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Sofrimento Fetal Agudo

Caro doutor, o tema Sofrimento Fetal Agudo de extrema importncia para a prtica obsttrica, sendo aqui nesse capitulo discutidos seus princpios bsicos, seus mtodos diagnsticos e sua etiopatogenia.

Definio Sofrimento fetal agudo consiste em queda brusca e intensa das trocas maternofetais, tendo como principais alteraes bioqumicas: 1. Hipoxia 2. Acidose 3. Hipercapnia importante sabermos que qualquer fator que interfira nas trocas metablicas ocorridas na placenta entre o sangue materno e fetal pode resultar em carncia transitria ou permanente de oxignio para o feto. As trocas entre o sangue materno e fetal ocorre no espao interviloso, sendo que o fluxo de sangue materno que chega a esse espao depende de 2 fatores, a saber: a) Presso arterial materna mdia b) Resistncia dos vasos uterinos

OBSERVAO!! Memorize bem esses conceitos acima, pois sero indispensvel para o entendimento da fisiopatologia da inse placenta e consequentemente do sobiem fetal. A atividade uterina normal exerce presso intramiometrial entre 80-120 mmHg, valores que podem ultrapassar a presso mdia materna. Dessa forma, no pico da contrao uterina normal a elevada presso intramiometrialpico da contrao uterina normal impede o fluxo adequado de sangue pelo tero e pela placenta, podendo at mesmo aboli-lo. Felizmente durante o trabalho de parto fisiolgico esta situao dura

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poucos segundos, restabelecendo rapidamente o fluxo sanguneo. Etiologia A etiologia do sofrimento fetal agudo pode ser didaticamente dividida em 2 grupos. 1. Alteraes Uteroplacentrias 2. Alteraes Fetoplacentrias

Alteraes Uteroplacentrias As alteraes uteroplacentrias ainda podem ser subdivididas em: - hiperatividade uterina - hipovolemia/hipotenso materna Nesse contexto, devemos compreender que o fluxo sanguneo que chega ao espao interviloso diretamente proporcional diferena entre a presso arterial mdia materna e a presso intramiometrial. Deste modo, as alteraes do fluxo uteroplacentrio podem ser decorrentes do aumento da atividade uterina ou de uma hipovolemia/hipotenso materna. Hiperatividade Uterina A hiperatividade uterina pode ser decorrente de: - Hiperssistolia Uterina: durante cada contrao a presso intramiometrial ultrapassa em muito o valor da presso arterial mdia materna, fazendo com que a diminuio na circulao uteroplacentria seja mais longa e acentuada. - Taquissistolia: a elevada frequncia das contraes uterinas reduz o tempo que o sangue dispe para circular, no intervalo das contraes. - Hipertonia: resulta em compresso persistente sobre os vasos sanguneos.

Hipotenso Materna

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A hipotenso materna diminui a fora que impulsiona o sangue pelos vasos uterinos. Hipovolemia Materna A hipovolemia materna pode ocorrer nos casos de hemorragias agudas (descolamento placentrio/rotura uterina) e desidratao. Alteraes Fetoplacentrias Como a circulao fetoplacentria veiculada pelo cordo umbilical, qualquer alterao posicional ou compressiva do cordo, como as circulares, prolapsos, nos verdadeiros ou trombose, pode constitui obstculo ao transito de sangue. Aqui vlido lembrar que oligoidramnia favorece tais eventos.

Os principais testes de vitalidade fetal anteparto podem ser divididos em: - contagem dos movimentos fetais - cardiotocografia (CTG) - perfil biofsico fetal (PBF) - doppler da artria uterina - doppler da arteria umbilical - doppler da artria uterina

Monitorao dos Movimentos Fetais Mtodo controverso: 1- Vantagens: - fcil de realizar

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- sem custos

2- Desvantagens - difcil definir o que constitui uma reduo clinicamente significativa da atividade fetal, uma vez que h enorme variabilidade de normalidade.

