REHABILITACIN FONOAUDIOLGICA EN PACIENTES ONCOLGICOS

INTRODUCCIN Cuando a un paciente se le comunica un diagnstico de cncer, su vida y la de su familia sufre un vuelco brusco, que los obliga a adaptarse en forma rpida a la nueva situacin. El accionar mdico debe ser inmediato y derivar en diferentes estrategias teraputicas para intentar la remisin de la enfermedad. El papel de la fonoaudiologa ser evaluar las secuelas funcionales ocasionadas por dicha enfermedad y su tratamiento para dirigir un una teraputica individualizada. La rehabilitacin en el tratamiento del cncer es un intento de aumentar al mximo la dignidad y la independencia de la persona y reducir el alcance del cncer a nivel funcional, psicosocial y fsico. Recordando que el habla, es la va de salida principal del pensamiento que le permite al ser humano desarrollarse en un medio de relacin inminentemente verbal; que la voz constituye el principal instrumento para manifestarse; que el acto deglutorio correcto nos asegura una nutricin e hidratacin adecuada y que la audicin es la funcin que nos permite conectarnos con el mundo de los sonidos, la insercin de nuestra disciplina es fundamental para contribuir en el estado de salud y calidad de vida de un paciente oncolgico. Dirigimos la rehabilitacin fonoaudiolgica a los siguientes trastornos: Trastornos de la fonacin : disfonas y afonias. Trastornos de la deglucin: disfagias. Trastornos de la articulacin del habla: disglosias. Hipoacusias neurosensoriales relacionadas a la administracin de citostticos ototxicos. Ausencia de comunicacin oral: alalia. A. TRASTORNOS DE LA FONACIN Los trastornos de la voz son disfunciones del proceso natural de fonacin en los que se alteran las cualidades o parmetros acsticos de la misma en forma parcial en el caso de las disfonas y completa en el caso de la afona como consecuencia de una laringectoma total. . Estos trastornos son producidos por diferentes etiologas que nos permiten dividir a las disfonas en dos grandes grupos: funcionales y de origen orgnico. Entre las primeras citamos los ndulos y plipos de cuerdas vocales y entre las segundas a las parlisis laringeas y las lesiones neoplsicas de laringe que luego de haber sido tratadas con un plan de conservacin. Disfonas. Objetivos: Implementar una teraputica vocal en los pacientes con disfonas tanto de origen funcional como orgnico para lograr un adecuado uso vocal. Crear nuevas conductas fonatorias con el control consciente del sistema respiratorio y el adecuado conocimiento propioceptivo del sistema corporal vocal . Restaurar la funcin fonatoria luego de un tratamiento conservador del rgano laringeo como etapa final de dicho tratamiento. Prevenir, mediante un tratamiento vocal, nuevas disfonas luego de una teraputica quirrgica en la extraccin de plipos vocales u otras afecciones benignas. Emplear un programa de reposo vocal, en el post operatorio inmediato a una microciruga laringea. Afonas en laringectomias totales. Objetivos: Devolver al paciente la posibilidad de la comunicacin oral para la reinsercin en su mbito social, laboral y personal.

