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TEMA 3.- PATOLOGA DEL ODO EXTERNO Dra.

Teresa Rivera Hospital Universitario Prncipe de Asturias

1.- Malformaciones 2.- Infecciones Micosis Bacterianas Viriasis 3.- Traumatismos 4.- Tumores 5.- Cuerpos extraos 6.- Tapones de cerumen. Tapones epidrmicos 7.- Eczema

El odo externo est formado por el pabelln auricular y el conducto auditivo externo. La membrana timpnica forma parte del odo medio, aunque la capa externa que es epidrmica se considera que tambin forma parte.

Esquema anatmico del odo

MALFORMACIONES DEL ODO EXTERNO Las malformaciones del odo externo se vern en el Tema 11, junto con malformaciones de odo medio e interno. las

INFECCCIONES MICOSIS DEL ODO EXTERNO Las micosis del odo externo son otitis externas producidas por hongos que afectan al conducto auditivo externo (CAE). Los ms frecuentes son Candida albicans y Aspergillus niger. Son ms frecuentes en verano por la accin del sudor o los baos, que debido a la humedad y al calor favorecen las infecciones por hongos. A veces tambin son sobreinfecciones de otitis externas bacterianas. Se produce una inflamacin de la piel del CAE. Los sntomas que produce son picor y otorrea serosa o sero-sanguinolenta en ocasiones. Se diagnostica por otoscopia, en la que podemos observar una inflamacin y enrojecimiento de las paredes del CAE. A veces se observan formaciones algodonosas que pueden ser blanquecinas en el caso de infeccin por candida o negruzcas por aspergillus. El tratamiento consiste en la limpieza exhaustiva del CAE para eliminar restos de supuracin o detritus, y administrar sustancias antimicticas por va tpica en gotas, como miconazol, e incluso la administracin complementaria con violeta de genciana al 1% o povidona iodada. Es recomendable no mojarse los odos mientras dura la infeccin.

Micosis del CAE

OTITIS EXTERNAS BACTERIANAS Las otitis externas producidas por bacterias pueden afectar tanto al pabelln auricular como al CAE. Se clasifican en: - Pabelln pericondritis y dermatitis del pabelln - CAE otitis externas circunscritas, difusas y otitis externa maligna.

Pericondritis del pabelln auricular Es la inflamacin del pericondrio que recubre el cartlago del pabelln auricular, que suele estar producidad por Pseudomona aeruginosa. Habitualmente suele haber un ancedente traumtico previo que deja al descubierto el cartlago, como un otohematona, una ciruga,
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En la pericondritis la oreja aparece enrojecida, tumefacta, caliente y el paciente sufre de dolor. Si la infeccin progresa, se acumula pus entre el pericondrio y el cartlago, y este puede quedarse sin nutricin y producirse la oreja en coliflor, en la que hay una necrosis del cartlago. El tratamiento consiste en la evacuacin de la coleccin purulenta acumulada, utilizacin de drenajes y vendaje compresivo, adems de la administracin de antibiticos sistmicos sensibles a pseudomona.

Pericondritis del pabelln auricular

Dermatitis del pabelln auricular Se trata de la infeccin de la piel que recubre la oreja. Casi siempre producidas por una alteracin previa como traumatismo, roce, Las ms frecuentes son la erisipela producida por Streptococus pyogenes, que se presenta como una placa eritematosa, dolorosa, sobreelevada, casi siempre acompaada de un cuadro de faringoamigdalitis. Y el fornculo del pabelln producido por Stafilococus aureus, ms frecuente en diabticos o personas que se han realizado acupuntura o piercing. Son lesiones blanquecinas y dolorosas.

Otitis externa circunscrita Es una otitis externa localizada a un punto concreto del CAE y produce un fornculo por una infeccin de un folculo piloso. El germen causante es Stafilococus aureus, y suele ser frecuente cuando ha habido una maniobra previa de rascado. Los sntomas son otalgia y un dato caracterstico de este tipo de otitis, es el signo del trago, que es dolor a la presin en estrago, y tambin puede haber dolor a la movilizacin del pabelln. El diagnstico se realiza por otoscopia, en la que a veces es difcil ver el fornculo y se observa una inflamacin del CAE, y el paciente tiene dolor a la introduccin del otoscopio. El tratamiento se realiza con antibiticos sistmicos sensibles a stafilococus, frmacos con accin analgsica y antiinflamatoria, y es aconsejable no mojar el odo mientras dure la infeccin.

