos e msculos para que o paciente sinta e movimente sua face. Os mdicos iro colocar a face do doador sobre o crnio do receptor, ajust-la para que sirva e costur-la no lugar. O receptor ter que tomar medicamentos imunossupressores para o resto de sua vida para evitar rejeio de tecido. Uma pergunta importante que todos fazem: o receptor do transplante de face se parecer exatamente com o doador? A resposta no. Suas aparncias no so definidas simplesmente pela sua pele, a estrutura ssea subjacente tambm um fator muito importante. Depois do procedimento, o paciente ir parecer uma combinao de si prprio e do doador. Qualquer tipo de cirurgia tem seus riscos e, mais ainda num transplante de face, tamanha a sua complexidade. Como em qualquer outro procedimento cirrgico, os principais riscos so sangramento em excesso e infeco. Alm disso, um cogulo sanguneo pode se formar em uma das veias sanguneas reconectadas, obstruindo o fornecimento de sangue para a nova face, assim, matando o tecido. Pelo fato da face estar vindo de outra pessoa, a rejeio sempre uma preocupao, ainda que os tipos de tecidos tenham combinaes semelhantes. Os medicamentos usados para prevenir rejeio tm seus riscos, porque eles suprimem o sistema imunolgico e diminuem sua habilidade de combater infeces. As pessoas que tomam medicamentos imunossupressores so mais suscetveis a desenvolver a diabetes, nefropatia diabtica infeces e cncer. Os pacientes tm que suportar esses efeitos colaterais e tomar seus medicamentos religiosamente para que a cirurgia tenha xito. Eles tambm tm que seguir todas as recomendaes de seus mdicos. Um paciente de transplante de mo teve que remov-la quando parou de tomar seus medicamentos anti-rejeio. Isabelle Dinoire ignorou as recomendaes de seus mdicos de parar de fumar, o que poderia afetar a circulao de sua nova face.
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Alm das muitas complicaes possveis em um transplante de face, h diversas questes psicolgicas. Ter a face de algum no lugar da sua compreensivelmente traumtico, e as pessoas que passam por essa operao podem precisar de ajuda para retomar a normalidade de suas vidas. Todos os 3 transplantes de face parciais, realizados at o momento, tiveram xito, porm ainda h a possibilidade de que cirurgias futuras no tenham tal xito. Se isso acontecer, os mdicos tm uma das trs opes: remover a face e realizar outro transplante de um novo doador, recobrir a face com pele artificial e/ou cobrir o espao com enxertos de pele verdadeira.
Apesar da tecnologia existente para a realizao de transplantes de face existir a muitos anos, os mdicos s tentaram os procedimentos recentemente, principalmente por causa de questes ticas. A primeira preocupao em relao ao doador, cuja famlia deve querer desligar os equipamentos enquanto a pessoa est ainda tecnicamente viva. Outros pessoas se preocupam quanto aos pacientes assumirem os riscos de uma cirurgia como esta, quando suas vidas no esto tecnicamente em risco. Pode chegar o dia, isso j foi especulado, que uma pessoa extremamente rica, queira passar por um transplante de face simplesmente para parecer mais bonita ou mais jovem? Em 2003, o Colgio Real de Cirurgies no Reino Unido publicou um jornal no qual advertia os mdicos a no realizarem transplantes de face at que soubessem mais sobre os riscos e implicaes ticas de tal cirurgia. Um ano depois, o Comit Nacional de tica, na Frana, fez sua prpria publicao advertindo contra a realizao do procedimento. Ainda, apesar das preocupaes, em apenas alguns anos os mdicos comearam a realizar transplantes de face parciais e comearam a ir em direo ao transplante de face total. A forma na qual a tecnologia e a discusso, evoluem ficar mais clara nos prximos anos.
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3.3. - Procedimento Nos casos em que o transplante total de face fora realizado havia destruio macia de vrios componentes da regio da cabea, mais precisamente anterossuperior e facial. Entre as principais estruturas afetadas esto: pele e tecidos moles, ossos (principalmente os que compem a face), msculos (envolvidos com as expresses faciais em geral), vasos e nervos (com perda significativa tanto de mobilidade quanto de sensibilidade). Considerando o quadro apresentado e que a monografia transcrita apresenta objetivo de revisar as bibliografias do assunto, mas levando em considerao o ponto de vista anatmico do mesmo, sero transcritos descritivamente os componentes danificados e recuperados, normalmente, em um transplante facial.
Componente sseo Primeiramente, como j fora citado anteriormente, a tomografia computadorizada da cabea como um todo a melhor maneira para avaliao da extenso dos danos apresentados (FIG. 3.3.1 e FIG. 3.3.2). Geralmente, quando ocorreu, a danificao ssea nos pacientes pesquisados se concentrou basicamente nos ossos faciais. Os ossos faciais (ou viscerocrnio) formam a parte inferior do crnio e compe obviamente o esqueleto da face. So divididos de em pares (apresentam duas partes muito semelhantes que muitas vezes formam um osso somente) e mpares (apresenta somente um exemplar no crnio). Os ossos pares so os ossos: nasais, palatinos, lacrimais, zigomticos, conchas nasais inferiores, maxilas. O osso mpar o osso chamado de vmer (FIG. 3.3.3). Os nasais so dois pequenos ossos oblongos, situados lado a lado para formar o dorso do nariz. A face externa convexa de lado a lado, mas perfurada prxima ao seu centro onde se situa um forame para a passagem de uma pequena veia. A parte interna obviamente cncava e atravessada por um sulco para passagem de um ramo do nervo nasociliar. Apresenta quatro bordas: superior (estreita, espessa e dentada para articulao com o frontal na sutura frontonasal e seu respectivo nsio), inferior (fina e apresenta insero para a cartilagem externa formadora do nariz), lateral (dentada, para se articular com o
