VALVULOPATIILE

Prof. Dr. Maria Dorobanu

STENOZA MITRALA

VMA VMP

AS VMA VMP

VS

 Definiie: ngustarea orificiului mitral sub 3 cm2 cu afectare consecutiv a umplerii VS Etiologie:
reumatismal (90%) cauze rare:
congenital infiltrare neoplazic afeciuni inflamatorii: LES, PAR mucopolizaharidoze amiloidoz tratament cu metysergide

Asocieri:

cu insuficiena mitral (boal mitral) insuficiena aortic DSA (sd Lutembacher)

Fiziopatologie
SMPAS:
gradient de presiune AS-VS n diastol curgere turbulent creterea presiunii n venele i capilarele pulmonare HTP venocapilar 18-20 mm Hg edem interstiial 30 mm Hg edem alveolar (EPA) cronic >20 mm Hg iniial v-c (HTP arterial reactiv), ulterior remodelarea peretelui arteriolar (HTP arteriolar fix, de rezisten)

PCP:

HTP HVD iar ulterior dilatare VD IVD (n acest moment dispar fenomenele de IC stg.)

Parametrii fiziologici
AD: presiune medie VD: -presiunea sistolic la vrf -PTD a.P -PAPs .: -PAPTD -PAPmedie PCP ,,blocat medie AS: presiunea medie VS: -presiunea sistolic la vrf -PTD Aorta: -presiunea sistolic maxim - presiunea telediastolic -presiunea medie Rezistena vascular (dyne/sec/cm5): -RVS=1100 -rezistena pulmonar=70

mm HG 3-4 20-25 4 20-25 8-9 13-15 9 9 130 8-12 130 70 85

Clasificare fiziopatologic
Clasa I: uoar SVM (cm2) >2 PCP de repaus (mmHg) <10-12 >11-17 >18 >20-25 DC (R) N N Simptome asimptomatic sau dispnee uoar dispnee uoar sau moderat; EPA dispnee de repaus EPA

II: moderat 1,1-2 III: sever IV: foarte sever 0,8-1 <0,8

HTP sever, IVD, dispnee de repaus, cianoz

Clinica
Simptome:
poate fi asimptomatic (20 ani de la instalarea leziunii), descoperit la un ex. clinic de rutin boal dispneizant, embolizant, hemoptoizan:
dispnee de efort tuse de efort EPA fatigabilitate palpitaii hemoptizii complicaii

Fiziopatologie
PAS i HTP=:
dispnee EPA hemoptizie aritmii embolism

dilatare AS:

HTP de rezisten IVD structur aN a valvelor i turbulena = risc de endocardit infectioas

 Semne:

Clinica

inspecie:

palpare N sau:

facies mitral cianoz periferic turgescen jugular edeme semn Hartzer freamt diastolic apexian pulsaie sistolic pulmonar Z1 sau componenta P a Z2 palpabile

auscultaia (=diagnostic):
Z1 ntrit la vrf Z2 dedublat n P clacment de deschidere

uruitura diastolic suflu de insuficien pulmonar (Graham-Steel) suflu de insuficien tricuspidian funcional

0,04-0,12 indicele Well: (Q-Z1)-(A2-CD)

Diagnostic diferenial
suflul Carey-Coombs mixom atrial vegetaii mari n cadrul E.I. uruitura Austin-Flint stenoza tricuspidian DSA Cor triatriatum

Paraclinic
EKG Rx. toracic Ecocardiografia angiografia i cateterismul cardiac

Rx toracic

Rx. toracic

Ecocardiografie n mod M

Ecocardiografie 2D

Angiografie

Complicaii
progresia SM FA tromboza intraatrial embolii sistemice tromboz pulmonar in situ endocardita bacterian IC predom dr. bronhopatie mitral hemosideroz EPA

 Curativ=intervenional:
valvuloplastie mitral valvulotomia protezarea valvular indicaii:

Tratament

SM moderat-sever (1,5 cm2), simptomatici (NYHA III-IV) i cu calcificri valvulare SM moderat-sever (1,5 cm2), simptomatici , valva supl, dar cu trombus n ciuda anticoagulrii SM moderat-sever (1,5 cm2), simptomatici, cu embolii repetate SM sever (<1 cm2) i HTP sever (PAPs>60-80 mm Hg)

contraindicaie relativ: HTP sever, fix, cu ICD important

 Medical=simptomatic i al complicaiilor:
diminuarea congestiei pulmonare (diuretice, nitrai) profilaxia embolismului (anticoagulante orale) profilaxia i tratamentul E.I.: antibiotice profilaxia i tratamentul FA (EE, digoxin, beta-blocant) EPA:
diuretic morfin O2 digital

