Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142

Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142
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DISPOSICION Nro. 25/00

Fecha: 31 AGO 99 Hora Oficial: 20:54 Matrcula: LV-WRZ Aeronave: Avin Marca y modelo: Boeing 737 204 C Reglas y condiciones de vuelo: IFR/VMC, NOC Fase de la operacin: Despegue Lugar: Aeroparque Jorge Newbery Pcia: --

Aeronavegabilidad: Vigente Clase de vuelo: Comercial Regular Tipo de licencia del piloto: PTLA Tipo de licencia del copiloto: PC1A

Aptitud psicofisiolgica del piloto al momento del accidente: Vigente Aptitud psicofisiolgica del copiloto al momento del accidente: Vigente Horas de vuelo totales del piloto: 6.500:00 En la aeronave accid: 1.710:00

Horas de vuelo totales del copiloto: 4.085:00 En la aeronave accid: 560:00 LESIONES A PERSONAS Lesiones Mortales Graves Leves Ninguna 2 Tripulacin 3 Pasajeros 60 15 16 4 Otros 2 2 1

DAOS A LA AERONAVE Ninguno Leves De importancia Destruida X

DESCRIPCION SINTETICA DEL ACCIDENTE: La noche del accidente, el Comandante arrib, como era usual, una hora antes del despegue al Aeroparque Jorge Newbery con el fin de cumplimentar un vuelo regular de transporte de pasajeros, (LAPA 3142) a bordo del cual se transportaran 95 pasajeros y 5 tripulantes con destino al Aeropuerto Ingeniero Ambrosio Taravella de la ciudad de Crdoba. Lleg antes que el Copiloto y convers informalmente con el Despachante de Turno. Comenzaron el acuerdo previo con los dems tripulantes para definir roles y dar el lineamiento y tiempos de la accin a desarrollar ("briefing"), cuando lleg el Copiloto, repasaron las condiciones meteorolgicas - que eran buenas - los NOTAMS para el aeropuerto de destino y aeropuertos de alternativa. Ambos pilotos controlaron el plan de vuelo. Despus de ver las buenas condiciones meteorolgicas, el Comandante seleccion SABE Aeroparque - como aeropuerto de alternativa y decidi sobre el combustible requerido para el vuelo. El Copiloto fue al avin y el Comandante hizo lo propio poco despus. Todo el "briefing" se realiz en alrededor de diez minutos.

Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 No hubo nada inusual durante el "briefing". No hubo comentarios ni actitudes fuera de lo normal por parte de ninguno de los dos pilotos al escuchar el "briefing". Segn el despachante, al Comandante se lo vea muy bien y tan enrgico como de costumbre, al Copiloto tambin se lo vea bien. El Copiloto, la Comisario y las Auxiliares de a Bordo arribaron al avin en primer lugar. El Copiloto comunic a uno de los mecnicos que asisten a la aeronave, el total del combustible requerido 8.500 kg, completo en tanques de planos. El mecnico constat la existencia de combustible en el tanque central. En este caso y porque lo determina la documentacin tcnica vigente, el combustible deba ser trasvasado a los tanques de los planos. El mecnico comenz a efectuar esa tarea, cuando lleg el Comandante a la aeronave. Antes de ingresar a la cabina arroj al piso el registro tcnico de vuelo, demostrando molestia, ratificando esa actitud al cerrar posteriormente de "motu-propio" la llave de trasvase de combustible entre tanque central y de planos, tarea que era realizada en ese preciso momento, por el mecnico asistente de la aeronave del vuelo en cuestin. Durante los primeros cuatro minutos, en plataforma con la tripulacin a bordo, el Comandante, el Copiloto y la Comisario, conversaron de temas triviales, en buenos trminos, centrada la atencin en cuestiones de ndole privada de la Comisario. Al abandonar sta la cabina, la conversacin cambi de tono y gir a una situacin de controversia, sobre el trato mutuo, el Comandante manifest, ante un reproche del copiloto, que "tena un momento malo" y el Copiloto respondi que l tambin tena un mal da. Sin que se interrumpiera la conversacin y como parte de sta, comenz la lectura de la Lista de Control de Procedimientos (LCP) para la Puesta en Marcha, intercalada con los temas personales que les preocupaban y que los llevaron a equivocarse en su lectura. Esta situacin confusa, donde se entremezclaron las lecturas de las LCP con conversaciones y expresiones ajenas a la funcin de los tripulantes, persisti durante el "push back", la puesta en marcha y el rodaje, hasta el momento de iniciar el despegue demorado por otros aviones que lo precedan esperando en cabecera y por trfico en aproximacin y aterrizaje. Durante esta ltima espera, los tres fumaban en cabina y su conversacin al respecto, pudo ser de dudosa interpretacin. El despegue comenz por la pista 13 de Aeroparque a las 20:53 hs, la aeronave pese a haber sobrepasado la velocidad de rotacin Vr y la de seguridad de despegue V2 no alcanz a despegar, continu la carrera, sin control, embisti varios obstculos e impact finalmente contra un terrapln. 1. Informacin sobre los hechos. Se deja constancia de todo lo averiguado y constatado como hechos. 2. Anlisis. Se relacionan los distintos hechos para obtener conclusiones. 3.Conclusiones. Se enumeran las conclusiones dejando constancia de los hechos y/o anlisis que las fundamentan. 4. Causa. 5. Recomendaciones. Se expresan las recomendaciones que, a criterio de la JIAAC, permitiran prevenir hechos similares, dirigidas a las personas y organismos que podran ponerlas en prcticas. Informacin adicional sobre el personal: Comandante de Aeronave: El Comandante de Aeronave, fallecido, de 45 aos de edad, era poseedor de las Licencias Instructor de Vuelo Avin (PIVA) y de Piloto de Transporte de Lnea Area (PTLA), con habilitaciones para vuelo nocturno, vuelo por instrumentos, de aviones monomotores y multimotores terrestres hasta 5700 kg y de los tipos de aeronaves siguientes de mayor peso, SW3, SF 34, B-737, copiloto de S75, copiloto de SH33. Su aptitud psicofisiolgica estaba vigente hasta 31 SET 99, habiendo efectuado su ltimo examen, segn informa el INMAE, el 31 MAR 99 en el Gabinete Buenos Aires, con resultado APTO. Haba cumplido un perodo de licencia de 45 das en la Empresa LAPA, a partir del 03 JUN 98 y su ltima licencia haba sido de 16 das a partir del 15 ABR 99.

Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 Era poseedor del certificado de radio operador restringido. Copiloto: El Copiloto, fallecido, de 31 aos de edad, era poseedor de la Licencia de Piloto Comercial de Primera Clase Avin, con habilitaciones para vuelo nocturno, vuelo por instrumentos de aviones monomotores y multimotores terrestres hasta 5.700 kg y de los siguientes tipos de aeronaves de mayor peso: Piloto Canadair Regional Jet (CRJ), Copiloto SW3, Copiloto Sabreliner (SBR l) y Copiloto de B-737-200. Su aptitud psicofisiolgica estaba vigente con vencimiento el 05 ABR 00 para la Licencia de PC1A y el 11 ABR 99 para Licencia PTLA. El ltimo examen lo haba efectuado en el INMAE el 30 ABR 99. Cursos realizados: Comercial Pilot (FAA) EE.UU. 1995, CRJ Ground School, Montreal Canad, Simulador CRJ, CST Berln (Lufthansa) ao 1998. Era titular adems, de la Licencia de Piloto Privado de Helicptero, estando habilitado para: HU30, SA 30 y B-06. Era poseedor del certificado de radio operador restringido. Comisario de a Bordo La Comisario de a Bordo, de 30 aos de edad, fallecida, haba ingresado en la empresa el 05 FEB 97 y suscripto un contrato de trabajo bajo la modalidad especial de fomento, empleo con sucesivas renovaciones, aprobando con notas sobresalientes el curso inicial de B-737-200 para auxiliares de a bordo. Prest conformidad para desempearse en tales tareas el 14 FEB 97. Su desempeo posterior, fue evaluado, obteniendo calificaciones de "muy bueno". Posea una Constancia Personal como Auxiliar de Cabina y funcin Comisario de a Bordo, extendida por la empresa LAPA segn Disposicin N 31/87 de la DNTAC, con vencimiento el 03 FEB 00 firmada por el mdico de la empresa. Adems se le haba otorgado una constancia operativa como Comisario de a Bordo, en aeronaves B-737-200, firmada por el Gerente de Operaciones de LAPA, con vencimiento el 31 ENE 00, tena el N de Legajo 7120. Auxiliares de a Bordo Las dos Auxiliares de a Bordo, sobrevivientes, haban realizado los cursos iniciales de B- 737-200 estando habilitadas para el desempeo de esas tareas, por la Empresa LAPA desde haca ocho y diez meses, respectivamente. Posean igual documentacin que la Comisario de a Bordo pero en funcin de Auxiliares de a Bordo, en aeronaves B-737-200, con vencimientos a fines de octubre y en diciembre de 1999, tenan los nmeros de Legajos 7774 y 7841 respectivamente. Daos sufridos por la aeronave: Destruccin total. Otros daos: Rotura de antena del localizador (LLZ) del Sistema de Aterrizajes por Instrumentos (ILS). Rotura de la verja perimetral del AD. Daos de importancia en una unidad reguladora de distribucin de gas. Daos de importancia en dos mquinas viales. Destruccin total de un automvil y daos de importancia en otros dos. Rotura del refugio para espera de PAX del transporte automotor y otros daos menores. Informacin sobre la aeronave La aeronave es un Boeing 737-204 C N de serie 20389 Matrcula LV-WRZ equipada con dos motores marca Pratt & Whitney Tipo JT8D-9 A encontrndose en la posicin N 1 el motor N de serie P 674434 y en la posicin N 2 el motor N de serie P 687753, con un empuje cada uno de 6583 Kg. Certificado de aeronavegabilidad Standard categora Transporte y Formulario 337, ambos con fecha de emisin 18 ENE 99 con intervencin de la Direccin Nacional de Aeronavegabilidad (DNA). El mantenimiento aplicado a esta aeronave se ajust al Programa N M58B de la fbrica BOEING, aprobado por la DNA.

Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 Tanto el Mantenimiento Mayor y Mantenimiento de Primera Lnea, como la aplicacin de Directivas de Aeronavegabilidad, cumplimiento de Boletines de Servicio, aplicacin del AGING PROGRAM (Programa de Envejecimiento), conjuntamente con el CPCP (Corrosion Prevention and Control Program) fueron cumplimentados en tiempo y forma, de acuerdo al Programa de Mantenimiento de LAPA SA N MJA-A-006. Informacin Meteorolgica Datos registrados por la Estacin Meteorolgica, Aeroparque Aero, al momento de ocurrir el accidente. Viento: 180/04 kts Visibilidad: 10 km Fenmenos significativos: Ninguno Nubosidad: Ninguna Temperatura: 18,3C Temperatura punto de roco: 6,9C Presin: 1014 hPa Humedad Relativa: 47 % Comunicaciones Las comunicaciones con los Servicios de Trnsito Areo fueron realizadas sin novedad, desde el punto de vista tcnico y quedaron registradas en las bandas magnetofnicas de la Torre de Control, se destaca que en general, al menos en el lapso correspondiente al movimiento del LAPA 3142 en tierra, las mismas no fueron efectuadas utilizando los trminos normalizados en las publicaciones aeronuticas. En lo que se refiere a las comunicaciones internas de la tripulacin en la cabina, en la etapa previa al despegue, registradas por el Registrador de Voces en Cabina (Cockpit Voice Recorder - CVR) pusieron de manifiesto una marcada indisciplina, ya que los temas de conversacin, ajenos a la tarea a desarrollar y de tono festivo, concentraron la mayor parte de la atencin del Comandante, Copiloto y Comisario de a Bordo. El cumplimiento de los tems indicados en las LCP, se hizo en forma mecnica, desordenada e intercalada con la conversacin ajena que ocup su tiempo en forma prioritaria. El nivel de los trminos utilizados estuvo por debajo del normal que reconoce una conversacin educada, hecho que refuerza el juicio de que el control previo se realiz en un ambiente totalmente falto de disciplina. Algunas expresiones que salieron al aire no son aceptables en un trfico de AD disciplinado. La conversacin entre los tripulantes en algunos momentos resulta poco comprensible por el carcter de la misma y por emplear trminos y cdigos propios de personas muy conocidas, que llegan a entenderse con medias palabras, gestos o frases sin completar. Informacin del AD Ubicacin: Al NE de la ciudad de Buenos Aires. Coordenadas geogrficas: 3434'S 5825' W. Breve resea histrica Conforme los antecedentes obrantes en la Direccin de Trnsito Areo de la Fuerza Area, el inicio de las actividades en el Aeroparque Jorge Newbery, data de marzo de 1947. Su emplazamiento respondi a la necesidad de contar con un AD, en la Ciudad de Buenos Aires, destinado a la operacin de la aviacin general. La Organizacin de Aviacin Civil Internacional (OACI) se cre en 1944, redactndose en esa oportunidad, entre otros, el Anexo 14 - "ADs", en el cual se establecen las normas y recomendaciones para proyectarlos y construirlos. Los Anexos son documentos que peridicamente actualiza y perfecciona la OACI, con la participacin de los Estados miembros.

Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 Recin en el ao 1985 se adopt el concepto de "aeronave crtica", el cual es utilizado para relacionar entre s las distintas instalaciones que componen los ADs. El importante incremento de la actividad area en el pas, casi mayoritariamente centrada en Capital Federal, (en el ao 1948 el Aeroparque Jorge Newbery tuvo el carcter de aduanero) y la evolucin tecnolgica de las aeronaves, fueron hechos que sumados a la ausencia de una adecuada planificacin aeroportuaria, por el simple hecho de no existir polticas adecuadas al respecto en ese momento, ocasionaron un crecimiento del Aeroparque sin las debidas previsiones para el futuro. Tambin ha sufrido, como todos los ADs cercanos a las grandes ciudades en el mundo, la aproximacin de construcciones particulares llevadas a cabo sin tener en cuenta el criterio de seguridad area, como prioritario. Ciertas instalaciones cercanas, si bien estn debajo de las superficies limitadoras de obstculos, constituyen peligros por otros motivos, las estaciones de servicio, por los productos que almacenan y manipulan y los lugares donde se renen grupos importantes de personas por encontrarse debajo de las superficies de aproximacin y despegue. En esos casos existe la probabilidad de que, ante un accidente, sean alcanzadas por las aeronaves y se incrementen las vctimas y los daos. La Autoridad Aeronutica, en comunicaciones al Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, ha desalentado esas construcciones, cada vez que se le ha consultado con motivo de los permisos que se deban otorgar. Equipos Registradores de vuelo La aeronave estaba equipada con: Registradores de Voces de Cabina (CVR) Marca: Fairchild N/P: 93-A100-30 S/N 503 Ubicacin: Estacin 907 (fuselaje trasero) Condicin de servicio: Cinta magnetofnica recuperada en buen estado Medidas adoptadas y datos obtenidos: El CVR se envi al laboratorio de la National Transportation Safety Board (NTSB) en WASHINGTON DC. Se obtuvo la grabacin sonora de cabina en formato digital (CD-ROM) de la totalidad de la cinta (32 minutos). Registrador de Datos de Vuelo (FDR) Marca: ALLIED SIGNAL - SUNDSTRAND N/P: 980-4100-EMUN S/N 457 Ubicacin: Estacin 947-967 (fuselaje trasero) Condicin de servicio: Cinta magntica recuperada en buen estado. Medidas adoptadas y datos obtenidos: El FDR se envi al laboratorio de la NTSB, donde pudieron obtenerse los siguientes parmetros registrados: Altitud baromtrica, Aceleracin vertical, Velocidad indicada, EPR de ambos motores, Rumbo magntico, Posicin de Flaps, Rolido y Cabeceo. No se obtuvo registro de la aceleracin longitudinal que junto con los tiempos de comunicaciones de VHF completan los once parmetros que registra este equipo (FDR), por no haberse utilizado el equipo VHF para comunicacin al exterior de la aeronave, durante la operacin de intento de despegue, su indicacin es slo una lnea horizontal. Medidas de seguridad dispuestas por la justicia Luego de retirados de entre los restos de la aeronave accidentada, ambos registradores fueron colocados en cajas de traslado precintadas. En la sede del juzgado interviniente se confeccion un acta, antes de la entrega al investigador que los traslad a la NTSB, donde, previo a la apertura de los contenedores se constat y registr en acta, la condicin y nmero de los precintos, procedindose a iniciar la tarea de la lectura de los dos registradores. Informacin sobre los restos de la aeronave y el impacto Movimientos e Impactos

Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 El primer impacto del avin fue contra la antena del localizador (LLZ) del sistema de aterrizaje por instrumentos (ILS) a 175 m del borde de pista. A partir de all no fueron encontrados restos significativos hasta la verja perimetral que se extiende en forma oblicua con respecto al eje de la pista. La verja est constituida por un muro de cemento de aproximadamente 60 cm. de alto y una reja superior empotrada. Los tres componentes del tren de aterrizaje golpearon contra el muro bajo, con un muy fuerte impacto, el de nariz se repleg. El golpe de ambos motores con su parte inferior en el muro, provoc la rotura de las cajas de control de velocidad constante (CSD) que transmiten el movimiento a los accesorios, esto dio lugar a la desconexin de los generadores de cada motor, quedando el registrador de datos de vuelo (FDR) y el de voces en cabina (CVR) sin alimentacin elctrica. Ambos registros se interrumpieron antes de la detencin del avin. Algunos hierros de la reja atravesaron los reversores de empuje del motor en forma oblicua, de afuera hacia adentro, lo que obliga a pensar que stos estaban en la posicin replegados o prximos a ella. El motor derecho impact despus de la reja, con la parte posterior de un automvil Fiat 147. La parte delantera del fuselaje apoy en el suelo y comenz a arrastrarse sobre el pavimento. Sobre la avenida fue arrollado un automvil Chrysler Nen, probablemente entre el fuselaje y la raz de ala izquierda, qued bajo el avin falleciendo sus ocupantes y muy probablemente dando origen al incendio. La aeronave golpe en cordones y pequeas verjas no resistentes. Parte del extremo del plano derecho y el motor de ese lado impactaron las paredes de mampostera, de una pequea construccin para los elementos de un sistema de reduccin de presin de gas natural. Esa parte del ala qued sobre la vereda del lado de la avenida opuesto a la pista. En la parte final de su recorrido el avin golpe dos mquinas tipo excavadoras, una de las cuales volc de costado y se detuvo con un ltimo impacto contra un desnivel de aproximadamente 3 m de alto, tras el cual, comienzan las instalaciones de un lugar para prctica de golf. Desde la salida de pista recorri 300 m hasta la verja y 232 m ms entre la verja y el lugar de detencin. Al abandonar la pista la velocidad era de 155 Kts, al impactar la verja, aproximadamente 125 Kts, de manera que la mayor disminucin de velocidad ocurri entre este impacto y la detencin final que, segn declaraciones de las auxiliares sobrevivientes, fue muy brusca pero no con la violencia previsible de un choque a gran velocidad. Informacin Mdica y Patolgica Control psicofisiolgico de la Autoridad Aeronutica y de las empresas. Este control se efecta sobre los pilotos civiles y sobre todo el personal poseedor de Licencias Aeronuticas Civiles, as como sobre las auxiliares de vuelo, en el Instituto de Medicina Aeronutica y Espacial (INMAE). Para que las respectivas licencias tengan validez, dichos controles deben efectuarse: A los Pilotos de Transporte de Lnea Area (TLA) y Pilotos Aeroaplicadores, cada seis meses. A los pilotos con otros tipos de licencias: anualmente. A las Auxiliares de a Bordo: anualmente. Los exmenes que efecta el INMAE comprenden los controles fsicos en primer trmino y los psiquitricos en segundo trmino. Estos ltimos consisten en uno o dos "tests" psicolgicos y una entrevista personal con un psiquiatra. Respecto a esta segunda parte, el INMAE reconoce las limitaciones que puede provocar el desconocimiento de las vivencias particulares de los pilotos en sus empresas y en sus medios de relacin, amistades y familiares, donde seguramente se manifiestan con mayor naturalidad los comportamientos, ya que, durante un examen del que depende la continuidad de su trabajo pueden llegar a deformar u ocultar problemas reales. En opinin del INMAE, las mismas empresas as como los medios particulares en que se desenvuelven los pilotos, son los que pueden aportar datos concretos y valederos sobre su comportamiento y problemas, que permitan evaluarlos psiquitricamente en forma ms profunda.

Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 De acuerdo con lo conocido, la Federal Aviation Administration de USA, no tiene un plan extenso sobre control del comportamiento psquico de los pilotos, indagan solamente con muy pocas preguntas sobre drogas, suicidios, etc. Sobre la base de informacin periodstica (The New York Times, 29 NOV 99) en un artculo publicado en relacin al accidente de un avin de la empresa Egypt Air, se puede conocer que existe consenso en ese pas respecto a que los compaeros de trabajo y familiares son los ms efectivos detectores de los problemas de tipo psiquitrico que puedan sufrir los pilotos. Como se puede observar, un pensamiento similar al expresado por el INMAE sin que existiera relacin entre ambas fuentes. El mismo artculo citado, permite conocer que en USA solamente la mitad de las lneas areas realizan "tests" psicofisiolgicos a los pilotos, antes de contratarlos. La Empresa LAPA hace ms de dos aos que ha incluido estos tests en las pruebas de ingreso. El Copiloto del vuelo los haba realizado, no as el Comandante, que haba ingresado con anterioridad. Cursos de CRM en la empresa LAPA Los cursos de CRM dispuestos por el Comando de Regiones Areas (CRA) fueron rpidamente adoptados por la Empresa LAPA. Para ello cont con el asesoramiento y el impulso de un psiquiatra del mismo CRA que cre adems, los cursos de instructores, como un medio de multiplicar el alcance de esos cursos iniciales de CRM, a la mayora de los integrantes de la empresa a los que iban dirigidos (pilotos, auxiliares y despachantes) y como un medio de hacerlos ms prcticos y reales al impartirlos el personal con las especialidades aeronuticas involucradas. Posible influencia de problemas personales de los tripulantes en cabina de mando En los antecedentes del legajo del Comandante se encuentran datos que se considera importante consignar en este informe, a pesar de su carcter muy personal, por ser muy probable su relacin con el accidente. Al momento del accidente el Comandante tena problemas familiares no superados o al menos no correctamente asimilados. Las conversaciones grabadas en el CVR confirman parcialmente lo anteriormente expuesto. Asimismo, de esas conversaciones, del legajo y de datos particulares, surge que el copiloto estaba tambin bajo presiones causadas por problemas personales/familiares. De por s cada uno de los pilotos debi tener su carga de "stress", que en alguno de ellos pudo llevar a una situacin hasta calificable en trminos patolgicos como de depresin manaca, pero adems, en este caso, dentro del grupo designado para actuar en conjunto debi existir un conocimiento y relacin entre ambos pilotos que llev a uno de ellos a recriminar al otro su falta de comprensin estando en cabina y prximos al despegue, generando un dilogo de recriminaciones mutuas, que aunque aparentemente superado por la continuacin de las conversaciones, sin duda constituyeron cargas negativas para un accionar concentrado en la actividad y la seguridad del vuelo. A la situacin anteriormente descripta se sumaron los temas de conversacin y comentarios con la Comisario de a Bordo, tambin relacionados con problemas privados, en los que tuvieron intervencin activa ambos pilotos, todo lo cual contribuy al ambiente relajado en el trato pero tenso en las sensaciones personales. Incendio En su carrera final despus de haber frustrado el despegue, la aeronave arroll un automvil Chrysler Nen, que circulaba por la avenida Rafael Obligado (Costanera Norte) que corta la proyeccin de la pista 13. El combustible del automvil en contacto con las chispas originadas por el deslizamiento del fuselaje sobre el pavimento y por el automvil arrastrado, posiblemente provoc el inicio del fuego en el costado delantero izquierdo del avin, que se increment por la rotura de las alas y el derramamiento del combustible tipo aerokerosene JP-1, colabor tambin el encendido del escape de gas de la planta reguladora que haba sido impactada, destruyndose caeras y vlvulas. A partir de ah el fuego se desplaz hacia atrs abarcndolo todo. En su extincin participaron las dotaciones de bomberos del Aeropuerto Aeroparque, otras de la Polica Federal Argentina y de la Prefectura Naval. Ensayos e Investigaciones

Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 Colaboracin de la NTSB de USA Las tareas de investigacin de la JIAAC fueron apoyadas por un equipo despachado por la NTSB a cargo del Representante Acreditado designado por ese organismo e integrado por tcnicos de Boeing, Pratt & Whitney y Federal Aviation Administration (FAA), durante los tres das posteriores al accidente. Dichos investigadores, durante su estada, participaron en conjunto con personal de la JIAAC, conformando distintos grupos del trabajo de acuerdo con sus especialidades afines, que realizaron un informe conjunto, bajo los ttulos: AIRCRAFT PERFORMANCE STRUCTURES/SYSTEMS GROUP NOTES POWERPLANTS GROUP NOTES OPERATIONS GROUP Tareas Tcnicas de la JIAAC Asimismo, los Investigadores Tcnicos de la JIAAC realizaron con posterioridad, diversos trabajos complementarios con los restos de la aeronave, para documentar y cubrir todos los aspectos relativos a las tcnicas de investigacin. Dichas tareas se describen sucintamente a continuacin: Limpieza, identificacin y relevamiento de los tableros, actuadores, equipos electrnicos, pedestal de la cabina de pilotaje, etc. que se rescataron en el lugar del accidente. Desarme de ambos motores de la aeronave, con la profundidad que permiti el estado de destruccin que presentaban. Inspeccin por boroscopio de las cavidades internas de las plantas de poder. Relevamiento de los actuadores hidrulicos de accionamiento y traba de los reversores de empuje de ambos motores. Verificacin del estado de desgaste de los sistemas de frenado de ambos trenes de aterrizaje principales, resultando con buen margen de utilizacin remanente. Estudio especial sobre la posicin de los elementos mecnicos actuadores (en particular los tornillos sinfin) de las superficies hipersustentadoras, ya que su falta de accionamiento tuvo un papel fundamental en la ocurrencia del accidente. Relevamiento de la posicin del actuador del compensador del estabilizador de profundidad. En cuanto a la parte elctrica: Identificacin y determinacin de la posicin del fusible asociado a la alarma de configuracin para despegue. Estudio especial sobre los filamentos de las lmparas, pertenecientes a los siguientes indicadores: FLAPS DE BORDE DE ATAQUE (indicador de tablero e indicador sobre cabeza o "mariposa"). Se realiz un amplio anlisis de toda la documentacin tcnica que se dispuso, clasificndola y realizando el seguimiento del plan de mantenimiento. En la sede de la NTSB, se realiz la lectura de ambos Registradores de Datos (vuelo y voces de cabina). Asimismo, con estos datos se efectu una animacin computada de la frustrada carrera de despegue. Se expondrn a continuacin las principales observaciones obtenidas de los trabajos mencionados. Aeronave y sistemas La principal observacin que se desprendi de los informes, es la de haber encontrado todos los tornillos sinfn de los actuadores de flaps examinados (6 de un total de 8) en su posicin de retraccin mxima, lo que demostr fsicamente que los flaps se hallaban ARRIBA. NOTA: Los dos restantes no fueron ubicados en el lugar del accidente, se consider que se hallaban debajo de los restos ms grandes, pero no fueron visualizados y separados durante la remocin de restos. Lo dicho anteriormente es totalmente coherente con otras cuatro evidencias: La posicin de la palanca de flaps en el pedestal, colocada hacia delante (flaps ARRIBA).

Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 La lectura del FDR, que indica flaps en cero (ARRIBA). Las luces apagadas de flaps de borde de ataque, que indican por defecto flaps ARRIBA. El sonido de la alarma de configuracin registrado en el CVR, cuyos otros sistemas asociados se hallaban en posicin correcta (compensador y frenos de vuelo). Motores y reversores Los motores mostraban signos de haber estado funcionando hasta el impacto final, aunque no se pudo determinar fehacientemente el rgimen en ese momento. Sin embargo, de la lectura del FDR, se observa que ambos motores tuvieron empuje parejo y el rgimen seleccionado para el despegue hasta la reduccin y la probable aplicacin de reversores. En cuanto a los reversores de empuje, tanto las puertas como sus sistemas de despliegue /retraccin se hallaban con extensos daos. Pudo observarse que los impulsores hidrulicos del motor izquierdo (N 1) se hallaban en la posicin correspondiente a reversor cerrado, mientras que los del lado derecho (N2) se encontraban en la posicin opuesta. No hay evidencia fsica que indique si existi un despliegue y posterior repliegue voluntario de los reversores de empuje. Solamente un testigo y la rotura de una baliza de fin de pista evidenciaran que al cruzar el umbral los reversores habran estado desplegados, pero posteriormente, las marcas sobre la base de la reja perimetral demostraran que ya se hallaban cerrados, total o parcialmente al impactar la misma. No existe en el FDR registro del parmetro que muestre la mencionada posicin. Sera un ndice positivo de la probable extensin, la relacin en el eje de tiempos de un segundo incremento del valor de EPR, hasta el fin de la grabacin, hecho lgico de haber estado los reversores adentro, pero no descartable totalmente. Opinin de los Asesores: El Asesor Tcnico, como resultado de todos los trabajos realizados sobre el material que integran el presente informe, opin que no han podido detectarse fallas de material o de su mantenimiento que hayan sido causales del accidente. Sus recomendaciones estn includas en este informe. El Asesor en Medicina Aeronutica expres que ignorar en el momento del despegue una alarma en cabina de pilotaje de tal magnitud, sonando durante aproximadamente 37 segundos, implica, para pilotos con la experiencia de los involucrados en este accidente, un comportamiento irracional. Muchas veces una persona se ve impulsada por sus sobrecargas emocionales a realizar algn acto por el cual no puede dar una explicacin racional. Hasta puede reconocer que est siendo irracional y ser an incapaz de impedir ese comportamiento. El impulso para hacer esas cosas no razonables, an para provocar o causar accidentes, raras veces puede ser explicado por la persona que las realiza. Frecuentemente los actos parecen ser realizados inconscientemente y son deplorados tan pronto se han producido. Sobrecargas emocionales pueden originarse en emociones violentas, tales como el miedo y la clera, en emociones menos extremas como la angustia y algunas en experiencias emocionales como el regocijo extremo (euforia) "Aviation Psychology" del Instituto de Seguridad y Administracin Aeroespacial de la Universidad del Sur de California. La Asesora Jurdica teniendo en cuenta dos aspectos fundamentales, primero, la autoridad y responsabilidad de la figura jurdica del Comandante contemplada especialmente en los artculos 81, 82, 84 y 86 de la Ley N 17.285 (Cdigo Aeronutico) y en las Reglamentaciones y Normas Aeronuticas (Reglamento de Vuelos, Reglamento para la Operacin de Aeronaves de Transporte Aerocomercial (ROA-TAC) y Normas Establecidas para los Servicios de Transporte Areo Regular (NESTAR); y en segundo trmino las consecuencias que pueden derivarse de una actuacin de un Comandante regida con los valores humanos ms directamente relacionados con la dignidad de las personas, recomienda que deben profundizarse las exigencias para Comandantes y futuros Comandantes, sobre el conocimiento de las reglamentaciones aeronuticas referidas a su autoridad y responsabilidad. De acuerdo con lo informado por los Investigadores Asesores del Representante Acreditado (NTSB) que entrevistaron en principio al despachante del Vuelo 3142, ste distribua la carga en forma prctica, mitad adelante y

Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 mitad atrs, desconociendo otros mtodos, indispensables, por ejemplo para casos de cargas asimtricas. Segn el despachante siempre era posible distribuir la carga en forma simtrica y equivalente entre la parte trasera y delantera. Al preguntrsele cual era la fila de asientos que divida la parte trasera de la delantera, no supo identificarla. Esa informacin era conocida por el personal de trfico que tena el plano del avin y asignaba los asientos a los pasajeros. Le preguntaron tambin si alguna vez usaba un grfico para calcular la posicin del CG basado en los pasajeros transportados, combustible y carga, contestando, segn el informe, que "no". ANALISIS: Anlisis de los antecedentes profesionales y caractersticas de vuelo del Comandante En general, las inspecciones en vuelo y en simulador dan lugar a observaciones de los inspectores e instructores tendientes a perfeccionar la actuacin de los pilotos, en el caso del Comandante, del vuelo LAPA 3142, de dichas inspecciones surgen los siguientes comentarios: Las calificaciones generales fueron en casi todos los casos de Satisface, an en algunos en que un importante porcentaje de los tems estuviera debajo de esa calificacin y las observaciones fueron importantes en cantidad y calidad (tipo de observacin). Las observaciones en cantidad superaron las normales, muchas eran referidas a caractersticas negativas del piloto que se repetan, permaneciendo en el tiempo a travs de distintos tipos de aeronaves, como por ejemplo: Lentitud en reacciones y movimientos ante situaciones crticas. Desconocimiento o falta de aprendizaje de los tems a efectuar de memoria (Memory Items) ante situaciones que no permiten la lectura de las LCP. Inicio de maniobras sin la correspondiente configuracin inicial y sin "briefing". Falta de coordinacin en cabina, en forma muy repetida y en distintas circunstancias de vuelo. Influencia de factores fsicos o personales de tipo no definido, sobre las actuaciones de pilotaje. Falta de conocimiento de sistemas y procedimientos que influyen sobre su accionar en cabina, no siendo suficientemente rpida su capacidad de razonamiento para reemplazar esa falta. Inevitablemente se asocian las caractersticas indicadas precedentemente con el accidente del LAPA 3142, la primera accin luego de la vibracin de la palanca de control ("stick shaker") fue reducir motores, aparentemente, sacar reversores y frenar, pero estas acciones no fueron definidas ni continuadas al volver posiblemente a accionar los reversores adentro, no accionar los spoilers y en cierto modo no emplear todos los medios disponibles para frenar la carrera de despegue an con daos materiales inevitables. En la comprobacin "Before Start" no se efectu el "Take Off Briefing" en forma completa. Luego se omiti la comprobacin "Before Take Off" que comprende la extensin de flaps para despegue y la revisin del "Take Off Briefing". No se recontrol nada de esto en ningn otro momento. Se relacion con el Copiloto en un plano de amiguismo que elimin la relacin normal Comandante Copiloto. Se encontraban ambos con problemas personales, declarados por ellos mismos, que evidentemente influan en sus acciones de pilotaje, al mezclar conversaciones sobre esos temas con las LCP. El Comandante expres claramente en dos oportunidades durante la carrera de despegue, que no reconoca a que parmetros se refera la alarma por cuanto para l estaba todo bien, posiblemente refirindose a que la velocidad aumentaba normalmente y los motores desarrollaban su potencia normal. Anlisis de los antecedentes profesionales y caractersticas de vuelo del Copiloto De informacin proporcionada por comandantes que volaron con l fuera y dentro de LAPA, surge que el Copiloto del Vuelo 3142 adems de una definida habilidad manual para el vuelo, tena las siguientes caractersticas: Tendencia a no seguir los procedimientos segn las LCP y no respetar las secuencias. En ocasiones, cuando las utilizaba, lo haca de memoria sin saberlas correctamente, hecho incorrecto pues, las LCP deben ser ledas, excepto los "memory tems".

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Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 A veces, lo haca a una velocidad tal, que no alcanzaba a verificar realmente los tems que iba leyendo, esa velocidad lo llev por ejemplo en una prctica en simulador, a apagar la alarma Master Caution antes de observar lo que originaba su encendido. Las caractersticas negativas se pueden asociar a procedimientos en la cabina del Vuelo 3142, durante los cuales: Las LCP se llevaron a cabo en forma poco seria, se detuvieron mezclndolas con conversaciones sobre temas particulares y luego se continuaron sin verificar el orden, se salte "Before Take Off". Quien deba verificar tems y responder, lo haca con respuestas que no siempre correspondan, se nombraron tems que no existan, todo lo cual solo pudo ocurrir si la lectura de las LCP se hizo sin pensar realmente en las mismas. No se efectu en forma completa el "Briefing de Take Off " en la LCP Antes de la Puesta en Marcha (ltimo tem), ni se revi en la LCP Antes del Despegue (ltimo tem). En ambos casos debi hacerse segn el "briefing" de despegue normalizado. Anlisis de la maniobra y de los factores que influyeron sobre la misma Lo expuesto sobre problemas personales de la tripulacin, tuvo influencia constante y directa en la maniobra. Los dos pilotos estaban bajo la accin de problemas psicolgicos. No se puede determinar en que proporcin influyeron en sus desacertadas y casi lgicas acciones, pero no hay duda que este porcentaje debi ser importante. La conversacin al compartir un cigarrillo entre los tres tripulantes en la cabina de mando, Comandante, Copiloto y Comisario de a Bordo, presenta, adems del hecho poco comn de utilizar personas adultas que son fumadores normales un solo cigarrillo, la utilizacin de trminos o palabras de doble interpretacin que provocaron dudas, no comprobables, sobre la real situacin que viva ese grupo. La empresa tiene determinado que los flaps deben ser colocados en su posicin para despegue al abandonar plataforma de estacionamiento y entrar en la calle de rodaje. La filosofa es que una vez cumplimentada, con ese anticipo al despegue propiamente dicho, la LCP Antes del Despegue, "Before Take Off", la tripulacin ya no necesita una comprobacin posterior de la configuracin de la aeronave. Al ingresar a pista, dar potencia y comenzar a sonar la alarma de configuracin por la ausencia de flaps para el despegue, que consiste en una bocina de sonido fuerte y discontinuo, haba una accin lgica posible, reducir aceleradores y abandonar pista por la primer salida para constatar el motivo de la alarma. Sin embargo, se hizo lo totalmente lgico, se continu el despegue con la alarma sonando. El Manual de Operaciones indica que antes de 80 kts se debe detener (abortar) el despegue por cualquier tipo de falla o alarma. Porqu continuaron el despegue los pilotos del LAPA 3142?. Es difcil de explicar esa falta de reaccin. Algunos de los puntos evidentes son: Primero y principal, la falta de disciplina de vuelo para apegarse a las LCP y a la indicacin que establece el aborto del despegue antes de 80 kts, por cualquier falla o alarma. El convencimiento de que el avin estaba configurado (flaps para despegue, incidencia en verde y spoilers adentro) y no volver a mirar algo que debieron pensar que ya estaba hecho por ellos, si la potencia era la normal y la velocidad se incrementaba adecuadamente no habra problemas para el despegue. No relacionar la alarma auditiva intermitente, con la falta de configuracin. Es as como se alcanzan la velocidad de rotacin Vr y V2 (velocidad de seguridad para el despegue) confiando en despegar, a pesar del sonido de la alarma sin comprender que se trata. Al rotar y producirse la vibracin y sonido del "stick shaker", los pilotos deben haberse vistos totalmente sorprendidos, a partir de ese momento no se escuch ninguna vez. Slo se pudo distinguir la desaceleracin de los motores, un sonido como de "claqueo", probablemente al tratar de extender reversores y luego los sonidos de diversos impactos, sin voces ni exclamaciones.

