Laboratorio de Toxoplasmosis Hospital Alemn Bioqumicos: Federico Kaufer Liliana Carral

Toxoplasma gondii

Dr Ch.J.H. Nicolle

1908

Dr A. Splendore

Ctenodactilus gundi

Prevalencia de anticuerpos anti Toxoplasma gondii

15 38

46 67 37

64 15 35

26

46 43 30

58

1 39 7 12 39

32 64 45 60 60

57

81

14

55

20

65 23 32

84 20 49 37 35 4

<10

11-20

21-49

> 50

41 62

Prevalencia de anticuerpos anti Toxoplasma gondii

20

72

25

37

42

52 50 16 22

55

13

<20

21-50

>50

Husped definitivo (div.sexual) felinos carnvoros Quistes tisulares herbvoros vegetales agua Esporoquistes

Huspedes intermediarios (div. asexual)

DINMICA DE LA INFECCIN

SAG1 SAG2 SAG3

Gra4 Gra7 Gra2 Gra6 Rop1 Rop2 Mic1

SITUACIONES EN LAS QUE SE DEBE CONTEMPLAR EL DIAGNSTICO DE LA TOXOPLASMOSIS Adenopatas: diagnstico diferencial Problemas visuales, uvetis posteriores, lesiones en retina Inmunosupresin, viral o inducida: HIV, oncolgicos, transplantes Embarazada Recin nacido

LINFADENITIS TOXOPLSMICA

135 casos - Ganglios Cervicales 94 % Occipitales 75 % Retroauriculares 52 % Axilares 38 % Supraclaviculares 35 % Submaxilares 29 % Inguinales 12 %
Toxoplasmic lymphadenitis: clinical and serological profile.. German Hospital, Buenos Aires, Argentina. Clin. Microbiol. Infect. 2003 Jul; 9(7):625-31

LINFADENITIS TOXOPLSMICA

135 casos - Clnica

Astenia 62 % Fiebre 40% Cefalea 36% Mialgias 31 % Artralgias 24 % Anorexia 24 %

Esplenomegalia 14% Odinofagia 15 % Hepatomegalia 10 % Eritrodermia 7 % Dermografismo 2% Anisocoria 2%

Linfadenitis:
distribucin por edad y sexo
35 30 25 20 15 10 5 0 3a10 11a15 16a20 21a25 26a30 31a35 36a40 41a45 46a50 >51 fem masc

TOXOPLASMOSIS OCULAR

RETINOCOROIDITIS

Retinocoroiditis toxoplsmica
Congnita

2 a 3 dcada de vida Bilateral Lesiones cicatrizales Compromiso de la mcula Serolgicamente: infeccin de vieja data

Adquirida del adulto

A partir de 4 dcada Unilateral Ausencia de cicatrices Sin compromiso macular Serolgicamente: infeccin aguda

Toxoplasmosis ocular aguda y reactivada Comparacin edades

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 edad 0 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 25 20 15 10 5 35 30

n pacientes
Edad media : aguda 43 aos

n pacientes
n:268 pacientes

edad

reactivada 21 aos

Toxoplasmosis ocular
distribucin por edad y sexo
sexo

25 20 15 10 5 0 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 edad

Toxoplasmosis : paciente inmunocomprometido

Pacientes HIV + Pacientes trasplantados Enf . de Hodgkin y otros linfomas Tratamientos inmunosupresores.

Toxoplasmosis en pacientes trasplantados

Riesgo R- / D+ Cardaco Heptico Renal Mdula sea 50-60% 20% 1% 1%

Toxoplasmosis y embarazo

Infeccin toxoplsmica prenatal

dao fetal

trasmisin
71

44
No infectados: 50% Mortinato: 1%
T. ocular Problemas neurolgicos

15

Tx severa: 5% Tx leve: 17%

Inf. subclnica: 77%

85%

3 trim.

aos

Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis (SYROCOT) European Study group. The Lancet 2007; 369:115

Toxoplasmosis congnita
Mortinato Macro/microcefalia Calcificaciones Retinocoroiditis Microftalmia Nistagmus Retraso psicomotor Epilepsia Sordera

TOXOPLASMOSIS CONGNITA SEVERA

Estudio retrospectivo realizado sobre 164 recin nacidos de madres con toxoplasmosis durante el embarazo NO

tratadas. Pediatr Infect Dis J. 2011 Dec;30(12):1056-61.

