Lpus eritematoso sistmico de incio tardio

Late onset systemic lupus erythematosus

Ivone Minhoto Meino1, Emlia Inoue Sato2

RESUMO
Pacientes com lpus eritematoso sistmico, doena com incio aos 50 anos ou mais, perfazem um subgrupo com algumas caractersticas demogrcas, clnicas e laboratoriais prprias. Neste artigo, apresentamos uma reviso, buscando no PubMed as palavras-chave constantes do ttulo acima, com pesquisa incluindo publicaes dos ltimos dez anos, alm de bibliograa mais antiga, constantes em livros textos. Desde a dcada de 1960 havia o conceito que o lpus eritematoso sistmico, aps os 50 anos, teria um curso benigno e com menor diferena na prevalncia entre os sexos. Publicaes mais recentes continuam conrmando o menor predomnio no sexo feminino em relao ao masculino, em comparao doena em pacientes mais jovens. Mas, atualmente, diversos estudos realizados em populaes etnicamente diferentes, mostram que pacientes com lpus eritematoso sistmico tardio tm menor sobrevida, em decorrncia de comorbidades freqentes nessa faixa etria e que inuenciam o estado de sade j comprometido. A causa mais freqente de mortalidade a infeco, seguida de doenas pulmonares e doena arterial coronariana. A menor freqncia de hipocomplementemia no lpus eritematoso sistmico tardio continua sendo encontrada em diversos estudos, porm, o envolvimento renal considerado semelhante ao de pacientes adultos jovens. H concordncia de que o lpus eritematoso sistmico tardio acomete menos a pele, especialmente considerando o eritema malar e a fotossensibilidade, mas parece no ter um curso to benigno quanto havia sido demonstrado em estudos realizados em dcadas passadas. Diferenas nos mtodos de avaliao podem justicar em parte os resultados discrepantes. Descritores: Lpus eritematoso sistmico; Grupos etrios; Caractersticas da populao; Idade de incio; Meia-idade; Prevalncia; Fatores etrios; Distribuio por sexo; Estudos retrospectivos

had a benign course with less gender difference comparing to the young adult onset disease. More recent studies continue conrming the lower predominance in female than male as compared to the younger onset disease. However, several more recent studies evaluating ethnically different populations showed that the late onset disease had worst prognosis than published previously, due to comorbidities frequent in this age group that can inuence their healthy status. The most frequent causes of mortality are infection followed by pulmonary and coronary diseases. The lower frequency of hypocomplementemia in late onset disease continues to be found, however, renal involvement is now considered similar to that found in young adult disease. There is consensus that late onset disease affects less frequently the skin, especially malar rash and photosensitivity, however it seems that the course is not as benign as reported in previous studies. Keywords: Lupus erythematosus, systemic; Age groups; Population characteristics; Age of onset; Middle age; Prevalence; Age factors; Sex distribution; Retrospective studies

ABSTRACT
Systemic lupus erythematosus starting beyond the age of 50 years is considerate as a late onset disease, and constitutes a subgroup with some demographic, clinical and laboratory characteristics, in agreement with former studies. We performed a review searching on PubMed using key words present in the title. In this review articles published in the last ten years were included besides older ones included in the rheumatology textbooks. Since the decade of the 1960s there was the concept that late onset systemic lupus erythematosus

INTRODUO O lpus eritematoso sistmico (LES) uma doena auto-imune, crnica, inamatria do tecido conjuntivo e que acomete mltiplos rgos e sistemas. De etiologia multifatorial, evolui em surtos de atividade variada, entremeados por perodos de remisso e pode apresentar manifestaes clnicas e laboratoriais bastante pleiomrcas. Fatores genticos, ambientais e hormonais participam do desequilbrio do sistema imune, com produo de auto-anticorpos dirigidos contra protenas nucleares, alguns dos quais comprovadamente participam da leso tecidual. A doena acomete, preferencialmente, mulheres na idade reprodutiva, sendo mais incidente entre os 15 e 45 anos. No entanto, nenhuma faixa etria est isenta do acometimento dessa doena, que pode incidir tanto na infncia quanto em idade mais avanada(1). Para avaliar as caractersticas demogrcas, clnicas e laboratoriais do subgrupo de pacientes com incio do LES a partir dos 50 anos, denominado de lpus de incio tardio, inclumos nesta reviso, os dois artigos nacionais(2-3)

