IV.

COMPLICACIONES Las complicaciones del ttanos pueden ser: El laringoespasmo (espasmo de las cuerdas vocales y msculos respiratorios); Las fracturas de la columna vertebral o de los huesos largos como consecuencia de las contracciones (espasmos) y las convulsiones prolongadas; Neumotrax, enfisema mediastnico como complicacin de la intubacin

endotraqueal y ventilacin mecnica La hiperactividad del sistema nervioso autnomo, que puede provocar hipertensin y taquicardia; Las infecciones nosocomiales, que son frecuentes debido a la hospitalizacin prolongada; Las infecciones secundarias tales como septicemia, neumona y lceras por decbito; Desnutricin Neumonitis Laceraciones en boca o lengua, hematomas intramusculares o rabdomilisis con mioglobinuria e insuficiencia renal Las embolias pulmonares, especialmente en ancianos; Hemorragia intracraneal (ocasionalmente). Las neumonas, incluida la neumona por aspiracin; y La muerte, que en el ttanos neonatal puede sobrevenir entre 10% y 90% de los casos que reciben tratamiento y en cerca de 95% de los casos sin tratar.

V. DIAGNSTICO Requiere excluir otras posibles causas de espasmos generalizados, como la tetania hipocalcemica, reacciones distnicas por fenotiazinas, crisis de hiperventilacin por histeria, envenenamiento por estricnina, encefalitis o rabia. El diagnstico de ttanos es estrictamente clnico; no hay pruebas de laboratorio que lo confirmen. La definicin del ttanos del adulto segn la OMS requiere, como mnimo, la presencia de alguno de los sntomas siguientes: trismus (imposibilidad de abrir la boca) o risa sardnica (espasmo sostenido de los msculos faciales), o bien contracciones musculares dolorosas. Aunque dicha definicin requiere antecedentes de lesiones o heridas, el ttanos tambin puede aparecer en pacientes que no recuerden ninguna herida o lesin.

Por lo tanto el diagnstico est basado principalmente en anamnesis y exploracin fsica. Es importante el antecedente de una puerta de entrada como heridas cutneas, lceras varicosas, escaras por decbito, intervenciones quirrgicas, inyecciones intramusculares, mordeduras de animales, proyectiles u otro tipo de herida por ms insignificante que parezca. Toda herida puede ser tetangena. La aparicin de Trismo (contractura de mandbula) con ataques de espasmos musculares, desencadenados por cualquier estmulo es diagnstico. Los exmenes complementarios generalmente son de poco valor, ya que en las 2/3 partes de los casos, el cultivo del sitio de la herida puede encontrarse negativo. Los exmenes que se pueden realizar algunas veces son: Cultivo del sitio de la herida, aunque el aislamiento del Clostridium es excepcional. Prueba de anticuerpos para el ttanos. El Laboratorio suele ser normal, puede haber leucocitosis en sangre perifrica como consecuencia de la infeccin bacteriana de la herida o del stress causado por el espasmo tetnico mantenido. El LCR es Normal aunque las contracturas musculares intensas pueden aumentar su presin. Las cifras de enzimas musculares pueden ser altas. No hay patrn de ECG ni EMG caracterstico; sin embargo, pueden registrarse descargas continuas de unidades motoras y acortamiento o ausencia del intervalo silente que normalmente se observa despus de un potencial de accin. Puede haber cambios electrocardiogrficos pero inespecficos. La inmunizacin ausente o inadecuada suma un elemento importante para el diagnstico. La baja rentabilidad diagnstica de los hallazgos de laboratorio, de los cultivos y la falta de EMG en los servicios de urgencias, hace que el diagnstico de esta entidad sea eminentemente clnico.

Existe un test clnico que puede ayudar en casos de duda: se introduce un depresor en la boca del paciente y se produce un pequeo estimulo a nivel de la orofaringe; en los pacientes con ttanos desencadena un espasmo reflejo de los maseteros (trismus).

Entonces la confirmacin del ttanos por el laboratorio suele ser difcil. Rara vez se asla el microorganismo del punto de infeccin y generalmente no se detecta ninguna respuesta de anticuerpos.