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Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 Compatibilidad de los pilotos en la cabina Es un hecho que si el Comandante hubiese volado con un Copiloto capaz de asumir con normal dedicacin e importancia la lectura y el control de la LCP, el accidente no habra ocurrido. Tambin es un hecho que si el Copiloto hubiese volado con un Comandante que exigiese un ambiente serio y concentrado en las operaciones, incluyendo las comprobaciones de las LCP y controlando su correcta realizacin, el accidente no habra ocurrido. Qu corresponde hacer ante estos dos hechos?, es una realidad que a las lneas areas les resulta una tarea compleja que exige agilidad y flexibilidad ante posibles cambios, la formacin de las tripulaciones. Puede exigrseles que a esta difcil tarea se le agregue la complejidad de elegir qu comandante debera volar, con qu copiloto? En general la respuesta es negativa, basada en que un piloto debera reunir las caractersticas necesarias para poder volar con cualquier otro. CONCLUSIONES: Hechos definidos (Resultados) Los pilotos haban cumplido los requerimientos reglamentarios para estar habilitados tcnica y psicofsicamente. Su experiencia de vuelo general y en este tipo de aeronave era adecuada a sus funciones (Comandante y Copiloto). De sus registros de comprobaciones en vuelo y simulador, surgieron caractersticas de vuelo negativas que se repitieron y que si bien pudieron ser superadas por ambos ante ambientes rigurosos, volvieron a aparecer cuando se encontraron en ambientes faltos de disciplina como el de la cabina del Vuelo 3142. Ambos pilotos y especialmente el Comandante, tenan problemas personales y familiares no superados al momento del accidente, que influan negativamente sobre su capacidad operativa. Algunos dilogos dejaron dudas sobre el sentido real de los mismos como la referencia a una accin o sensacin mgica, al estar fumando un cigarrillo. Exista un conocimiento previo entre ambos pilotos y la Comisario de a Bordo que les permiti un tipo especial de conversacin sobre temas de carcter privado que desvi sus atenciones de las actividades propias del vuelo. Como consecuencia de lo expuesto en los prrafos precedentes, el control segn las LCP se suspenda mezclndose con conversaciones personales, para luego continuarlo, repitindose varias veces esta situacin y no completando en ningn caso las LCP. Aparentemente algunos tems fueron repetidos de memoria sin efectuar el control correspondiente, por cuanto se enunciaron y se contestaron tems que no correspondan al equipamiento de la aeronave y tambin se enunciaron algunos otros que recibieron contestaciones que no les correspondan. Desde la puesta en marcha hasta el ingreso a pista, no se efectu la lectura y control de la parte de la LCP denominada "Before Take Off donde se encuentra el control de flaps para el despegue que en la empresa se efecta normalmente al abandonar la plataforma. Cuando abandon la plataforma el LAPA 3142, el Comandante estaba contando una experiencia de vuelo, que fue interrumpida luego por el permiso de trnsito informado por la TWR, de comentarios sobre la espera para el despegue se pas a temas particulares, de all a la comunicacin con los pasajeros y nuevamente a temas personales omitiendo la lista "Before Take Off." El "briefing" de despegue debi ejecutarse ("execute") como ltimo tem de la Lista Antes de la Puesta en Marcha y reverse (reviewed") como ltimo tem de la Lista Antes del Despegue. No se cumpliment en forma completa en la ejecucin de la Lista Antes de la Puesta en Marcha y se omiti junto con la Lista Antes del Despegue. El Copiloto pudo haber hecho algn signo de detencin del despegue y el Comandante lo habra disuadido con la palabra "no" repetida tres veces, estas acciones no pudieron comprobarse. El Comandante no dej lugar a dudas, con dos frases sobre el tema, que no se dio cuenta por que sonaba esa alarma. Evidentemente el Copiloto tampoco se dio cuenta, porque no hizo comentario alguno al respecto y luego se limit a

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Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 informar "80 nudos". Se lleg a la velocidad de rotacin y al rotar la aeronave para alcanzar la actitud de despegue, dej de sonar la alarma de configuracin por la sustentacin alcanzada y comenz la vibracin de comandos y sonido del "stick shaker", indicacin previa a la prdida de sustentacin. Se redujeron los motores, posiblemente se intent sacar reversores, se aplicaron frenos de ruedas, pero no se sacaron los frenos de aire. Al salir de pista los reversores de flujo de los motores podran haber estado extendidos. No se pudo saber fehacientemente el manejo de los reversores y el lugar preciso en el que se baj la nariz, pero qued claro que se guardaron los reversores o continuaron adentro, permaneciendo adentro los frenos de aire. El avin impact sucesivamente la antena del ILS, la reja perimetral, un refugio para parada de mnibus, dos automviles, una construccin pequea correspondiente a un reductor de presin de gas, dos mquinas excavadoras y un terrapln donde se detuvo. Comenz un incendio al arrollar uno de los automviles que fue arrastrado bajo el fuselaje, que se expandi rpidamente al romperse las alas del avin, volcarse el combustible y al encenderse dos escapes de gas provenientes de caeras rotas en un regulador de presin. La categorizacin y traslado de las vctimas a los establecimientos hospitalarios fue realizada por el SAME con gran eficiencia. El SAME implement durante las primeras horas despus del accidente, un operativo de atencin mdica y psicolgica a los familiares y amigos de las vctimas. La evacuacin se efectu por una de las puertas traseras (izquierda) y por roturas del fuselaje en la parte delantera. Al extenderse el incendio no fue posible abandonar el avin ni prestar ayuda desde el exterior. La no extensin de flaps fue comprobada por la posicin de los actuadores hallados entre los restos, por la grabacin del registrador de datos de vuelo que incluye ese parmetro, por la condicin de las lmparas de los indicadores luminosos en cabina, por la posicin de la palanca de accionamiento de flaps en cabina y por la alarma de configuracin que sonaba en la grabacin de voces en cabina. El funcionamiento normal de los motores fue comprobado por el registro de empuje (EPR) del registrador de datos de vuelo, por la performance normal del avin y por la inspeccin interna efectuada luego del accidente. En este tipo de avin, la prueba que hubiera permitido al piloto escuchar la alarma de configuracin en tierra (sonido intermitente) comprende una serie de pasos del personal en tierra y en cabina. Este tipo de "test" solamente es llevado a cabo por personal de mantenimiento en la Inspeccin A, cada 125 hs de vuelo. La alarma de configuracin para despegue es estudiada en los cursos tericos como parte de los sistemas del avin y como parte de la operacin del avin. Est adems incluida en el Manual de Operaciones de la aeronave. No est incluida como tem especial o controlable en el simulador y/o en las prcticas de vuelo de manera que pueden transcurrir lapsos prolongados de tiempo, sin que escuchen ese tipo de sonido intermitente, en cambio s escuchan frecuentemente la misma alarma, pero en forma continua al reducir empuje en vuelo con el tren de aterrizaje arriba. Todos los restos y elementos posibles de controlar fueron revisados por personal tcnico y colocados en un hangar de Aeroparque donde se los distribuy en las posiciones relativas correspondientes a un avin armado. No hubo falla de material que contribuyera como causal del accidente. La revisin de la documentacin de mantenimiento del avin permite concluir que ste se realizaba de acuerdo a las especificaciones del fabricante y a las normas y reglamentaciones de la autoridad aeronutica. El combustible cargado era apto. Los estndares de control de la Autoridad Aeronutica Argentina, INMAE, sobre la condicin psicofisiolgica de los pilotos, estn a la altura de los utilizados por los pases mas avanzados en aviacin, al igual que su periodicidad, seis meses para pilotos TLA y en general un ao para las otras licencias de personal de a bordo.

