Hospital Provincial Universitario Arnaldo Milin Castro INFORME DE CASO

Aneurisma de la arteria renal. A propsito de un caso

Dr. Julio Vigil Quiones1 Dr. Paulino E. Hernndez Hernndez2 Dra. Gilda E. Gonzlez Carmona1

RESUMEN
Se presenta un paciente con antecedentes de hipertensin arterial que debuta con un epidosodio de hematuria; despus de algunos estudios se decidi llevarlo al saln de operaciones con el diagnstico presuntivo de tumor renal; en el acto operatorio se comprob un aneurisma de la arteria renal y se le realiz nefrectoma. En el postoperatorio el paciente present una evolucin favorable, desaparecieron los sntomas y se normaliz la tensin arterial sin necesidad de medicamentos; actualmente es seguido en la Consulta de Urologa. DeCS: ANEURISMA AORTICA ABDOMINAL NEFRECTOMIA RESULTADO DEL TRATAMIENTO

SUMMARY
The case of a patient with a history of arterial hypertension, who presents an episode of hematuria, is reported here. After some tests, it was decided to perform a surgical intervention due to the presumptive diagnosis of a renal tumor. During the intervention the existence of a renal artery aneurysm was determined and a nephrectomy was carried out. During the postoperative period the patient showed a favorable evolution; the symptoms disappeared and the arterial tension returned to normal without medications. The patient is currently followed-up at The Urology Consulting Room. MeSH: AORTIC ANEURYSM, ABDOMINAL NEPHRECTOMY TREATMENT OUTCOME

El aneurisma de la arteria renal es una enfermedad vascular infrecuente que tiene una incidencia de 0,09 a 0,3% en la poblacin en general1 y fue descrito por primera vez por Poutasse en 1957; su incidencia es mayor en mujeres jvenes e hipertensas. El aneurisma vascular es el ms frecuente, generalmente compromete una rama de la arteria renal principal y se encuentra calcificado en el 25-50% de los casos. Los aneurismas sintomticos son ms frecuentes en la poblacin de mayor edad y estn principalmente asociados con la hipertensin, la hematuria y el dolor abdominal o en el flanco. Los aneurismas son de importancia por el potencial riesgo de rotura, la trombosis, la embolia y la hipertensin renovascular.2

PRESENTACIN DEL PACIENTE

Paciente masculino de 72 aos de edad, raza blanca, ex fumador con antecedentes de cardiopata isqumica hace aproximadamente 15 aos -lleva tratamiento con nitropental (20mg), tres tabletas diarias, asociado a propanolol (40mg), tres tabletas diarias, y a clortalidadona (25mg), una tableta diaria, por hipertensin arterial (HTA)- que hace alrededor de un ao present un episodio de hematuria y fue estudiado, pero no se concluy el diagnstico. En esta ocasin acudi al mdico por presentar nuevamente cuadro de hematuria macroscpica total, acompaada de sensacin de repletes, llenura y peso abdominal de forma imprecisa. Antecedentes patolgicos familiares: madre fallecida por aneurisma artico. Antecedentes patolgicos personales: cardiopata isqumica, HTA, glaucoma y hernia inguinal izquierda. Datos positivos al examen fsico: Mucosas normocoloreadas. Abdomen suave, depresible, no visceromegalia, no se palpa tumor, fosas lumbares libres, puntos renoureterales no dolorosos, riones no palpables. Frecuencia cardaca: 60/min, tensin arterial: 140/80mmHg. Regin inguinal izquierda: presencia de hernia inguinal que se reduce. Tacto rectal: esfnter normotnico, prstata aumentada de volumen de aproximadamente 6x5cm, regular, lisa, bien delimitada, firme, no dolorosa. Complementarios de inters: - Hemoglobina: 12.6g/l - Creatinina: 106micromol/l - Glicemia: 4.3 mmol/l Ultrasonidos abdominales: Primero: el hgado, la vescula, el bazo y el rin izquierdo normales; en el rin derecho, a nivel de su polo superior, se observ una imagen compleja de 5x5cm que puede estar en relacin con un proceso suprarrenal o renal. Segundo: el hgado, el bazo, la vescula y el rin izquierdo normales; en el rin derecho se apreci, hacia el polo superior, una imagen ecolcida con contenido celular en su interior de 5x5cm que se relaciona con un posible quiste renal. La posibilidad de suprarrenales debe descartarse. Tercero: la imagen descrita en el rin derecho que se observa por encima del mismo impresiona estar en relacin con una lesin tumoral. La posibilidad de un quiste abscedado se ha descartado por la evolucin del paciente, despus del tratamiento no ha sufrido modificaciones. Cuarto: imagen compleja de contornos bien definidos que mide 5x5cm de dimetro, tiene un predominio ecognico y se encuentra hacia el polo superior del rin derecho, suprarrenales libres. Impresin diagnstica: quiste renal abscedado o tumor intraqustico. En una tomografa axial computadorizada (TAC) se observ una imagen hipodensa (32UH) de contornos calcificados en forma de halo -mide 6.6x6.2cm-

en el lecho de la suprarrenal derecha que provoca un discreto desplazamiento del rin hacia abajo, lo que hace pensar en un proceso ocupativo a ese nivel.

Se decidi su anuncio operatorio de forma electiva, con el diagnstico preoperatorio de tumor suprarrenal derecho. En el transoperatorio se practic una incisin de Presman y se encontr en el retroperitoneo un tumor de aproximadamente 6cm, liso, que late, compatible con un gran aneurisma de la arteria renal; se realiz una nefrectoma derecha con exresis del aneurisma.