VI. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Se realizar con procesos que den Trismo e Hipertona. Los diagnsticos diferenciales ms frecuentes son septicemia, meningoencefalitis, tetania por otras causas, peritonitis y procesos inflamatorios del odo externo o de la regin bucal, acompaados de trismo Entre los Locales se destacan: Flemones dentarios y amigdalares; Artritis temporomandibular Parotiditis. Entre los Generales: Intoxicacin por Estricnina Ergotismo Meningitis Rabia Tetania por hipocalcemia Distona por neurolpticos o metoclopramida Epilepsia Histeria ACV Sepsis

VII. TRATAMIENTO Ante la sospecha de ttanos se deben extremar las precauciones, ya que un laringoespasmo de los msculos respiratorios puede producir una crisis asfctica; y la obtencin de una va area con Trismo puede ser muy difcil. El ttanos cura espontneamente y la misin del mdico ser mantener al paciente hasta que ste haya eliminado la toxina tetnica fijada y haya regenerado sus sinapsis

Los Objetivos del Tratamiento son: Eliminar el foco de origen y la toxina. Neutralizar la toxina no fijada. Impedir los espasmos musculares.

Entonces el tratamiento pretende eliminar la fuente de la toxina tetanospasmina, neutralizar la circulante y ofrecer cuidados de soporte hasta que la tetanospasmina fijada al tejido nervioso pueda ser metabolizada.

Aparte de las medidas generales y complementarias a continuacin tambin describiremos los distintos tratamientos dentro de la siguiente clasificacin. Tratamiento Etiolgico: Consiste en erradicar al Clostridium tetani de los tejidos afectos con tratamiento quirrgico y antibitico. Tratamiento Fisiopatolgico: Se basa en la neutralizacin de la toxina circulante con inmunizacin activa y pasiva. Para la Activa se procede a la vacunacin con Anatoxina, y para la Pasiva se administra gamma globulina humana hiperinmune con actividad antitetnica. Tratamiento Sintomtico: para espasmos musculares

Medidas generales: El paciente se trasladara a una Unidad de Cuidados Intensivos cuanto antes; se aislar de estmulos sensoriales (luces, ruidos, dolores) y se proceder a un estricto control de funciones vitales. Los pacientes precisarn de

soportes nutricional y respiratorio precoces. En muchos casos necesitaran ventilacin mecnica de larga evolucin.

1 Inmunoterapia: Es el primer paso, y consiste en la administracin de una antitoxina, como la inmunoglobulina humana antitetnica (IGT). Se administran de 3.000 a 6.000 U en una nica dosis, por va IM. En el ttanos neonatal se han comprobado dosis eficaces de tan solo 500 U. Puede infiltrarse parte de la dosis alrededor de la herida. El empleo de esta IGT por va intratecal ha mostrado tambin efectos beneficiosos en adultos. En caso de no poder contar con esta inmunoglobulina especifica, pueden emplearse la antitoxina tetnica de origen bovino o bien la inmunoglobulina humana inespecfica. 2 Cuidados de la herida: La limpieza de la puerta de entrada ser precoz, las heridas debern limpiarse y desbridarse adecuadamente, y resecando ampliamente zonas necrosadas, esfcelos y cuerpos extraos. Los cuerpos extraos deben retirarse y la herida se dejara abierta. Se recomienda la excresis de la herida, y en heridas contusas graves distales puede estar indicada la amputacin.

