PERTENENCIAS DE VALOR URGENCIAS

Fecha de atencion Nombre del paciente Codigo del vehiculo-placa Estado del paciente Presencia en escena Nombre dd mm aa Servicio Hora hh mm

Cdigo: URG-FO-026

Versin: 1

HC VRR Intoxicado? Otro. Cual? Procedimientos VSM TSP VPONAL TP PM Otros

TAMN Inconciente Testigo Transito Servicio Receptor Direccion residencia Telefono celular El paciente acepta se realice la recoleccion y custodia de las pertenencias: Acepta: SI NO RELACION DE PERTENENCIAS RECIBIDAS Y ENCONTRADAS DE VALOR DESCRIPCION DEL ELEMENTO CANTIDAD Conciente y Orientado Familiar Acompaante

TAB TAM Conciente - Desorientado Bomberos Policia

Reanimac. APH

NO RESPONDE

FIRMA

ESTADO - CARACTERISTICAS

RELACION DE DINERO Y OTROS VALORES (CHEQUE - TITULOS-CDT) VALOR NUMERO DINERO EFECTIVO - MONEDA CANTIDAD - CHEQUES OTROS TITULOS MONEDA EXTRANJERA LA INSTITUCION O EL PERSONAL DE SALUD NO RESPONDERA POR VALORES NO DECLARADOS O NO DEJADOS EN CUSTODIA ENTREGA DE PERTENENCIAS DE VALOR FECHA PACIENTE DD FIRMA OTRAS PERSONAS CON EXPRESA AUTORIZACION DEL PACIENTE
HUELLA FIRMA-DOC.IDENTIDAD FIRMA-DOC.IDENTIDAD FIRMA-DOC.IDENTIDAD

VALOR EN LETRAS

MM

AA

HUELLA ACOMPAANTE TESTIGO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD OTRO CUAL? DD FECHA MM AA

FAMILIAR

FUNCIONARIO INSTITUCION DE SALUD

Nombre de quien recibe Cargo que desempea Servicio Firma

DD

FECHA MM

AA

OBSERVACIONES

Mdico (Firma - Sello) C.C.

Enfermera / Auxiliar(Firma - Sello) C.C.

LAS PRENDAS SERAN GUARDADAS EN CAJA DE URGENCIAS DURANTE 60 DIAS. LUEGO SE TRASLADARAN A LA CAJA CENTRAL DEL HOSPITAL Y SE DISPONDRA DE ELLAS SEGN LO ESTABLECIDO EN LA INSTITUCION