Otitis externa difusa Es una inflamacin del CAE producida por pseudomona aeurginosa. Se produce una infeccin de la piel del CAE dando lugar a una inflamacin difusa de la misma. Son ms frecuentes en verano debido a los baos, ya que el agua que entra en los conductos y la humedad repetida favorece este tipo de infeccin, tambin son ms frecuentes en personas que tienen ms sudoracin, o tambin aquellos que tienen una limpieza excesiva de los odos que ocasiona una escasez de cerumen que acta como protector frente a las infecciones, manteniendo el pH adecuado de la piel. Los sntomas que ocasiona son otalgia y otorrea seropurulenta. A la otoscopia observamos una inflamacin de las paredes del CAE que impide a veces introducir el otoscopio, y secrecin seropurulenta. El tratamiento se realiza con gotas antibiticas, el ms frecuente utilizado es el ciprofloxacino. Existen preparados farmacolgicos que asocian el ciprofloxacino con corticoide, y son muy tiles para aliviar la inflamacin. Si son otitis severas, conviene aadir antibiticos y antiinflamatorios por va sistmica. Es conveniente, al igual que en todas las otitis, no mojar los odos.

Otitis externa bacteriana difusa

Otitis externa maligna Esta infeccin fue descrita por Chandler, y consiste en una infeccin del odo externo producida por Pseudomona aeruginosa, que se extiende a los tejidos blandos adyacentes al temporal y ocasiona osteomielitis de la base del crneo, y puede producir afectacin de pares craneales y complicaciones a nivel endocraneal. Suele producirse en pacientes inmunodeprimidos y diabticos y es una infeccin grave. Los sntomas iniciales son los mismos que los de una otitis externa difusa, despus se acenta el dolor y la otorrea, siendo mayores que los de una otitis externa convencional. Por otoscopia vemos un CAE edematoso, doloroso al tacto, con una secrecin espesa verdosa, adems podemos ver en el suelo del CAE unas granulaciones y reas ulceradas. El diagnstico de confirmacin se realiza por Tc
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donde se observa lesiones seas, o tambin por gammagrafa con Tc-99m. Si sigue progresando puede haber parlisis facial y afectacin de pares craneales bajos. El tratamiento requiere ingreso hospitalario y administracin endovenosa de ciprofloxacino. Adems se realiza un tratamiento local del odo externo con ciprofloxacino tpico y limpieza exhaustiva. El pronstico es grave, aunque hoy da con el uso de las quinolonas y el diagnstico precoz, ha disminuido notablemente la mortalidad. Debe saltar la alarma en un paciente anciano, diabtico o inmunodeprimido, con una otitis externa que evoluciona mal.

Otitis externa maligna

INFECCIONES VRICAS DEL ODO EXTERNO Sndrome de Ramsay-Hunt Se trata de una infeccin herptica del ganglio geniculado o tambin denominado herpes zster tico. Es una enfermedad que se produce fundamentalmente en adultos, causada por la reactivacin del virus herpes varicela-zster acantonado en el ganglio geniculado del VII par tras una primoinfeccin (varicela) ocurrida generalmente en la infancia. Se produce una afectacin cutnea del CAE con lesiones vesiculosas, que asienta en el rea de Ramsay-Hunt que es el rea de inervacin sensitiva del nervio facial recogida por el nervio intermediario de Wrisberg. Comienza con una erupcin de vesculas epidrmicas de contenido claro, que en pocos das se rompen y drenan un lquido claro. Clnicamente cursa con otalgia intensa y suele aparecer parlisis facial, y a veces adenopata cervical. En algunos casos se produce tambin una hipoacusia neurosensorial por afectacin del VIII par. El tratamiento debe hacerse simultneamente con aciclovir y corticoides. La aplicacin de antispticos locales sobre las vesculas ayuda a evitar sobre infecciones, e incluso puede ayudar la aplicacin de aciclovir tpico.