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Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 La Empresa LAPA es una de las que con mayor intensidad y medios respondi a las directivas del Comando de Regiones Areas, sobre la implementacin de los cursos de gerenciamiento de los recursos de la tripulacin CRM extendindolos a Auxiliares de a Bordo y Despachantes. Es opinin del INMAE y generalizada a nivel mundial, que los exmenes tipo test psicolgicos y entrevistas psiquitricas efectuados por las autoridades aeronuticas en forma peridica, no son suficientes para evaluar a fondo el perfil y condicin psicolgica de los pilotos, excepto desde un punto de vista estrictamente aptitudinal, es decir, para el INMAE, segn sus ltimos exmenes los pilotos del vuelo 3142 se hallaban psicolgicamente aptos para desempear su funcin. Existen situaciones particulares, en cada empresa dadas por las condiciones de trabajo y de cada persona y en sus ambientes de amigos y familiares, que los pilotos trataran de disimular en sus exmenes peridicos ante la autoridad aeronutica, si consideran que ello puede afectar su continuidad en el trabajo. Estas situaciones entonces, solo podran ser detectadas por aqullos que comparten el ambiente de trabajo y el ambiente familiar o personal. Para determinarlas sera necesario contar con testimonios relatados por personas pertenecientes al entorno familiar, social y laboral. Los cursos de CRM guiados exclusivamente por personal preparado al efecto para desempearse como instructores de dichos cursos, proporcionan resultados que quedan exclusivamente a cargo de los propios participantes y se pierde la oportunidad de profundizar en conceptos y detectar evidencias de comportamiento que slo los profesionales, especialmente preparados para ello, estn en capacidad de lograr, si participan de los grupos. La empresa LAPA haba implementado haca, aproximadamente, dos aos, un examen psicolgico de ingreso para los pilotos nuevos, que haba cumplido el Copiloto. El Comandante no lo haba cumplido por haber entrado antes a la compaa. La situacin familiar del Comandante era conocida en el ambiente de trabajo, pero no fue objeto de atencin especial posiblemente por ser en el ambiente social a nivel mundial un problema comn que ciertas costumbres y tipos de actividades incrementan. Adems, por ser la del Comandante una personalidad muy sociable y extrovertida, que esconda bajo esa mscara sus problemas personales y familiares, ante quienes no eran de su absoluta confianza como aparentemente lo era el Copiloto. Tanto la autoridad aeronutica como las empresas de transporte areo, pueden mejorar sus controles psiquitricos propios mediante el intercambio de informacin. La pista de Aeroparque cumple las normas de OACI y una gran parte de las recomendaciones indicadas en el Anexo 14. En este accidente no fue factor causal. Es necesario mejorar sus condiciones para lograr el cumplimiento de las recomendaciones que faltan completar y consecuentemente mejorar la seguridad de las operaciones. Las recomendaciones no cumplimentadas se encuentran notificadas en la Documentacin de Informacin Aeronutica. Las instalaciones ubicadas por debajo de las superficies de aproximacin, construidas muy prximas a la pista y que pueden incrementar los daos personales en caso de accidentes, han sido desalentadas por la Autoridad Aeronutica Argentina, sin poder impedir que se llevaran a cabo. El despachante del vuelo 3142 efectuaba una distribucin de carga y determinacin del CG prctica, no aplicable en todos los casos; y desconoca otros mtodos con bases tcnicas. La desaceleracin rpida de la velocidad de rotacin del motor, por la disminucin de empuje y el ngulo de cabeceo durante el aborto de despegue, provoc una prdida en los compresores de alta y baja, principalmente del "motor izquierdo" que se manifest exteriormente por un ruido fuerte y salida de llamas por la tobera de escape. Los tripulantes, pilotos y comisario, no dieron cumplimiento a la prohibicin de fumar a bordo. La fraseologa y expresiones contenidas en los registros de torre y del avin se alejaron, en algunos casos, del lxico aeronutico reglamentario, excediendo los apartamientos necesarios aceptables. En la investigacin de este accidente, como en la de otros anteriores a quedado de manifiesto la necesidad de adoptar las acciones que posibiliten el establecimiento de adecuadas relaciones de coordinacin entre las actuaciones

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Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 judiciales, y su finalidad y las actividades de investigacin y su finalidad. CAUSA: La JIAAC considera como causa inmediata del accidente que la tripulacin de vuelo del LAPA 3142 olvid extender los flaps para iniciar el despegue y desestim la alarma sonora que avisaba sobre la falta de configuracin para esa maniobra. Factores contribuyentes: Falta de disciplina de los tripulantes que no ejecutaron la lgica reaccin de abortar el despegue y comprobacin de la falla ante la alarma sonora que comenz a escucharse al dar motor y continu sonando hasta el intento de rotacin. Exceso de conversaciones ajenas al vuelo y por momentos de intensidad emocional importante entre los pilotos, que se mezclaron con el desarrollo de las LCP, llegndose a omitir la parte de estas ltimas donde se deba cumplimentar la extensin de flaps para despegue. Problemas personales y/o familiares y/o econmicos y/o de otra ndole de ambos pilotos, que incidieron en su comportamiento operacional. Insuficiencia del sistema de control psquico, que no permiti detectar cundo los pilotos estaban sufriendo problemas personales y/o familiares y/o de otro tipo que influan sobre su capacidad operativa al disminuir su estabilidad psquica. Conocimiento y trato de cuestiones muy personales y extralaborales entre los pilotos e incluso con la Comisario de a Bordo, que facilit el ambiente de escasa seriedad y concentracin en las tareas operacionales. Antecedentes de caractersticas de vuelo negativas del Comandante que afloraron ante su situacin personal y de relacin en la cabina antes y durante la emergencia. Antecedentes de caractersticas de vuelo negativas del Copiloto, que se manifestaron durante el cumplimiento de las LCP en una cabina donde sus componentes participaron de una atencin totalmente dispersa en intereses particulares ajenos al vuelo. No reconocimiento ni comprobacin inmediata de ambos pilotos, de la relacin entre el tipo de alarma sonora intermitente que indicaba falla en la configuracin para despegue, con la ausencia de colocacin de flaps en la posicin para esa maniobra. Diseo del sistema de alarma de configuracin para el despegue que no permite, en este tipo de aeronave, una comprobacin simple, por parte de las tripulaciones, que asegure la escucha peridica de este tipo de alarma intermitente. RECOMENDACIONES A la Empresa LAPA, explotadora de la aeronave: Exigir a los pilotos el cumplimiento del concepto de cabina denominada "estril" contenido en los prrafos 51.2 y 51.3 de las Normas Establecidas para los Servicios de Transporte Areo - Regular (NESTAR) es decir, la consideracin de la cabina como lugar profesional de trabajo, tratando de eliminar en lo posible el concepto de lugar privado, restringiendo el ingreso peridico de personas extraas y eliminando las conversaciones ajenas al vuelo que puedan distraer la atencin, especialmente en los despegues, ascensos, descensos y aterrizajes y en situaciones de vuelo que exijan mxima concentracin en las operaciones, a fin de evitar irregularidades como las del presente caso, en que prcticamente un 60% de las conversaciones fueron de ese carcter, en detrimento de la actividad especfica. Exigir a los pilotos el mnimo de distraccin posible mientras ejecutan los controles sobre la base de las LCP, evitando interrumpir su ejecucin por cualquier motivo, pero especialmente por conversaciones privadas, mezcladas con los controles en ejecucin.Intensificar el adiestramiento de los pilotos en la utilizacin del lenguaje aeronutico indicado en las reglamentaciones nacionales e internacionales, a fin de evitar interpretaciones equivocadas y posibles prdidas de tiempo. Efectuar verificaciones peridicas y aleatorias para detectar posibles desviaciones en el transcurso del tiempo y al ingresar nuevos pilotos. Esto es fundamental para la disciplina de trnsito, muy necesaria

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Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 en Aeroparque y en otros ADs de trnsito intenso. Poner el mximo de exigencias y precauciones en la designacin de Comandantes de Aeronave, requiriendo un perodo lo suficientemente prolongado de actuacin como copiloto en el tipo de aeronave, con muy buenas calificaciones, que demuestren una capacidad estable, excepto cuando el candidato posea la experiencia y antecedentes necesarios como para confirmar su permanencia y actualizacin en el nivel tcnico-profesional que corresponde a un Comandante de Aeronave de transporte de pasajeros. Un examen psiquitrico, que dentro de las limitaciones de este tipo de exmenes, posibilite la mayor seguridad respecto a la estabilidad psquica emocional del futuro Comandante a ser promovido por la Jefatura de Lnea, la Gerencia de Operaciones y Gerencia de Instruccin. Un conocimiento ms profundo, incluida una evaluacin sobre ese conocimiento, respecto a la autoridad que le otorgan las leyes y reglamentaciones vigentes durante sus funciones de comandante de aeronave y las responsabilidades que ello implica. Implementar un sistema de seguimiento sobre el comportamiento psicofisiolgico de las tripulaciones que permita integrar los datos que posee la gerencia de Recursos Humanos con los que posee la gerencia de Operaciones y con los del Departamento Mdico e integrando los que podran recibirse del INMAE, de modo que las personas asignadas para ese seguimiento, puedan tener en cuenta todos los aspectos de los factores humanos que tienen influencia en las actitudes y aptitudes de los tripulantes en la cabina. Considerar la posibilidad de implementar en las prcticas en simulador y/o en los controles sobre las aeronave de este tipo, un sistema de comprobacin simplificado respecto al que actualmente efecta el personal tcnico, que permita la verificacin peridica de la alarma de configuracin para el despegue y principalmente su escucha por parte de las tripulaciones de vuelo, para que inevitable y automticamente se la relacione con la falta o el inadecuado accionamiento de los controles de los sistemas que configuran a la aeronave para el despegue. Considerar la conveniencia de que la parte de la LCP denominada Antes del Despegue ("Before Take Off"), que incluye la configuracin para despegue, se efecte con el avin detenido a 90, o esperando turno cerca de la cabecera a utilizar, antes, pero prximo al despegue, "Just Before Take Off". Probablemente este momento para la configuracin, se asemeja ms a la instruccin recibida por los pilotos desde su inicio como tales y evite olvidos por distracciones posibles durante el rodaje desde la salida de plataforma hasta la cabecera en uso. De elegir otro momento, tener en cuenta la conveniencia de hacer este control con el avin detenido. Dado que en la documentacin de los legajos de los pilotos accidentados, especialmente la del Comandante, no estn registradas todas las inspecciones en vuelo establecidas en el ROA-TAC y NESTAR desde aos anteriores y en muchas faltan las fechas, se deber, aprovechando los nuevos formularios elaborados por la Gerencia de Operaciones, crear un sistema que permita visualizar las inspecciones en vuelo y "recurrent" en simulador de todos los pilotos rpidamente, lo que facilitar la programacin de esas actividades y su control de cumplimiento. En las actividades de CRM, en las que esta empresa es pionera en el pas y adems ha hecho participar una y hasta dos veces a prcticamente todo el personal de pilotos, comisarios, auxiliares y despachantes, sera conveniente, para obtener un adecuado aprovechamiento en el aspecto de estudio de las personalidades y los posibles problemas que las afectan, la intervencin de profesionales en este tipo de evaluacin (psiquiatras, psiclogos, tal vez socilogos y licenciados en ciencias de la comunicacin) que aplicando sus conocimientos pudieran extraer de los ejercicios de dinmica de grupo el mayor provecho posible, para ayuda de los tripulantes y de la empresa en general. Junto con los Comandantes de Aeronave asignados a esta tarea, el Mdico Aeronutico y otros especialistas intervinientes que pudieran considerarse necesarios. Realizar un trabajo de equipo en forma continua para el estudio de la relacin entre los antecedentes reunidos por las Gerencias de Operaciones y Recursos Humanos y por el Dpto Mdico anteriormente expuesto. La experiencia y conocimiento del personal de la empresa, que adquirira este grupo en el cual sus integrantes podran intercambiar opiniones sobre la base de los enfoques propios de sus especialidades, sera muy til para las decisiones a tomar especialmente por la Gerencia de Operaciones y en el desarrollo de las actividades de CRM en las que este, grupo debera participar tomando contacto directo con el personal que realiza los cursos.