 Ofrecer un marco de orientacin tanto al paciente laringectomizado como a su familia mediante una entrevista pre-quirurgica inmediata a la confirmacin de la ciruga. La informacin que ser otorgada tendr que ver con: - El modo de comunicarse en el postoperatorio inmediato. - La rehabilitacin logofonitrica . - Los cambios anatmicos y fisiolgicos que resultan de la ciruga. - Evaluar su capacidad locutiva previa a la ciruga (dislalias, alfabetizacin y patrones dialectales ). Otorgar una entrevista post-quirrgica durante el perodo de internacin para asegurar el bienestar del paciente con respecto al modo de comunicacin con su familia, canalizar sus dudas, informar sobre la importancia de la proteccin del traqueostoma, cuidados de la cnula traqueal, tiempo que transcurrir entre el postoperatorio inmediato y la rehabilitacin propiamente dicha. Aplicar la terapia rehabilitadora para el logro del habla alaringea, utilizado una de las tres metodologas existentes: 1. La erigmofonacin o voz esofgica se produce comprimiendo el aire contenido en la cavidad oral con la lengua, ste se deglute y al pasar al segmento faringo-esofgico, la corriente de aire ingresiva provoca la vibracin del msculo cricofaringeo y la consecuente voz. La emisin se entrena paulatinamente para lograr aumentar la fluidez verbal. 2. Los implantes quirrgicos de vlvulas traqueoesofgicas ( descriptos por Blom y Singer, en 1980) son utilizados en menor medida debido a su costo, pero los logros vocales son tambin muy buenos y le ahorran al paciente el hecho de tener que deglutir el aire intraoral. La corriente area pulmonar pasa directamente por la vlvula al segmento faringo-esofgico hacindolo vibrar . La pseudovoz o corriente de aire egresiva esofgica es posteriormente articulada en la cavidad oral. 3. La utilizacin de una electrolaringe externa ( tambin conocida como laringe artificial o laringfono) es adecuada para los casos en los que resulta imposible generar a nivel del msculo cricofarngeo alguna vibracin muscular. La fuente de produccin de sonido es externa El entrenamiento en el uso de un laringfono consiste en adecuar la ubicacin de ste, presionando sobre la zona de estimulacin para que el sonido sea trasmitido, con la menor impedancia posible, a la cavidad oral y ser articulado posteriormente en palabras. Las tres metodologas descriptas varan en relacin al funcionamiento de la fuente sonora para la emisin de la pseudovoz. B. TRASTORNOS DEL ACTO DEGLUTORIO. DISFAGIAS Los trastornos deglutorios son observables en mayor o menor grado, en los pacientes sometidos a cirugas de criterio oncolgico, que comprometen los rganos que participan en este proceso. Las alteraciones antomo-funcionales implican cambios en la coordinacin , fuerza, direccin y precisin de los movimientos, provocando desordenes que potencian el riesgo de aspiracin y dificultan la alimentacin. Estas consecuencias prolongan el uso de sondas nasogstricas para la alimentacin y cnulas traqueales especiales que protegen la va area de las propias secreciones del paciente. Las alteraciones funcionales encontradas estn en directa relacin con el tipo de reseccin efectuada, invasin tumoral,, compromiso de las estructuras esqueletales, presencia de colgajos musculocutneos, el estado funcional de la musculatura , sensibilidad, efectos de la radioterapia, grado de movimientos articulares del maxilar inferior, estado de la denticin y presencia de elementos protsicos. Es posible acompaar al paciente en este proceso elaborando un plan de tratamiento personalizado para los desordenes deglutorios, orientado a una nutricin e hidratacin seguras, debido a que no solo merece la posibilidad de independizarse de su sonda de alimentacin sino tambin de volver a compartir la mesa con sus seres queridos. OBJETIVOS:

Proveer una tcnica postural que asegure el acto deglutorio voluntario. Concientizar el control respiratorio durante el acto deglutorio. Adecuar la consistencia y volumen del alimento. Agilizar la actividad prxica miofuncinal orofacial. Aumentar el input sensorial. Disminuir el miedo y la resistencia a la aceptacin del nuevo esquema corporal.