3 Tratamiento antibitico: El tratamiento antibitico de eleccin, y ms eficaz para reducir las formas vegetativas del Clostridium tetani es el metronidazol a la dosis de 30 mg/kg/da. Puede utilizarse por va EV o VO. La duracin es de 10 a 14 das. Otros como la Penicilina G (100 000 a 200 000 UI/kg/da por va intravenosa, divididas en 2 a 4 dosis). Las tetraciclinas, macrlidos, clindamicina, cefalosporinas y cloramfenicol tambin son eficaces. 4 Control de los espasmos musculares: los frmacos preferidos son las benzodiazepinas. El diazepam es eficaz para el control de los espasmos y convulsiones asociadas. En nios se empezar con diazepam o lorazepam por va intravenosa a dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg cada 2 a 6 horas, incrementndolas progresivamente segn sea necesario. Pueden ser necesarias grandes dosis (hasta 600 mg/da). Se pueden utilizar preparaciones orales, pero requieren una monitorizacin cuidadosa para evitar la depresin y el paro respiratorios. Para controlar los espasmos y la disfuncin neurovegetativa se puede administrar sulfato de magnesio por va intravenosa, solo o combinado con benzodiazepinas: dosis de carga de 5 g (o 75 mg/kg), seguida de 2 a 3 g por hora hasta que se consigan controlar los espasmos. Para evitar la sobredosis debe controlarse el reflejo rotuliano, puesto que en el extremo superior del intervalo teraputico (4 mmol/l) se produce arreflexia (ausencia de reflejo rotuliano). En caso de arreflexia hay que reducir la dosis. En los casos refractarios podra utilizarse un miorrelajante de accin central, como el baclofeno por va intratecal y el dantroleno (1 a 2 mg/kg cada 4 horas, por va intravenosa u oral), los barbitricos, preferiblemente de accin breve (6 a 10 mg/kg en nios, por cualquier va), y la clorpromazina (4 a 12 mg cada 4 a 8 horas en inyeccin intramuscular en nios).

5 Control de la disfuncin neurovegetativa: administracin de sulfato de magnesio tal como se ha descrito antes, o de morfina. Nota: en el pasado se utilizaron betabloqueantes como el propranolol, pero pueden causar hipotensin y muerte sbita; en la actualidad solo se recomienda el esmalol.

6 Control respiratorio y de las vas areas: los frmacos utilizados para controlar los espasmos y sedar al paciente pueden provocar depresin respiratoria. Si se dispone de ventilacin mecnica, esto resulta menos problemtico, pero en caso contrario hay que vigilar atentamente a los pacientes y ajustar las dosis de los frmacos para que proporcionen el mximo control de los espasmos y de la disfuncin

neurovegetativa, evitando la insuficiencia respiratoria. Si los espasmos, y en particular los espasmos larngeos, impiden o ponen en peligro una ventilacin adecuada, se recomienda la ventilacin mecnica siempre que sea posible. Se prefiere una traqueostoma temprana porque la intubacin endotraqueal puede provocar espasmos y comprometer an ms la permeabilidad de las vas areas. Deben administrarse nutrientes y lquidos en cantidad suficiente, puesto que los espasmos tetnicos pueden ocasionar un aumento de las demandas metablicas y un estado catablico. El apoyo nutricional incrementa las posibilidades de supervivencia. Cuando no se dispona de vacunas ni de ventilacin mecnica (en los aos veinte y treinta), la vigilancia cuidadosa y los cuidados de enfermera mejoraban la supervivencia. Si se consigue mantener al paciente durante una o dos semanas a pesar de los espasmos y otras complicaciones, las posibilidades de recuperacin completa aumentan mucho, sobre todo en pacientes no ancianos y previamente sanos. Tener en cuenta que en pacientes sometidos a ventilacin artificial puede ser necesario el uso de bloqueantes neuromusculares, como el pancuronio o el vencuronio. Medidas complementarias: Hidratacin para combatir la prdida hdrica insensible, y las restantes que pueden ser elevadas. Atencin a las necesidades nutritivas incrementadas.Los espasmos continuos producen un enorme gasto energtico, por lo que la dieta ser rica en caloras y lquidos. Fisioterapia para evitar las contracciones. Heparina para prevenir TEP. Se deben vigilar las funciones intelectual, vesical y renal. Hay que evitar hemorragias digestivas y lceras de decbito.

OBJETIVO Informar sobre las complicaciones, diagnstico y tratamiento del ttanos.

CONCLUSIN Las principales complicaciones son laringoespasmo, infecciones agregadas, fracturas de columna y otros traumas. El diagnstico es estrictamente clnico. El tratamiento se basa en cuidados con la herida, uso de antibiticos, de inmunoglobulina tetnica y control de espasmos, neurovegetativo y respiratorio.

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