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Doutora, Assistente da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, So Paulo (SP), Brasil. Professora Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, So Paulo (SP), Brasil. Autor correspondente: Ivone Minhoto Meino Rua Agostinho Rodrigues Filho, 57 apto. 124 Vila Clementino CEP 04026-040 So Paulo (SP), Brasil Tel.: 11 5549-3939 e-mail: meinao@uol.com.br

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que abordam o tema, embora sejam anteriores ltima dcada. Na reviso da literatura, foram encontrados dez estudos(4-13) no banco de dados do PubMed, publicados entre 1998 e 2007. Foram includos tambm dois artigos mais antigos: um deles(14) por ter sido multicntrico e envolvendo um total de 1.000 pacientes com LES e uma metanlise(15) dos artigos publicados entre 1966 e 1988 sobre LES de incio tardio. Dados de literatura mostram que o LES tardio constitui, em mdia, 26% do total de indivduos com LES, mas em contraste com o lpus infantil, so escassos os estudos sobre lpus tardio(4,6).

INCIDNCIA Estudos realizados no Reino Unido e nos Estados Unidos mostram uma incidncia do LES de 3,7 a 5,5/100.000 habitantes por ano, respectivamente. O nico estudo de incidncia de LES realizado no Brasil, na cidade de Natal, Rio Grande do Norte, indicava uma estimativa de 8,7 casos novos por 100.000 habitantes, no ano de 2000. Essa incidncia to alta pode ser devida s diferenas genticas ou ambientais, como a maior exposio solar(16-17). No foram encontrados estudos especcos quanto incidncia de LES de incio tardio. PREVALNCIA A prevalncia do LES varia de acordo com a etnia do grupo estudado. Embora a doena afete todas as raas, estudos norte-americanos mostram prevalncia de trs a quatro vezes maior em mulheres negras que brancas. De maneira geral a prevalncia estimada em um a cinco pacientes para cada 10.000 habitantes. Quanto ao sexo, mais prevalente no sexo feminino, acometendo entre nove a 12 mulheres para cada homem. Na faixa etria igual e acima de 50 anos, h menor predomnio do sexo feminino, variando de 3,2 a nove mulheres para cada homem acometido(17). Em diferentes estudos, a porcentagem de lpus de incio tardio variou de 3,5 a 21,6% e a participao das diferentes raas variou de acordo com a populao estudada. O Quadro 1 mostra os dados demogrcos dos estudos que avaliaram o subgrupo de pacientes com incio tardio da doena.
Quadro 1. Dados demogrcos referentes ao subgrupo de lpus de incio tardio Prevalncia Relao quanto ao sexo (F/M) 3,5 a 21,6% 2,3: 1 a 9:1 100% asiticos (4, 5, 7, 11,13) 100% brancos (3, 6,9) 49 a 97% brancos (2, 8, 10, 12,14) 8,5 a 60,8%

ETIOLOGIA E ETIOPATOGENIA A maior prevalncia da doena em familiares de pacientes com LES, bem como a maior concordncia da doena em gmeos monozigticos, em relao aos dizigticos e o encontro de associao da doena com certos antgenos de histocompatibilidade, tais como DR2, DR3, DQA1 e DQB1 evidenciam a importncia de fatores genticos(20). A alta prevalncia no sexo feminino na idade reprodutiva, com um declnio aps a menopausa e a freqente exacerbao durante a gravidez, sugere que a maior relao da taxa de hormnios femininos (estrgenos) e masculinos (testosterona) participa da patognese da doena. Em relao inuncia ambiental, reconhecese que raios ultravioletas, alguns medicamentos e agentes infecciosos, especialmente vrus Epstein-Barr, so fatores considerados desencadeantes da doena(21). A agregao de alguns desses fatores concorre para a perda da tolerncia imunolgica, com ativao policlonal de linfcitos B e produo de auto-anticorpos antinucleares. Para isso, contribui a falha de mecanismos supressores e de regulao imunolgica. Mais recentemente, encontrou-se uma subpopulao de linfcitos T CD4+ (CD4+CD25+), com caractersticas supressoras, cuja funo pode ser inibida na presena de determinadas molculas Toll-like receptors (TLR), especialmente TLR-7/8, com capacidade de se ligar aos peptdeos como o DNA e o RNA(18). So encontradas ainda, falta de equilbrio entre a produo de citocinas pr-inamatrias e antiinamatrias, bem como alteraes no mecanismo de apoptose e decincia nos mecanismos de depurao de material apopttico e de imunecomplexos(19). Expresso anormal de molculas co-estimulatrias nas interaes entre clula apresentadoras de antgeno e clula T e entre linfcitos B e T tambm favorecem a ativao de clulas imunologicamente competentes levando autoimunidade(1). Os mecanismos patogenticos envolvidos na leso tecidual do LES so devidos, principalmente, formao de imunocomplexos e ativao do sistema de complemento, ou, a formao de anticorpos contra antgenos especcos de membranas de determinadas clulas (mecanismo da anemia hemoltica, plaquetopenia etc). Outro mecanismo que tambm pode contribuir para a patognese do LES a trombose vascular secundria presena de anticorpos antifosfolpides. MANIFESTAES CLNICAS O acometimento de diversos rgos e/ou sistemas pode ocorrer de forma simultnea ou seqencial. A freqncia dos diversos acometimentos varia conforme a composio tnica e o tempo de evoluo da doena.