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processo frontal da maxila) e medial (articula-se com o semelhante do lado oposto e uma crista formadora do septo nasal, que por sua vez se articula com a espinha nasal superior). Por fim, o osso nasal (individual) se articula com os seguintes ossos: frontal e etmoide (pertencentes ao crnio), nasal do lado oposto e maxila (ossos da face) (FIG. 3.3.4). As maxilas so os maiores ossos da face, excetuando a mandbula, e com sua unio formam todo o maxilar superior. Contribui para formao de quatro cavidades (teto da cavidade bucal, o assoalho e parede lateral do nariz, o assoalho da rbita e o seio maxilar), duas fossas (infra temporal e pterigopalatina) e duas fissuras (orbital inferior e pterigomaxilar). Cada osso formado por um corpo e quatro processos (zigomtico, frontal, alveolar e palatino) (FIG. 3.3.5). O corpo de certa forma piramidal e forma o antro de Highmore (seio maxilar), e apresenta quatro faces: anterior ou facial, posterior ou infra temporal, superior ou orbital e medial ou nasal. A face anterior apresenta uma srie de eminncias para as razes dos dentes. Superior aos dentes incisivos est a fossa incisiva (origem do m. depressor do septo nasal). Lateral a essa fossa est outra, chamada de canina, e acima dela encontra-se o forame infra orbital. (que d passagem a nervos e vasos de mesmo nome). Medial a fossa canina h a incisura nasal, que termina em um processo espinhoso agudo, a espinha nasal anterior. J a face infra temporal est separada da anterior pelo processo zigomtico e por uma crista resistente. perfurada em seu centro pelas aberturas dos canais alveolares, que do passagem a nervos e vasos alveolares superiores. Na parte inferior h uma eminncia arredondada, chamada de tuberosidade maxilar, que se articula com o processo piramidal do osso palatino e, alm disso, origina fibras do m. pterigoideo medial. Imediatamente acima dessa superfcie h o limite anterior da fossa pterigopalatina e um sulco para o nervo maxilar. Face orbital forma a maior parte do assoalho a rbita. Limitada lateralmente pela incisura lacrimal. Prximo ao meio da parte posterior da superfcie orbital encontra-se o sulco infra orbital para a passagem de nervos e vasos de mesmo nome. Na parte anterior e medial da rbita h uma depresso para origem do m. oblquo inferior do olho. A face nasal apresenta uma abertura larga e irregular que leva ao seio maxilar. Um sulco, que comea prximo ao meio da borda posterior e corre para baixo e para frente
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transforma-se no canal pterigopalatino pela articulao com o osso palatino. Rostralmente a abertura do seio encontra-se o culco lacrimal que transformado em canal nasolacrimal pelos ossos lacrimal e concha nasal inferior. Este canal se abre no meato inferior e d passagem ao ducto nasolacrimal. O osso palatino forma vrias estruturas, entre elas: parte posterior do palato duro, parte do assoalho e parede lateral das cavidades nasais e assoalho da rbita. Ele entra ainda na formao de trs fossas (pterigopalatina, pterigoidea e infra temporal) e de uma fissura (orbital inferior). Ele apresenta uma forma de L e apresenta trs processos (piramidal, orbital e esfenoidal), alm de uma parte vertical e outra horizontal (FIG. 3.3.6). A parte horizontal, ou lmina horizontal, e apresenta duas faces (nasal ou superior e palatina ou inferior) e trs bordas (anterior, posterior e medial). J a parte vertical, ou lmina perpendicular, apresenta duas faces (nasal e maxilar) e quatro bordas (anterior, posterior, superior e inferior). Os acidentes e estruturas importantes nesse osso so: incisura esfenopalatina, forame esfenopalatino, processo ou tuberosidade piramidal, forames palatinos (maiores e menores). A concha nasal inferior estende-se horizontalmente na parede lateral da cavidade nasal e consiste de uma lmina de osso esponjoso enrolada em si mesma. Apresenta duas faces (medial e lateral), duas bordas (superior e inferior) e duas extremidades. interessante frisar que a borda superior pode ser dividida em trs partes: anterior (se articula com a crista conchal da maxila), mdia (apresenta trs processos bem demarcados, que seriam o anterior ou lacrimal, o posterior ou etmoidal e o inferior ou maxilar) e posterior (FIG. 3.3.7). Esse osso se articula com quatro ossos: etmoide, maxilar, lacrimal e palatino. O vmer forma as pores posterior e inferior do septo nasal e apresenta duas faces e quatro bordas. Suas faces so demarcadas por pequenos vasos sanguneos e sulco nasopalotino. A borda superior, que mais espessa, e apresenta um sulco profundo limitado de cada lado por uma asa que se projeta horizontalmente, que por usa vez recebe o rostro do esfenoide, enquanto suas margens e asas articulam-se com os processos vaginais das laminas pterigoideas do esfenoide e com os processos esfenoidais do palatino. A borda anterior a mais longa e a que forma o septo propriamente dito (FIG. 3.3.8). O osso zigomtico forma a proeminncia da face, parte lateral, assoalho da rbita e partes das fossas temporal e infra temporal. Apresenta faces malar, orbital e temporal, alm
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dos processos frontal, maxilar e temporal. Ainda apresenta quatro bordas. Esse osso se articula com quatro ossos: frontal, esfenoide, temporal e maxilar (FIG. 3.3.9).
Componente muscular e tecidos moles Diferentemente da parte ssea, os msculos, tecidos moles e tegumento sempre estaro danificados (em diferentes graus de extenso) em pacientes suscetveis a esse procedimento cirrgico (FIG. 3.3.10). Essa destruio pode ocorrer de diversas maneiras podendo ocorrer somente leso na pele, como nas estruturas musculares adjacentes (como fora observado nos diversos pacientes que realizaram o transplante facial) (FIG. 3.3.11). Como a danificao desses tipos de tecidos muito varivel os msculos do crnio no sero exemplificados um a um nesse trabalho. Lembrando que se trata de uma reviso bibliogrfica, ser colocado e explicado uma figura que mostra a extrao sistematizada dos msculos e tecidos moles para um transplante e exemplo de caso ocorrido. No caso citado, a equipe mdica procedeu da seguinte maneira (considerando que foram reutilizados pele, tecidos moles, msculos, ossos do esqueleto facial, nervo facial e grandes vasos): realizaram um diagrama para inciso inicial; elevaram o retalho subplatisma, com a exposio concomitante das glndulas submandibular e partida; exciso do msculo esternocleidomastideo para melhorar a exposio dos grandes vasos; parotidectomia superficial para expor nervo facial; a exposio do osso zigomtico, orbital, osso frontal, e seco do nervo facial no tronco proximal (FIG. 3.3.12). O enxerto final obtido fora ento transplantado na paciente com excelentes resultados apesar de algumas complicaes (FIG. 3.3.13, FIG. 3.3.14). No entanto importante frisar que esse caso apresentado apenas um exemplo de transplante facial com danificao dos tecidos j citados. Na literatura existem muitas outras referencias de outros procedimentos realizados quando h extensa danificao tissular (FIG. 3.3.15).
