UNIVERSIDAD CATOLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

Asignatura Semestre Ciclo Acadmico Tutor Unidad o Rotacin

: : : : :

Ciruga Medica 2 2011-Il X Dr. Snchez Hoyos Infectologa

I. REGISTRO DE DATOS BASICOS A. ANAMNESIS 1. ECTOSCOPIA a.- Estado de gravedad aparente: no gravedad b.- Edad aparente: 43 aos c.- Signo(s) destacado(s): adelgazado 2. FECHA DE ELABORACION 24/09/11 3. FILIACIN a.b.c.d.e.f.g.h.j.k.l.m.n.-

Nombre y apellidos: O. Ch. M. Edad: 37 aos Sexo: masculino Raza: mestiza Estado civil: soltero Ocupacin: profesor de primaria Grado de instruccin: superior Lugar de nacimiento: Jan Lugar de procedencia: Jan Fecha de ingreso: 07/10/2011 Religin: catlica Informante: paciente Confiabilidad de datos: confiable

4. ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de Enfermedad: 4 meses Forma de inicio: insidioso Curso de la enfermedad: progresivo Signos y Sntomas principales: Naseas, vmitos, diarrea, dolor de abdomen, prdida de peso

Descripcin cronolgica y evolucin: Paciente refiere que a mediados de junio aproximadamente, inicia el cuadro con elevacin del estmago el cual no le causa mucha molestia. Con el pasar de los das la elevacin se hace ms frecuente y sobre todo por las tardes y se acompaaba con vinagrera de garganta, por lo cual deja de comer como generalmente lo haca por las noches, reduce su porcin de comida de la cena y le agrega manzanilla, a finales de junio se agrega a la elevacin, movimientos intestinales como retortijones que a veces causaban dolor. A inicios de julio el paciente inicia cuadros diarreicos de poca cantidad (50cc) y de consistencia semislida con una frecuencia de 1 o 2 al da, que progresivamente se incrementan en volumen (300cc) y se vuelven completamente lquidas y con frecuencia de 5 o 6 veces al da, estas deposiciones fueron sin moco y sin sangre, no haba fiebre. A veces estos cuadros diarreicos se acompaaban de nuseas y vmitos de cantidad variable dependiendo de la cantidad que haba comido, los vmitos eran con restos alimentarios y sin sangre. Por tal motivo el paciente acude al Centro de Salud de Jan en donde le diagnosticaron tifoidea por lo cual le iniciaron tratamiento dirigido y paliativo con sueros y medicamentos no recuerda cules exactamente, menciona que inclua Ciprofloxacino e Hioscina. Con los cuales mejora parcialmente, perdiendo los sntomas durante 15 das, pero estos volvan progresivamente hasta llegar al cuadro anterior. De esta forma estuvo el paciente por dos meses ms, en los cuales se inclua la hiporexia y baja de peso, por lo cual el paciente pide a su mdico de Jan lo referencie al Almanzor para su estudio, el paciente llega al HNAAA el da 7 de octubre, y es visto por consultorio, el mdico de consultorio le indica hospitalizacin por medicina interna para su estudio, en el servicio se le hizo entre otros exmenes un coprocultivo y examen de heces. Funciones biolgica: Apetito: disminuido Sed: conservada Sueo: aumentado Orina: sin alteraciones Deposiciones: 2-3 al da (normal) Peso: prdida de 5 kg en 3 mes 5. ANTECEDENTES A. PERSONALES A.1.GENERALES Casa de material noble vive, no refiere el nmero de habitaciones, en ella viven 5 personas (mam y hermano, 2 sobrinos) y cuenta con servicios bsicos. Niega crianza de animales Educacin: Superior Condicin econmica: Media. Vestido: se viste adecuadamente para la ocasin y segn sexo, edad y clima Alimentacin: variada, no vegetariana. Consume frutas, verduras y carnes a libre demanda sin restricciones de sal y azcar. A.2.FISIOLGICOS a.1. Prenatales: no investigados a.2. Natales: parto atendido en Centro de Salud a.3. Crecimiento y desarrollo: Adecuado a.4. Inmunizaciones: Vacunas Completas. A.3.PATOLGICOS:

