INVESTIGAO DE ENDEMIAS E EPIDEMIAS

Os primeiros casos de uma epidemia, em uma determinada rea, sempre devem ser submetidos investigao em profundidade. A magnitude, extenso, natureza do evento, forma de transmisso e tipo de medidas de controle indicadas (individuais, coletivas ou ambientais) so alguns elementos que orientam a equipe sobre a necessidade de investigar todos ou apenas uma amostra dos casos. O principal objetivo da investigao de uma epidemia ou surto de determinada doena infecciosa identificar formas de interromper a transmisso e prevenir a ocorrncia de novos casos. As epidemias tambm devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja investigao permite a identificao de novas questes a serem objeto de pesquisas, e seus resultados podero contribuir para o aprimoramento das aes de controle. essencial a deteco precoce de epidemias/surtos para que as medidas de controle sejam adotadas oportunamente, de modo que grande nmero de casos e bitos possam ser prevenidos. Alm da preveno de novos casos e surtos, a investigao desse tipo de evento pode contribuir para a descoberta de novos agentes, novas doenas e novos tratamentos, alm de ampliar o conhecimento sobre novas doenas e as j conhecidas e fazer com que a populao passe a ter mais confiana no servio pblico de sade. Epidemia elevao do nmero de casos de uma doena ou agravo, em determinado lugar e perodo de tempo, caracterizando de forma clara um excesso em relao freqncia esperada. Surto tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma rea geogrfica pequena e bem delimitada ou a uma populao institucionalizada (creches, quartis, escolas, etc.).

Planejamento do Trabalho de Campo

Antes de iniciar o trabalho de investigao, os profissionais da vigilncia epidemiolgica devero procurar apreender o conhecimento disponvel acerca da doena que se suspeita estar causando a epidemia, e ainda:

verificar o material e equipamentos necessrios para realizar a investigao; prever a necessidade de viagens, insumos e outros recursos que dependam de aprovao de terceiros, para as devidas providncias; definir, junto aos superiores, seus papis no processo de investigao (executor, assessor da equipe local, lder da investigao, etc.); constituir equipes multiprofissionais, se necessrio. Nestes casos, o problema e as atividades especficas a serem desenvolvidas devero ser discutidos previamente em conjunto, bem como as respectivas atribuies; a equipe deve partir para o campo com informaes acerca do encaminhamento de pacientes para tratamento (unidades bsicas e de maior complexidade, quando indicado), material para coleta de amostras biolgicas, roteiro de procedimento de coletas, procedimentos para transporte de amostras, laboratrios de referncias, dentre outras.

Roteiro de Investigao de Epidemia ou Surto

Etapa 1. Confirmao do Diagnstico da Doena
Quando da ocorrncia de uma epidemia, torna-se necessrio verificar se a suspeita diagnstica inicial enquadra-se na definio de caso suspeito ou confirmado da doena em questo, luz dos critrios definidos pelo sistema de vigilncia epidemiolgica (vide captulos especficos deste Guia). Para isso, deve-se proceder, imediatamente, as etapas 1 e 2 apresentadas no roteiro de investigao de casos, pois os dados coletados nestas etapas serviro tanto para confirmar a suspeita diagnstica como para fundamentar os demais passos da investigao da epidemia. Deve-se estar atento para que, na definio de caso, no seja includa uma exposio ou fator de risco que se deseja testar. Em geral, no incio da investigao, emprega-se uma definio de caso mais sensvel, que abrange casos confirmados e provveis (e at mesmo os possveis), a fim de facilitar a identificao, a extenso do problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo que pode levar a hipteses importantes. Somente quando as hipteses se tornarem mais claras o investigador utilizar uma definio mais especfica e restrita. Neste caso, por terem sido excludos os falsos-positivos, ser possvel testar hipteses aplicando o instrumental da epidemiologia analtica. Para doenas includas no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica utilizam-se as definies padronizadas encontradas nos itens especficos deste Guia. Quando se tratar de agravo inusitado, aps a coleta de dados clnicos e epidemiolgicos, estabelecese uma definio de caso com sensibilidade suficiente para identificar o maior nmero de suspeitos. Esta definio tambm poder ser aperfeioada no decorrer da investigao, quando j se dispuser de mais informaes sobre as manifestaes clnicas da doena, rea de abrangncia do evento, grupos de risco, etc. De acordo com a suspeita, um plano diagnstico deve ser definido para orientar a coleta de material para exames laboratoriais, envolvendo, a depender da doena, amostra proveniente dos indivduos (fezes, sangue, lquor, etc.) e do ambiente (gua, vetores, mechas, etc.).

