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Prostatectomia aberta: modificaes da tcnica de Freyer e retirada precoce da sonda

Opened prostatectomy: modified technical Freyers prostatectomy and very soon catheter removal

Eduardo Jos Andrade Lopes

Professor da Disciplina de Urologia II da Faculdade de Medicina da Universidade da Bahia (Fameb/UFBA).

David Salomo Cardoso

Residente (R3) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (Fameb/UFBA).

Jesuno Pereira Flores

Urologista membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia.

Modesto Antnio Oliveira Jacobino

Professor docente-livre e vice-diretor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (Fameb/UFBA). Endereo para correspondncia: Dr. Eduardo Jos Andrade Lopes Rua Altino Seberto de Barros, 241/405-406 Edifcio Memorial Itaigara - Itaigara CEP 41820-040 - Salvador - BA Telefax: (71) 3351-7424 E-mail: ejalopes@terra.com.br Site: www.eduardolopes.org Recebido para publicao em 12/2007. Aceito em 03/2008. Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Indexado na Lilacs virtual sob n LLXP: S0034-72642008000800003

Unitermos: prostatectomia aberta, prostatectomia transvesical, prstata, hiperplasia prosttica benigna. Unterms: open prostatectomy, transvesical prostatectomy, prostates, benign prostatic hyperplasia.

Sumrio Introduo e objetivos: Prostatectomia transvesical (PTV) uma operao simples e fcil de ser realizada. Sua principal indicao no grande adenoma prosttico associado ou no patologia vesical. Realizamos algumas modificaes tcnicas que permitiram um maior controle do sangramento, alta hospitalar no terceiro dia de ps-operatrio e sem sonda vesical. Material e mtodos: Entre 2001 e 2005, 102 pacientes com grandes adenomas prostticos foram submetidos prostatectomia transvesical suprapbica modificada pelo mesmo cirurgio. A idade mdia dos pacientes foi 67,8 anos (59 a 82 anos). O peso mdio do adenoma foi 81,5g. A abertura da bexiga na sua regio fndica

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pequena o suficiente para passar dois ou trs dedos ou um espculo vaginal tamanho mdio. A bexiga fechada por uma sutura contnua. O fio de categute, por no ultrapassar as camadas da bexiga, evita a comunicao da luz vesical com o espao de retzius, favorecendo a cicatrizao rpida da mucosa vesical. Hemostasia mais eficaz foi obtida com a realizao de pontos em X pegando parte da cpsula a partir do colo vesical e aplicados s 3, 5, 7 e 9 horas. Resultados: As modificaes descritas permitiram a retirada da sonda no terceiro dia de ps-operatrio. No houve aumento das complicaes. Foi diminudo o custo hospitalar e amenizado o sofrimento do paciente com o menor tempo de uso da sonda. Concluses: A seleo adequada do paciente associada s modificaes tcnicas adotadas resolveram os dois maiores problemas da PTV: maior tempo de internao e uso da sonda vesical. Sumary Introduction and objectives: Transvesical prostatectomy (TVP) is simple and easy to be realized. Its main indication is the great prostate adenoma associated or not with bladder disease. We performed some technical changes that allowed greater control of bleeding, less hospital stay and bladder catheter removal on the third day of post-surgery. Methods: Between 2001 and 2005, 102 patients with large prostates adenomas were submitted to the modified suprapubic transvesical prostatectomy by the same surgeon. The mean age of the patients was 67.8 years, ranging from 59 to 82 years. The average weight of adenoma was 81.5g. The opening of the bladder fund is small enough to pass two or three fingers or a median vaginal speculum. The bladder is closed by a continuous suture. The lead of catgut, by not overcoming the layers of the bladder, avoids the communication of the bladder light with the retzius space, promoting rapid healing of the bladder mucosa. Hemostasis can be achieved with proper hemostatic points in X taking the capsule from bladder neck until prostate capsule applied as 3, 5, 7 and 9 pm. Results: The changes have described the withdrawal of the catheter on the third day of post-operatory. There was no increase in complications. It reduced the hospital cost and ceased the suffering of the patient with the lowest usage time of catheter. Conclusions: The proper ion of the patient associated with the technical amendments adopted resolved the two biggest problems of PTV: time of hospitalization and bladder catheter. Numerao de pginas na revista impressa: 279 282 RESUMO Introduo e objetivos: Prostatectomia transvesical (PTV) uma operao simples e fcil de ser realizada. Sua principal indicao no grande adenoma prosttico associado ou no patologia vesical. Realizamos algumas modificaes tcnicas que permitiram um maior controle do sangramento, alta hospitalar no terceiro dia de ps-operatrio e sem sonda vesical. Material e mtodos: Entre 2001 e 2005, 102 pacientes com grandes adenomas prostticos foram submetidos prostatectomia transvesical suprapbica modificada pelo mesmo cirurgio. A idade mdia dos pacientes foi 67,8 anos (59 a 82 anos). O peso mdio do adenoma foi 81,5g. A abertura da bexiga na sua regio fndica pequena o suficiente para passar dois ou trs dedos ou um espculo vaginal tamanho mdio. A bexiga fechada por uma sutura contnua. O fio de categute, por no ultrapassar as camadas da bexiga, evita a comunicao da luz vesical com o espao de retzius, favorecendo a cicatrizao rpida da mucosa vesical. Hemostasia mais eficaz foi obtida com a realizao de pontos em X pegando