a.1. Enfermedades previas: Niega a.2. Hospitalizaciones previas o cirugas previas: Apendicetoma en ao 2008 a.3. Reacciones de hipersensibilidad o alergia: niega a.4. Accidentes y traumatismos: niega a.5. Medicacin habitual: No refiere ninguna a.6. Contacto de riesgo: Positivo en varias ocasiones B. FAMILIARES: referidos como todos sanos EXAMEN FSICO 1. SIGNOS VITALES: PA: 100 /80 mmHg FC: 90 FR: 20 T: afebril Peso: 49 Kg T: 1.59 cm 19.4kg/cm2

IMC:

2. APRECIACIN GENERAL: 2.1. Apariencia general: paciente despierto en MEN, MEH, MEG, acostado en decbito dorsal, poco colaborador al interrogatorio. 3. PIEL Y FANERAS: palidez cutnea en palmas y plantas, no edema, llenado capilar mayor de 2 segundos, no petequias, no equimosis, no hematomas, cabello de buena implantacin pero frgil, conjuntivas hipocrmicas, cicatriz de operacin en cuadrante inferior derecho. 4. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: disminuido. 5. SISTEMA LINFTICO: no linfadenopatas occipitales, cervicales, sublinguales, submaxilares, supraclaviculares, axilares, epitrocleares. ni inguinales. B. EXAMEN PO REGIONES 6. CABEZA 6.1. CRANEO: normocfalo, cabello, fino. 6.2. CARA: simtrica Ojos: cejas pobladas, no ptosis palpebral, palidez conjuntival ++/+++, escleras anictricas, pupilas centrales e isocricas. Boca: paladar sin signos de ictericia, mucosas semi-hmeda. Nariz: fosas nasales permeables sin desviacin del tabique nasal. Odos: CAE permeable 7. CUELLO: no ingurgitacin yugular, traquea central, tiroides no palpable. 8. TORAX: 8.1. APARATO RESPIRATORIO: Insp: No se aprecian cambios de coloracin en piel, no uso de msculos accesorios. Patrn respiratorio abdominal. Palp: No dolor a la palpacin. Perc: Resonancia conservada en todos los campos pulmonares. Ausc: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. 8.2. APARATO CARDIOVASCULAR: Insp: choque de punta no visible Palp: choque de punta palpable 5to espacio intercostal en la LMC. Pulsos pedios y tibiales presentes.

Perc: matidez cardaca conservada. Ausc: ruidos cardacos audibles de buena intensidad, rtmicos, regulares, no ruidos agregados. 9. ABDOMEN: Insp: abdomen plano, no cambios de coloracin, no telangiectasias ni araas vasculares. Ausc: ruidos hidroareos aumentados. No soplo abdominal. Perc: hgado borde no palpable, espacio de Traube libre. Span heptico de 10 centmetros. Timpanismo ligeramente aumentado. Palp: abdomen blando depresible, no dolor a la palpacin superficial pero si a la palpacin profunda. 10. RECTO: diferido 11. GENITO-URINARIO: normales de acuerdo a edad y sexo. PPL y PRU negativos 12. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO: moviliza activa y pasivamente sus 4 extremidades sin dolor, no dolor muscular. 13. SISTEMA NERVIOSO: reflejo osteotendinoso conservado, no signos menngeos, babinski (-)

PROBLEMAS DE SALUD * Sndrome diarreico crnico. * Naseas * Vmitos * Baja de peso HIPTESIS DIAGNSTICA -Gastroenterocolitis sin causa conocida -Descartar HIV III. PLAN DE TRABAJO Pruebas de laboratorio: Gram de heces Examen de heces Coprocultivo Hemograma completo Glucosa-Urea- Creatinina Elisa para HIV y HTLV-1 Examen para Hepatitis B y C

III. PLAN DE TRATAMIENTO 1.-Dieta lquida astringente 2.-CFV cada 12 horas 3.- Iniciar terapia antibitica: Ciprofoxacino 200mg EV cada 12 horas o Cotrimoxazol cada 12 horas por 3 a 5 das. 4.- Dimenhidrato