El pronstico es variable, pero en muchas ocasiones la parlisis facial es irreversible.

Sndrome de Ramsay-Hunt

Otitis externa por herpes simple Puede haber una afectacin cutnea con vesculas del odo externo por virus herpes simple, que no debe confundirse con el herpes zoster. Puede aparecer tambin en los labios que es la localizacin ms frecuente, y suele ocurrir cuando hay episodios de fiebre o stress. Es de evolucin autolimitada y puede tratarse con aciclovir tpico. Miringitis bullosa Se trata de una infeccin en la que aparecen vesculas hemorrgicas dolorosas en la cara externa del tmpano. El motivo de incluirla en las otitis externas es porque, aunque el odo externo est compuesto por el pabelln auricular y el CAE, tambin se incluye la capa externa epidrmica de la membrana timpnica. Suele ocurrir en el transcurso de una infeccin vrica, como catarro comn. Se relaciona con rinovirus, virus influenza, Adems tambin otra de las posibles causas puede ser infeccin por Mycoplasma pneumoniae. Cursa con otalgia, y se produce una serosidad sanguinolenta cuando se rompen las bullas. Se trata sintomticamente con analgsicos y antiinflamatorios, y solo se dan antibiticos en el caso de una infeccin bacteriana sobreaadida.

Miringitis bullosa

TRAUMATISMOS Los traumatismos en el odo externo afectan con ms frecuencia al pabelln auricular que al CAE, ya que se encuentra ms expuesto. Las causas ms frecuentes son los accidentes de trfico y agresiones. Heridas del pabelln auricular Pueden cursar aisladas o asociadas a otras lesiones, bien por accidentes, agresiones, mordeduras, Puede afectarse la piel e incluso el cartlago, a veces se puede producir un arrancamiento total del pabelln auricular. Se trata igual que cualquier herida, con lavado y desinfeccin, y sutura de la herida con anestesia local. Adems es recomendable tratamiento antibitico para evitar una infeccin y fundamentalmente una pericondritis. El problema ms importante de las heridas es cuando hay prdida de sustancia, en este caso tanto si es cutnea como tambin cartilaginosa, habr que realizar una reconstruccin con injertos de piel, enterramiento del fragmento amputado para revascularizacin. Si hay un arrancamiento total, debe traerse el fragmento en hielo, y posteriormente proceder a su reimplantacin, son tcnicas de microsutura vascular o enterramiento, y si no es posible se recurrir colocacin de eptesis.

Herida de pabelln auricular con enterramiento del fragmento amputado y resultado posterior

Otohematoma Se denomina otohematoma al acmulo de sangre entre el cartlago y el pericondrio del pabelln auricular. Se suele producir por truamtismos directos sobre la oreja, como en boxeadores. Se localiza fundamentalmente en la cara externa entre hlix y antihlix. Se debe realizar el drenaje de la coleccin hemtica para evitar la necrosis del cartlago y un vendaje compresivo, con proteccin antibitica para evitar una pericondritis.