OBS: Na vigncia de hipxia os movimentos fetais diminuem, mas deve-se ficar atento que uma diminuio dos movimentos fetais no necessariamente um processo de hipoxia, pode ser: - idade gestacional precoce - diminuio do lquido amnitico - uso de medicamentos pela me - posio fetal ou perodo de sono fetal Os movimentos fetais podem ser percebidos a partirdo segundo trimestre de gestao (metade da gestao) e sua avaliao pode ser feita de 2 maneiras; 1. Paciente registra os movimentos fetais durantes suas atividades dirias usuais. Num perodo de 12 horas pelo menos 10 movimentos so considerados normais; 2. Aps uma refeio ou atividade leve a gestante permanece em decbito lateral esquerdo. Em 1 hora deve-se movimentar de 5 a 10 vezes.

Cardiotocografia Na analise da cardiotocografia devemos analisar os seguintes parmetros: - linha de base

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- variabilidade - alteraes transitrias (aceleraes e desaceleraes)

Linha de Base Refere-se freqncia cardaca fetal (FCF) mdia em um intervalo de 10 minutos, excluindo variaes peridicas. Seus limites encontram-se entre 110 e 160 bpm. Alteraes da Linha de Base Taquicardia: caracterizada por linha de base acima de 160 bpm (ou 150) durante 10 minutos. Classificada como moderada quando at 180 e grave quando acima de 180. Pode ser causada por: - hipoxemia fetal inicial - hipertemia - tireotoxicose - infeco intrautero - doenas cardacas fetais - fatores constitucionais ou uso de drogas.

Bradicardia: caracterizada por linha de base abaixo de 110 bpm (ou 120) durante 10 minutos. At 100 considerada moderada, sendo grave quando abaixo de 100.

Variabilidade

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A variabilidade da linha de base pode ser de 4 tipos, como demonstrados na tabela a seguir. Observe com ateno;

TIPO DE OSCILAO Silenciosa (tipo 0)

AMPLITUDE < 5pbm

SIGNIFICADO CLNICO Excluindo a influencia de drogas depressoras do SNC, o feto esta em hipxia acentuada. Padro terminal

Comprimida (tipo 1)

5-10 bpm

Encontrado

tanto

em

fetos

em

hipxia inicial como naqueles sob efeitos depressores do SNC ou em perodos de sono. Aps estmulos mecnicos ou sonoros os fetos que estiverem adormecidos devem mudar o seu padro para ou o normal

(ondulatrio) aceleraes Ondulatria oscilatria (tipo 2) Saltatria (tipo 3) > 25 bpm ou 10-25bpm o padro normal

apresentar

Provavelmente se deve a hipoxia moderada compensada e aumento da atividade alfa-adrenergicas. Tpico de compresso do cordo umbilical ou de atividade motora fetal excessiva

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Alteraes Transitrias Alteraes transitrias podem ser de dois tipos: (1) aceleraes e (2) desaceleraes Aceleraes Consistem em aumento transitrio na frequncia cardaca fetal de, no mnimo, 15 bpm e durao de 15 segundos. Podem estar associadas atividade uterina ou movimentao fetal. So sinais de bem estar fetal. Diz-se que o feto reativo quando h ao menos 2 picos de amplitude de 15 bpm e durao de no mnimo 15 segundos em um perodo de 20 minutos (outros autores citam apenas 1 pico).

Desaceleraes Consiste em quedas transitrias na frequncia cardaca fetal. Podem ser

peridicas ou no peridicas de acordo com sua relao com a contrao uterina. So divididas em: - leves (<15bpm) - moderada (15-45 bpm) - graves (> 45 bpm)

OBS: DIPS significa desaceleraes intra parto!!!!! Ainda podem ser: 1. Dips no peridicos: geralmente no tem grande importncia clinica. 2. Dips peridicos: so consequentes a contrao uterina, possuindo 3 padres. A tabela a seguir evidencia esses padres:

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PADRO Ceflico/preco ce/tipo I

DESCRIO Incio mximo de queda e retorno linha de base coincidindo com o incio, pico e termino da contrao uterina que o originou.

