BAB I STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. I Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 43thn Status : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Bekasi B. ANAMNESIS Autoanamnesa, Senin, tanggal 11 Juni 2012 Pukul 11.00 WIB Keluhan Utama : Terasa seperti ada benjolan yang keluar dari Anus Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli bedah RSPAD pada hari senin tanggal 11 Juni 2012, dengan keluhan terasa seperti ada benjolan yang keluar dari anus, sebesar 1-2cm, sudah terasa menggaggu. setiap ingin BAB, yang keluar hanya lendir dan benjolan saja, tetapi benjolan itu bisa dimasukan sendiri dengan tangan. Tidak ada darah. 1 tahun yang lalu, pasien merasakan sulit BAB, feses terasa keras sehinggan pasien harus mengedan sangat kuat, dan terasa nyeri saat BAB. Dan dirasakan seperti ada yang mau keluar dari anus nya sebesara 1-2 cm. Dan di dapatkan lendir berwarna hijau cingcau, tidak terdapat darah. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan yang berserat, suka mengkonsumsi makanan pedas, dan minum kurang dari 8 gelas perhari. Pasien mengaku tidak pernah berobat sebelum nya, karen belum merasakan gangguan. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi disangkal Riwayat keganasan disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat sakit kuning disangkal

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 1

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hemorrhoid disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat keganasan disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat sakit kuning disangkal Riwayat Alergi Obat : di sangkal Riwayat Kebiasaan : Makanan : Pasien mengaku jarang mengkonsumi makanan bersehat, suka makanan pedas, dan sedikit minum air putih (<8 Gelas per hari) Aktivitas : Pasien menyangkal sering melakukan aktifitas yang berat, duduk atau berdiri yang lama. Pola defekasi : Rutin, 2 kali/hari (BAB posisi jongkok) namun BAB terasa keras sehingga pasien harus mengedan untuk mengeluarkan feses. C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tanda-tanda Vital Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 80x/menit RR : 24x/menit Suhu : 37, 5 C Kepala Mata Telinga Hidung Mulut : Normocephal : conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/: Bentuk Normal, serumen -/: deviasi septum (-), sekret (-) : Bibir sianosis (-), Mukosa Basah Gusi berdarah (-), Lidah Kotor (-) Tonsil tidak membesar (T1-T2) tenang : Faring tidak hiperemis : Kelenjar tyroid tidak teraba membesar Kelenjar getah bening tidak teraba membesar : Simetris saat statis dan dinamis : I = normochest, retraksi -/-, sela iga tidak melebar Hemorrhoid Pada Kehamilan | 2

Tenggorokan Leher Thorax Pulmo

Cor

P = fremitus taktil vokal hemithorak kanan = kiri P = sonor padda seluruh lapanga paru A = suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: I = tidak tampak iktus cordis P = iktus cordis teraba P = Batas pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra Batas kiri jantung ICS V linea midclavicula Sinistra Batas Kanan jantung ICS IV linea sternalis Dextra A = BJ I dan II reguler, gallop -/-, Murmur -/: I = Datar, Jaringan parut (-) A = Bising Usus (+) normal P = Timpani P = supel, defans muskuler (-), Nyeri Tekan (-) hepar dan lien tidak teraba membesar

Abdomen

Ekstremitas

: akral hangat, uedem -/-

Status Lokalis Pemeriksaan colok dubur : Inspeksi : Fisure (-), Abses (-), hematom perianal (-), tak tampak benjolan keluar dari anus : Tonus sphingter ani cukup, mukosa rektum licin, tidak teraba massa dan pada sarung tangan tidak didapatkan darah, lendir (+), feses (-). : tidak dilakukan.

Palpasi

Anuskopi

D. DIAGNOSIS KERJA Hemorrhoid grade II

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 3

E. PENATALAKSANAAN Non farmakologi : Perubahan Pola hidup : Makan-makanan berserat setiap hari, minum air putih minum 8 Gelas sehari, banyak bergerak, banyak berjalan. Perubahan pola defekasi : Hindari mengedan yang berlebih dan lama. F. PROGNOSIS Quo ad vitam : Bonam Quo ad fungsionam : Bonam Quo ad sanactionam : Bonam