Pgina 1 de 2

PERTENENCIAS DE VALOR URGENCIAS

Cdigo: URG-FO-026

Versin: 1

INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR FORMATO_____ DE PERTENENCIAS DE VALOR DE LOS PACIENTES Y EXPLICATIVO DEL PROCESO. HOSPITAL SIMON BOLIVAR. E.S.E. III NIVEL 1. Este formato debe ser aplicado por el personal de salud tanto institucional como de APH, a todo paciente que sea atendido y trasladado en ambulancias o que ingrese al Hospital Simn Bolvar y que sus pertenencias de Valor no puedan ser entregadas a la familia o el acompaante inmediatamente y que adems no estn consideradas como elementos materiales de prueba e investigacin judicial. Por norma el paciente durante su estancia hospitalaria no debe permanecer con objetos de valor en su unidad. Diligencie en su totalidad el formato No.(original y copia) con letra clara legible y sin enmendaduras. No deje espacios en blanco. Marque con una X, sobre la casilla respectiva para tipo de transporte, estado del paciente y presencia en la escena. Siglas: TAB: ambulancia bsica TAM: ambulancia medicalizada TAMN: ambulancia medicalizada neonatal VRR: vehculo de respuesta rpida VSM: vehculo salud mental TP: transporte particular VPO: vehculo policial TSP: transporte Servicio pblico PM: propios medios APH: atencin prehospitalaria Relacione las pertenecas de valor encontradas o recibidas, describa el elemento, la cantidad y el estado o caractersticas en el formato No. 2 en original y copia. Original para la caja y la copia para la H.C. En caso de equipos de telefona celular, computadoras anote, marca modelo, serial y accesorios. Documentos de identidad: Cedula, registro civil, tarjeta de identidad, libreta militar, licencia de conduccin, SOAT, revisin tcnico mecnica y de gases, tome las fotocopias de rigor y gurdelas con todos los elementos de valor. En caso de que funcionarios judiciales requieran los documentos, faciltelos y recuprelos de nuevo Todos los elementos de valor (joyas, describa si son metlicas, doradas o plateadas, telfonos, dinero, tarjetas debito o crdito, gafas u otros). DINERO, CHEQUES, MONEDA EXTRANJERA: relacinelos en las casillas dispuestas para ello y totalice la cantidad y escrbalo en letras. Registre en observaciones, los comentarios de las tripulaciones o de quien trajo al paciente, con respecto a las pertenencias que menciona el paciente y que la tripulacin dice: Ejm: se las llev la polica, se las entregu al amigo en el lugar del siniestro, etc. EN CASO DE RECLAMACIONES POR PRDIDA DE PERTENENCIAS DE VALOR, SE ABRIR DE INMEDIATO LA INVESTIGACIN, SE LE EXIGIR AL PACIENTE O FAMILIAR HACER LA DENUNCIA CORRESPONDIENTE ANTE ENTIDAD JUDICIAL Y CON LA COPIA DEL DENUNCIO SE ANEXAR A LOS DOCUMENTOS Y EL FUNCIONARIO O FUNCINARIOS DE LA INSTITUCIN O DE NUESTRAS AMBULANCIAS QUE SE ENCUENTREN RESPONSABLES DEL HECHO DEBERN RESPONDER CON SUS RECURSOS Y SE LES APLICARN LAS SANCIONES LEGALES Y DISCIPLINARIAS VIGENTES. EN LOS CASOS QUE SE LOGRE IDENTIFICAR, QUE LA PRDIDA OCURRIO ANTES DE LLEGAR EL PACIENTE A LA INSTITUCIN, SE REMITIR LA QUEJA A LA SECRETARA DE SALUD, A LA EMPRESA DE AMBULANCIAS, LA POLICIA ETC. Y SE INFORMAR A LA FAMILIA O PACIENTE POR ESCRITO DEL HECHO, PARA QUE CONTINUE HACIENDO LAS RECLAMACIONES. LA INSTITUCIN NO RESPONDER POR ESTOS OBJETOS DE VALOR O PRENDAS DE VESTIR, SI SE PIERDEN POR DESCUIDO DEL PACIENTE O CUANDO NO FUERON REPORTADOS Y HACEN RECLAMACIONES SOBRE SUPUESTOS. Las armas, sustancias psicoactivas o elementos sospechosos relacinelos y avise al mdico y a la polica. El formato debe ser firmado y sellado por el mdico, la enfermera jefe o la auxiliar de enfermera, en las casillas dispuestas al final del documento, despus de hacer la relacin de pertenencias Elabore el rtulo registrando: Nombre del paciente, nmero de documento de identidad, fecha, hora y nombre claro de quien embala. Presente los elementos de valor al cajero o funcionario que corresponda, entrgueselos, junto con el formato respectivo en original y copia, exjale la firma y anexe la copia a la H.C., con este documento el paciente o familiar podr reclamar las pertenencias. EL FUNCIONARIO DE CAJA VERIFICARA Y RECIBIR LOS ELEMENTOS INMEDIATAMENTE, NO DEBER GENERAR DEMORAS, FIRMAR Y ANEXAR EL ORIGINAL DEL FORMATO A LAS PERTENENCIAS ENTREGADAS, LAS SELLARA Y LUEGO GUARDAR EN LA CAJA FUERTE. ENTREGA DE PERTENENCIAS: Diligencie la casilla que corresponda segn el caso: Paciente: deber presentar su documento o en caso dado ser avalada su identidad por un funcionario de la entidad (enfermera, auxiliar) o con los datos del sistema. Otras personas (familiares o acompaantes), se entregarn, con la autorizacin del paciente, (puede hacer una nota en la casilla observaciones) y segn lo relacionado en el acta. Deber firmar con documento de identidad. Registre la fecha en las casillas correspondientes. Deje registro en notas de enfermera. Paciente fallecido: los familiares debern demostrar parentesco, con registro civil de nacimiento, partida de matrimonio o declaracin extrajucio. En caso de que el paciente fallecido no tenga dolientes, el funcionario de la funeraria que est dentro del hospital, podr solicitar el documento de identidad (exclusivamente) para los trmites pertinentes. Al igual que los funcionarios judiciales, debidamente identificados Cuando se trate de polica u otros entes judiciales, deje anotacin en la casilla observaciones y anote nombre claro y documento de identidad. Registre fecha y deje registro en notas de enfermera y abra hoja de cadena de custodia. Institucin de salud: entregue las pertenencias al cajero o funcionario encargado en urgencias, registre el nombre, cargo y servicio con letra clara y registre la fecha. Y exjale la firma. Es importante que para pacientes con largas estancias hospitalarias, el personal de enfermera de hospitalizacin le recuerde al paciente y a la familia que recoja en urgencias las pertenencias, para ello debe presentar el original del formato No._______ al cajero o funcionario de turno. Debidamente autorizado por el paciente, en la casilla de observaciones.

2. 3.

4.

5.

SEGN EL PROTOCOLO DE LA INSTITUCIN, SI LAS ELEMENTOS DE VALOR NO HAN SIDO RECLAMADAS EN LA CAJA DE URGENCIAS, EN UN TERMINO DE 60 DIAS CALENDARIO, SE PROCEDER AL TRASLADO A LA CAJA CENTRAL Y SE DISPONDR DE ELLAS SEGN LO ESTABLECIDO POR LA INSTITUCIN. Pgina 2 de 2