Otohematoma

Traumatismos trmicos Congelaciones Las orejas junto con los dedos de la mano y del pie estn ms expuestas a congelaciones. Comienza con una vasoconstriccin, en la que aparece una palidez, despus se instaura una vasodilatacin y una parlisis vascular. La anoxia que produce la vasoconstriccin inicial libera histamina y sustancias histaminoides, apareciendo parlisis de los capilares, trastornos de su permeabilidad con extravasacin de plasma, formacin de trombos en las arteriolas, anoxia tisular y necrosis. Se pueden considerar de tres grados: 1 grado- palidez, insensibilidad. 2 grado- se forma un edema y vesculas con un lquido claro o lechoso; y 3 grado necrosis tisular por la hipoxia mantenida. El tratamiento se debe realizar con un calentamiento progresivo hasta que aparezca un enrojecimiento ya que habr cesado la vasoconstriccin, y cura local con proteccin antibitica. Este tratamiento se realizar en las congelaciones de 1 y 2 grado, ya que en las de 3 grado que hay necrosis tisular se eliminar el tejido necrtico y se realizar una reconstruccin. Quemaduras Las quemaduras en el pabelln auricular suelen estar asociadas a quemaduras en otras reas. Se pueden producir por fuego, lquidos en ebullicin, gases a gran temperatura, Se clasifican en tres grados segn la afectacin, de 1 grado hay un eritema, y el paciente tiene enrojecimiento con calor y prurito. En el 2 grado hay vesculas con contenido lquido, y en el 3 grado aparece necrosis tisular. En el primer grado se trata con cremas grasas, en el 2 grado se evacua el lquido y adems es aconsejable la utilizacin de antibiticos para evitar una sobreinfeccin. En el 3 grado se extirpa el tejido necrtico y se realiza una reconstruccin de la zona extirpada. Existen tipos especiales de quemaduras en el pabelln auricular como las producidas por el sol por la radiacin ultravioleta, o por radiodermitis por tratamientos con radioterapia. Causticaciones Son quemaduras qumicas producidas por casticos, bien lquidos o slidos. Se debe eliminar el tejido afectado y si es posible utilizar agentes neutralizantes del producto responsable. Se debe realizar una cura oclusiva y proteccin antibitica local.

TUMORES DEL ODO EXTERNO La mayoria de los tumores del odo externo son tumores cutneos, de la piel del pabelln auricular. Se clasifican en tumores benignos y malignos. La mayora simplemente se mencionarn y comentaremos aquellos en lso que haya que hacer una consideracin especial. Tumores benignos Quistes sebceos, de queratina, epidrmicos, dermoides. Queloides, sobre todo frecuentes en raza negra. Tienden con frecuencia a la recidiva despus de su extirpacin. Queratosis seborreica Queratoacantoma. Es una lesin cutnea de crecimiento rpido, sesil, que se ulcera. Queratosis actnica. Se trata de una lesin hiperqueratsica que puede cursar con atipias, y que se considera una lesin premaligna Papiloma Hemangioma Ceruminoma. Es un tumor poco frecuente. Se trata de un adenoma de las glndulas ceruminosas del CAE. Se produce una masa blanda, amarillenta e indolora. Osteoma. Se producen en la porcin sea del CAE, y pueden ser mltiples, se denominan exostosis, o bien un osteoma nico. En el primer caso se ha visto que est relacionado con la entrada de agua fra y es frecuente en nadadores. Al disminuir el calibre del CAE, suelen ser frecuentes las otitis externas. Por ello, en muchas ocasiones debe extirparse por este motivo.

Osteoma. Exstosis

En todos los casos de tumores benignos el tratamiento es quirrgico, extirpando la lesin en su totalidad. Tumores malignos Se calcula que el 25% de los tumores cutneos se originan en la regin de cabeza y cuello, y de ellos el 8% se dan en el pabelln auricular. Los tipos histolgicos ms frecuentes son: Carcinoma de clulas basales, basalioma o epitelioma basocelular. Se produce en el pabelln auricular de personas de edad avanzada. Suele ser una lesin nodular, a veces ulcerada, de bordes bien definidos. El tratamiento consiste en extirpar la lesin con mrgenes libres de
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reseccin para evitar la recidiva. Tienen buen pronstico y son excepcionales la aparicin de adenopatias y metstasis a distancia. Carcinoma de clulas escamosas, carcinoma espinocelular o epidermoide. Se presenta como una lesin ulcerada de lmites irregulares, cuyo lugar ms frecuente es el hlix. Tienen ms tendencia a infiltrar en profundidad que los basocelulares, y pueden dar metstasis ganglionares con ms frecuencia. El tratamiento es la extirpacin completa de la lesin con mrgenes amplios de reseccin, y se be hacer un tratamiento locoregional dependiendo de la existencia de adenopatas. Dependiendo de la extensin del tejido extirpado, puede ser necesaria una reconstruccin. Melanoma. Puede aparecer de nuevo o asentar sobre lesiones previas como lntigo o nevus. Es ms agresivo que los tumores anteriores, y se debe tratar quirrgicamente con unos mrgenes amplios con ciruga cervical si es necesaria. El pronstico depende del grado de infiltracin del tumor.