CLNICA 84 % una o mas manifestaciones clnicas 92.2 % retinocoroiditis 79.6 % calcificaciones cerebrales 67.7 % hidrocefalia

TOXOPLASMOSIS CONGNITA
Manifestaciones clnicas en recin nacidos con toxoplasmosis congnita en pases de Europa con programas de screening prenatal durante el embarazo

Pas Francia Austria Italia Eslovenia Total

N de RN 187 57 15 3 262

Lesiones oculares % 27 8 3 0 43 (16.4 %)

Calcificaciones cerebrales % 8 4 3 0 15 ( 5.7 % )

ESTUDIO DE PREVALENCIA- INCIDENCIA A FIN DE ESTIMAR RIESGO DE INFECCIN

80

15%

70%

20

15%

20

40

edad

curvas tipo I y II

Prevalencia y riesgo fetal

Frenkel;1973

Prevalencia de Ac. anti Toxoplasma gondii aos 1967/1992/1997/2002/2007

Hemodonantes- Hospital Alemn
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1520 2125 2630 3135 3640 4145 4650 5155 5660 > 60 1967 1992 1997 2002 2007

ao N

1967 1260

1992 1965

1997 1496

2002 1548

2007 1600

prevalencia

67,4

37,8

36

32,3

31,9

Nos tomamos 5 minutos?

Metodologas diagnsticas: sticas -directas - indirectas

Toxoplasmosis: diagnstico por metodologa directa

Giemsa microscopa Inmunofluorescencia Peroxidasa Hibridizacin in situ Identificacin

PCR

inoculacin en ratn Aislamiento cultivo en clulas

Materiales utilizados en metodologa directa y su utilidad clnica

Material :
L.amnitico, sangre de cordn recin nacido L. cefalorraqudeo lavado broncoalveolar humor acuoso ganglios linfticos placenta cerebro

Diagnstico de toxoplasmosis:
prenatal del sistema nervioso central pulmonar ocular linftica presunta PN presunta ET

METODOLOGA INDIRECTA

METODOLOGIA INDIRECTA
MTODO REACCIN

Lisis/tincin

Sabin Feldman

Aglutinacin Hemaglutinacin Indirecta Ag. Directa con 2 ME Isaga IgM IgA IgE Inmunofluorescencia Indirecta Enzimoinmunoensayo IgG IgM EIA IgG/IgM DS-Elisa IgM, IgA, IgE Test de avidez

METODOLOGIA INDIRECTA
MTODO Lisis/tincin REACCIN Sabin Feldman

Aglutinacin Hemaglutinacin Ind Ag. Directa con 2 ME Isaga IgM IgA IgE Inmunofluorescencia Indirecta Enzimoinmunoensayo IgG IgM EIA IgG/IgM DS-Elisa IgM, IgA, Ig Test de avidez

METODOLOGIA INDIRECTA
MTODO Lisis REACCIN Sabin Feldman

Aglutinacin Hemaglutinacin Indirecta Ag. Directa con 2 ME Isaga IgM IgA IgE Inmunofluorescencia Indirecta Enzimoinmunoensayo IgG IgM EIA IgG/IgM DS-Elisa IgM, IgA, IgE Test de avidez

METODOLOGIA INDIRECTA
MTODO Lisis REACCIN Sabin Feldman

Aglutinacin Hemaglutinacin Indirecta Ag. Directa con 2 ME Isaga IgM IgA IgE Inmunofluorescencia Indirecta Enzimoinmunoensayo IgG IgM EIA IgG/IgM DS-Elisa IgM, IgA, IgE Test de avidez