Raa

ndice de mortalidade de LES tardio

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Essa porcentagem, evidentemente, depende se o estudo considera as manifestaes ocorridas no incio da doena ou ao longo da evoluo da mesma. Muitos estudos sugerem que a idade de incio do LES um importante fator que inuencia sua apresentao e evoluo. Os estudos realizados na dcada de 1960 e 1970 concluram que o lpus de incio tardio tinha um curso menos agressivo e com bom prognstico, com menor freqncia de acometimento de rgos vitais.

Sintomas gerais A freqncia de fadiga, adinamia, febre, anorexia e emagrecimento variam de 51 a 90% no LES de uma forma geral. Com relao ao lpus de incio tardio, as queixas gerais foram avaliadas em dois estudos realizados no Brasil. Um deles(2) encontrou maior freqncia de fraqueza muscular, com ou sem alteraes enzimticas, em sete pacientes com LES tardio em comparao a 192 pacientes adultos jovens. O outro estudo(3) no encontrou diferenas signicativas entre o grupo de 223 pacientes jovens e dez pacientes com incio do lpus acima de 50 anos, quanto aos sintomas gerais. Dois estudos realizados na China(4-5) tiveram resultados semelhantes quanto prevalncia de sintomas gerais. Em outro estudo(6), conduzido na Espanha com 100 pacientes caucasides, sendo 12 de incio tardio tambm, no foram encontradas diferenas signicantes. Pesquisas realizadas entre pacientes chineses(11), sendo 22 indivduos com lpus tardio, 213 com LES em adultos jovens e 50 em crianas, assim como o projeto LUMINA(12) com 73 pacientes com lpus tardio, de diversas raas, tambm no relataram diferenas nas queixas gerais, em relao aos 144 pacientes jovens. Apenas um estudo na Turquia(9), comparando 20 pacientes com LES tardio com 100 pacientes adultos jovens, encontrou menor freqncia de febre no grupo mais idoso. O estudo multicntrico(14), observando 90 pacientes com lpus tardio dentre 1.000 indivduos com LES, tambm no encontrou diferenas entre os grupos em relao a sintomas gerais. Conclumos que de uma forma geral, o lpus de incio tardio no apresenta caractersticas diferentes do LES de uma forma geral, em relao aos sintomas gerais. Leses cutneas As leses agudas so caracterizadas por fotossensibilidade e eritema malar, com freqncia de 45 e 53%, respectivamente. H tambm leses subagudas que se apresentam como ppulas eritematosas ou placas de aspecto anular ou descamativas, cuja prevalncia varia de 7 a 27%. As leses discides so leses crnicas que evoluem com cicatrizes e atroa na rea central e ocorrem em 10 a 29%. Outras leses cutneas e mucosas
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tambm podem ocorrer como as lceras orais (9 a 40%) e alopecia (21 a 70%), podendo ser difusa, areata ou decorrente de cicatrizes por leses discides(22). Com relao s manifestaes no idoso, apenas dois estudos(2-3) encontraram menor freqncia de alopecia nos mais idosos. Dentre os 15 artigos revisados, dois no avaliaram leses cutneas(8,13). Quatro(2,4,6,14) relatam menor freqncia de leses mucocutneas entre os mais idosos. Outros quatros(2-4,15) referiram menor porcentagem de alopecia entre os mais idosos. Em trs estudos foi referido menos eritema malar em pacientes com lpus tardio(5,7,10), mas em outros dois estudos, no houve diferena signicativa entre grupos(9,11). Apenas em um estudo(7) foi encontrada maior freqncia de leso discide no lpus tardio. Em resumo, manifestaes mucocutneas, de um modo geral, parecem ser menos freqentes no lpus tardio.