Etapa 2. Confirmao da Existncia de Epidemia ou Surto

O processo de confirmao de uma epidemia ou surto envolve o estabelecimento do diagnstico da doena e do estado epidmico - o qual diz respeito a uma situao dinmica e transitria, ainda que possa ser prolongada, caracterizada pela ocorrncia de um nmero infreqente de casos em dado momento e lugar. Considerando-se que freqncia inusitada, tempo e lugar so aspectos fundamentais para estabelecer fidedignamente um estado epidmico, torna-se imprescindvel conhecer a

freqncia habitual (nvel endmico) desses casos naquele lugar e perodo. A confirmao decorre da comparao dos coeficientes de incidncia (ou do nmero de casos novos) da doena no momento da ocorrncia do evento investigado com aqueles usualmente verificados na mesma populao (ver Anexo 2). Quando do diagnstico de uma epidemia, faz-se importante observar os cuidados necessrios para o descarte de uma srie de outras circunstncias que no uma epidemia, as quais podem explicar porque o nmero de casos da doena superou o valor esperado, tais como:

mudanas na nomenclatura da doena; alterao no conhecimento da doena que resulte no aumento da sensibilidade diagnstica; melhoria do sistema de notificao; variao sazonal; implantao ou implementao de programa de sade que resulte no aumento da sensibilidade de deteco de casos.

Breve anlise da tendncia temporal da doena deve ser realizada imediatamente, para que se disponha de uma sntese de sua histria natural (a doena vinha apresentando tendncia estacionria, ascendente, descendente ou com oscilao peridica?).

Etapa 3. Caracterizao da Epidemia

As informaes disponveis devem ser organizadas de forma a permitir analisar algumas caractersticas e responder questes relativas sua distribuio no tempo, lugar e pessoa. Por exemplo: 1. Relativas ao tempo Qual o perodo de durao da epidemia? Qual o perodo provvel de exposio?

Como o perodo de incubao das doenas varivel, a curva epidmica (representao grfica da distribuio dos casos ocorridos durante o perodo epidmico, de acordo com a data do incio da doena) expressa a disperso dos perodos de incubao individuais, em torno de uma mdia na qual a maioria dos casos est agrupada (ver Anexos 3 e 4). Um aspecto importante a ser considerado na construo desta curva a escolha do intervalo de tempo adequado para o registro dos casos. Na escolha desse intervalo, um critrio til que o mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do perodo de incubao da doena em questo. 2. Relativas ao lugar (distribuio espacial) Qual a distribuio geogrfica predominante? Bairro de residncia, escola, local de trabalho ou outra?

A anlise espacial permite identificar se o surto/epidemia afeta uniformemente toda a rea, ou se h locais que concentram maior nmero de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuio apresenta uma concentrao dos mesmos em determinado ponto, isto sugere que a gua, alimento ou outras fontes comuns, possam ser os possveis veculos de transmisso. 3. Relativas s pessoas Quais so os grupos etrios e sexo mais atingidos? Quais so os grupos, segundo o sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer? Que outras caractersticas distinguem os indivduos afetados da populao geral?

A descrio dos casos deve considerar as caractersticas individuais (sexo, idade, etnia, estado imunitrio, estado civil), atividades (trabalho, esporte, prticas religiosas, costumes, etc.) e condies de vida (estrato social, condies ambientais, situao econmica). A caracterizao de uma epidemia muito til para a elaborao de hipteses com vistas identificao das fontes e modos de transmisso, alm de auxiliar na determinao de sua durao.

Etapa 4. Formulao de Hipteses Preliminares

Embora, na realidade, o desenvolvimento de conjecturas ocorra desde o momento de conhecimento da epidemia, a leitura das informaes relativas pessoa, tempo e lugar possibilita a formulao de hipteses mais consistentes e precisas. As hipteses devem ser testveis, uma vez que esta avaliao constitui uma das etapas da investigao epidemiolgica. Hipteses provisrias so elaboradas com base nas informaes obtidas anteriormente (anlise da distribuio segundo caractersticas de pessoa, tempo e lugar) e na anlise da curva epidmica, j que esta representa um fato biolgico a partir do qual pode-se extrair uma srie de concluses, tais como: se a disseminao da epidemia ocorreu por veculo comum, por transmisso pessoa a pessoa ou por ambas as formas; provvel perodo de exposio dos casos s fontes de infeco; perodo de incubao; provvel agente causal. Pela curva epidmica do evento pode-se perceber se o perodo de exposio foi curto ou longo, se a epidemia est em ascenso ou declnio e se tem perodos (dias, meses) de remisso e recrudescimento de casos, dentre outras informaes. No contexto da investigao de uma epidemia, as hipteses so formuladas com vistas a determinar a fonte de infeco, o perodo de exposio dos casos mesma, o modo de transmisso, a populao exposta a um maior risco e o agente etiolgico. De maneira geral, a hiptese relativa fonte de infeco e modo de transmisso pode ser comprovada quando:

