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Edad:
Curso:
Fecha de la entrevista
1.DATOS FAMILIARES
1.1. Nombre del Padre: _________________________Edad: ________
Telfono:____________
Estudios1: __________________________ Profesin: __________________________
Idiomas que habla: ______________, _______________, _______________
1.2. Nombre de la Madre: ______________________Edad: ________
Telfono:____________
Estudios1: __________________________ Profesin: __________________________
Idiomas que habla: ______________, _______________, _______________
Idiomas que hablan habitualmente en casa: _____________, ____________,
_______________,
1.3. Otras personas que convivan en el domicilio familiar: _________, _________, _________,
1.4. Otros datos de importancia sobre la situacin familiar que desee reflejar la-s persona-s
entrevistada-s
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__
____________________________________________________________________________
_
1.5. Hay alguna otra persona que se encargue del cuidado del nio-a adems de los padres?
1.6. Posicin del nio/a con respecto a otros hermanos (INCLUIR AL NIO-A):___________
Hijo-a Mayor
2 Hijo-a
3er. Hijo-a
4 Hijo-a
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Edad:
Edad:
Edad:
Edad:
Actividad:
Actividad:
Actividad:
Actividad:
1 Especificar si son Certificado Escolar (CE); Graduado Escolar (GE); Formacin Profesional I II
(FPI FPII); Bachiller (BCH); COU; Diplomado(DP); Licenciado (LDO); Doctor. (Dr.)
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3. DATOS EVOLUTIVOS
3.1. Describa cmo era de beb (hasta los 12 meses). Seale lo que corresponda
A. Tranquilo-a Coma bien Dorma bien Mostraba curiosidad por las cosas
Sonriente Alegre Disfutaba con la presencia de otras personas
Otras:
__________________________________________________________________
B.
Intranquilio-a, nervioso-a Coma mal Dorma mal (poco, sueo agitado,
entrecortado, etc.) Dorma en exceso o mucho Lloraba con frecuencia
Mostraba poca curiosidad por las cosas Se asustaba ante la presencia
de otras personas Muy dependiente de la madre o el padre
Otras:
__________________________________________________________________
3.2. Ha gateado de pequeo-a? Si No.
_________________________________________
3.3. A qu edad se sostuvo de pie? _________________
3.4. A qu edad comenz a caminar? _______________
3.5. Cundo empez a emitir los primeros sonidos? __________ Y a hablar?
_____________
3.6. Hubo algn aspecto del desarrollo temprano (durante los primeros 18 meses) de su hijoa que le llamara la atencin por algn motivo?
_________________________________________
Comentario de la persona que realiza la entrevista: _______________________________
__________________________________________________________________________
___
4. DATOS ACTUALES DEL DESARROLLO
4.1. Lenguaje
4.1.1. Habla con claridad suficiente para su edad?
____________________________________
4.1.2. Su lenguaje lo pueden entender otros adultos que no sean los padres o familiares?
_____
4.1.3. Conoce una cantidad de palabras adecuadas para su edad?
________________________
4.1.4. Emplea el lenguaje para comunicarse?
________________________________________
4.1.5. Construye las frases adecuadamente cuando habla?
______________________________
4.1.6. Utiliza el lenguaje de manera funcional (con intencin de comunicarse, de hacer
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4.3.6. Cmo maneja su cuerpo para saltar desde un objeto, lanzarse sobre una colchoneta, al
agua, etc.?
____________________________________________________________________
Comentario de la persona que hace la entrevista:
______________________________________
____________________________________________________________________________
_
4.4. Control de esfnteres
4.4.1. Pide para ir al bao durante el da?
Siempre A veces Pocas veces Necesita que se lo recuerden
4.4.2. Controla el pis durante el da?
Siempre A veces Pocas veces Necesita que se lo recuerden
4.4.3. Controla el pis durante la noche? Siempre Pocas veces Nunca
Qu hacen vds.?
__________________________________________________________
4.4.4. Controla las cacas durante el da?
Siempre A veces Pocas veces Necesita que se lo recuerden
4.4.5. Controla las cacas durante la noche? Siempre Pocas veces Nunca
Qu hacen vds.?