Tratament

INSUFICIENA MITRAL

 Definiie: nchidere incomplet a orificiului mitral n sistol cu regurgitare VSAS Etiologie:

boli inflamatorii:
RAA LES Sclerodermie

boli degenerative
degenerescena mixomatoas calcificri valvulare i de inel

post E.I. alterri structurale:

ruptur de cordaje tendinoase i/sau muchi papilari dilatare de inel mitral CMHO paraprotetic

ischemie congenitale

Fiziopatologie
Regurgitare suprancrcare de volum a VS i AS:

prognostic sever:

dilataie, complianei, presiunii AS HVS excentric dilatare de inel agravarea IM FE<40% VTSVS>80 ml/m2 (valoarea critic: >55ml/m2) diametrul TD al VD> 70 mm

Cateterism

Cateterism

 Simptome:

Clinica

Obiectiv:

asimptomatic/simtome datorate etiologiei bolilor reumatismale fatigabilitate dispnee

IM uoar:

IM sever:

suflu holosistolic I-III/VI tergerea Z1 iradiere: axil/baza cordului facies anxios, transpiraii cardiomegalie suflu gr. IV-VI/VI Z1 ters accentuarea sau dedublarea Z2 Z3, Z4 raluri de staz pulmonar, semne de IVD

 EKG:

Rx. toracic:

N sau cu HAS, HVS, FA, tulburri nespecifice ST-T dilatare AS/auricul AS VS redistribuia circulaiei pulmonare

Paraclinic

Ecocardiografia:

Angiografia i cateterismul cardiac

ex. Doppler confirm IM poate sugera etiologia pe baza anomaliilor de arhitectur apreciaz gr. de dilatare a cavitilor apreciaz funcia VS apreciaz severitatea (existena i gradul HTP)

Rx. toracic

Ecocardiografie 2D

Doppler color

Diagnostic diferenial
stenoza aortic DSV insuficiena tricuspidian

Complicaii
E.I. aritmii IVS EPA IC global

Tratament
Medical (patogenic):
vasodilatatoare diuretice tonicardiace profilaxia EI cu antibiotice

Chirurgical (corectiv):
electiv n IM cronic tipuri de intervenie:
reconstrucia de VM anuloplastie protezare (valva metalic/biologic)

indicaii:
IC clasa III NYHA IC clasa II NYHA dar cu VTSVS>50ml/m2

STENOZA AORTIC

 Definiie: micorare a ariei orificiului aortic sub 2 cm2 care genereaz un baraj mecanic n calea ejeciei VS Etiologie:
congenital:
bicuspidia unicuspidia

reumatismal degenerativ boli sistemice, colagenoze:

b. Paget amiloidoza sifilis

Clasificare
S.A. larg:
aria orificiului aortic = 1 cm2 gradient V-Ao<30 mm Hg asimptomatic fr HVS pe EKG deschidere larg (12-16mm) a sigmoidelor Ao la Ecocardiografia M aria 0,75-1 cm2 G max50 mm Hg simptomatic la efort HVS pe EKG, Ecocardio Rx (uneori exist calcificri) deschiderea valvelor la Eco M de 8-10 mm timpul de semiascensiune carotidografic <60 msec

S.A. medie:

 baraj mecanic PVS : G V-Ao:

G V-Ao suprasarcin de P pt. VS

Fiziopatologie

suprasarcin de P pt. VS:

HVS concentric :

invers proporional cu aria valvular ,,critic=50 mm Hg=apar simptomele ,,sever70 mm Hg=necesit corecie chirurgical chiar dac este asimptomatic

alterarea funciei diastolice:

ischemie miocardic

HAS simptome n situaii cu micorare a diastolei sau alterare a pompei atriale

Fiziopatologie

Clinica
Simptome:
asimtomatic 10-15 ani simptome n momentul atingerii gradientului critic:
dispnee: de efortEPA angor pectoris (30-50%) sincop de efort

NB!: boala este evolutiv, apare dilatarea VS, simptome n repaus (cu prognostic sever = deces n urmtorii 3 ani)

Clinica
Semne (=diagnostic):
Z1 Z2

suflul sistolic caracteristic clic de ejecie A Z2 dedublat paradoxal galop presistolic i/sau protodiastolic puls parvus et tardus dublu oc apexian freamt

Paraclinic
EKG: HVS, HAS Rx. toracic:
calcificri HVS

fonocardiograma carotidograma Ecocardiografia Angiografie coronarografia

EKG

Rx toracic

Carotidograma

Ecocardiografia n mod M

Ecocardiografia Doppler

Gmax=30 mmHg

Gmax=85 mm Hg

Ecocardiografia 2 D transvesal

Ecocardiografia 2D

Clasificare
SA sever:
aria <0,7 cm2 deschiderea aortic < 8 mm la Eco M Gmax>70 mm Hg i G mediu>50 mm Hg simptomatic Z2 dedublat paradoxal galop suflu cu ntrire telesistolic timpul de semiascensiune carotidografic > 60 msec HVS, ecografic cu perei > 15 mm calcificri valve Rx

