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Especializao de Fisioterapia Respiratria em Ventilao mecnica com nfase em Traumato-cirrgico.

Tema: Sndrome do Imobilismo

TG1 Turma Glria 1

Carla Vojvodic So Paulo Julho/ 2004

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Sindrome do Imobilismo
INTRODUO
A sindrome do imobilismo um conjunto de alteraces que ocorrem no indivduo acamado por um perodo prolongado. Os efeitos da imobilizao so definidos como uma reduo na capacidade funcional dos sistemas osteomusculares, tecido conjuntivo, tecido articular, sistema respiratrio, sistema metablico, sistemas gastrointestinais, sistemas genitourinarios entre outros. A imobilidade pode alterar tambm o estdo emocional do indivduo independente da condio que o levou ao decbito prolongado, podendo apresentar ansiedade, apatia, depresso, labilidade emocional, isolamento social entre outros. Considera-se que de 7 a 10 dias seja um perodo de repouso, de 12 a15 dias j considerada imobilizao e a partir de 15 dias considerado decbito de longa durao. Para cada semana de imobilizao completa no leito um paciente pode perder de 10 a 20% de seu nvel inicial de fora muscular.Por volta de 4 semanas, 50% da fora inicial pode estr perdida. A falta de atividade fsica pode levar o indivduo ao descondicionamento fsico global, tornando-o suscetvel a uma srie de fatores de risco para a sade como o aumento da pressao arterial, aumento do peso corporal e diminuiao da flexibilidade. Os benefcios alcanados com a prtica regular do exerccio fsico so mundialmente conhecidos, principalmente em relao ao ganho de fora e resistncia muscular, melhoria da flexibilidade articular, alteraes na composio corporal, reduo do risco de traumatismo msculo-esquelticos e melhora do condicionamento cardiovascular. A utilizao de exerccios fsicos em pacientes imobilizados tem como objetivo minimizar os efeitos negativos do imobilismo, tempo de internaao e melhorar a qualidade de vida.

SISTEMAS ACOMETIDOS PELA IMOBILIZAO PROLONGADA.

Sistema Musculoesquelticos - Osteoporose - Fibrose - Reduo de resistencia muscular - Atrofia - Fraqueza muscular - Contraturas Geralmente o sistema mais acometido pelo imobilismo, as limitaes funcionais podem prejudicar as transferncias, posturas e movimento no leito e em cadeiras de rodas, dificultar as AVD`s e AVP`s, alterar o padro da marcha e aumentar o risco de formao de

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lceras de presso. A inatividade afeta diretamente a fora muscular e resistencia a fadiga, a fora exercida pela gravidade nos ossos e tecidos de apoio reduzida.Os primeiros msculos a se tornarem fracos e atrofiados sao os msculos de MMII e tronco cuja funo resistir fora de gravidade. O imobilismo o responsvel pelas seguintes alteraes musculares: - Diminuio no nvel de glicognio e ATP - A diminuio na atividade muscular pode comprometer a irrigao sangunea com baixa tolerncia ao cido ltico e dbito de O2 com consequente diminuio na capacidade oxidativa. - Diminuio da sntese protica (observada na sexta hora). - Atrofia das fibras musculares tipo I e II.

- Diminuio da fora muscular e dimuio do nmero de sacmeros. - Diminuio do torque. - Incoordenao pela fraqueza generalizada resultando em m qualidade de movimento. - Dor/Desconforto aps a imobilizao (imobilidade induz a um processo inflamatrio tecidual com liberao de substncias que estimulam os receptores locais de dor). As contraturas podem ser outro efeito da imobilizao, podendo envolver msculos e outros tecidos moles. definida como perda de amplitude articular de movimento devido limitao articular, muscular ou tecido mole. Ocorrem quando os msculos nao tm a atividade necessria para manter a integridade de suas funes Podem ser divididas em 3 categorias de acordo com a localizao anatmica das mudanas patolgicas: - Articular (artrognica) - Muscular (miognica) - Contraturas do tecido conectivo As contraturas miognicas e de tecidos moles sao mais associadas com a imobilidade. Trs fatores desempenham um papel importante no desenvolvimento da contratura: A posio do membro, a durao da imobilizao e mobilizao das partes no afetadas. Tecido Articular: O lquido sinovial lubrifica e nutre a cartilagem, mas necessita do movimento para que haja circulao dos nutrientes, sntese e degradao da matriz e estmulos aos sensores eltricos e mecnicos da articulao. Portanto, com a inatividade h atrofia da cartilagem com desorganizao celular nas inseres ligamentares, proliferao do tecido fibrogorduroso e consequntemente espessamento da sinvia e fibrose capsular. Tecido Osseo: Observadas as seguintes alteraes: - Diminuio da massa ssea total devido ao aumento da atividade osteoclstica e diminuio da atividade osteoblstica - Aumento da excreo de clcio (mxima atividade osteoclstica em torno de 16 semanas).