__________________________________________________________
4.4.6. Usa paal durante el da? Nunca A veces Siempre
4.4.7. Usa paal durante la noche? Nunca A veces Siempre
Comentarios de la persona que realiza la entrevista
____________________________________
____________________________________________________________________________
_
4.5. Desarrollo emocional y cognitivo
4.5.1. Expresa sus estados emocionales?____ Cmo?_______________________________
4.5.2. Demanda atencin de los adultos? Poca Bastante Mucha Normal
En qu situaciones o lugares? _______________________________________
4.5.3. Se entretiene slo-a durante un tiempo? _________ Qu es lo que ms le gusta hacer
en esos momentos? _______________, ___________________, __________________,
4.5.4. Cmo acepta las muestras de cario y afecto de otras personas?
____________________
4.5.6. Expresa afecto hacia las personas? ________ Cmo?
____________________________
4.5.7. Coge rabietas o pataletas con frecuencia? __________ Por qu motivos? ___________
____________________________________________________________________________
4.5.8. Mira a los ojos a la otra persona cuando le hablan? __________________
4.5.9. Es imaginativo-a? ___________________________________
4.5.10. Tiene curiosidad por conocer las cosas que le rodean y de experimentar con ellas?
____
____________________________________________________________________________
_
4.5.11. Comprende las cosas que va aprendiendo? __________________________
4.5.12. Retiene las cosas que va aprendiendo? ______________________________
4.5.13. Se orienta bien en el espacio, en los lugares ms frecuentes?_____________________
4.5.14. Estimulan Vds. la curiosidad del nio/de la nia? _________________________
4.5.15. Responden de forma suficiente a su curiosidad? __________________________
Comentario de la persona que realiza la entrevista: ________________________________
_________________________________________________________________________
___
4.6. Desarrollo de la autonoma
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5 JUEGOS Y JUGUETES
5.1. Qu juegos son los que ms le gustan? _____________, ______________. ____________
5.2. Qu papel suele hacer en esos juegos?
________________________________________
5.3. Cules son sus juguetes preferidos? _____________, _____________,
________________
5.4. Tiene algn objeto (peluche, coche, mueco, etc.) preferido? _______________________
5.5. Le gusta jugar con vds.? ______; A qu suelen jugar?
____________________________;
Con quin? ____________; Qu papel le gusta desempear a l/ella?
___________________;
Juega con su-s hermano-s? ___; _______ Con quin? ___________; Cmo es el juego que
tienen entre ellos?
______________________________________________________________
Le gusta jugar con otros nios/as de su edad cuando tiene oportunidad para ello? _______;
Cmo es su relacin con ellos/ellas? ____________________, ___________________,
______
5.6. Cmo cuida los juguetes y como se relaciona con ellos?
_____;______________________
5.7. Tiene un lugar adecuado en la casa para jugar?
___________________________________
Comentarios del entrevistador-a:
__________________________________________________
6 SALUD EN GENERAL
6.1. Acuden al/a la pediatra con regularidad? ____ Con qu frecuencia?_____ Cul es la
impresin del/la pediatra sobre su desarrollo?
________________________________________ Lugar de la consulta? _______________
6.2. Ha sufrido alguna cada o golpe importante? _____Edad____ Qu ocurri en la
cada/golpe y despus ?
__________________________________________________________
6.3. Ha sufrido de fiebres altas?
__________________________________________________
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Desea-n aadir alguna otra informacin que no est recogida en esta entrevista: ____________
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_____________________________________________________________________________
FINAL
Que opina-n de la presente entrevista?
_____________________________________________
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Cmo se ha(n) sentido a lo largo de la misma?
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OBJETIVOS
1. Recoger una informacin amplia sobre el desarrollo del nio o nia que entra en el
centro y sobre algunas circunstancias familiares.
2. Aportar tranquilidad y profesionalidad a los padres que nos confan a su hijo o hija al
centro.
3. Recoger informacin relevante sobre el desarrollo, la salud, la conducta y otros
aspectos del nio o nia que puedan tener repercusiones en su evolucin durante el
tiempo de permanencia en el centro y en su vida en el mismo.
4. Deteccin temprana y accin preventiva de posibles problemas en el desarrollo del
nio o nia o dificultades de los padres en la educacin del mismo, con el fin de,
- Prestarles los apoyos con que cuenta el centro o,
- Derivarles a los recursos comunitarios u otros donde pueden recibir esa ayuda.
5. Dar un primer paso por parte del centro para facilitar la integracin y participacin de
los padres en el mismo.
Sugerencias
Admitimos y agradecemos sugerencias y comentarios para actualizar, aadir o suprimir
elementos de esta entrevista, de manera que cumpla los objetivos que pretende. Para
ello pueden enviar correo electrnico a juanjo2@correo.cop.es