Acometimento articular A artrite geralmente se localiza em articulaes das mos, punhos e joelhos, sendo de carter simtrico e intermitente, e, caracteristicamente, no apresentam eroses sseas. Mais raramente, a artropatia pode cursar com deformidades redutveis (artropatia de Jaccoud), decorrentes de subluxaes, em razo do acometimento de tendes e cpsulas. A freqncia da artrite varia de 69 a 95%. A necrose avascular acomete, geralmente, a cabea e cndilos femorais, tubrculo umeral e plat tibial e ocorre em cerca de 10% dos pacientes, podendo ser causada pela doena em atividade, anticorpos antifosfolpides ou uso de corticosterides(22). Com relao ao lpus de incio tardio, apenas um estudo notou maior freqncia de artrite em idosos(8), trs estudos(10,12,14) relataram menor freqncia e os demais no observaram diferenas signicativas entre os grupos. Somente um estudo(13) no avaliou essa manifestao e apenas um artigo(10) faz referncia necrose avascular, no encontrando diferena entre os grupos de idosos e jovens. Acometimento hematolgico Pode haver depleo das trs sries (plaquetopenia menor que 100.000 clulas/mm3, leucopenia menor que 4.000 leuccitos/mm3 ou linfopenia menor 1.500 linfcitos/mm3). A anemia no LES geralmente normocrmica e normoctica, tpica de doena crnica. A anemia hemoltica auto-imune encontrada apenas em 14% dos casos. A trombocitopenia, menor que 50.000 plaquetas/mm3, ocorre em torno de 10% dos casos. A leucopenia e/ou linfopenia ocorrem em cerca de 50% dos casos, ao longo da evoluo da doena. J linfade-

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nopatia mais comum em crianas, sendo encontrada em at 69% dos pacientes com incio antes dos 16 anos. Nos adultos, 35% dos pacientes com LES se apresentam com linfadenopatia nas fases ativas da doena, porm, em apenas 1% est presente no primeiro surto da doena. Nessas situaes, necessrio um diagnstico diferencial com doenas infecciosas, linfoproliferao maligna e doenas linfoproliferativas benignas como doena de Kikuchi e Castleman. Os trabalhos da literatura no referiram diferenas na freqncia de comprometimento hematolgico entre pacientes com lpus tardio e adultos jovens. Apenas um estudo(10), com reviso da literatura e uma metanlise(15) referiram menor freqncia de lindadenopatia entre os mais idosos.

Acometimento renal O envolvimento renal ocorre em 30 a 65% dos pacientes ao longo da evoluo da doena. caracterizado por proteinria 0,5 g a cada 24 horas e presena de cilindrria anormal. No entanto, quando realizado estudo histolgico microscopia eletrnica ou imunouorescncia, praticamente todos os pacientes apresentam algum depsito de imunoglobulinas ou de material eltron-denso, que corresponde aos depsitos de imunecomplexos. A sintomatologia nem sempre est presente, especialmente no incio do envolvimento renal e o diagnstico muitas vezes feito por meio do exame do sedimento urinrio. Cerca de 10% dos pacientes com nefrite evoluem para insucincia renal e o pior prognstico est relacionado forma proliferativa da doena. A hipertenso arterial manifestao freqente, ocorrendo em cerca de 40% dos pacientes. Alm do tipo histolgico, a bipsia permite avaliar se as alteraes so agudas e, portanto, reversveis ou crnicas e irreversveis e auxiliam na avaliao quanto ao melhor tratamento e prognstico (22). Com relao ao lpus tardio, alguns estudos(3,5-6,10,12,14) relataram menor ocorrncia de envolvimento renal nesse subgrupo, enquanto outros no encontraram diferenas signicativas quando comparados a pacientes adultos jovens(2,4,7-9,11,15). Recentemente, foi realizado um estudo(13) avaliando o envolvimento renal em pacientes com LES de diversas faixas etrias, concluindo que apesar de no haver diferenas signicativas na freqncia de acometimento renal entre as diferentes faixas etrias, houve maior acmulo de danos renais entre os mais idosos. Os autores tambm encontraram maior freqncia de hipertenso arterial no LES tardio, assim como o tipo histolgico IV foi o predominante. Em resumo, embora o envolvimento renal em lpus de incio tardio possa no ter diferenas com relao aos jovens, a hipertenso arterial mais freqente.