CRITERIOS DE INCLUSIN: Pacientes intervenidos quirrgicamente o que presentan trastornos secuelares a la radioterapia por tumores de lengua, piso de boca, mucosa yugal, trgono retromolar, orofaringe, laringe, velo del paladar, labios, maxilar superior e inferior. CRITERIOS DE EXCLUSIN: Presencia de fstulas. Neumona. Desnutricin. Falta de control volitivo. Fallas en la comprensin de las indicaciones. Infecciones. METODOLOGA: La intervencin de la reeducacin fonoaudiolgica puede comenzar a partir de los 15 das de la ciruga ablativa segn derivacin mdica. Se utilizar alimentos de consistencia ( de menor a mayor grado de complejidad ) semislida, lquidos gruesos, lquidos finos y slidos. ETAPA EVALUATIVA 1. Observacin del estado antomo-funcional de los rganos que participan en la deglucin. 2. Evaluacin de la funcin respiratoria ( tiempo de apnea) 3. Evaluacin de la sensibilidad (captacin del volumen, consistencia y ubicacin del bolo en la boca.) 4. Evaluacin de la funcin masticatoria. 5. Evaluacin objetiva mediante una videofluoroscopa. 6. Presencia o ausencia de la elevacin laringea durante el acto de tragar. 7. Grado de competencia cognitiva en la comprensin de consignas. ETAPA REHABILITADORA 1. Enseanza y entrenamiento de la tcnica postural y maniobras voluntarias indicadas por el fonoaudilogo. 2. Adecuar la consistencia y volumen del alimento. 3. Disociacin de los tiempos respiratorios. 4. Supervisin durante la ingesta. 5. Ejercitacin miofuncional. TCNICA POSTURAL Y MANIOBRAS VOLUNTARIAS INDICADAS AL PACIENTE EN PRESENCIA DE: MENTN ABAJO (CHIN-DOWN): Cierre laringeo disminuido. Retraso en el disparo de la deglucin INCLINACIN DE LA CABEZA HACIA ATRS: Tiempo de trnsito oral aumentado.

Fallas en la propulsin del bolo. Reflujo nasal. ROTACIN DE LA CABEZA HACIA EL LADO DAADO: Debilidad farngea unilateral Cierre laringeo unilateral disminuido. Hemilaringectomia. Residuos en valcula y seno piriforme unilateral. INCLINACIN DE LA CABEZA HACIA EL LADO SANO: Reflujo nasal unilateral Residuos en valcula y seno piriforme unilateral. Cierre laringeo unilateral disminuido. . PRESIN DIGITAL SOBRE EL LABIO O PSEUDOLABIO INFERIOR: Fuerza labial disminuida. Incontinencia del alimento en la boca. PRESIN DIGITAL UNILATERAL SOBRE EL CARTLAGO TIROIDES: Cierre gltico disminuido. MANIOBRA DE MENDELSOHN: Elevacin laringea disminuida. MANIOBRA DE MASAKO: Incompetencia velofaringea MANIOBRA SUPRAGLTICA: Cierre gltico disminuido. MANIOBRA SUPRAGLTICA EXTENDIDA: Cierre gltico disminuido. Reduccin de la movilidad lingual. MANIOBRA SUPER SUPRAGLTICA: Reduccin del cierre de la va area. C. TRASTORNOS DE LA ARTICULACIN DEL HABLA: DISGLOSIAS Para lograr una clara articulacin de la palabra es necesario que el conjunto de los rganos que participan en su produccin se hallen en perfectas condiciones anatmicas. Cualquier anomala de las estructuras bucomaxilofaciales traer como consecuencia una modificacin en la articulacin del lenguaje, dependiendo la gravedad de la misma, del lugar en que se localice , su extensin y el tipo de ciruga realizada. Teniendo en cuenta el rgano principal desde donde parte el desorden fnico, las disglosias pueden dividirse en: labiales, linguales, palatales, velares o bien ser compuestas surgiendo de estas combinaciones.

Objetivos : Investigar el deficit del habla mediante un barrido fonemtico

 Reeducar la produccin de los fonemas alterados para lograr un habla inteligible que permita el normal desempeo del paciente en la actividad laboral , social y personal. Ejercitar la emisin del habla en slaba directa, inversa palabras y frases de complejidad creciente. Controlar el ritmo y la velocidad de la emisin hablada. Considerar que la patologa bucomaxilofacial de origen neoplsico afecta la esttica, la imagen corporal vocal y general del paciente, por lo que, se desarrollaran el mximo de habilidades lingsticas de acuerdo a las potencialidades residuales.