Componente neurovascular Como j fora dito anteriormente em outro subitem, o novo pilar problemtico central no transplante facial a revascularizao associada a inervao realizada novamente na face como um todo. Esse problema surge a partir do momento em que se considera a
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complexa rede neurovascular envolvida nessa regio. Como a rede vascular da cabea extremamente divergente entre os autores e entre os prprios pacientes que se submetem ao procedimento cirrgico (dependendo muito do tipo e da extenso da leso, alm dos aspectos fisiolgicos de cada indivduo) esse assunto no ser abordado nesse trabalho. Contudo importante lembrar que a avaliao do estado vascular para realizao do procedimento e planejamento prvio deve ser realizada com uma angiografia tomogrfica de alta resoluo, para diminuir ao mximo o nmero de problemas enfrentados durante as anastomoses realizadas na cirurgia (FIG. 3.3.16). Outro aspecto interessante ressaltar uma importncia secundria da anlise do plexo venosos do crnio e pescoo, pois h grandes possibilidades de ter de realizar mltiplas revascularizaes assim como no sistema arterial (FIG. 3.3.17). Sendo assim, o ltimo assunto restante as noes sobre inervao do novo segmento facial transplantado. Considerando que nesses tipos de procedimento basicamente o nervo que reconstrudo, ou at mesmo em alguns casos transplantado conjuntamente, o facial e tambm o carter do trabalho ser transcrito brevemente uma reviso anatmica sobre esse nervo. O nervo facial o stimo par craniano (NC VII) considerado misto, apresentando duas razes de tamanhos desiguais (uma motora, que maior, e outra menor que est entre a raiz motora e o nervo acstico, chamado tambm de nervo intermdio, que sensitivo especial, ou seja, resulta no gosto e responde a estmulos parassimpticos). A origem superficial desse nervo na borda inferior da ponte, mais precisamente no recesso entre a oliva e o pednculo cerebelar inferior. Ele essencialmente motor (para os msculos da expresso facial, do couro cabeludo e orelha, bucinador, platisma, estapdio, estilo-hiideo, ventre superior do digstrico), mas apresenta parte sensitiva (dois teros anteriores da lngua, para o gosto, e pores do meato acstico externo, palato mole e faringe adjacente, para sensaes em geral). Ele ainda apresenta parte parassimptica que supre fibras secretomotoras para as glndulas submandibular, sublingual, lacrimal, nasal e palatinas. As duas razes juntas com o nervo vestibulococlear passam pelo mato acstico externo e dentro dele se separam, com o nervo facial passando por um sulco na regio petrosa do osso temporal chamado de aqueduto de Fallopii.
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Na cavidade timpnica faz uma curva brusca para regio posterior, chamada de joelho do n. facial, que apresenta um gnglio (geniculado). Desse gnglio sensitivo emergem os ramos: nervo petroso maior e nervo vidiano. Depois o NC VII vai para um canal facial, onde envia dois grupos de ramos: ramos para o msculo estapdio e a corda do tmpano. Finalmente na face e no pescoo esse nervo envia diversos ramos, entre os quais: nervo auricular posterior, ramo para o msculo digstrico, ramo para o msculo estilohiideo, plexo parotdeo. Por sua vez esse plexo, que a parte terminal do nervo, envia os seguintes ramos: zigomticos, bucais, mandibular e cervical (FIG. 3.3.18). Como exemplo, podemos citar o primeiro transplante facial no mundo. Nele o planejamento para reinervao fora feito com muito cuidado, considerando quase todos os ramos importantes do NC VII (FIG. 3.3.19). Alm disso, esse caso muito interessante por apresentar um acompanhamento da parte psicomotora muito interessante e detalhado (FIG. 3.3.20).
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3.4. - Complicaes A principal complicao do transplante facial a rejeio por mecanismos inflamatrios normais do corpo que identificam a regio transplantada como um corpo estranho, iniciando consequentemente uma resposta inflamatria complexa que envolve inmeras clulas de defesa do organismo em relaes intrnsecas.
Clulas envolvidas - Componentes-chave do sistema imunolgico O sistema imunitrio divido em inato e adaptativo de acordo com as respectivas respostas imunes (FIG. 3.4.1). A imunidade inata ou natural um mecanismo de defesa poderoso que imediato e precede a resposta imune adaptativa. Fagcitos, natural killer (NK), e do complemento so os componentes crticos da imunidade inata. Respostas imunes adaptativas implicam sequencias, fases geneticamente programadas que envolvem o reconhecimento do antgeno por linfcitos, ativao, diferenciao, proliferao dos linfcitos, e uma fase de efetor para eliminar o antgeno. Os linfcitos T e B so as nicas clulas com receptores especficos para o reconhecimento de antgenos. No entanto, a resposta imune inata tambm influencia o desenvolvimento de respostas imunes adaptativas (FIG. 3.4.2). As clulas T, clulas B, clulas NK, e APCs tm papis nicos em orquestrar a resposta imune. uma rede muito bem controlada, com maior parte da comunicao mediada por citocinas. As clulas B tm a capacidade nica de sintetizar anticorpos. A diferena de comportamento entre as clulas B e T reflete suas habilidades funcionais. As clulas B so especializadas na resposta ao antgeno inteiro, pela sntese e secreo de anticorpo que pode interagir com o antgeno em locais distantes. As clulas T so responsveis pela imunidade mediada por clulas que devem migrar para a periferia para neutralizar ou eliminar os antgenos. A partir do sangue perifrico, clulas T introduzida nos gnglios linfticos ou no bao atravs de regies altamente especializados nas vnulas ps-capilares. Depois de sair do tecido linfoide atravs da linfa eferente, eles passam atravs do ducto torcico e retornam para o sangue para comear uma recirculao em busca de antgeno. Quando um rgo transplantado, os clones de resposta dos linfcitos T so ativados no rgo em si. Alm disso, as clulas dendrticas