Acometimento de serosas A pleura, pericrdio e peritnio podem ser envolvidos no processo inamatrio com freqncias de 45, 15 e 23%, respectivamente. Entretanto, essa freqncia muito maior nos estudos com necropsia ou exames ultrassonogrcos. O tamponamento cardaco raro, sendo relatado em menos de 1% dos casos. O acometimento do peritnio alm da dor pode causar ascite assptica e raramente evolui para peritonite crnica(22). Em nove estudos no foi encontrada diferena signicativa nas freqncias de serosites entre LES de incio em jovens e idosos(2,5-7,9-12,14). Em um estudo(10), embora no se tenha encontrado diferena signicativa na amostra dos autores, na reviso de dados da literatura houve maior freqncia de serosites na faixa etria mais tardia. Em outro estudo foi encontrada maior freqncia de pericardite(3) e, em outro, de pleuris(4) no lpus de inicio tardio. A metanlise(15) tambm relatou maior prevalncia de serosites no LES tardio. Conclumos que a serosite mais freqente em lpus de incio tardio.

Acometimento neurolgico Pode haver envolvimento de sistema nervoso central, manifestando-se como convulses ou distrbios psiquitricos, com freqncia, respectivamente, de 20 e 15%. O envolvimento do sistema nervoso perifrico ocorre em torno de 18% e pode se manifestar como mononeurites simples ou mltiplas(22). Diferenas signicativas quanto ao acometimento neurolgico foram encontrados apenas em trs estudos. Dois(10,15) observaram menor acometimento nos pacientes com LES tardio e apenas um estudo, que incluiu manifestaes neurocognitivas e cefalias, encontrou maior freqncia nessa faixa etria(12). Em resumo, manifestaes neuropsiquitricas como convulses e psicoses so menos freqentes em lpus tardio.

Acometimento cardiopulmonar Alm do comprometimento das serosas, o corao e o pulmo podem apresentar outros comprometimentos, decorrentes do envolvimento do miocrdio, endocrdio e do parnquima pulmonar. Miocardite clnica referida em aproximadamente em 10% dos pacientes, mas por meio de exames como ecocardiograma e cintilograa miocrdica, observa-se disfuno miocrdica em um nmero maior de pacientes. A endocardite assptica de Libman-Sacks tambm mais diagnosticada pelo ecocardiograma. O acometimento do parnquima pulmonar pode causar pneumonite aguda, pneumopatia crnica brosante, que tm uma incidncia entre 0 a 11% de acordo com diversos estudos. A hemorragia pulmonar
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ocorre pelo comprometimento dos capilares alveolares e, embora seja de baixa incidncia, tem alta mortalidade. A hipertenso pulmonar pode ocorrer no LES devida vasoconstrio pulmonar, por conta de um territrio vascular hiperesponsivo ou a microtrombos, e secundria sndrome do anticorpo antifosfolpide(23-24). Em dois estudos(2,12) houve tendncia de maior acometimento pulmonar no LES tardio, porm sem especicar o tipo e adcometimento. Outros estudos(3-8,10-11,14) no encontraram diferenas signicativas de envolvimento pulmonar entre LES tardio e nos mais jovens. Em dois outros estudos(9,15) foi referida maior incidncia de brose pulmonar nos mais idosos. A reviso de dados da literatura no estudo francs(10), com 714 pacientes com lpus tardio, encontrou mais envolvimento pulmonar em comparao aos 4.700 pacientes mais jovens. O envolvimento cardaco no foi diferente entre os grupos em diversos estudos(2-7,9-10). Apenas em um estudo(12) houve tendncia de maior acometimento cardaco nos mais idosos. Embora uma pesquisa(8) apontasse maior envolvimento cardiovascular nos mais idosos, esse achado foi devido doena arterial coronariana. Em outro trabalho(11) foi vericada menor incidncia de acometimento cardaco no primeiro surto da doena, em pacientes com lpus de incio tardio, mas essa foi uma causa importante de mortalidade durante o seguimento deste subgrupo. Conclumos que o envolvimento pulmonar mais freqente no lpus do idoso e que doena cardiovascular um importante fator prognstico no lpus no idoso.

anterior(14), que observou menor freqncia de tromboembolismo entre idosos. Em resumo, parece haver menor freqncia de comprometimento vascular no lpus no idoso, mas no h consenso quanto a fenmenos tromboemblicos.