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Como resultado de todas as alteraes do sistema sseo, articular e muscular, podem surgir complicaes como contraturas articulares, hipotrofia, atrofia muscular e osteoporose. Sistema Tegumentar: No imobilismo comum encontrarmos atrofia de pele e lceras de decbito influenciadas por: Presso Idade Umidade Estdo nutricional Edema Condies metabolicas Alteraes sensitivas Aplicao de foras tranversais associadas ao aumento da fragilidade da pele Disturbios neurologicos Colcho inadequado Higiene corporal inadequada As lceras de decbito ocorrem quando uma presso extrinseca sobre a pele supera a presso capilar mdia (32 mmHg), diminuio do fluxo sanguineo e a oxigenao tecidual. Ex: (Em pacientes deitados presso sobre o sacro e o trocanter chegam ate 100 a 150mmHg). A idade avananda pode aumentar o risco, devido a alterao na pele, incluindo menor espessura e vascularizao da camada drmica, retardo da capacidade de cura de feridas e

redistribuio do tec. Adiposo da camada subcutnea para a camada mais profunda. A lcera de presso um dos principais exemplos de integridade da pele prejudicada, representa uma ameaa direta para o individuo, causando desconforto, prolongamento da doena, demora na reabilitao e alta podendo causar morte por septicemia (organismo infeccioso como pseudomonas aeruginosas estreptococos, estfilococos e escherichia coli, localmente e sistemicamente). So definidas como reas localizadas de necrose celular causada por isquemia, a qual privou os tecidos de oxignio e nutrientes. Podem ocorrer em qualquer ponto do corpo. Os locais tipicos incluem reas que possuem um minimo de tecido adiposo subcutaneo e proeminencias osseas com: - Sacro - Grande trocanter - Escpula - Malolo Lateral - Coluna torcica - Calcanhares - Occipital - Joelhos - Tuberosidades Isquiaticas - Orelhas

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- Epicndilos laterais Alterao Cardiovascular: No imobilismo h um comprometimento do desempenho cardiovascular com aumento da frequncia cardaca de repouso, onde o pulso aumenta um batimento por minuto a cada 2 dias, refletindo a diminuio da eficincia cardaca. Por razes ainda desconhecidas o sistema circulatorio incapaz de montar uma resposta simpatica adequada (h perda do controle do S. N. autnomo simpatico), levando a um acmulo de sangue em MMII, o enchimento ventricular no est completo e consequntemente h queda na perfuso cerebral. Alm disso, h uma elevao da presso arterial sistlica pelo aumento da resistncia perifrica, e o tempo de ejeo sistlico absoluto e de distole encurtado, diminuindo o volume sistlico. Diante dessas alteraes podemos esperar algumas complicaes como hipotenso postural e TVP. Os sintomas e sinais de hipotenso postural incluem palidez, tontura, sudorese, delrio, decrscimo da presso sistlica, aumento da frequncia cardaca e decrscimo da presso do pulso, podendo ocorrer desmaios. Durante o repouso prolongado e inatividade ocorre uma reduo progressiva da eficincia cardiovascular que associada com a progressiva reduo do volume sistlico. Os eventos tromboemblicos revelam uma relao direta entre a frequncia de TVP e a durao do repouso no leito. Dois desses trs fatores so influnciados por imobilidade prolongada. A estase no fluxo sanguineo nos MMII est diretamento relacionada com a reduo no efeito de bombeamento dos msculos da panturrilha. Um estdo de hipercoagulabilidade induzido por reduo no volume plasmtico e desidratao. Uma suspeita clnica de TVP surge quando h evidncia clnica de edema localizado, eritema, dor na panturrilha e tendes palpveis no pacinte imobilizado. A TVP um bloqueio de uma veia profunda pela formao de um trombo, ou seja, um cogulo de sangue que permanece no local de origem, formado por deposio intravascular de fibrina, hemcias, plaquetas e leuccitos, tendo geralmente incios nas regies de fluxo turbulento das cuspdes valvares das veias profundas da panturrilha. Pelo fato do individuo encontrar-se no leito no contraindo os musculos das pernas e assim no pressionar as veias para impulsionar o sangue venoso tende a acumular o mesmo nas partes inferiores do corpo, causando assim uma estase no fluxo sanguineo nos MMII. Se o cogulo formado pela trombose venosa se desprender, pode se colabar em uma veia profunda, viajar no sistema venoso para o lado direito do corao, entra na artria pulmonar e passa para a circulao pulmonar, bloqueando um vaso, causando embolia pulmonar, a qual pode ter consequncias srias e at fatais.