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Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 Para sus pilotos de la flota B 737-200, realizar la anotacin de las novedades en el Registro Tcnico de Vuelo con la mayor precisin posible en cuanto a la descripcin de la falla, fase del vuelo en la cual se produjo y todo otro dato de inters que sirva para mejor orientar la accin posterior de mantenimiento. Esta observacin surge del detenido anlisis hecho de la mencionada documentacin de la aeronave. La presente recomendacin podra extenderse a otras aerolneas que no posean mtodos codificados como LAPA en sus aviones ms modernos. Para las Gerencias de Operaciones/Servicios al Pasajero, estudiar la factibilidad de conservar copia en tierra de la ubicacin por asiento de los pasajeros embarcados, ya que actualmente se realiza mediante una etiqueta autoadhesiva adherida a la tarjeta de embarque. Para el caso particular de esta investigacin, hubiese sido muy til contar con esta informacin, para tener la distribucin en el interior del avin, en forma ms sencilla y rpida, de vctimas, heridos y sobrevivientes. Controlar la formacin tcnica y el perfeccionamiento de sus despachantes para que puedan dominar todos los aspectos tericos y prcticos de su tarea especfica. Insistir sobre el cumplimiento de la prohibicin de fumar en cabina, por parte de los tripulantes. Al Organismo Regulador del Sistema Nacional de Aeropuertos (ORSNA): Si bien las condiciones de Aeroparque no han influido en este accidente, sera conveniente evaluar y decidir en coordinacin con los organismos competentes la utilizacin futura de Aeroparque, de manera que se puedan cumplimentar aquellas recomendaciones del Anexo 14 (ADs), que actualmente no se cumplen, especialmente las que puedan incidir en forma ms directa en la seguridad de las operaciones. Propiciar, mediante las acciones posibles por parte de los Organismos del Estado y las empresas propietarias que sean levantadas las estaciones de servicio prximas a la pista de Aeroparque, que evidentemente constituyen un peligro adicional en caso de accidentes con salidas de pista de las aeronaves. Requerir el traslado de la instalacin reductora de presin de gas ubicada en la prolongacin de la pista 13 de Aeroparque, a una zona ms alejada de ella. Extender lo expuesto en los prrafos anteriores a toda construccin ubicada en la parte de las trayectorias finales prximas a las cabeceras y que estn destinadas a albergar gran cantidad de personas en perodos determinados, como confiteras, restaurantes, etc. Al Comando de Personal de la Fuerza Area Argentina: Contemplar la posibilidad de que la Direccin General de Sanidad, a travs del INMAE, asesore a las empresas aerocomerciales para que las mismas implementen un sistema de control del comportamiento de tripulantes propio, con participacin de mdicos que posean conocimientos y experiencia en medicina aeronutica. Prever un incremento en el intercambio de informacin sobre el resultado de sus exmenes, entre el INMAE y las propias comprobaciones de las lneas areas. A las Empresas de Transporte Aerocomercial Nacionales: Implementar, con el asesoramiento del INMAE, un sistema de asistencias que permita controlar el estado psicofisiolgico de sus tripulantes, en el lapso existente entre cada examen de aptitud realizado en el INMAE. Bibliografa sobre CRM:A sugerencia del grupo de la NTSB interviniente en la investigacin, sugerencia que la JIAAC comparte, utilizar en la programacin y desarrollo de los cursos de CRM las siguientes publicaciones: Circular OACI 217-AN/132; Compendio sobre factores humanos N 2 Instruccin dela Tripulacin de Vuelo: Gestin de los Recursos en el Puesto de Pilotaje (CRM) eInstruccin de vuelo orientada a la Lnea Area (LOFT).Advisory Circular ACN: 120-51C Change; Subject: Crew Resource ManagmentTraining Date: 10-30-98. Al Comando de Regiones Areas: Exigir que los operadores de TWR, especialmente de los ADs de mayor movimiento, se atengan al uso de la fraseologa aeronutica reglamentaria, exigiendo igual cumplimiento a los pilotos.

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Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 Al Comando de Regiones Areas (Direccin de Habilitaciones Aeronuticas): Propiciar, de considerarlo conveniente, la incorporacin de profesionales tales como psiquiatras, psiclogos, socilogos y licenciados en ciencias de la comunicacin, que aplicando sus conocimientos en cada especialidad, pudieran extraer de los ejercicios de dinmica de grupo en CRM, el mayor provecho posible para los tripulantes y las empresas aerocomerciales en general, mediante el intercambio de opiniones y consultas interdisciplinarias, utilizando la posibilidad brindada por la Disposicin N 117/97 en su prrafo 1 inciso c). Coordinar con las empresas aerocomerciales y con el INMAE, la posible implementacin en aqullas, de un sistema de control de tripulantes, con participacin de mdicos que posean conocimientos y experiencia en medicina aeronutica y en los cursos de CRM. Recomendacin Aclaratoria La JIAAC por sugerencia y de acuerdo con el grupo del Representante Acreditado de la NTSB, desea dejar aclarado en el presente informe, que el cumplimiento de las normas y procedimientos vigentes al ocurrir el accidente, establecidos por el explotador y por el control del Estado (Autoridad Aeronutica), eran suficientes para prevenir y evitar que el hecho ocurriera. Que haya ocurrido, como ya se indic en la recomendacin preliminar de fecha 14 de septiembre de 1999 enviada a todas las lneas areas nacionales, se debi fundamentalmente a la falta de disciplina de los pilotos al no cumplimentar los procedimientos normales y de emergencia establecidos en los manuales de vuelo y operaciones y como consecuencia directa de no mantener un ambiente de cabina estril, es decir, dedicado exclusivamente a la operacin de la aeronave. El resto de las recomendaciones surgidas de las conclusiones del presente informe tienen como objetivo mejorar la seguridad operacional, por medio de medidas que traten de eliminar probables factores concurrentes, actuantes o no en este accidente, de acuerdo a lo indicado en el Manual de Investigacin de Accidentes de Aviacin Doc OACI 6920-AN/855/4, Captulo 1 Finalidad de la Encuesta.

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Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviacin Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142 Source: http://es.wikisource.org/w/index.php?oldid=36201 Contributors: Barcex, Silvestre

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