Acometimento vascular O envolvimento vascular no LES representado por vasculites, prpuras, fenmeno de Raynaud e fenmenos tromboemblicos. As isquemias cutneas ou viscerais, secundrias vasculite so encontradas em 25% dos pacientes e o fenmeno de Raynaud em 20 a 40%(25). No LES tardio, um estudo(3) encontrou maior e outro(15) menor prevalncia de fenmeno de Raynaud. Outros estudos no encontraram diferenas signicativas(2,4-10). Na reviso da literatura feita por Boddaert et al.(10), foi encontrada menor freqncia de fenmeno de Raynaud, bem como menos prpura e vasculites cutneas nos 714 pacientes com LES tardio, em relao aos 4.700 pacientes jovens. Outro estudo(11) tambm observou menos vasculites cutneas nos mais idosos. Quanto a fenmenos tromboemblicos, a maioria dos estudos tambm no encontrou diferenas entre lpus tardio e o de pacientes jovens(211,15) . Entretanto, em estudo recente(12), os autores observaram maior freqncia de fenmenos tromboemblicos no LES tardio, opondo-se ao resultado
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Acometimento do sistema digestivo Costuma ser pouco freqente o envolvimento desse sistema no LES, sendo representado por vasculites mesentricas, com isquemia intestinal, hepatoesplenomegalia e pancreatite. Os sintomas digestivos mais comuns, como nuseas que podem ocorrer em 53% dos casos, geralmente so devidos a efeitos colaterais de medicamentos. A hepatomegalia que ocorre em 10 a 30% dos pacientes, tambm pode ser decorrente do uso de corticosterides. O diagnstico diferencial deve ser feito com hepatite crnica ativa, de origem auto-imune e que tem nos anticorpos antimicrossomais a sua diferenciao caracterstica. A cirrose biliar primria, embora mais freqentemente associada esclerodermia, pode estar presente concomitantemente ao LES. A esplenomegalia tem sido associada ao lpus em 20% dos pacientes e a incidncia de pancreatite varia de 1 a 23%(25-26). Muitos estudos com lpus tardio no fazem referncia ao envolvimento gastrintestinal(2,5-7,11-15). Dentre os que citam esse sistema, a maioria no encontrou diferena signicativa quanto freqncia de acometimento, em relao faixa etria mais jovem(4,8-10). Apenas dois estudos(4,9) fazem referncia hepatite crnica ativa, que no foi encontrada no grupo de pacientes mais idosos e uma das pesquisas(3) relata maior acometimento gastrintestinal entre lpus tardio, sem especicar o tipo de acometimento. Em resumo, envolvimento gastrintestinal no parece ser importante em lpus de incio tardio. Acometimento ocular Processo inamatrio assptico da conjuntiva pode ocorrer em 10% dos pacientes e a vasculite de retina em 9%, com presena de exsudatos algodonosos e hemorragias retinianas ao exame de fundo de olho(25). A maioria das pesquisas em LES tardio no relata acometimento ocular(2-7,9-11,14-15). Um estudo(8) encontrou maior freqncia de catarata no grupo dos pacientes mais idosos, como era de se esperar, associado idade e uso de corticoesterides. Este estudo observou presena de retinopatia em porcentagem igual entre os mais idosos e os mais jovens. Outra pesquisa(12) relata maior acometimento ocular nos mais idosos, mas no comenta o tipo de leso. Evidentemente, a freqncia de determinadas manifestaes como a catarata est associada idade mais

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avanada, mas comprometimento ocular no parece ser diferente nos pacientes mais idosos, comparando com os jovens. O lpus tardio em alguns estudos se mostrou ser de incio insidioso(2,4-7,10), com maior tempo entre o incio de sintomas e o diagnstico (variando de cinco a 39 meses), quando comparado aos pacientes de faixa etria mais jovem, cujo incio de doena costuma ser mais agudo. Como a maioria dos estudos encontrou menor freqncia de leses cutneas nos mais idosos, talvez esse seja um dos motivos do retardo no reconhecimento da doena (a falta de manifestao caracterstica e conhecida, como o eritema malar).