D. MONITOREO AUDIOLGICO Efectuar los estudios auditivos en todos los pacientes que ingresen a un plan de quimioterapia para diagnosticar posibles prdidas auditivas anteriores a la aplicacin de ciertos citostticos considerados ototxicos. Efectuar los estudios auditivos en los pacientes que presenten una hipoacusia para su orientacin diagnstica, tratamiento y equipamiento (otoamplfono) en caso de ser necesario. PRUEBAS ACUMTRICAS: 1. WEBER.(*) 2. RINNE.(*) 3. SCHWABACH.(*) 4. L.B.F (*) PRUEBAS LIMINARES CON AUDIMETRO: 1. AUDIOMETRA TONAL DE VIA AEREA.(*) 2. AUDIOMETRA TONAL DE VIA OSEA.(*) PRUEBAS SUPRALIMINALES: 1. LOGOAUDIOMETRA.(*) 2. SISI.(**) 3. LUSCHER.(**) 4. P. DE ADAPTACN Y FATIGA AUDITIVA. (**) (*) Estudios auditivos de rutina. (**) Estudios auditivos para diagnstico diferencial . E. AUSENCIA DE COMUNICACIN ORAL. ALALIAS La ausencia de comunicacin oral est en relacin a la prdida tanto de la voz como del habla provocada por una exresis quirrgica de la laringe, la faringe y la lengua. No existe en estos casos la posibilidad de que el paciente logre emitir sonido erigmofnico por la falta del mecanismo de compresin de aire intraoral para generar la pseudovoz esofgica. El problema trasciende el hecho de la produccin vocal, dado que an generando un sonido electrnico, no hay rgano articulador para la palabra.

UNIVERSO DE CONOCIMIENTOS CONTENIDO COMN A AMBOS CDIGOS

PALABRAS EMITIDAS POR LA VOZ SIGNIFICANTES FNICOS

PALABRAS ESCRITAS

CORRESPONDENCIAS FONOGRFICAS
CDIGOS COMPLEMENTARIOS

SIGNIFICANTES GRFICOS

QUE SUCEDE CUANDO SE ROMPE LA RELACIN ENTRE LAS ESTRUCTURAS SEMIOTICAS DE DOS CDIGOS COMPLEMENTARIOS? Basndonos en el concepto de que todo ser humano cuenta con la facultad lingstica de poseer omnipotencia semitica para crear y apropiarse de un sistema de comunicacin eficaz que le permita la correlacin entre significados y significantes de su universo de conocimientos. Es propio del hombre dotarse, de por lo menos, un cdigo semiticamente omnipotente para poder interpretar, recortar, sistematizar, clasificar y evaluar el universo que lo rodea. Todo paciente condicionado a las secuelas funcionales resultantes de una enfermedad como el cncer, requiere cubrir las necesidades de trasmisin de mensajes y nos pregunta acerca de un cdigo de comunicacin eficaz que le garantice la significacin y por ende una va de salida para su pensamiento. Necesariamente, requiere un sistema de salida para dar curso a todo el bagaje de informacin procesada en las redes funcionales indemnes de un cerebro sano. Objetivos: Proveer una modalidad comunicativa, que como va de salida del pensamiento, mejore la relacin del paciente con su entorno. Elevar la calidad de vida y la independencia del paciente. Prevenir estados de aislamiento. Analizar y correlacionar los diferentes sistemas de comunicacin alterativos, en cuanto su adaptacin a las necesidades del paciente. Sistemas alternativos de comunicacin factibles de ser aplicados: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Lengua escrita. Lengua de seas. Ordenador grfico-visual. Conversor electrnico texto-voz. Sintetizador electrnico de voz. Laringfono. Sistema Bliss.