1.- Epitelioma basoclelular 2.- Carcinoma epidermoide

CUERPOS EXTRAOS Los cuerpos extraos en el CAE son frecuentes en nios, aunque tambin podemos encontrarlos en adultos por causas accidentales. Pueden ser de dos tipos: Inorgnicos Son los ms frecuentes, pueden ser mina de lpiz, piedra, trozo de goma de borrar, abalorios, Orgnicos, a su ves pueden ser de dos tipos: o Inanimados, como semillas de plantas. o Animados, como insectos.

Generalmente el paciente acude al Servicio de Urgencias, y el tratamiento consiste en la extraccin mediante agua. Se utiliza una jeringa de aproximadamente 200 cc, que se aplica sobre el CAE, el chorro de agua impacta sobre el tmpano y al salir el agua arrastra el cuerpo extrao. Si as no se puede extraer, se recurrir a la utilizacin de un ganchito mediante otoscopia o microscopio. En el caso de patologa en el odo, como

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perforacin timpnica u odo crnico, es recomendable no realizar extraccin mediante lavado. En el caso de semillas es conveniente extraerlo pronto ya que estas se pueden dilatar en el CAE y luego es ms costosas su extraccin. En el caso de insectos, si estn vivos es conveniente matarlos previamente a la extraccin con unas gotas de alcohol o de vinagre.

1.- Cuerpos extraos 2.- Tcnica de lavado. 3.- Tcnica de extraccin a) NO se debe realizar b) Extraccin con ganchito

TAPONES DE CERUMEN. TAPONES EPIDRMICOS Los tapones en el CAE son una patologa muy frecuente. Se producen por acumulo de cerumen segregado por las glndulas ceruminosas del CAE, o por acumulacin de detritus de descamacin epidrmica de la piel del CAE en el caso de los tapones epidrmicos. La cera que segregan las glndulas ceruminosas es beneficiosa para la piel del CAE ya que acta manteniendo el pH adecuado, y produce una pelcula que ayuda a proteger el odo externo de infecciones. Por ello no es adecuada una limpieza excesiva del CAE ya que elimina la cera que es beneficiosa, solamente en el caso de una produccin excesiva y la formacin de un tapn se debe eliminar. En el caso de los tapones epidrmicos, se produce una descamacin excesiva de la piel del CAE y acaba formando tapones.

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En ambos casos, el paciente nota sensacin de taponamiento e hipoacusia de transmisin. El tratamiento es la extraccin mediante lavado. A veces en el caso de los tapones de cerumen es conveniente ablandarlos con productos ceruminolticos o bien aceite de oliva para facilitar la extraccin. En el caso de que no se pueda realizar mediante lavado o bien en caso de perforacin timpnica, se recurrir a extraccin mediante ganchito. En el caso de tapones epidrmicos, a veces requiere varias sesiones para su extraccin ya que es ms dificultosa.

Tapones de cerumen

ECCEMA Se trata de una dermatitis de la piel del CAE en la que se produce primero una fase eritematosa y vesiculosa, con secrecin serosa, que denominamos eccema hmedo; y una fase posterior en la que se forma una costra y hay una descamacin, que denominamos eccema seco. El paciente suele notar prurito como sntoma predominante. Es conveniente tener precaucin con la entrada de agua ya que puede producir infecciones sobreaadidas. El tratamiento consiste en pomadas con corticoides.

Eccema

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA 1. Otorrinolaringologa y patologa crvico-facial. Ignacio Cobeta. Ars Mdica. 2003.

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2. Otorrinolaringologa. Ciruga de cabeza y cuello. Lee. McGraw-Hill Interamericana. 2001. 3. Manual de Otorrinolaringologa 2 Edicin. Ramirez R and cols, ed. McGrawHill Interamericana. 2007. 4. Tratado de Otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello. C. Surez and cols. Ed. 2 Edicin. Editorial Panamericana. 2007.

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