ALTERAES LABORATORIAIS Os testes laboratoriais so importantes para o diagnstico e tambm para o dimensionamento do envolvimento sistmico. Os testes imunolgicos trazem alteraes caractersticas ou sugestivas para o diagnstico e monitoramento dos pacientes. As avaliaes bioqumicas tambm so relevantes, pois permitem avaliar o rgo acometido, sendo teis para o acompanhamento da atividade de doena. Testes imunolgicos Compreendem auto-anticorpos, imunecomplexos circulantes, crioglobulinas e dosagem de complemento srico: Auto-anticorpos: com o uso da tcnica de imunouorescncia indireta e clulas HEp2, anticorpos antinucleares so detectados em mais de 95% dos pacientes com LES em atividade. Outros auto-anticorpos podem estar presentes nesta doena, como por exemplo, fator reumatide, presente em 30% dos pacientes com LES e anticorpos antifosfolpides. A tcnica de imunouorescncia indireta permite a deteco de anticorpos antincleo (AAN), anticorpos anticitoplasma, antinuclolo e anti-aparelho mittico. Os resultados so fornecidos em ttulo e padro de uorescncia. O ttulo representa a mais alta diluio, na qual o soro apresentou reatividade indiscutvel. So considerados positivos os soros com reatividade na diluio mnima de 1/80. O padro da uorescncia fornece informaes sobre a natureza do auto-antgeno, pois antgenos cromossmicos como DNA, histona, Scl-70, Ku e nucleossomo tm padro de uorescncia diferente de outros auto-anticorpos, dirigidos contra antgenos nucleares, porm, no cromossmicos, como o anticorpo anti-Sm, U1-RNP, SSA-Ro, SSB-La. Estes ltimos se diferenciam por no corarem a placa metasria, habitualmente corados nos

casos de anticorpos contra antgenos cromossmicos. Padres de uorescncia como o nuclear homogneo com placa metasria corada correspondem aos anticorpos anti-DNA ou anti-nucleossomo, a uorescncia nuclear pontilhado grosso aos anticorpos anti-Sm e anti-U1-RNP, e, nuclear pontilhado no aos anticorpos anti-SSA-Ro e anti-SSB-LA(27). Os anticorpos antifosfolpides so responsveis pelos fenmenos trombticos vasculares da sndrome antifosfolpide que pode ocorrer aproximadamente em 30% dos pacientes com LES. Nessa sndrome podemos encontrar tambm o anticoagulante lpico, detectado em testes funcionais da coagulao. Complemento srico: a dosagem de componentes do sistema de complemento ou do complemento hemoltico total traz informaes sobre o consumo dos mesmos, na formao de complexos imunes, observado, principalmente, em fases ativas da doena, ou quando houver decincia congnita de algum dos componentes(27).

Testes no imunolgicos So aqueles rotineiros, mas importantes na avaliao inicial e no seguimento do paciente, como provas de fase aguda, hemograma completo, exame do sedimento urinrio (urina I), dosagem de creatinina e proteinria de 24 horas. No estudo multicntrico europeu, avaliando 90 pacientes com lpus tardio em uma coorte de 1.000 indivduos com LES, foi encontrada maior freqncia de anticorpo anti-La/SSB nos mais idosos. No foi observada diferena signicativa quanto aos demais anticorpos. Outros estudos no encontraram diferenas na freqncia de nenhum dos auto-anticorpos entre grupo de lpus tardio e de adultos jovens(2-4,9,11). Mak, Lam e Wong(4) observaram apenas uma tendncia de maior freqncia do anti-La/SB em lpus tardio, sem diferenas signicativas quanto a outros auto-anticorpos. Ho et al.(5) observou maior prevalncia de fator reumatide em lpus de incio tardio e sem diferenas quanto aos outros auto-anticorpos. Formiga et al.(6) encontraram menor incidncia apenas de anti-DNA e hipocomplementemia no lpus de incio tardio. O estudo de Boddaert et al.(10), observou maior freqncia de fator reumatide e menor prevalncia de hipocomplementemia no lpus de incio tardio, quando avaliou a sua amostra. Entretanto, na reviso da literatura, encontrou-se menor freqncia de anti-RNP, anti-Sm e hipocomplementemia no lpus de incio tardio. No estudo LUMINA(12) tambm foi encontrada menor prevalncia de anti-Sm no LES tardio. Ward e Polisson(15), em sua metanlise, encontraram maior freqncia de anti-SSB-La e menos hipocompleeinstein. 2008; 6 (Supl 1):S40-S7

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mentemia no LES tardio. No entanto, comentam que dados dos estudos integrantes dessa metanlise podem ter falhas, bem como vis de seleo de pacientes e suspeita da existncia de variveis no controladas e que inuenciaram os resultados. Apesar desses resultados terem sido coletados de estudos avaliando pacientes de diversas etnias e com diferentes desenhos, a maior prevalncia de fator reumatide, anticorpo anti-SS-B/La e a menor prevalncia de hipocomplementemia e anticorpo anti-Sm parecem ser reais no subgrupo de pacientes com lpus tardio.