Diagnostic diferenial
CMHO Coarctaia de aort insuficiena mitral stenoza pulmonar DSV DSA suflul de aterom

Complicaii
IC moarte subit aritmii tulburri de conducere EI embolii calcare acocierea cu BCI

Tratament
Curativ=chirurgica/intervenional: proteza valvular:
clasa I:
simptomatic cu SA sever SA sever + BCI SA sever + alt valvulopatie SA moderat + BCI/alt valvulopatie asimptomatici cu SA sever i: disfuncie sistolic rspuns aN la efort TV HSV important (>15 mm) SVA<0,6 cm2

clasa Iia:

valvuloplastie:

paleativ la cei instabili hemodinamic pn la protejare paleativ la cei cu afeciuni asociate

Tratament
Medical=paleativ, simptomatic
tonicardiace n FA cr. (se prefer conversia la RS + profilaxie) diuretice betablocante antiaritmice coronarodilatatoare se c-indic vasodilatatoarele arteriale

INSUFICIENA AORTIC

 Definiie: nchidere incorect a valvelor aortice n diastol cu regurgitarea consecutiv a unei pri din Vb al VS Etiologie:
leziuni valvulare intrinseci:
RAA EI sifilis congenital: bicuspidia, DSV membranos degenerescena mixomatoas

leziuni ale inelului

spondilita ankiopoetic PAR Marfan b. anuloectazic anevrism de sinus Valsalva dilataia idiopatic de inel la vrstnici b. Takayasu

 regugitare 10-1560% din Vb suprasarcin de volum pentru VS VTDVS i o mai mic a PTDVS:
T parietal sistolic HVS excentric dilatare VS tahicardie TAs TAd

Fiziopatologie

tardiv apar IVS de repaus i apoi IC global VTSVS: indicator al funciei VS i al prognosticului

Legea lui Laplace

 Simptome:

Clinica

de obicei asimptomatic mult timp (10-15 ani) sau sd. hiperkinetic:

TA cefalee tahicardie anxietate

uneori i angor de efort (dac exist afectare coronarian n cadrul bolii ce a determinat IA dispnee

NB!: apariia simptomelor=limitarea supravieuirii la 2-3 ani

Clinica
Semne:
inspecia:
hiperpulsatilitate a vaselor gtului, a luetei, micri ale capului sau ale pupilelor concomitente cu pulsul arterial

palpare:
oc apexian amplu, deplasat stnga i n jos puls celer et altus, bisferins

percuia:
cardiomegalie

Clinica
Semne:
auscultaia:
suflu diastolic caracteristic Z1 N/ suflu sistolic de nsoire uruitura Austin-Flint dublu suflu (Traube) i dublu ton la femural

n formele avansate semne de IC

Paraclinic
EKG: HVS, HAS, aritmii Rx. toracic fonocardiograma carotidograma: puls bisferins ecocardiografia

Rx. toracic

Ecocardiografia n mod M

Ecocardiografia n mod M

Ecocardiografia 2D

Ecocardiografia 2D

Doppler color

Ecocardiografia transesofagian

 Uoar:

Clasificare

Medie:

volumul regurgitant 10-15% suflu diastolic scurt asimtomatic/doar palpitaii la efort fr semne periferice ecocardiografic jet de regurgitare

Sever:

regugitare 40% suflu diastolic clar audibil semne periferice + cardiomegalie dispnee la efort HVS regurgitare >50% apare IC Tad<60 mm Hg EKG: HVS, BAV, FA Ecocardiografic: VTSVS>70 mm, extensia jetului regurgitant pn la vrful camerei de admisie

Diagnostic diferenial
insuficiena pulmonar stenoza mitral persistena can. arterial fistula arterio-venoas

Complicaii
EI IC tulburri de ritm i de conducere

Tratament
Medical:
vasodilatatoare (IEC) diuretice tonicardiace betablocant pt. sd. hiperkinetic antibiotic pt. profilaxia EI

Chirurgical:
plastie:
inel valve

proteza valvular

REGURGITRI ACUTE

INSUFICIENA MITRAL ACUT

Etiologie:
traumatisme toracice disfuncii severe sau rupturi de muchi papilari rupturi de cordaje EI dezinserie protez valvular ruptura elementului mobil al protezei post valvuloplastie mitral tumori valvulare RAA n perioada acut

Fiziopatologie
regurgitare brusc n AS necompliant PAS presiunea retrograd PCP EPA ulterior PAP ICD acut mecanisme compensatorii:
tahicardie hipercontractilitate

Clinica
IM cronic Debut Simptome TA Tahicardie Freamt Z1 Z3 Z4 suflu sistolic apexian iradiere n ani adesea asimptomatic variabil variabil posibil /absent comun rar holosistolic n axil IM acut imediat sever simptomatic variabil 100% nu normal comun comun uor sau moderat, protositolic n axil sau la baz