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI Hemorrhoid adalah bantalan dari jaringan vascular yang sudah ada dari lahir yang dianggap normal. Hemorrhoid interna adalah pelebaran dari plexus vena hemorrhoidalis superior, cephalad dari garis dentate dan tertutup oleh mukosa. Hemorrhoid eksterrna adalah dilatasi dari plexus hemorrhoidalis inferior. Lokasi dibawah garis dentate, tertutup dengan anoderm dan kulit perianal dan di tutupi oleh epitel gepeng. Karena plexus-plexus nya berhubungan, dan kombinasi dari ekterna dan interna hemorrhoid (hemorrhoid campuran).1

Sumber : http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids/

Kedua

pleksus

hemorrhoid,

interna

dan

eksterna

saling

berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemorrhoid

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 5

interna mengalirkan darah ke v.hemorrhoidalis superior dan selanjutnya ke v.porta. pleksus hemorrhoid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke v.iliaka 4,5

http://www.ligasure.com/imageServer.aspx/doc190274.jpg

Terdapat 3 bantalan besar hemorrhoid yaitu posisi kiri lateral, kanan anterior dan kanan posterior. Vascularisasi terdiri dari arteri hemorrhoidalis superior yang merupakan cabang langsng a. mesenterica inferior. Arteri hemorrhoidalis medialis merupakan percabangan anterior a. ilica interna. Arteri hemorrhoidalis inferior adalah cabang dari a. pudenda interna. Perdarahan di plexus hemorrhoidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemorrhoid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan bukan darh vena warna kebiruan.

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 6

aliran balik vena: vena hemorrhoidalis superior vena lienalis vena porta vena hemorrhoidalis inferior vena pudenda interna vena iliaca interna vena cava inferior. B. FISIOLOGI vena mesenterica inferior

Rektum panjangnya 15 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula mula mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum Hemorrhoid Pada Kehamilan | 7

bila ini terisi maka timbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi. Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm,sedangkan rektum berasal dari entoderm. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng pada kulit luar. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai oleh perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsang nyeri. Mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap rangsang nyeri. Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limf sepanjang pembuluh hemorrhoidalis superior ke arah kelenjar limfe paraaorta melalui kelenjar limfe iliaka interna, sedangkan limf yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar limf inguinal. Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Batas atas kanalis analis adalah garis anorektum/ garis mukokuatan/ linea pektinata/linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat teraba saat melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas sfingter interna dan eksterna. Hemorrhoid terlihat seperti bantalan jaringan dari varikosis vena yang merupakan insufisiensi kronik vena yang terdapat di daerah anus. Bila terjadi infeksi hemorrhoid dapat menimbulkan perasaan gatal, sakit dan berdarah terutama sesudah buang air besar yang mengeras.

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 8

Bantalan pembuluh darah berperan pada drainase vena saluran anus. Diperkirakan keberadaan penting untuk pengedalian : berkontribusi sekitar 15% sampai 20% dalam pengistirahatkan tekanan anus agar memperkuat dan sebagai bantalan ekstra. Pembuluh darah mengucup saat manuver valsalva atau saat tekanan intrraabdominal meningkat, sehingga

memungkinkan saluran anus tetap tertutup; melebarnya bantalan tercapai melalui penurunan cepat tonus anus menyebabkan pengosongan cepat isi rektum.2 C. ETIOLOGI Penyebab hemorrhoid bermacam-macam: 1. 2. faktor genetik obstipasi atau konstipasi yang menyebabkan peningkatan tekanan vena akibat mengedan (diet rendah serat) 3. 4. kehamilan menyebabkan stasis vena di daerah pelvis keadaan yang membuat penderita sering mengejan, misalnya: pembesaran prostat jinak ataupun kanker prostat, penyempitan saluran kemih, dan sering melahirkan anak. 5. hipertensi, obesitas dan gaya hidup malas atau tidak aktif juga merupakan faktor pencetus 6. penekanan aliran balik vena seperti pada hipertensi porta akibat sirosis hepatis 7. diare menahun.

Hemorrhoid memiliki faktor resiko yang cukup banyak antara lain: a) Kurangnya mobilisasi b) Konstipasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesulitan BAB sehingga terkadang harus mengejan dikarenkan feses yang mengeras, berbau lebih busuk dan berwarna lebih gelap dari biasanya dan frekuensi BAB lebih dari 3 hari sekali. Pada obstipasi atau kontipasi kronis diperlukan waktu mengejan yang lebih lama. Hal ini mengakibatkan peregangan muskulus spchinter Hemorrhoid Pada Kehamilan | 9