METODOLOGIA INDIRECTA
MTODO Lisis REACCIN Sabin Feldman

Aglutinacin Hemaglutinacin Indirecta Ag. Directa con 2 ME Isaga IgM IgA IgE Inmunofluorescencia Indirecta Enzimoinmunoensayo IgG IgM EIA IgG/IgM DS-Elisa IgM, IgA, IgE Test de avidez

INSTAND e.V.
Institut fr Standardisierung und Dokumentation in medizinischen Laboratorium e.V.
Postfach 250211 40093 Dsseldorf 0211(159213-0)
200 150 100 50 Abbott Eurogen Behring Pasteur BioMer Roche Sorin 0

Abb.2 Toxoplasmose-EIA IgG Ringversuch Mai 2000 Probe 22

Test de avidez
Cociente de EIA IgG con / sin agente disociante

<20%: Ac. IgG de baja avidez; caractersticos de fase aguda, pero en algunos casos pueden persistir varios meses 21-30%: avidez intermedia, zona gris >31%: Ac. IgG de alta avidez; no se forman antes de 3-4 meses post-infeccin

LINFADENITIS TOXOPLSMICA - Evolucin serolgica de 135 pacientes

ttulo 1:64000

1:256

10

20 das

M i c r o b i o C l i n

Isagas Sabin Feldman If-IgG If-IgM E A M

IDR 6 9 meses 1 2 aos CTHA

Clin Microbiol Infect. 2003 Jul;9(7):625-31

Tipos de anticuerpos en las distintas etapas de la infeccin

Reaccin Infeccin reciente Infeccin crnica
Bajos estables Bajos estables Alta No detectable Residuales No detectable No detectable

IgG IgM IgA IgE

SF IFI AD EIA HAI Avidez IFI M EIA M DS Elisa ISAGA M ISAGA A EIA A ISAGA E

Altos o en ascenso Conversin tarda Baja Presente. Duracin segn tcnica (6-12 meses) Presente.(7 meses) Mayormente presente. (4 meses)

Diagnstico de
toxoplasmosis aguda

IgG + 3147 Avidez dbil 21 ( 100 % )

IgM + 56 ( 1.8 % ) HAI positiva 16 ( 76 % )

Avidez dbil 21 ( 0.68 %) HAI negativa 5 (24 % )

Dr Arienti, Hector Congreso de zoonosis 2006 con permiso.

Linfadenitis toxoplsmica
Paciente sexo masculino, 23 aos
AV IFIM ISAGA M ISAGA A ISAGA E
ND ND B B A 0 1:80 1:40 1:40 0 0 1:64000 1:64000 1:64000 1:4000 0 S/D 1:1000 1:64000 1:16000 1:64 0 S/D S/D 1:256 1:64 0 0

SF fecha IDR N 1:16 4 dias N 1:4000 1 sna N 1:4000 1 mes 2meses N 1:16000 1:16000 5meses 1:4000 15meses P

TOXOPLASMOSIS OCULAR
SEROLOGIA

Retinocoroiditis toxoplsmica: serologa

Primoinfeccin Reactivacin sangre >1:1000 <1:256 95% negativo 90% 14% 95% 18% humor acuoso 41% 81% 37% 4-16%

IgG IgM IgA IgE Coeficiente C PCR

Concordancia serolgica y clnica

% coincidencia clnica-serologia

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 aguda reactivada inactiva

no coincide

coincide

Aguda: Sabin Feldman>=1/1000;ISAGA-M positiva Reactivada y crnica: SF <= 1/256; ISAGA-M: negativa Concordancia : 90 % N:268 pacientes, CTHA ao 2005

Reactivacin clnica y serolgica de una coriorretinitis

Paciente de sexo femenino,54 aos
Fecha 15/12/92 08/07/93 15/07/94 25/07/94 06/10/94 09/02/95 SF FC IFIM ISAGA M ISAGA A ISAGA E

1:1000 1:64 1:4000 1:16000 1:16000 1:4000

1:5 0

1:20

0 0 20 0 0

0 >1:256 1:64000 1:64000 1:4000 1:4000 0 1:256

1:256 0 0

PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS
CONTROL SEROLGICO

NEGATIVO Riesgo de infeccin Medidas de prevencin primaria Control serolgico peridico