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doadoras deixam o enxerto, para acolher os gnglios linfticos, e estimular ambas as clulas T do hospedeiro e clulas B. As clulas T ativadas deixam os ndulos linfticos e podem aumentar a resposta celular imunolgica ao enxerto. As clulas B enviam molculas de anticorpos que se ligam a antgenos no enxerto e dentro de poucos dias medeiam reaes destrutivas. As clulas T precursoras migram para o timo, onde sofrem uma srie de mudanas pr-programadas na maturao. Todas as clulas T expressam na sua superfcie um TCRantgeno especfico que o local para a ligao do mesmo. A maioria das clulas T so TCR +. Uma pequena subpopulao, que reside principalmente no intestino, -TCR +. H tambm protenas transmembranas (CD3) com o TCR. Coletivamente, estes complexos compe o complexo TCR e fornecem as molculas de sinalizao necessrias para responder a antgenos estranhos. Como os componentes e mecanismo de ativao das clulas T foram definidos, novos, agentes imunossupressores mais especficos tm sido desenvolvidos para seletivamente suprimir a resposta de rejeio. Clulas estromais tmicas produzem dois tipos de molculas que so importantes para a maturao de clulas-T. O primeiro tipo constitudo por hormonas tmicas (por exemplo, timopoietina, timosina) e a citoquina interleucina-7 (IL-7), que regulam a diferenciao funcional do sistema de clulas T perifricas. O segundo tipo consiste em molculas de MHC, que so importantes para a seleo do repertrio de clulas-T. Propriedades fundamentais de um repertrio de clulas T maduras incluem: restrio para a auto-MHC e a tolerncia ao auto-antignios. O desenvolvimento da auto-tolerncia ocorre atravs de dois mecanismos centrais e perifricos. Cada um desses mecanismos fundamental para a discriminao de auto. A tolerncia central adquirida atravs de deleo clonal ocorrendo no timo. A aquisio do complexo TCR mediada atravs de uma srie de passos maturacionais geneticamente programados. Pr-clulas T, ainda no expressando molculas CD4 ou CD8, introduzidas no timo proliferam para uma fase intermdia do desenvolvimento, onde eles se tornam duplo positivo (CD4 + e CD8 +) clulas. Estas clulas so educadas por auto-MHC complexos classe I ou classe II (presente em clulas hospedeiras do estroma). As clulas T que expressam molculas de TCR, que interagem com uma afinidade intermdia com auto-MHC so selecionados para sobreviver, enquanto que aqueles com
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afinidade muito baixa ou muito alta para MHC no o fazem. Este fenmeno chamado de seleo positiva. Clulas que no se ligam classe I ou classe II sofrem morte celular programada ou morte por negligncia. Aps a seleo positiva, as clulas T em desenvolvimento so expostas a autoantgenios. Se eles reagirem muito fortemente a complexos auto-antgeno-MHC, eles so excludos do repertrio imunolgico, um fenmeno chamado de seleo negativa (FIG. 3.4.3). Isso ocorre por um processo chamado apoptose.
Interaes celulares Uma vez que tenham confrontado um antgeno, a resposta de linfcitos complexa. Vrias interaes clula a clula so necessrias para produzir a resposta imune. As clulas T, clulas B, APCs, e citocinas desempenham um papel fundamental para esta resposta. So as APCs-dendrticas e macrfagos, que se ligam antgenos e os apresentam para clulas T e B. Antgenos proteicos precisam ser digeridos pelas clulas fagocticas antes da informao antignica possa ser apresentada ao linfcito por si prprio. Alm disso, os macrfagos ativados produzem e secretam IL-1, uma citocina que ainda amplifica a resposta e estimula a ativao T e B-linfcitos. Para uma resposta imune produtiva ser gerada, o complexo TCR deve ligar-se ao antgeno apresentado sobre a MHC sobre uma APC (sinal 1), ser estabilizada por molculas co-estimulatrias (sinal 2), e resultar na sinalizao intracelular que conduzem ativao do linfcito e produo de citocinas (sinal 3).
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3.5. Aspectos ticos Desde 2005, apenas 17 procedimentos foram realizados em todo o mundo, porm o questionamento tico uma das pedras angulares para a aplicabilidade da nova tcnica (atualmente, 81% dos artigos publicados na base de dados Pubmed, acerca deste tipo de transplante, possuem como um dos enfoques os aspectos ticos). Mesmo com uma alta taxa de apario em artigos sobre o assunto, devemos lembrar que a quantidade total de artigos sobre o transplante facial ainda muito pequena. Sobre os aspectos ticos, questionamentos surgem a cerca de todas as etapas do procedimento: desde o resguardo da voluntariedade no ato da doao, at se um acidente ou doena desfigurantes so suficientes para se tornar aceitvel os riscos de se perder uma identidade nica ou submeter o paciente a um tratamento farmacolgico extremamente agressivo. Vale lembrar que pacientes submetidos a transplantes (de qualquer rgo) devem utilizar pelo resto da vida, medicamentos imunossupressores para evitar rejeies. Em contrapartida, tais medicamentos, por diminurem a atividade do sistema imunolgico, podem causar diversos efeitos colaterais, alm de aumentar os riscos para desenvolvimento de infeces, alteraes de rgos, diabetes, entre outros. Porm o mais preocupante o aumento exponencial no risco para tumores malignos. Devido pequena quantidade de procedimentos realizados, e principalmente, a restrita quantidade de material (livros, artigos, etc) sobre o assunto, o questionamento tico deste assunto acaba, nesta monografia, por recair sobre a tica dos transplantes em geral. As particularidades inerentes ao alvo desta discusso acabam por ficar em segundo plano por conta do carter ainda especulativo dos estudos realizados na rea. Os transplantes, no geral, tm colocado em questo todo um mundo no s de conhecimento sobre a morte, mas tambm o mais complexo mundo de significados, simbolismos, sentimentos, comportamentos, preconceitos, conscientes inconscientes, individuais e coletivos, em relao prpria morte e de outros, como tambm do cadver humano. Como primeiro grande e inevitvel obstculo, um elemento particularmente relevante surge como uma nova modalidade de verificao da morte. Desde sempre, os critrios de