ani terjadi berulang kali, dan semakin lama penderita mengejan maka akan membuat peregangannya bertambah buruk. c) Cara buang air besar yang tidak benar BAB dengan posisi jongkok yang terlalu lama. Hal ini akan meningkatkan tekanan vena yang akhirinya mengakibatkan pelebaran vena. d) Kurang minum, kurang memakan makanan berserat (sayur dan buah) e) Faktor genetika f) Faktor pekerjaan Orang yang harus berdiri, duduk lama atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk terkena hemorrhoid. g) Kehamilan Varises rektum, atau hemorrhoid, memburuk selama masa hamil akibat:. 1) Peningkatan tekanan vena pada vena panggul disebabkan tekanan uterus yang membesar. 2) Efek relaksasi progesteron pada dinding dan katup vena, disekitar jaringan otot dan usus besar. 3) Trauma akibat mengejan selama persalinan kala dua dan tekanan dari bayi serta distensi saat kelahiran. h) Riwayat Keluarga Pigot et al., menyatakan bahwa seseorang yang memilki riwayat keluarga pernah menderita hemorrhoid memiliki resiko 5, 17 kali menderita hemorrhoid. Penyakit yang menyebabkan tekanan intraabdomen (tumor abdomen, tumor usus), dan sirosis hati.9 Prevalensi hemorrhoid pada wanita hamil menurut data dari klinik di negara Eropa sekitar 38-85%. Pada 80% kasus terjadi pada kehamilan pertama trimester ke - 2 atau ke - 3

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 10

D. FAKTOR RESIKO Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemorrhoidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya. U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemorrhoid. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis.5

E. MANIFESTASI KLINIS Pasien sering mengeluh menderita hemorrhoid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemorrhoid interna dan hanya timbul pada hemorrhoid eksterna yang mengalami trombosis. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemorrhoid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemorrhoid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 11

yang lebih lanjut, hemorrhoid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemorrhoid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakn ciri hemorrhoid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.4

F. KLASIFIKASI Secara umum hemorrhoid dibagi dua, yaitu hemorrhoid interna dan hemorrhoid eksternal. a. Hemorrhoid interna, dimana terjadi varises pada fleksus hemorodialis mid & superior, dibawah linea dentate dan tertutup oleh kulit. Hemorrhoid interna, pembengkakan terjadi di dalam rektum sehingga tidak bisa dilihat atau diraba. Pembengkakan jenis ini tidak menimbulkan rasa sakit karena hanya ada sedikit saraf di daerah rektum. Tanda yang dapat diketahui adalah perdarahan saat buang air besar. Masalahnya jadi tidak sederhana lagi, bila hemorrhoid internal ini membesar dan ke luar ke bibir anus yang menyebabkan kesakitan. Hemorrhoid yang terlihat berwarna merah muda setelah sembuh dapat masuk sendiri, tetapi bisa juga di dorong masuk. Secara klinis hemorrhoid interna dibagi atas 4 derajat, yaitu: i. Hemorrhoid interna derajat 1. Ini meupakan hemorrhoid stadium awal. Hemorrhoid ini hanya berupa benjolan di dalam kanalis anal pada saat vena-vena mengalami distensi ketika defekasi. ii. Hemorrhoid interna derajat 2. Hemorrhoid berupa tonjolan yang lebih besar, yang tidak hanya menonjol kedalam kanalis anal, tapi juga turun ke bawah ke arah lubang anus. Benjolan ini muncul

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 12

keluar ketika penderita mengejan, tapi secara spontan masuk kembali kedalam kanalis apabila proses defekasi telah selesai. iii. Hemorrhoid interna derajat 3. Benjolan hemorrhoid tidak dapat masuk kembali secara spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah dikembalikan dengan tangan kedalam anus. iv. Hemorrhoid interna derajat 4. Hemorrhoid yang telah berlangsung sangat lama dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke alam kanalis anal.

Tabel 1: Pembagian derajat interna Derajat Hemorrhoid Interna Berdarah 1 2 3 4 + + + + Menonjol + + Tetap Spontan Manual Tidak dapat Reposisi

Sumber : http://zieshila.wordpress.com/

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 13

b. Hemorrhoid eksternal, dimana terjadi vaarises pada pleksus hemorodialis inferior, dibawah linea dentate dan tertutup oleh mukosa. Hemorrhoid eksternal menyerang anus sehingga menimbulkan rasa sakit, perih dan gatal. Jika terdorong ke luar oleh tinja, hemorrhoid ini dapat mengakibatkan trombosis, yang menjadikannya berwarna biru-ungu.. Hemorrhoid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. i. Hemorrhoid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Walapun disebut sebagai hemorrhoid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. ii. Hemorrhoid eksterna kronik. Disebut juga skin berupa satu atau lebih lipatan kulit yang terdiri dari jaringan penyambung sedikit pembuluh darah.