SIGNIFICADO CLNICO Estimulo vagal por

compresso ceflica

Tardio/ tipo II

Incio, mximo de queda e retorno a linha de base retardados em relao contrao uterina.

Esta associado estase de sangue interviloso, da ser encontrado na asfixia. Traduz ao vagal em resposta funicular a compresso

Variveis/um bilicais/tipo III

Sua aparncia varivel na durao, forma e profundidade. No se relacionam com as contraes uterinas, podendo ser precoces ou tardias. Podem ser favorveis (quando se observa uma acelerao antes e uma depois do DIP), e desfavorveis se houver DIP grave, recuperao lenta, perda da oscilao, desacelerao dupla ou ausncia da acelerao inicial e secundria.

A cardiotocografia deve ser utilizada em mulheres com fatores de risco para prognstico fetal adverso. Na maioria dos casos, a CTG normal preditiva de bom prognstico e valida por 1 semana, exceto nas diabticas em uso de insulina e na gravidez ps-madura, quando deve ser recomendada pelo menos 2 vezes por semana. Conceitos importantes de cardiotocografia: - o tempo de registro deve ser no mnimo 20 minutos. - a fcf basal normal varia de 110 a 160 bpm - variabilidade entre 6 e 25 Classicamente a CTG normal inclui 2 ou mais aceleraes por cada vinte minutos de traado, com amplitude maior ou igual a 15 bpm e durao de 15 ou mais segundos.

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OBS.: Em prematuros (abaixo de 32 semanas) considera-se normal a acelerao com amplitude maior ou igual a 10 bpm e durao maior ou igual a 10 segundos.

Indicaes de Cardiotocografia Anteparto - ps-datismo - CIUR - DHEG - DM insulinodependente - isoimunizao Rh - hipertireoidismo - doena vascular - sangramento vaginal - oligo ou polidramnia - nefropatia - cardiopatia - malformaes fetais

Indicaes de Cardiotocografia Intraparto - em gravidez de alto risco (seu real valor ainda no foi determinado, mas recomendada pelo colgio americano de ginecologia obstetrcia). - no est indicado em gravidez de baixo risco

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Em geral recomenda-se que a monitorizaro continua seja feita nas gestaes de alto risco, como sndrome do anticorpo antifosfolipideo, hipertenso crnica, doena renal, LES, gestao mltipla, mau passado obsttrico ou ps-datismo. Esta ainda indicada nas indues, amniorrexe, presena de lquido meconial e nas pacientes que apresentam alterao dos FCF ausculta intermitente.

Perfil Biofsico Fetal Manning e colaboradores (1980) propuseram o uso combinado de cinco variveis bioficas fetais como um meio mais exato de avaliar a sade do feto que um nico elemento. O equipamento necessrio consiste em um US com Doppler para registrar a frequncia crdica fetal (FCF). O teste requer 30 a 60 minutos. Avalia 5 componentes biofsicos, a saber: 1. Acelerao da frequncia cardaca 2. Respirao fetal 3. Movimentos fetais 4. Tnus fetal 5. Volume do lquido amnitico

Variveis do Perfil Biofsico Fetal (PBF) Varivel - acelerao da FCF - movimentos respiratrios fetais - movimento fetal Critrio 2 aceleraes em vinte minutos 1 episdio continuo com 30 seg. de durao 3 movimentos do corpo ou dos membros 1 episdio de extenso/ flexo dos membros ou do tronco ou abertura/ fechamento das mos