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verificao foram aqueles que visavam identificao do cessar das duas funes vitais: a respirao e a circulao. Este critrio , sem duvidas, ainda vlido para a grande maioria dos casos, porm com o aparecimento das novas tcnicas de reanimao que levantaram o problema de como certificar a morte de uma pessoa ligada a aparelhos externos que no permitem que parem a respirao e os batimentos cardacos. Na doao de rgos por cadver muda-se a discusso da origem para a forma de obteno: doao voluntria, consentimento presumido, manifestao compulsria ou abordagem de mercado Chega-se assim a uma nova concepo de morte cerebral e elaborao de critrios cientficos para enfrentar a chegada da parada total e irreversvel de todo o funcionamento enceflico. Compreende-se com facilidade que esta mudana de referenciais, tal qual estar diante de um cadver mesmo quando o corao continua a bater e, portanto, o corpo continua quente, no pode ser fcil e generalizada. Outro obstculo na difuso de uma cultura de doao se deve ao conjunto de sentimentos e de comportamentos em relao ao cadver, especialmente quando se trata de uma pessoa querida: respeito amoroso e quase venerao. Temos a prova evidente disto tendo em vista o cuidado com que se tem com o morto, que vestido com sua melhor roupa, circundado em coroas e maos de flores, num caixo luxuoso e decorado. A ideia que assim que morta, uma pessoa querida possa se transformar em pedaos em favor de estranhos e desconhecidos, suscita em muitos uma reao de rebelio e recusa instintiva. Devido a isso, intolervel a ideia de dar o prprio consentimento. Deve-se ter conscincia que cada negativa de retirada de rgo se traduz em consequncias sempre trgicas para outros, alm do fato de que a demora no s prolonga um sofrimento que poderia, finalmente, terminar como tambm diminui as chances de sucesso quando o transplante acontecer, j que no geral, a sua situao piora com o prolongar da situao. No caso do transplante facial, o procedimento oferece ao paciente, alm de melhoria na qualidade de vida, no que se refere a funcionalidade buco-facial a possibilidade de reintegrao a uma sociedade que vive pela aparncia. Alm de toda esta carga moral, podemos encontrar tambm problemas de natureza clnico-biolgicas, como seleo do doador na determinao dos antgenos HLA para
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verificao de compatibilidade biolgica com o receptor, grupo sanguneo e problemas especficos da sade que diminuem consideravelmente o nmero de doadores potenciais.
Aspectos tico-legais sobre transplantes no Brasil. No Brasil, a mudana do critrio cardiorrespiratrio para o enceflico possibilitou um grande avano neste sentido; tal alterao foi proposta no pas pelo Conselho Federal de Medicina atravs da resoluo CFM 1480/97. Em 16 de janeiro de 1997 foi aprovada pelo Congresso Nacional aps uma longa discusso, a nova Lei de Transplantes (Lei 9434/97), sancionada pelo ento Presidente da Repblica em 4 de fevereiro de 1997. A Nova Lei de Transplantes alterava a forma de obteno para o chamado "consentimento presumido" (a legislao anteriormente vigente: Lei 8489/92 e o Decreto 879/93 estabeleciam o critrio da "doao voluntria"). Em maro de 2001 houve uma nova mudana atravs da lei 10211 que deu plenos poderes para a famlia doar ou no os rgos do cadver. Com isso, todas as manifestaes de vontade constantes em documentos tanto oficiais como pessoais (tais como cartas ou testamentos) foram tornadas sem efeito. Ao longo de poucos anos houve uma mudana muito grande na abordagem desta questo no Brasil. No perodo de 1968 a 1997 era vlida a vontade do individuo; na sua ausncia a famlia poderia se manifestar. A partir de 1997 houve a mudana para a possibilidade da utilizao dos cadveres sem a participao da famlia, salvo manifestao individual em contrrio. Desde maro de 2001, apenas a famlia tem poderes para permitir ou no a doao (sem que haja espao legal para a manifestao do indivduo). Em junho de 2004 foi apresentada uma proposta inusitada (e vetada) que propunha a utilizao intervivos dos rgos de detentos condenados a penas de recluso superiores 30 anos. Em relao ao transplante de face propriamente dito, o CFM afirma que comisses de tica para discutir a realizao desse tipo de cirurgia no Brasil, precisam ser criadas dentro de cada hospital que pense em realizar o procedimento. No Hospital das Clnicas de So Paulo j existe um grupo de estudo nesse sentido.
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3.6. Aspectos Psicolgicos A imagem do corpo estruturaliza-se em nossa mente no contato do indivduo consigo mesmo e com o mundo que o rodeia. Sob primado do inconsciente, entram em sua formao contribuies anatmicas, fisiolgicas, neurolgicas, sociolgicas e psicolgicas; em seu resultado final, a imagem do corpo unidade passvel de transformao, onde todos os sentidos entram em colaborao. Nossa vida psquica confere mudanas contnuas de imagens, ora deformando-as, ora agigantando-as, ora diminuindo-as, levando a um nmero infinito de imagens corporais. Se mudamos de modo contnuo o nosso psiquismo, tambm alteramos os nossos modelos corporais. A influncia da esfera visual na imagem corporal foi demonstrada por Shilder em 1950, com a observao da representao corporal (por desenhos) de um grupo de pacientes que haviam sofrido amputaes. Grande parte do grupo reateve as percepes emocionais infantis, representando os chamados membros fantasmas como atrofiados (porm presentes) em suas figuras. Pode-se supor que o indivduo, ao obter a impresso de seu prprio corpo, o faa como se fora um observador externo, que olha a pessoa de frente. Do ponto de vista psicanaltico, a imagem corporal construda atravs da interao entre o ego e o id, em interjogo continuo das tendncias egicas com as tendncias libidinais. Nosso corpo existe desde o inicio de nossa vida, como parte do mundo externo, em experincia de ntima conexo. provvel que as fronteiras entre o mundo externo e o mundo interno, em nvel primitivo, no sejam claramente definidas. O corpo, imaginado como estrutura mais compacta, poderia ser projetado no mundo externo, e este, como estrutura mais frouxa, introjetado pelo corpo. Seriam experincias ativas, com partes aceitas e partes rejeitadas. Esse intercmbio contnuo e permanente, com zona intermediria de indiferenciao conduziria a experincias cujas origens no poderiam ser atribudas inteiramente nem ao corpo, nem ao mundo externo. A imagem corporal provavelmente no existe per se, esta seria construda progressivamente na procura de partes que se encaixam no todo, em nveis e camadas distintas, em experincias continuas. O individuo, assim, estaria sempre voltado para o mundo externo, na expectativa de aquisio de novos dados, para a construo de sua
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imagem corporal atravs de erros e acertos guiados pela experincia, sendo esta, portanto, nunca esttica. No h imagem corporal sem personalidade, pois ambas mantm relao ntima e especfica. A imagem corporal no se modifica apenas pela maturao, dor, doena e mutilao, mas tambm por toda insatisfao a que est ligada. (MELLO, J. D., FILHO et al, 2010, p. 260).