G. PATOFISIOLOGI HEMORRHOID PADA KEHAMILAN Perubahan fisiologis selama kehamilan akan mempercepat

munculnya penyakit. Saluran dubur terdiri dari tiga bantalan fibrovascular (jaringan ikat dan pembuluh darah) yang ditunjang oleh jaringan konektif yang terdiri otot longitudinal dan sphincter internal (jaringan otot melingkar untuk mengatur keluarnya kotoran/buang air besar). Pada kehamilan karena pengaruh kenaikan hormon seks dan bertambahnya volume darah, menyebabkan pelebaran pada pembuluh darah vena di daerah dubur. Begitu pula akibat penekanan janin dalam rahim pada pembuluh darah vena di daerah panggul akan mengakibatkan pembendungan. Ditambah lagi dengan pengejanan waktu buang air besar yang sering terjadi pada wanita hamil karena konstipasi (sulit buang air besar), akan meyebabkan terjadinya prolaps (keluar dari dubur) hemorrhoid.

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 14

H. PATOGENESIS Trombosis pada hemorrhoid dapat timbul dalam pleksus analis eksternus di bawah tunika mukosa epitel gepeng, atau di dalam pleksus hemorrhoidalis. Sering terlihat pada pasien yang tak mempunyai stigmata hemorrhoid lain. Sebabnya tak diketahui, tetapi mungkin karena tekanan vena yang tinggi, yang timbul selama usaha mengejan berlebihan, yang menyebabkan distensi dan stasis di dalam vena. Pasien mengeluh pembengkakan akut pada pinggir anus yang bisa sangat nyeri. Nyeri bisa terus menerus selama beberapa hari dan kemudian secara bertahap mereda spontan, tetapi edema bisa kontinyu selama 3 sampai 4 minggu. Kadangkadang bekuan terlihat melalui kulit dibawahnya dan menonjol.2 Trombosis akut pleksus hemorrhoidalis internus adalah keadaan yang tak menyenangkan. Pasien mengalami nyeri anus mendadak yang parah, yang diikuti oleh penonjolan area trombosis. Nyeri dapat sangat parah dan dapat berlangsung selama 1 minggu. Secara bertahap edema mereda dan trombus diserap. I. GEJALA DAN TANDA Saat kehamilan, vena yang terdapat di dalam dan di antaran rektum menjadi bengkak. Semua vena, terutama uterus, menjadi dilatasi. Gejala nya adalah gatal, panas, sakit dan pendarahan. Pendarahan yang disebab hemorrhoid biasanya merah terang dan biasanya terlihat pada tissue kamar mandi.

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 15

J. PEMERIKSAAN Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemorrhoid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemorrhoid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan.4,5 a) Pemeriksaan Colok Dubur Pada pemeriksaan colok dubur, hemorrhoid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemorrhoid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemorrhoid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.5 b) Pemeriksaan Anoskopi Dengan cara ini dapat dilihat hemorrhoid internus yang menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemorrhoid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemorrhoid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.4,5 c) Pemeriksaan proktosigmoidoskopi Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat Hemorrhoid Pada Kehamilan | 16

tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah samar. 5 Pemeriksaan Klinis pada ibu hamil Pada kehamilan karena pengaruh kenaikan hormon seks dan bertambahnya volume darah, menyebabkan pelebaran pada pembuluh darah vena di daerah dubur. Begitu pula akibat penekanan janin dalam rahim pada pembuluh darah vena di daerah panggul akan mengakibatkan pembendungan. Ditambah lagi dengan pengejanan waktu buang air besar yang sering terjadi pada wanita hamil karena konstipasi (sulit buang air besar), akan meyebabkan terjadinya prolaps (keluar dari dubur) hemorrhoid. Penderita sering mengeluh buang air besar sakit dan sulit, adanya benjolan di dubur, buang air besar berdarah segar dan menetes. Pada pemeriksaan fisik, di daerah sekitar dubur diamati adanya fissure (retakan), fistulae (lubang kecil akibat kerusakan jaringan penyangga dubur), polyp (pertumbuhan jaringan yang bertangkai) atau tumor. Hemorrhoid yang mengalami prolaps terlihat keluar dari lubang sewaktu mengejan. Pemeriksaan dengan anoscope (alat yang dimasukkan ke mulut lubang dubur) biasanya dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan colok(dengan memasukkan jari tangan) untuk mendeteksi adanya hemorrhoid. Ini untuk ukuran, berat peradangan dan adanya perdarahan. Apabila ada riwayat perubahan buang air besar, berak campur darah atau adanya faktor risiko lainnya, harus dilakukan evaluasi lanjutan untuk mendeteksi kemungkinan adanya kanker kolorektal (usus besar).