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- volume do liquido amnitico (vLA)

bolso vertical > 2 cm

Variveis do Perfil Biofsico Fetal (PBF) Varivel Acelerao da FCF Movimentos respiratrios fetais Movimento fetal Tnus fetal Critrio 2 aceleraes em vinte minutos 1 episdio continuo com 30 seg. de durao 3 movimentos do corpo ou dos membros 1 episdio de extenso/ flexo dos membros ou do tronco ou abertura/ fechamento das mos bolso vertical > 2 cm BI VEJA SE ESSE QUADRO FICOU BOM P Q COMO TAVA, FICOU TOD DESENCERTO Os escores zero so dados os va lores anormais e dois aos valores dentro da

normalidade. De acordo com a pontuao temos as seguintes suspeitas evidenciadas na tabela a seguir: Escore biofsico 10 Normal Nenhuma. Repetir semanalmente o teste 8/10 (Vla normal) 8/8 (CTG no Normal Nenhuma. semanalmente Repetir teste do perfil Interpretao Conduta recomendada

realizada) 8/10 diminudo) 6 (Vla Suspeita de asfixia fetal crnica Possvel asfixia fetal Via anormal parto Vla norma, mas > 36 sem parto 4 Provvel asfixia fetal Repetir o teste no mesmo dia; quando escore do perfil biofsico Parto

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< ou = a 6, realiza-se o parto 0a2 Asfixia fetal quase certa parto

Indicaes do Perfil Biofsico Fetal - gestaes com fatores de risco materno ou fetais - til na complementao de gestantes de alto risco ou que apresenta CTG anteparto alterada Parmetros avaliados: - agudos-movimentos respiratrios fetais, tnus fetal, movimentos fetais e reatividade e variabilidade da frequncia cardaca fetal - crnico-alterao do volume do lquido amnitico Importncia do Perfil Biofsico Fetal - exame no invasivo - fcil realizao - alta acurcia em predizer acidemia

IMPORTANTE!!! O PBF excelente para casos que apresentem CTG anteparto alterada e que se pretende confirmar a hipxia fetal, uma vez que os achados de resultados falsopositivos de CTG no so infrequentes, podendo levar a intervenes desnecessrias. O PBF pode ser realizado a partir de 26 semanas!!!!!!

Condutas frente os resultados do PBF

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10/10; 8/10 (volume normal) sem indicao de interveno. 8/10 (oligoidramnia) 37 ou mais se realiza parto, caso seja inferior a 37 semanas deve-se repetir o PBF 2x semana. 6/10 (LA normal) 37 semanas ou mais se deve realizar o parto, caso seja inferior a 37 semanas repete o PBF com 24 horas e se persistir realiza o parto. 6/ 10 (oligoidramnio) ou 4/10 (normal) 32 semanas ou mais se realiza o parto, caso seja inferior a 32semanas deve-se realizar PBF dirio. 4/10 (oligodramnio) a 0/10 26 semanas ou mais se realiza o parto

Perfil Hemodinmico Fetal O doppler fornece informaes acerca das condies fetais, placentrias e hemodinmicas maternas, sendo dentre os exames aqui estudados o que mais precocemente detecta diminuio da perfuso fetal. Assim, o doppler surpreende as alteraes ainda na sua fase compensada, enquanto o perfil biofsico fetal o faz apenas tardiamente, j no seu estgio descompensado. Portanto, no sofrimento fetal crnico as alteraes da doppler fluxometria das artrias umbilicais antecedem a alteraes do perfil biofsico fetal e da ultrassonografia. As artrias mais utilizadas para o doppler so; - uterina - cerebrais - umbilical Pode ser realizado a partir de 24 a 26 semanas Indicaes: - recomendado como a 1 ferramenta na monitorizaro de gestaes sob risco de CIUR

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Doppler da Artria Uterina Na gestao normal o trofoblasto invade as artrias espiraladas da decdua, destri a camada muscular e transforma esses vasos em shunts de baixa resistncia, a fim de prover sangue para o fluxo uteroplacentrio. O comprometimento na invaso trofoblastica esta associada com a pr-eclampsia, CIR, descolamento prematuro de placenta. O doppler das artrias uterinas o mtodo no invasivo que avalia a resistncia dos vasos que suprem a placenta, refletindo a remodelao das artrias espiraladas. O doppler das artrias uterinas esta sendo inserido na rotina sonogrfica entre 20-23 semanas de gravidez. O resultado considerado anormal quando a media das duas uterinas mostra ndice de resistncia (RI) > 0,58 e est presente incisura bilateral. Em resumo: - o doppler uterino anormal esta associado a risco de 4-8 vezes maior de preclampsia/CIUR - ao revs, o doppler uterina normal exibe valor preditivo negativo de 99% praticamente excluindo essas complicaes.