POSITIVO Riesgo de reactivacin Recuento de CD4 < de 150 cel/mm3

Toxoplasmosis Pacientes HIV+ Encefalitis

Sabin Feldman NEGATIVO VPN 99,7 % POSITIVO IgG 1:256 + <150cel/ mm3 VPP Isaga IgM Isaga IgA Isaga IgE

88% 12% 38% 25%

Paciente HIV+, sexo masculino, 32 aos

4/10 sindrome gripal 3/2 diagnstico HIV. Tratamiento 24/2 fiebre prolongada, anemia, transfusiones, lipotimias. Adenopatas cervicales, diagnstico Toxoplasmosis. Tratamiento Sabin Feldman 1/16000, ISAGA M 1/64, A 1/64, E 1/16, AV.63 % Sindrome hemofagoctico 4/3 Histopatologa confirma Toxoplasmosis Fallecimiento del paciente

Toxoplasmosis y embarazo SEROLOGIA

Prevencin de la infeccin toxoplsmica congnita:

Primaria: Evitando la exposicin durante el embarazo. Secundaria: Exmenes serolgicos y eventual tratamiento durante el embarazo

Profilaxis primaria

Ingestin de carne bien cocida (incluye molscos bivlvos)

No ingerir vegetales crudos cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados Lavado de manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos Limpieza de las superficies y utensilios de cocina que tuvieron contacto con carne cruda Si realiza trabajos de jardinera, usar guantes y luego lavarse las manos Evitar contacto con excretas de gato. Lavado de manos antes de ingerir alimentos.

Protocolo control Toxoplasmosis y embarazo:

Primer trimestre
SF ISAGA-M DIAGNSTICO Ausencia de infeccin perodo preserolgico Infeccin de vieja data CONDUCTA Medidas de prevencin primaria SEGUIMIENTO Controles al 2 y 3 trimestre y parto

NEGATIVA NEGATIVA

POSITIVA

NEGATIVA

Sin riesgos para el No ms controles fruto

POSITIVA

POSITIVA

Probable infeccin reciente

Ampliacin de estudio: IFI-M, Isaga-A, isaga-E Test de avidez

Control prenatal y seguimiento del recin nacido

TOXOPLASMOSIS PRENATAL Diagnstico por metodologa directa en lquido amnitico:

S (%) PCR Aislamiento PCR + Aislamiento 59 - 80 41 - 74 81 - 91 E (%) 94 - 100 100

en placenta: 40- 60 sangre de cordn 50- 70

Perfil serolgico del recin nacido

IgG IFI M ISAGA M ISAGA A ISAGA E

Recin 25% nacido positiva al infectado ao Indicio confirma Persiste Pareada NO negativa infectado al ao de negativa vida

75-85% 78-90% 50-67%

Infeccin Prenatal: ms de 15 das. con sangre materna
negativa negativa negativa

Recin nacido
2048 1024 512 256 128 64 32 16 8 4 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100
IgG mg / 100 ml

DYE TEST TITER

meses

mg IgG totales por ml. Concentracin de anticuerpos especficos por ml en el nio. Curva esperada de la concentracin de IgG especficas, si estas fueran de origen materno.

Prevalencia e incidencia de Toxoplasmosis en embarazadas en un hospital de Buenos Aires.

El objetivo del estudio fue estimar: La prevalencia de anticuerpos anti Toxoplasma gondii en una cohorte de embarazadas El riesgo de infeccin durante el embarazo La incidencia de toxoplasmosis congnita
Toxoplasmosis Centennial Congress. Sept 2008 Buzios Brasil

Estudio de prevalencia e incidencia sobre 8452 partos en el Hospital Alemn

N embarazadas controladas Seropositivas (prevalencia) Seronegativas (susceptibles) Serologa infeccin aguda Seroconversiones Riesgo de una embarazada de adquirir toxoplasmosis Riesgo de un RN de nacer infectado (a pesar de prevencin) 8452 1744 6708 31 7 38/8452 20.6% 79.4% 3.6 0,85 4,5