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 17

K. DIAGNOSIS BANDING Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemorrhoid interna yang juga terjadi pada : I. Karsinoma kolorektum II. Penyakit divertikel III. Polip IV. Kolitis ulserosa Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemorrhoid interna. 5

L. KOMPLIKASI Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemorrhoid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemorrhoid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemorrhoid keluar, dan tidak dapat masuk lagi

(inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.3

M. PENATALAKSANAAN i) Terapi non bedah (1) Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet Kebanyakan penderita hemorrhoid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 18

nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan. Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemorrhoid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. 5,9 (2) Skleroterapi Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang

merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemorrhoid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemorrhoid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemorrhoid yang lebih parah atau prolaps.( 4,5 )

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 19

(3) Ligasi dengan gelang karet Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemorrhoid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 4 minggu. Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemorrhoid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 10 hari.3,5

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 20

(4) Krioterapi / bedah beku Hemorrhoid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemorrhoid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada Hemorrhoid Pada Kehamilan | 21

ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.3 (5) Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan hemorrhoid dikauter

sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemorrhoid yang sedang mengalami perdarahan. 3 (6) Generator galvanis Jaringan hemorrhoid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemorrhoid interna. (7) Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemorrhoid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi

elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemorrhoid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemorrhoid interna yang mengalami perdarahan.3 ii) Terapi bedah Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemorrhoid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemorrhoid derajat IV yang mengalami

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 22

trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemorrhoidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemorrhoidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.( 4,6 ) Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional Teknik operasi yang biasa digunakan yaitu : 1. Teknik Milligan Morgan Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemorrhoid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemorrhoid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemorrhoidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemorrhoid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemorrhoidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemorrhoid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemorrhoid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah

mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 23

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemorrhoid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.6 2. Teknik Whitehead Teknik operasi yang digunakan untuk hemorrhoid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemorrhoid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. 3. Teknik Langenbeck Pada teknik Langenbeck, hemorrhoid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.5 4. Bedah Stapler Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemorrhoid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya. Pada dasarnya hemorrhoid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemorrhoid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemorrhoid

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 24

dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemorrhoid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemorrhoid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua. Mula-mula jaringan hemorrhoid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemorrhoid tersebut. Bagian jaringan hemorrhoid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan

terpotongnya jaringan hemorrhoid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemorrhoid mengempis dengan sendirinya. Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.3,7 Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu : (a) Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rektum. (b) Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang. (c) Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan. (d) PPH bisa saja gagal pada hemorrhoid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 25

kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

Internal/External hemorrhoid

Dilator

Purse String

Closing PPH

Mucosa Pull

Staples

Penanganan hemorrhoid pada wanita hamil terdiri dari kombinasi dari perbaikan pola hidup dan pemberian obat-obatan. Jika diperlukan tindakan operasi untuk hemorrhoid yang sulit diatasi dengan secara konservatif, sebaiknya ditunda sampai janin viable (dapat hidup) dan dianjurkan dengan anestesi (bius) lokal.

N. PROGNOSIS Dengan terapi yang sesuai, semua hemorrhoid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya

diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemorrhoidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemorrhoid.4

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 26

DAFTAR PUSTAKA

1. Anna Mae Diehl, MD. Theodore M Bayless, MD. Advanced therapy in

Gastroenterology and Liver Disease. Fifth edition. B.C. decker Inc: London. 2005 2. Kaidar person-at all. Hemorrhoidal Disease: A Review. Elsevier Inc.: the American
College of Surgeons.2007. [di unduh dari: http://www.siumed.edu/surgery/clerkship/colorectal_pdfs/Hemmorhoids_review.pd f tanggal 14 Juni 2012]

3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html.

4. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan penunjang:910 912. 5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat Alat Dalam,p:232 6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 324. 7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 59. 8. Sudoyo, Aru W, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dkk, 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta. 9. Laurence, R, Sands. Dana, R, Sands.2009. Colorectal Surgery. Informa Healthcare: New York

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 27