Doppler da Artria Umbilical Durante a gestao normal a artria umbilical um vaso de baixa resistncia que continua a cair no decorrer da gravidez. Quando se avalia o doppler das artrias umbilicais, est se avaliando a impedncia do leito placentrio, avaliando de forma indireta a funo placentria. Dessa forma, o pico da velocidade diastlica aumenta com a evoluo da gravidez, decorrente da queda da resistncia ao fluxo fetoplacentario, o que se reflete por uma queda progressiva da relao sstole/distole (S/D) e ndice de resistncia (RI) com a evoluo da gestao.

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Na insuficincia placentria h um aumento da resistncia vascular da artria umbilical, o que se expressa ao doppler por uma diminuio do seu fluxo diastlico (h um aumento da relao sstole/fluxo distolico) Na gestao normal a circulao umbilical esta caracterizada por baixa resistncia, cada vez maior com a evoluo da gravidez, medida que se desenvolve a arquitetura vascular das vilosidades terminais. A elevao da resistncia implica reduo das unidades vasculares vilosas caracterizadas por aumento da relao sstole/distole (A/B ou S/D), ndice de resistncia (RI) e ndice de pulsatilidade (PI).

Doppler Artria Cerebral Mdia Antes de comentarmos o doppler da ACM propriamente dita, importante frisarmos que a resposta fetal a hipxia denominada de centralizao, sendo que ao doppler caracteriza-se centralizao atravs do aumento do fluxo das artrias cerebral media e cartida interna. Esse fenmeno o oposto do verificado nas artrias umbilicais, na qual o fluxo esta menor que o cerebral. Assim, ao analisarmos a relao sstole/distole da artria umbilical e sstole/distole da artria cerebral media, verificamos que essa relao (U/C) ser maior ou igual a 1. A artria cerebral mdia um vaso de alta resistncia e baixo fluxo distole, sendo, que no processo de centralizao verifica-se diminuio da resistncia e aumento do fluxo distole.

IMPORTANTE!!! Feto centralizado diminuio do fluxo da artria umbilical + aumento do fluxo da artria cerebral media

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Doppler do Ducto Venoso O ducto venoso representa uma comunicao entre a veia umbilical e a cava inferior, seu dimetro cerca de 1/3 da veia umbilical. O ducto venoso reflete a funo cardaca fetal e vem sendo utilizado para avaliar fetos prematuros que j apresentam alteraes do doppler arterial, especialmente antes de 32 semanas. Assim, fetos que apresentam alteraes do estudo do doppler podem se beneficiar do estudo venoso, uma vez que a permanncia intrauterina por perodos adicionais pode aumentar suas chances de sobrevivncia. Por outro lado, como s se altera tardiamente, s capaz de suprender o feto num momento que provavelmente j desenvolver sequelas precoces ou tardias. Portanto, no deve ser utilizado como uma ferramenta de diagnstico de CIUR ou rastreamento. Obs.: o fluxo reverso no ducto venoso no momento da contrao atrial sinal de grave condio fetal com risco iminente de morte, o que implica em resoluo imediata da gravidez. Na avaliao da onde de velocidade de fluxo do ducto venoso temos; - onda S - onda D - onda A

Lembrar que o ducto venoso reflete a funo cardaca...

CONDUTA PERANTE DIVERSAS SITUAES... Como discutido anteriormente o Doppler da artria umbilical realizado a partir de 26 semanasde gravidez, dependendo do resultado seguiremos condutas distintas. Com

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intuito de facilitar nosso aprendizado, elaboramos um fluxograma baseado no Livro texto Obstetrcia Fundamental/ Rezende. Observe com ateno.