A personalidade humana atravessa situaes das mais diversas da vida, tornando-se imperiosas as mudanas e adaptaes; tudo isso se reflete na construo da imagem do corpo. Conclumos, portanto, que no se pode afastar funes determinadas pela anatomia e fisiologia, porm o mundo psquico to predominante que determina quais as partes anatmicas ou funes fisiolgicas que devem ser utilizadas. O corpo expresso do ego, de uma personalidade.
Aspectos psicolgicos inerentes ao alotransplante facial. Devido ao reduzido nmero de procedimentos j realizados, muito escassas so as referncia a respeito de seus aspecto psicolgico e o psique dos pacientes antes e aps da cirurgia. At o momento, no h relatos de pacientes que desenvolveram psicopatologias em decorrncia do transplante. Os aspectos mais comumente relatados so os medos relacionados com a viabilidade do rgo ou retalho transplantado, medo das consequncias da rejeio, a preocupao em aderir a regimes complexos ps-operatrios (mdicos e comportamentais), medos associados responsabilidade pessoal para o sucesso ou a falha do transplante e suportar os efeitos colaterais da imunossupresso. Porm, as dificuldades de integrao do transplante a uma imagem corporal existente alm de transtornos de identidade e resposta emocional (incluindo a gratido e culpa em relao ao doador a famlia). A probabilidade que alguns destes efeitos sero exacerbados em pacientes submetidos ao procedimento, devido ao significado da face em nossa composio de
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imagem e individualidade. Essas preocupaes podem ser amenizadas atravs do cuidado na seleo de pacientes, acompanhamento permanente e interveno psiquitrica. Os riscos psicolgicos que receptores de transplantes faciais incidiro so de certa forma, semelhantes aos que esto sujeitos os demais pacientes de transplante de rgos, em que a angstia pode criar esperanas irreais, seguido por um desapontamento com a recuperao, que imperfeita, e sentimentos que o transplante viola sua integridade corporal. Pacientes que se submetem a um procedimento to invasivo veem na cirurgia uma fonte de esperana para a possibilidade de voltarem a ter uma fisionomia perfeita, sadia e funcional. Devemos lembrar, portanto, que os resultados funcionais e estticos at o momento so considerados apenas satisfatrios, e principalmente, que a recuperao motora mais lenta que a sensorial. Portanto, no decorrer do pr e ps-operatrio, o paciente passa por uma grande transformao de sua imagem corporal. Primeiramente, a imagem desfigurada a qual o paciente est habituado, em segundo, o retorno de uma cirurgia que o fez ressurgir na imagem de outra pessoa, e em terceiro, e provavelmente mais traumtico, a sensao de ter em si algo que no est adequado a sua imagem corporal. A experincia coletiva adquirida pela comunidade cientfica no trabalho com receptores de rgos slidos e mos utilizada atualmente no trabalho com receptores de transplantes de face, devido ao restrito nmero de pacientes. Podemos esperar, portanto, que nos prximos anos, o nmero de publicaes que abordam diretamente o tema, suba de maneira exponencialmente proporcional ao nmero de procedimentos, pois trata-se de um assunto muito pouco explorado e com grande potencial e abrangncia.
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4 - DISCUSSO Analisando-se a quantidade de literaturas disponveis atualmente, fica claro que os estudos realizados so insuficientes para o completo entendimento de todas as partes do procedimento cirrgico em questo. Se considerarmos ainda todos os fatores determinantes do transplante facial, brevemente decorridos nessa monografia, o dficit de informaes e pesquisas fica ainda maior. Mesmo no decorrer da transcrio do trabalho a dificuldade de acesso a artigos e textos (preferencialmente de reviso) que tratavam especificamente do assunto foi a principal problemtica. Se considerssemos categoricamente somente o transplante facial propriamente dito, ou seja, aquele que realizado envolvendo quase que completamente o viscerocrnio (literaturas divergindo nesse ponto, entre 60% a 80% em mdia) com acometimento extenso de estruturas sseas, musculares, nervosas e vasculares o nmero de literaturas seria ainda menor, muito escasso para a realizao da presente pesquisa. A titulo de anlise de dados, de acordo com os principais sites de pesquisa de trabalhos cientficos utilizados (um essencialmente nacional, SciELO, e um internacional, PubMed) e os diversos tpicos da monografia, o nmero de citaes nesses locais foram (juntamente com o texto digitado para pesquisa): - PubMed, facial tranplantation: 4610 no total, das quais 133 eram gratuitas, 7 eram de instituies brasileiras (sem conexo direta com o assunto pesquisado) perfazendo somente 2 gratuitas; transplantation ethics: 2145 no total, das quais 651 eram gratuitas, 8 eram de instituies brasileiras (sem conexo direta com o assunto); facial transplantation ethics: somente 2 internacionais e pagas; facial transplantation procedure: 2150 no total, das quais 56 eram gratuitas e somente 4 eram provenientes de instituies brasileiras (e novamente sem conexo direta com o assunto abordado). - SciELO, transplante facial, 3 no total sem nenhuma relao com o procedimento propriamente dito; transplante da face, 20 no total e tambm no contendo nenhum correlacionado diretamente; tica transplante, 5 no total (todos gratuitos) (TAB. 4.1). importante frisar que os dados sobre o histrico e as indicaes no foram colocados aqui, apesar de pesquisados, pois so muito abrangentes, ou seja, acolhem um grande nmero de procedimentos cirrgicos superestimando assim o nmero de literaturas
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existentes. Como anlise e discusso adicional, pode-se observar a pouca quantidade de informaes referida anteriormente, principalmente quando se analisa a literatura nacional sobre o assunto. Essa escassez de informaes se deve principalmente a minoria de procedimentos como esse realizado no mundo (ponto de vista internacional) at o presente momento. No entanto, ainda sim em decorrncia do alto grau de complexidade e benefcios aos pacientes que o transplante de face apresenta o grau de informaes ainda, infelizmente, muito pobre.