Paraclinic
IM cronic EKG Rx. toracic Ecocardiografie* AS VS FEVS PAS PTDVS Dc frecvent IM acut normal sau semne ale cauzei (IMA etc) cardiomegalie stng EPA congestie pulmonar variabil N/ N/ N/ N N hiperactivitate

*Ecocardiografia evideniaz leziunea, severitatea i cauza ei

Ecocardiografie 2D la un pacient cu infarct miocardic

Ecocardiografie transesofagian n EI

Tratament
Medical:
de trecere (echilibrare hemodinamic) pn la intervenia chirurgical

Chirurgical:
obligatoriu, de urgen plastie/protezare valvular

INSUFICIENA AORTIC ACUT

Etiologie:
EI traumatisme toracice disecia acut de aort ruptur spontan de valve mixomatoase iatrogen (post valvuloplastie) dezinserie de protez

Fiziopatologie
regurgitare brusc ntr-un VS necompliant PTDVS care se transmite retrograd n AS i circulaia pulmonar EPA concomitent Fevs fenomene compensatorii:
tahicardie

Clinica
bolnav n stare critic dispnee de diferite grade oc cardiogen Obiectiv:

suflu diastolic scurt Z1 diminuat prbuirea TA semne de debit mic: semne IVS EPA galop protodiastolic
oligurie tulburri neurologice

Paraclinic
EKG: N sau cu semne de HVS Rx. toracic:
cord de dimensiuni N staz pulmonar

Ecocardiografia:
certific diagnosticul apreciaz severitatea (Doppler)

Ecocardiografie 2D i Doppler color

Ecocardiografie 2D

Tratament
Medical:
pentru ameliorare hemodinamic pn la corecia chirurgical:
vasodilatatoare diuretice inotrop pozitive

n disecia acut de aort:

Chirurgical (de urgen):

excepional se poate temporiza n IA acut din EI dac se obine stabilitate hemodinamic (se ncearc strilizarea vegetaiilor cu antibiotic 10-14 zile) protezare plastie (dac este posibil)

betablocante + vasodilatatoare (NTP)

PROLAPSUL DE VALV MITRAL

 Definiie: balonizarea sau cderea uneia sau ambelor foie ale valvei mitrale n AS n timpul sistolei ventriculare Etiologie:
primar (degenerescena mixomatoas a valvei mitrale) secundar:
sd. Marfan sd. Ehler-Danlos distrofia muscular BCI boli de colagen CMH boli congenitale cardiace mixom atrial

Fiziopatologie
mecanism:
degenerescena mixomatoas a valvelor/cordajelor laxitatea balonizarea valvelor n AS ruptura de cordaje sau pilieri diskinezia de pilieri

regurgitare variabil n AS:

cu umplerea ventricular IM poate fi cronic sau acut

Clinica
Simptome variate i nespecifice:
asimptomatic IC de diferite grade:
dureri toracice atipice palpitaii dispnee intoleran la efort vertij sincope atacuri de panic sau tulburri anxioase hipoestezii/parestezii anomalii scheletale

Clinica
Semne:
clic mezotelesistolic suflu tele/pansistolic
iradiere axilar iradiere spre baza cordului (prolapsul valvei posterioare) !!! la dg. diferenial cu S.A.

Paraclinic
EKG N sau modificri de repaus/la efort:
aritmii QT lung modificri nespecifice de und T (negativ n DII, DIII, aVF)

Rx. toracic: modificri doar dac exist

I.M. important

Ecocardiografia:
deplasarea VM cu >3 mm n PVM telesistolic deplasarea VM cu >5 mm n PVM pansistolic cordaje rupte regurgitarea (Doppler)

Ecocardiografia M

Ecocardiografia M

Ecocardiografia M

Ecocardiografia 2D

Ecocadiografie

Ecocardiografie 2D

Ecocardiografia 2D

Ecocardiografia Doppler

Criterii de diagnostic
Majore:
clinic: sd. clic-suflu ecografic:
prolabarea uneia sau a ambelor foie mitrale fa de inelul mitral cordaje rupte regurgitare Doppler

Minore:
clinic: Z1 ntrit cu suflu holosistolic ecografic: deplasare a VM deasupra inelului mitral

De suspiciune:
clinic: toracalgii, ameeli, sincope, anomalii ale cutiei toracice EKG: T negativ n derivaiile inferioare i laterale ecografic: balonizarea VM

Complicaii
IM progresiv EI aritmii:
TPSV TV FV

moarte subit (cei cu QT) IC embolii sistemice (m.a. AIT)

Complicaii

Tratament
Medical (profilaxia complicaiilor):
betablocante antiaritmice

Chiruragical
reconstrucie protezare