1. Grasa perirenal 2. Rin 3. Urter

4. 5. 6. 7.

Orificio de entrada de la arteria renal Aneurisma de la arteria renal Vena renal Entrada de la arteria renal al rin

Biopsia: aneurisma arterioarteriolar en arteria renal derecha doble (en una de ellas). Nefroangioesclerosis arterioarteriolar benigna. Pelvis y urter sin alteraciones patolgicas. Su evolucin fue satisfactoria, las cifras de tensin arterial regresaron a la normalidad en tres meses, posteriormente al acto quirrgico; actualmente el paciente est libre de tratamiento hipotensor.

COMENTARIO FINAL
Los aneurismas de la arteria renal suelen producirse por un padecimiento arterial degenerativo que debilita la pared de la arteria, de modo que la presin intravascular puede dilatarla. Con frecuencia los aneurismas se producen por arterioesclerosis o arteritis nudosa, pero pueden tambin ser secundarios a un traumatismo o a la sfilis. Existen informes de aneurismas congnitos, pero la mayor parte representa un dato incidental en la angiografa; se han descrito cerca de 300 casos de este tipo, aunque, de forma general, la literatura informa cifras de incidencia con rangos entre 0.09 y 0.3%; la prevalencia aproximada segn necropsias es de 0.010-0.015%. La mayora se diagnostica entre los 20 y los 75 aos y cerca de las dos terceras partes se localizan en la bifurcacin de la arteria renal. La dilatacin aneurismtica no tiene efecto deletreo en el rin a menos que la masa comprima la arteria renal, en tal caso existe algo de isquemia renal y entonces puede esperarse la atrofia. Un aneurisma verdadero puede romperse y producir un falso aneurisma; esto puede ocurrir especialmente durante el embarazo. Poutasse estableci que existe la tendencia a la rotura en los aneurismas con calcificacin parcial o nula y en los mayores de 1.5cm de dimetro; la coexistencia de HTA favorece la rotura en el 90% de los casos.2-4 La mayor parte de los aneurismas no producen sntomas, el 35% se descubre durante el estudio de una HTA y el 26% de forma accidental; la hipertensin arterial se asocia en el 50 y el 75% de los casos y el dolor subcostal ocupa el 30%. Si se rompe un aneurisma en la pelvicilla renal se presenta hematuria abundante (30%); es la hemorragia intensa una causa comn de muerte. Se deber buscar un soplo por encima del ngulo costovertebral o en la proyeccin de la arteria renal en su cara anterior (15%), en caso de rotura espontnea o traumtica del aneurisma podr palparse una masa en el flanco. Una radiografa simple del abdomen puede revelar una calcificacin anular intra o extrarenal (30-50%), los urogramas pueden ser normales o mostrar atrofia renal, un mtodo no invasivo de referencia es la TAC, aunque la angiografa es el examen radiolgico de mayor importancia para el diagnstico definitivo. El doppler color renal constituye una exploracin de indicacin creciente en el estudio de la enfermedad del hilio renal (se encuentra en evaluacin la angioresonancia de la arteria renal como mtodo diagnstico). Las complicaciones ms comunes son la trombosis arterial, la uropata obstructiva (infrecuente), la fistulizacin a una vena o la rotura. Hidai y colaboradores observaron que la gran mayora de las roturas aparecen en aneurismas no calcificados y con dimetro superior a los 1,5 cm.5

Las indicaciones del tratamiento quirrgico se limitan a la existencia de: Hipertensin renovascular Diseccin del aneurisma Sntomas locales (dolor subcostal, hematuria) Mujer en edad frtil con aneurisma de la arteria renal Estenosis significativa de la arteria renal Embolizacin distal a parnquima Signos radiolgicos de expansin Ms de dos centmetros independientemente de calcificaciones Se puede considerar la reparacin de aneurismas extrarenales, pero las complicaciones no son raras; en la mayora de los casos se requerir de una nefrectoma. Aquellos pocos casos con hipertensin pueden llegar a ser normotensos despus de la ciruga definitiva, como ocurri en el paciente antes presentado.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Amr F. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. En: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editores. Campbells urology. 9th ed. Philadelphia: Penn W.B. Saunders Company; 2007. p. 1581-93. 2. Alczar de la Osa JM, Fernndez-Valenzuela V, Rodrguez de la Calle J, Vidal Barraquer Mayol F. Consenso sobre patologa aneurismtica y obstructiva de la arteria renal. Angiologa 1998;50(6):269-84. 3. Yudd M, Llach F. Disorders of the renal arteries and veins. En: Brenner BM, Rector FC, editores. Brenner & Rectors the kidney. 7th ed. St. Louis: Saunders Company; 2004. p.1571-600. 4. Cohen JR, Shamash F. Ruptured renal artery aneurysms during pregnancy. J Vasc Surg. 1987;6:51-9. 5. Hidai H, Kinoshita Y, Murayana T. Rupture of renal artery aneurysms. Eur Urol. 1985;11:249-53.

DE LOS AUTORES
1. Especialista de I Grado en Urologa. Profesor Asistente de la Universidad de Ciencias Mdicas Dr. Serafn Ruiz de Zrate Ruiz. 2. Especialista de I y II Grados en Urologa. Profesor Instructor de la Universidad de Ciencias Mdicas Dr. Serafn Ruiz de Zrate Ruiz.