2/8452

0,23

Paciente 1: Importancia del control serolgico en el parto

MADRE SF IFI M ISA M ISA A 1 trim 0 0 2 trim 0 3 trim 0 parto 1:1000 1:160 1:64000 1:4000 1mes pp 1:16000 1:640 1:64000 1:16000 3m pp 1:16000 1:20 1:64000 1:256 BEBE 1sem 1 mes 3meses 1ao 1:16000 1:16000 1:4000 1:1000 0 0 0 0 1:64000 1:64 1:256 0 1:256 0 1:64 0 ISA E

1:64 1:64 1:16 1:64 0 0 0

MM 24970 BB250102

ASINTOMTICO

Paciente 2
madre parto RN 3 meses 9 meses 3 aos SF 1:4000 1:16000 1:16000 1:4000 1:4000 ISA M 1:16000 1:16000 1:1000 1:16 1:256 ISA A 1:16000 1:1000 1:64 0 1:16 ISA E 1:16 0 0 0 1:256

Hc mm 201179 bb 180507

CORIORRETINITIS ESTRABISMO

Utilidad de un programa de prevencin de la toxoplasmosis congnita

Riesgo de una embarazada de adquirir toxoplasmosis: 4,5 (38/8452)
Nacimientos en la R. Argentina por ao: 700.000 Tasa de incidencia probable: 3 a 6 Entre 2100 y 4200 nios cursarn sus primeros meses de vida en el vientre de una madre con infeccin toxoplsmica aguda. Tasa de transmisin vertical: 14-65% (segn perodo del embarazo). La mitad (promedio, segn trimestre) se infectar si no recibe tratamiento.
1000 a 2000 RN por ao con toxoplasmosis congnita (1,5-3.0 )

Con esquema prevencin: 2/8452 --> 0,23

Consenso 2005: Prevencin de la toxoplasmosis congnita

MEDICINA 2008;68:75-87

Participantes
Walter Ferreira. Director del Instituto de Medicina Tropical de San Pablo. Prof. del departamento de Enfermedades Infecciosas y Parasitarias de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo, Brasil. Eduardo Guarnera. Vicepresidente de la AAZ. Coordinador de la Red Nacional de Toxoplasmosis y Paludismo, INEI; ANLIS: Carlos Malbrn. Ricardo Durlach: Mdico infectlogo. Vocal de la Comisin Directiva de la AAZ. Coordinador del Centro de Toxoplasmosis del Hospital Alemn. Nstor Gutierrez. Prof. de Parasitologa de la Facultad de Medicina de Tucumn. Cristina Salomn. Titular ctedra de Parasitologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuyo. Mendoza. Emilio Cecchini. Prof. de Infectologa , Facultad de Medicina de La Plata. Buenos Aires. Cristina Freuler. Mdica infectloga . Jefa de Infectologa. Hospital Alemn. Buenos Aires. Maria L. Dalla Fontana. Red de Laboratorios de la Provincia de Santa Fe. Hctor Arienti. Jefe de Parasitologa del laboratorio Central del Ministerio de Salud de la Provincia de Crdoba. Referente juridiccional de la Red Nacional de Toxoplasmosis. Federico Kaufer. Laboratorio de Toxoplasmosis del Hospital Alemn. Lilinana Carral. Laboratorio de Toxoplasmosis del Hospital Alemn. Hector Freilij. Mdico infectlogo.Jefe, Hospital de Nios Ricardo Gutierrez. Jaime Altcheh Mdico infectlogo, Hospital de Nios Ricardo Gutierrez Liliana Vazquez. Mdica infectloga del Centro de Estudios Infectolgicos Edgardo Sturba. Bioqumico del Centro de Estudios Infectolgicos. Rosana Coraza. Mdica infectloga. Hospital Eva Pern. San Martin. Prov.Buenos Aires. Mariana Ceriotto.Mdica infectolgiga. Hosp Cecilia Gierson. Prov Buenos Aires. Mnica Nadal. Laboratorio Central de la Maternidad Sard.