a taxa de ataque para expostos for maior que para no expostos e a diferena entre elas, estatisticamente significante; nenhum outro modo de transmisso pode determinar a ocorrncia de casos com mesma distribuio geogrfica e etria.

Avaliao de hipteses quando as evidncias epidemiolgicas, clnicas, laboratoriais e ambientais so suficientes para apoiar as hipteses, torna-se desnecessrio o seu teste formal pois os fatos estabelecidos so suficientes. Entretanto, quando as circunstncias so menos evidentes, deve-se lanar mo da epidemiologia analtica cuja caracterstica principal a utilizao de um grupo de comparao. Nesta circunstncia podem ser empregados os estudos tipo caso-controle. Ressalte-se que estas estratgias so tambm utilizadas para o refinamento de hipteses inicialmente no bem fundamentadas ou quando da necessidade de estudos adicionais.

Etapa 5. Anlises Parciais

Em cada etapa da investigao e com periodicidade definida de acordo com a magnitude e gravidade do evento (diria, semanal, mensal), deve-se realizar os seguintes procedimentos:

consolidao dos dados disponveis, de acordo com as caractersticas de pessoa, tempo e lugar; anlises preliminares dos dados clnicos e epidemiolgicos; discusso das anlises com outros profissionais; formulao de hipteses quanto ao diagnstico clnico, fonte de transmisso e potenciais riscos ambientais; identificao de informaes adicionais, necessrias para a elucidao das hipteses levantadas e a continuidade da investigao; identificao de informaes adicionais, necessrias para a avaliao da efetividade das medidas de controle adotadas; definio de outras medidas de controle, quando necessrias.

Etapa 6. Busca Ativa de Casos

Objetiva reconhecer e proceder a investigao de casos similares no espao geogrfico onde haja suspeita da existncia de contatos e/ou fonte de contgio ativa, cuja abrangncia, conforme descrito na investigao de caso, mais ou menos ampla em funo dos dados coletados nas etapas anteriores. Caso necessrio, as equipes de outras reas devem ser acionadas para troca de informaes e complementao de dados a serem utilizados nas anlises (parciais e final), visando caracterizar o evento e orientar os novos passos da investigao.

Etapa 7. Busca de Dados Adicionais

Quando necessrio, pode-se conduzir uma investigao minuciosa de todos os casos ou de amostra representativa dos mesmos, visando esclarecer/fortalecer as hipteses iniciais.

Etapa 8. Anlise Final

Os dados coletados so consolidados em tabelas, grficos, mapas da rea em estudo e fluxos de pacientes. Essa disposio fornece uma viso global do evento, permitindo a avaliao de acordo com as variveis de tempo, espao, pessoa (quando? onde? quem?) e a relao causal (por qu?) que dever ser comparada com perodos semelhantes de anos anteriores. importante lembrar que em situaes epidmicas, alm das freqncias simples, torna-se necessrio calcular os indicadores epidemiolgicos (coeficientes de incidncia, letalidade e mortalidade). Uma vez processados, os dados devero ser analisados criteriosamente. Quanto mais oportuna e adequada for a anlise, maiores sero as possibilidades de preciso, sob bases firmes, do processo de deciso-ao. Caso as informaes no sejam suficientes para uma concluso sobre o mecanismo causal do evento, em algumas situaes deve-se proceder ou sugerir a realizao de pesquisa epidemiolgica (caso-controle, prevalncia) capaz de verificar a existncia de associaes ou mesmo testar as hipteses levantadas.

Etapa 9. Medidas de Controle

Logo aps a identificao das fontes de infeco, modo de transmisso e populao exposta a elevado risco de infeco, devem ser recomendadas as medidas adequadas de controle, bem como um relatrio circunstanciado, a ser amplamente divulgado a todos os profissionais de sade envolvidos no processo. Na realidade, quando se conhece a fonte de um surto/epidemia, as medidas de controle devem ser imediatamente implementadas, pois este o objetivo primordial da maioria das investigaes epidemiolgicas. As medidas podem ser direcionadas para qualquer elo da cadeia epidemiolgica, quer seja o agente, fonte ou reservatrios especficos, visando interromper a cadeia de transmisso ou reduzir a susceptibilidade do hospedeiro.