TRATAMENTO Em todos os estudos, o tratamento dos pacientes mais idosos foi efetuado com as mesmas medicaes empregadas nos pacientes adultos jovens. Alm de antimalricos e corticosterides, os imunossupressores mais utilizados foram: azatioprina, ciclosporina e pulsoterapia com ciclofosfamida. Nesse subgrupo a maior causa de morte foi septicemia relacionada ao tratamento da nefropatia com imunosupressores. Os autores recomendam cuidado na prescrio de imunossupressores entre os mais idosos, para minimizar os efeitos colaterais(7,13). CONCLUSES Pesquisas realizadas em dcadas passadas traaram um perl clnico e laboratorial diferenciado para o subgrupo de LES com incio tardio. Estudos com grande nmero de pacientes tambm indicaram ser o LES de incio tardio, um subgrupo de pacientes cujo curso da doena seria mais benigno, por acometerem menos freqentemente rgos vitais. No entanto, esses resultados so criticveis, pois vrios estudos apresentavam vcios e erros de mtodos, como o no controle de possveis variveis que podem ter inuenciado os resultados, a exemplo das diferenas demogrcas entre as amostras em comparao. Outra falha o uso de outros estudos para comparar a freqncia de manifestaes encontradas em um determinado estudo. Uma diculdade encontrada que alguns estudos incluram pacientes que no preenchiam os critrios para classicao do LES, de acordo com o American College of Rheumatology (ACR) e nem todos os estudos avaliaram todas as manifestaes clnicas que esses pacientes poderiam ter apresentado. Na presente reviso, foram includos os estudos que abordaram lpus de incio tardio publicado nos ltimos dez anos. Observamos que a menor freqncia, nessa faixa etria, de manifestaes cutneas mais caractersticas da doena pode ser explicada, em parte, pelo maior tempo entre o incio das manifestaes clnicas e o diagnstico, quando comparado aos pacientes com
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LES em faixa etria mais jovem. Outros comprometimentos como o articular, hematolgico, de serosas, neurolgico, do sistema digestivo, ocular, pulmonar e de sintomas gerais no apresentaram diferenas signicativas entre lpus de incio tardio e em jovens, na maioria destes estudos. Embora seis entre os recentes estudos avaliados tenham relatado acometimento renal menos freqente, ou no caso de envolvimento renal, uma evoluo mais benigna, um outro estudo, que avaliou especicamente o acometimento renal no LES, por meio de ndice de dano renal, concluiu que os mais idosos tinham maior acmulo de danos renais associados a maior mortalidade. Quanto evoluo, trs estudos utilizando o ndice de Danos Acumulados (SDI), encontraram menor freqncia de dano no grupo de LES tardio. As causas mais freqentes de dano foram as cardiovasculares, como os fenmenos tromboemblicos e doena arterial coronariana, acidentes crebrovasculares e renais. Nesses estudos no foram encontradas associaes com anticorpos antifosfolpides. Dois estudos relataram menor sobrevida no lpus tardio, sendo a infeco e o choque sptico as mais freqentes causas de mortes e estavam relacionados a altas doses de imunossupressores ou corticosterides. A infeco associada insucincia renal foi mais freqente no LES tardio, pois em anlise multivariada sobrevida mostrou ser dependente de danos orgnicos precoces no curso da molstia e no necessariamente ao fator idade. A segunda causa de morte foi o envolvimento pulmonar, representada por pneumonias, neoplasias, derrame pleural e pneumonite lpica. Outros estudos no zeram referncia sobrevida dos pacientes idosos. Portanto, conclumos que o lpus de incio tardio no deve ser considerado to benigno em comparao ao lpus no adulto jovem. Provavelmente, os diferentes resultados dos estudos mais recentes se devem ao maior cuidado no desenho das pesquisas, bem como o emprego de ndices capazes de avaliar o acmulo de danos, assim como o uso de testes estatsticos mais adequados, como as anlises de regresso mltipla, capazes de identicar a varivel mais importante para um determinado desfecho.

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