Sistemas Metablicos e Endcrinos

Com o imobilismo h predominio do catabolismo com balano negativo de nitrognio, clcio, fosforo, enxofre, sdio e potssio entre outros. Ocorrem alteraes hormonais como: - Aumento do PTH srico por mecanismo ainda desconhecido, provavelmente

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relacionado a hipercalcemia devido a imobilizao. - Diminuio andrgenica durante a espermatognese. - Diminuio dos nveis de GH, ACTH e produo de catecolaminas. Sistema Gastrointestinal: A falta de movimento e estimulao provocam alterao em todo trato gastrointestinal (TGI) como: Falta de apetite, reduo da peristalse, causando absoro mais lenta de nutrientes causada por um alto nvel de atividade adrenrgica. Esse fator, junto com a perda de volume plasmtico e desidratao que acompanham o repouso no leito, geralmente resulta em constipao. Sistema Genitournario: O esvaziamento da bexiga comprometido pelo decbito dorsal, devido a dificuldade de gerar presso intra-abdominal nessa posio. Ocorre enfraquecimento dos musculos abdominais, restrio nos movimentos diafragmticos e relaxamento incompleto do assoalho plvico, provocando a reteno urinria parcial. Sistema Respiratrio: o local de complicao ameaadoras da vida durante imobilidade prolongada. Ocorre uma reduo do volume corrente, lolume minuto, capacidade pulmonar total, capacidade residual funcional, volume residual e volume expiratrio forado. Todas essas funes estriam diminuindo de 25 a 50% no imobilismo. Os movimentos diafragmticos e intercostais so diminuidos com posterior perda de fora muscular. A respirao fica mais superficial e a respirao alveolar reduzida com um aumento relativo de dixido de carbono nos alvolos, aumentando a frequncia respiratria. A eliminao das secrees mais difcil pela posio, o local da parede brnquica que fica por baixo acumula mais secrees que a parte superior da parede. A tosse menos efetiva, somada fraqueza dos musculos abdominais e funo ciliar, diminuindo e predispondo o paciente a infeces respiratrias altas e atelectarias. A relao ventilao/perfuso pode mudar nas reas dos pulmes que ficam por baixo, com ventilao insulficiente e perfuso excessiva, levando a SHUNT arteriovenoso e reduo nas oxigenao arterial. Tratamento Fisioteraputico: - Estimular a movimentao no leito e a indepndencia nas atividades. - Estimular a deambulao (caminhada). - Prevenir complicaes pulmonares. - Auxiliar na resoluo de patologias pulmonares j instaladas. - Promover um padro respiratrio mais eficaz. - Evitar complicaes circulatrias. - Reduzir a dor. - Manter fora muscular e a amplitude de movimentos com exercicios. Ex:

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Ismetricos, metablicos, ativos-resistidos e passivos. - Evitar encurtamentos musculares, atrofias e contraturas. - Melhorar mobilidade e flexibilidade, coordenao e hablidade. - Promover relaxamento. - Prevenir e tratar o edema (inchao) que pode ocorrer como consequncia da patologia de cirurgias ou da imobilizao no leito. - Promover a reeducao postural. - Promover a conscientizao corporal. - Preveno de escaras (desde a fase aguda hospitalar, realizando mudanas de dec. de 2/2hs). REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Amatuzzi, Marco Martins. Medicina de Reabilitao aplicada ortopedia e traumatologia. Ed. 1. Roca. So Paulo, 1999. 2. Delisa, J. . Medicina de Reabilitao: Principios e Prticas. Ed. Manole. So Paulo, 1992. 3. Gary, A. Okamoto. Medicina Fsica e Reabilitao. Ed. Manole. So Paulo, 1990. 4. Knobel, E. Condutas no paciente grave. So Paulo, 1998. 5. Lianza; Sergio. Medicina Fsica e Reabilitao. 3 Edio Guanabara, So Paulo, 2001