Etapa 10. Relatrio Final

Os dados da investigao devem ser sumarizados em relatrio que contenha a descrio do evento (todas as etapas da investigao), incluindo tabelas e grficos, e as principais concluses e recomendaes, das quais destacam-se:

situao epidemiolgica atual do agravo;

causa da ocorrncia, indicando, inclusive, se houve falhas da vigilncia epidemiolgica e/ou dos servios de sade e que providncias foram ou sero adotadas para a devida correo; se as medidas de preveno implementadas a curto prazo esto sendo executadas; descrio das orientaes e recomendaes, a mdio e longo prazos, a serem institudas tanto pela rea de sade quanto por outros setores; alerta s autoridades de sade dos nveis hierrquicos superiores, naquelas situaes que coloquem sob risco outros espaos geopolticos.

Etapa 11. Divulgao

O relatrio deve ser enviado aos profissionais que prestaram assistncia mdica aos casos, aos participantes da investigao clnica e epidemiolgica, aos representantes da comunidade, s autoridades locais e administrao central dos rgos responsveis pela investigao e controle do evento. Sempre que possvel, quando se tratar de surto ou agravo inusitado, deve-se divulgar, por boletins, um resumo da investigao.

CARACTERSTICAS DA INVESTIGAO DE SURTOS DE DOENA TRANSMITIDA POR ALIMENTO (DTA)

Os surtos de doena transmitida por alimento (DTA) possuem caractersticas que demandam procedimentos especiais. Muitas vezes, difcil estabelecer a etiologia da doena, pois em geral estes surtos so produzidos por vrios agentes etiolgicos e se expressam por variadas manifestaes clnicas. Por esta razo, diferentemente das outras doenas tambm importantes para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, no h definies de casos preestabelecidas. A notificao de casos s se torna obrigatria quando da suspeita de ocorrncia de surto. Os propsitos fundamentais desta investigao so determinar as circunstncias nas quais o surto foi produzido e obter informaes que possam orientar as medidas necessrias para evitar novos casos. As atividades desenvolvidas envolvem, basicamente, comensais, definio de caso e coleta de amostras clnicas, bromatolgicas e toxicolgicas, alm da inspeo sanitria. Como em outras situaes epidmicas, os dados devem ser continuamente analisados para possibilitarem, paralelamente investigao, a adoo de medidas de preveno e controle (processo informao-deciso-ao). O DTA ser registrado no formulrio Inqurito Coletivo de Surto de Doena Transmitida por Alimento, disponvel no Sinan. Investigaes deste tipo de evento envolvem, obrigatoriamente, desde o primeiro momento, as vigilncias epidemiolgica e sanitria, e na maioria das vezes profissionais de outros setores, tais como do Ministrio da Agricultura, da indstria de alimentos (empresas produtoras, fornecedoras e distribuidoras) e de companhias de abastecimento de gua, dentre outros. As seguintes orientaes devem ser feitas no momento da notificao:

evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos ou vendidos; guardar sob refrigerao todas as sobras de alimentos, na forma em que se encontram acondicionados, at a chegada do grupo encarregado da investigao; preservar as embalagens e respectivos acondicionamentos, quando a suspeita estiver relacionada a produtos industrializados; orientar os doentes a no se automedicarem, mas, sim, a procurarem o servio de sade.

Planejamento das Atividades

Por se tratar de evento muitas vezes grave, sbito e de curta durao, essencial o rpido e adequado planejamento das atividades a serem desenvolvidas, logo que se tenha o conhecimento da suspeita, atentando-se especificamente para:

avaliar o quadro clnico dos doentes, principalmente dos mais graves, visando a obteno de informaes que orientem as hipteses diagnstica e teraputica; providenciar o meio de transporte (se necessrio), os formulrios e o material necessrio coleta de amostras; constituir uma equipe para participar da investigao e discutir, conjuntamente, sobre o problema e as atividades a serem desencadeadas; informar a ocorrncia do surto ao laboratrio de referncia para que prepare-se para receber e processar as amostras; iniciar rapidamente a investigao e coletar as amostras antes que os doentes recebam medicao e os alimentos suspeitos sejam descartados; informar nvel hierrquico superior.

Em surtos de grande magnitude, a investigao pode ser feita por amostragem. Na impossibilidade de realizar tal procedimento, deve-se entrevistar o maior nmero possvel de comensais.