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5 CONCLUSO Aps exaustivos meses de trabalho e pesquisa, pudemos observar que na atualidade, a tcnica de transplante facial ainda est dando seus primeiros passos, poucas equipes e hospitais ao redor do mundo podem ser considerados qualificados para realiza-la, ( necessrio uma equipe multidisciplinar bem treinada e extremamente especializada). O nmero de artigos cientficos sobre o assunto ainda muito pequeno se compararmos com o volume publicado a respeito de outros tipos de transplante, sendo a grande maioria, ainda, revises bibliogrficas. Sua aplicabilidade no momento extremamente restrita, mas acreditamos que num futuro, ainda que um pouco distante, o transplante facial se tornar um procedimento acessvel s vtimas de queimaduras e acidentes, dando-lhes a oportunidade de voltar a ter uma vida completa e equilibrada (tal qual foi um dia, o transplante renal para pacientes dependentes de hemodilises). Muito provavelmente, o transplante facial sofrer dos mesmos problemas inerentes aos procedimentos de mesma classe, como falta de doadores, mas esperamos que no futuro, com a conscientizao, a realidade social favorea a prtica da doao de rgos. Atualmente no Brasil, comits de tica esto comeando a ser criados em centros de referncia (como por exemplo o Hospital de Clnicas de So Paulo), o que indica que muitos anos ainda so necessrios para que o primeiro transplante facial ocorra em nosso pas. importante salientarmos que o sucesso de qualquer transplante, e principalmente, deste novo expoente que o transplante facial, demanda um enorme esforo de uma equipe multiprofissional preparada, mas tambm, da vontade de viver do paciente e superar as suas dificuldades.
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6 ANEXOS
FIG. 3.3.1 Tomografia computadorizada (T.C.) pr-operatria, em vistas: frontal (A), esquerda (B) e direita (C). Abaixo, realizado molde de silicone para melhor visualizao e identificao das leses.
FIG. 3.3.2 Paciente com visvel destruio quase completa dos ossos faciais.
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FIG. 3.3.3 Apresentao esquemtica dos ossos que compe o crnio.
FIG. 3.3.4 Osso nasal visto em diversas posies. Em A (acima): 1 fossa lacrimal; 2 parte posterior da glndula lacrimal; 3 superfcie orbital. Em B (acima): 4 superfcie nasal. Em A (abaixo): 1 forame vascular; 2 margem frontal; 3 margem maxilar. Em B (abaixo): 4 sulco para o nervo etmoidal anterior.
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FIG. 3.3.5 Osso maxilar (vista lateral).
FIG. 3.3.6 Osso palatino (vrias visualizaes).
FIG. 3.3.7 Concha nasal inferior em vrias visualizaes. Nas figuras: 1 processo etmoide; 2 terminao posterior; 3 processo lacrimal; 4 terminao anterior; 5 processo maxilar; 6 terminao posterior (repetio).
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FIG. 3.3.8 Vista lateral e anterior do vmer. Na figura: 1 margem etmoidal; 2 asa; 3 borda posterior livre; 4 sulco para nervo e vasos nasopalatinos; 5 margens palatina e maxilar; 6 asa;7 borda posterior.
FIG. 3.3.9 Vistas anterior e posterior do osso zigomtico. Na figura: 1 processo frontal; 2 margem orbital; 3 margem maxilar; 4 forame zigomtico; 5 corpo; 6 margens temporais; 7 processo temporal; 8 superfcie temporal; 9 processo temporal; 10 forame zigomaticotemporal; 11 processo frontal; 12 margem esfenoidal; 13 forame zigomtico-orbital; 14 superfcie orbital; 15 margem maxilar.
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FIG. 3.3.10 Representao esquemtica de paciente submetida a transplante facial. Observar a extenso destruio dos ossos da face (j citados anteriormente) e msculos da face, ou seja, que resultam na expresso facial (que praticamente no existem mais). Observar que a paciente apresenta muitos msculos mastigadores intactos ou pouco afetados.
FIG. 3.3.11 Fotos pr-operatrias de pacientes submetidos a transplante facial em diversas partes do mundo, em pocas diferentes e com resultados diversos. Observar a danificao tissular muito varivel, comprometendo desde a pele at algumas regies musculares e partes moles da face/crnio.
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FIG. 3.3.12 Procedimento utilizado em transplante facial. Na figura: A realizao de um diagrama para inciso inicial; B- elevao do retalho subplatisma, com a exposio concomitante das glndulas submandibular e partida; C - exciso do msculo esternocleidomastideo; D - parotidectomia superficial para expor nervo facial; E - exposio dos ossos zigomtico, orbital, frontal, e seco do nervo facial no tronco proximal; F retirada da seco da face usada no transplante.
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FIG. 3.3.13 Comparao entre o encontrado clinicamente (acima) e a previso em animao (abaixo). Aparncia real da poro da face retirada para o transplante citado pode ser visualizada em uma vista anterior (A) e inferior (B). J na animao grfica, podem ser constatadas as estruturas contidas nessa poro, de uma vista anterior (A) e posterior (B).
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FIG. 3.3.14 Procedimento realizado (duas fotos mais acima), resultados reais (fotos centrais, ou A e B) e resultados esperados com o seguimento da paciente (fotos mais inferiores, ou C e D).
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FIG. 3.3.15 Retirada de tecido para transplante de face (outro mtodo para realizar o procedimento diferente do apresentado anteriormente).
FIG. 3.3.16 Comparao entre o aspecto vascular arterial de dois pacientes diferentes para constatao de diferenas. As duas primeiras imagens so de uma mesma paciente que sofreu ataque de animal com grande perda de tecidos moles, msculos e ossos. J a imagem mais inferior de outro paciente que sofreu choque eltrico extenso na face. Ambas so angiografias tomogrficas.
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FIG. 3.3.17 Anlise da drenagem venosa em paciente que sofreu extensa queimadura em toda regio facial.
FIG. 3.3.18 Principais ramos do nervo facial na face e no pescoo (parte mais a esquerda) e as principais variaes anatmicas (outros desenhos dos nervos em separado).
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FIG. 3.3.19 - A figura mostra as anastomoses vasculares das artrias faciais bilaterais (vermelho) e veias (azul); suturas do sensorial maxilar (V2) e mandibular (V3) nervos (amarelo) e o ramo inferior do nervo facial esquerdo do motor (cruz verde) e suturas musculares no elevador e os msculos zigomticos.
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FIG. 3.3.20 Progresso geral da primeira paciente submetida a um transplante facial total.