Control serolgico de la embarazada

Primer trimestre

IgG + IgM
IgG positiva +IgM negativa Probable infeccin crnica IgG positiva + IgM positiva Probable infeccin reciente IgG negativa Ausencia de infeccin Medidas de prevencin Control trimestral y al parto IFI G EIA AD Sabin Feldman

Laboratorio de referencia Panel serolgico*

*Sabin Feldman, IFI G y M, IgM, IgA e IgE por inmunocaptura, Avidez

Recin nacido
de madre con toxoplasmosis durante el embarazo
Exmen clnico, fondo de ojo, ecografa cerebral.

Serologa IgG IgM IgA

IgG negativa al ao Ausencia de infeccin IgG positiva al ao Infeccin prenatal IgM IgA positivas Infeccin prenatal

Estudio multicntrico: Prevencin de la toxoplasmosis congnita

Hospital Alemn HMI Sard- HMI Santa RosaHIGA Peron-HIGA Gandulfo-HIGA GriersonHIGA Fiorito- HM Rivadavia-HM Thompson

Beca Carrillo-Oativia 2006/7

Medicina (Buenos Aires) 2008; 68: 417-422

Objetivo
Aplicar las propuestas del consenso 2005 Estimar la prevalencia de anticuerpos anti Toxoplasma gondii en una cohorte de embarazadas en 9 hospitales de Buenos Aires. Riesgo de infeccin durante el embarazo La incidencia de toxoplasmosis congnita

Prevalencia de anticuerpos anti T.gondii en embarazadas de 9 Hospitales de Cap. Federal y conurbano

49 61 60 59 22

47 44

30

54 22 60 44 30 54 59 47 49 61

H.Alemn HIGA Eva Pern HIGA Fiorito HIGA Gandulfo HIGA Grierson H.Mun. B.Rivadavia Maternidad Sarda Inst.Mat. Infantil Santa Rosa H.Mun. D.Thompson

Estudio multicntrico
Control con IgG e IgM de 13632 embarazadas Prevalencia 49 % (n positivas 6680) Sueros con sospecha infeccin aguda se remitieron a laboratorio de referencia (n 381) (5.7%) Panel de serolgico: Sabin Feldman, ISAGA M, ISAGA A, ISAGA E, Prueba de avidez, IFI M.

Resultados serolgicos

no concluyente sin FUM

13% 50 7% 26

infeccin aguda
36% 137

44 % 168

infeccin pasada
N: 381

Toxoplasmosis prenatal
Sabin Feldman RN 1 4 meses 1:16000 ISA M 0 0 ISA A 1:256 1:64 ISA E 0 0 Clnica microcefalia

Mama 2

1:16000

1:4000 1:4000 1:16 1:1000 1:1000 0 1:64 0 0

parto coriorretinitis

RN2-15 d 1:16000 3 meses 1:4000

SF Mam 3 RN 3 4 meses 1:4000 1:16000 1:4000

ISA M 1:1000 0 0 1:4000 1:1000 1:256 1:4000 1:1000 1:1000

ISA A

ISA E

Clnica parto coriorretinitis

1:1000 0 0 0 0 0

1:16000 1:4000 1:16

11 meses 1:256 Mam 4 RN 4 1 mes Mam 5 RN 5 15 das 1:16000 1:16000 1:16000 1:16000 1:16000 1:16000

1:1000 0 1:256 1:256 1:4000 1:1000 1:1000 0 0

9mes AV 5% coriorretinitis

parto coriorretinitis

Conclusiones
Importancia del control serolgico de la embarazada y del recin nacido de acuerdo a las propuestas del Consenso 2005 El panel serolgico permite diagnsticar con mayor precisin la infeccin aguda

Centro de Toxoplasmosis
Coordinador: Director Mdico Dr. Ricardo Durlach Infectologa: Dra. Cristina Freuler Obstetricia: Dra. Patricia Olejnik Oftalmologa: Dr. Guillermo Iribarren Laboratorio: Bq. Federico Kaufer- Liliana Carral

labtox@hospitalaleman.com

Muchas gracias !

labtox@hospitalaleman.com