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FIG. 3.4.1 - A especificidade da imunidade inata e imunidade adaptativa. As caractersticas importantes da especificidade e receptores dessas imunidades encontram-se resumidos, com exemplos selecionados, alguns dos quais esto ilustrados nos painis.
FIG. 3.4.2 - Principais mecanismos da imunidade inata e adaptativa. Os mecanismos de imunidade inata fornecem a defesa inicial contra infeces. Alguns dos mecanismos previnem infeces (por exemplo, as barreiras epiteliais), enquanto outros eliminam micrbios (por exemplo, fagcitos, assassinas naturais [NK] clulas, e do sistema de complemento). Respostas imunes adaptativas se desenvolvem mais tarde e so mediadas por linfcitos e seus produtos. Anticorpos bloqueiam infeces e eliminam micrbios e os linfcitos T erradicam micrbios intracelulares. Essas cinticas das respostas imunes inatas e adaptativas so aproximaes e podem variar em diferentes infeces.
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FIG. 3.4.3 - Passos na maturao e seleo de complexo principal de histocompatibilidade (MHC) com restrio de linfcitos T. Maturao de linfcitos T nos rendimentos do timo atravs de passos sequenciais, que so muitas vezes definidos pela expresso dos coreceptores CD4 e CD8. O receptor de clulas T (TCR) cadeia b expresso pela primeira vez na fase dupla negativa de pr-clulas T, e do TCR completa expressa em duplo clulas positivas. A maturao culmina no desenvolvimento de clulas T CD4 + e CD8 + single-T positivas. Tal como em clulas B, a incapacidade de expressarem receptores de antgenos, em qualquer fase conduz morte das clulas por apoptose.
QUANTIDADE DE CITAES
BRASILEIROS (GRATUITOS) 2 6 0 1 3 20 5 0 BRASILEIROS (CORRELACIONADOS) 0 0 0 0 0 0 2 0
FRASE PESQUISADA TOTAL GRATUITOS BRASILEIROS PUB MED Facial transplantation 4610 133 7 Transplatation ethics 2145 651 8 Facial transplantation ethics 2 0 0 Facial transplantation procedure 2150 56 4 SciELO Transplante facial 3 3 3 Transplante da face 20 20 20 tica transplante 5 5 5 Procedimento transplante da face/facial 0 0 0
TAB. 4.1 Dados do levantamento bibliogrfico realizado nos principais locais de pesquisa na web utilizados.
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7 CRDITOS E AGRADECIMENTOS: - Introduo: Eduardo Antunes Martins e Osmar Colleoni - Objetivos: Todos os autores - Histrico: Vanderlei de Freitas Filho - Indicaes: Vanderlei de Freitas Filho - Procedimento: Eduardo Antunes Martins - Complicaes: Eduardo Antunes Martins - Aspectos ticos: Osmar Colleoni - Aspectos Psicolgicos: Osmar Colleoni - Discusso: Eduardo Antunes Martins - Concluso: Osmar Colleoni - Agradecimentos: Eduardo Antunes Martins e Osmar Colleoni - Formatao e Normatizao: Osmar Colleoni
Gostaramos de finalizar nosso trabalho agradecendo a colaborao na elaborao dessa monografia a todos os colegas, professores e monitores. Aproveitando o momento e o espao, gostaramos de agradecer a todos os professores, colaboradores, tcnicos e monitores que nos acompanharam nesta rdua caminhada de um ano na Disciplina de Anatomia Humana do curso de Medicina da UEPG, que destinaram seu tempo preparando aulas, estudando e se dedicando nossa formao! Muito Obrigado.
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8 - REFERNCIAS 1. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Cellular and molecular immunology. 5 ed. Philadelphia: WB Saunders; 2005. 2. Alam DS, Papay F, Djohan R, Bernard S, Lohman R, Gordon CR, et al. The technical and anatomical aspects of the worlds first near-total human face and maxilla transplant. Archives of Facial Plastic Surgery. 2009;11(6):369-77. 3. Barker JH, Brown CS, Cunningham M, Wiggins O, Furr A, Maldonado C, et al. Ethical considerations in human facial tissue allotransplantation. Annals of Plastic Surgery. 2008;60(1):103-9. 4. Chenggang Y, Yan H, Xudong Z, Binglun L, Hui Z, Xianjie M, et al. Some issues in facial transplantation. American Journal of Transplantation. 2008;8(1):216972. 5. Ciccone L. Biotica e transplante de rgos. 1 ed. Bauru: EDUSC; 1999. 6. Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2008. 438 p. 7. Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's: anatomia para estudantes. 2 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010. 1103 p. 8. Eisenmann-Klein M, Neuhann-Lorenz C. Innovations in plastic and aesthetic surgery. 1 ed. Berlim: Springer-Verlag; 2008. 488 p. 9. Kappler JW, Roehm N, Marrack P. T cell tolerance by clonal elimination in the thymus. Cell. 1987;49:273-80. 10. Lantieria L, Hivelina M, Audardc V, Benjoara MD, Meningauda JP, Bellivierd F, et al. Feasibility, reproducibility, risks and benefits of face transplantation: a prospective study of outcomes. American Journal of Transplantation. 2011;11(1):36778. 11. Mattox KL, Townsend CM, Beauchamp RD. Sabiston: tratado de cirurgia. 18 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. 2344 p. 12. Mello Jd, Filho, Burd M, Eksterman A, Hoirisch A, Mello AMd, Kathalian A, et al. Psicossomtica hoje. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2010. 611 p. 13. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Anatomia orientada para a clnica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. 1104 p. 14. Petit F, Paraskevas A, Minns AB, Lee A, Lantieri LA. Face transplantation: where do we stand? Journal of American Society of Plastic Surgery. 2004;13(1):1429-33.
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EDUARDO ANTUNES MARTINS OSMAR COLLEONI VANDERLEI DE FREITAS FILHO

TRANSPLANTE DE FACE: UMA REVISO TERICA

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EDUARDO ANTUNES MARTINS OSMAR COLLEONI VANDERLEI DE FREITAS FILHO

TRANSPLANTE DE FACE: UMA REVISO TERICA

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FIG. 3.3.3 Apresentao esquemtica dos ossos que compe o crnio.

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FIG. 3.3.5 Osso maxilar (vista lateral).

FIG. 3.3.6 Osso palatino (vrias visualizaes).

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