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parte da cpsula a partir do colo vesical e aplicados s 3, 5, 7 e 9 horas. Resultados: As modificaes descritas permitiram a retirada da sonda no terceiro dia de ps-operatrio. No houve aumento das complicaes. Foi diminudo o custo hospitalar e amenizado o sofrimento do paciente com o menor tempo de uso da sonda. Concluses: A seleo adequada do paciente associada s modificaes tcnicas adotadas resolveram os dois maiores problemas da PTV: maior tempo de internao e uso da sonda vesical. INTRODUO Prostatectomia transvesical (PTV) uma operao simples e fcil de ser realizada. Em muitos grandes centros urolgicos, apesar da resseco transuretral (RTU) ser a tcnica padro-ouro, a PTV ainda largamente utilizada. Sua principal indicao no grande adenoma de prstata associado ou no patologia vesical como litase e/ou divertculo de bexiga. O sangramento e a necessidade da abertura da bexiga foram fatores que limitaram o uso dessa tcnica, por determinar maior morbidade e aumento do custo hospitalar devido necessidade de uma internao mais prolongada. Em 1889 e 1890, Belfied(1) e Mcgill(2), respectivamente, divulgaram os primeiros resultados realizando prostatectomias suprapbicas parciais. A Fuller (1895)(3) creditada primeira adenomectomia prosttica transvesical completa. No entanto, foi Freyer(4) quem, em 1901, reportou a realizao da prostatectomia transvesical com a padronizao que conhecida at hoje, e a ele foi creditado o mrito histrico da tcnica que leva o seu nome. Vrias modificaes tcnicas foram introduzidas por diversos autores: Thompson-Walker(5) Kmel(6) Duval (7) Murphy(8) Judd(9) e Grunert(10) com diferentes graus de sucesso. Harris(11,12), em 1927, desenvolveu um mtodo padro de prostatectomia transvesical suprapbica que pretendia uma melhor hemostasia por meio de sutura do colo vesical: trigonizao (sutura da borda do colo vesical final do trgono com o assoalho da cavidade prosttica) e obliterao da cavidade prosttica sobre uma sonda por meio de pontos no colo vesical. Hryntschak (13) modificou a tcnica de Harris, realizando uma resseco do colo vesical posterior em lugar da trigonizao. DeLa Pena e Alcina(14), em 1962, substituram o fio absorvvel usado por Harris pelo inabsorvvel saindo pela pele, que era removido quando a urina ficava clara. Ambas as sries apresentaram resultados semelhantes quanto ao controle do sangramento e complicaes ps-operatrias. Em 1965, Malament(15) fez novas modificaes, transformando a sutura interrompida sobre a sonda em contnua. Quando obstrutivo, o lbio inferior do colo vesical era seccionado e cortado entre pontos de fio absorvvel. A enucleao era iniciada com disseco por tesoura envolvendo a mucosa vesical, a clivagem prostato-vesical e continuada digitalmente entre a glndula e a cpsula cirrgica ou falsa. Roy Witherington(16), em 1974, modificou a tcnica de Hryntschak demarcando o colo com bisturi frio e realizando a sutura do colo sobre a sonda por meio de pontos simples separados com fio absorvvel. O aspirador foi usado como retrator mecnico, trazendo o colo vesical posterior junto com parte da loja para dentro da bexiga, manobra por ns adotada e que muito facilita a realizao de uma sutura eficaz contra o sangramento. A bexiga foi fechada com cromado 1 e usando uma sutura contnua (indo e voltando) envolvendo toda a parede vesical. Nessa srie de 203 pacientes operados pela tcnica de Hryntschak modificada houve apenas um caso de estenose de colo

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vesical, cinco de infeco da ferida operatria, um caso de deiscncia de sutura e quatro casos de fstula vesicocutnea (resolvidos com dez dias de drenagem vesical contnua com sonda), totalizando 20 pacientes (9,9%) com complicaes. O balo intraloja prosttica foi usado por vrios autores, desde 1910, visando o controle da hemorragia. Csata et al. usaram essa modificao em 200 pacientes operados em 1980, tendo removido a sonda uretral entre o sexto e o nono dia de ps-operatrio (DPO). Diversos outros autores, como Jasinski(17), em 1985, introduziram novas modificaes na tcnica original de Freyer com resultados semelhantes, mas sem modificaes no tempo de uso da sonda de drenagem vesical e no tempo de internao hospitalar. Realizamos algumas modificaes tcnicas que permitiram a alta dos pacientes no terceiro dia de ps-operatrio e sem sonda de drenagem, diminuindo assim o desconforto do paciente e o custo hospitalar. MATERIAL E MTODO Entre 2001 e 2005, 102 pacientes com grandes adenomas prostticos foram submetidos prostatectomia transvesical suprapbica modificada pelo mesmo cirurgio (Lopes, EJA). A idade mdia dos pacientes foi de 67,8 anos (59 a 82 anos). O peso mdio do adenoma foi de 81,5 g. Foram introduzidas algumas modificaes na tcnica de prostatectomia transvesical suprapbica que permitiram alta hospitalar de todos os pacientes no terceiro dia de ps-operatrio sem sonda vesical de drenagem. TCNICA CIRRGICA Posio do paciente Decbito dorsal com pernas apoiadas em perneiras pouco elevadas para permitir a introduo do dedo pelo nus e elevao da prstata, manobra til em especial nos pacientes obesos e em adenoma de prstata de grande volume que aps enucleada fica girando dentro da loja prosttica, dificultando a sua remoo sem romper ou esgarar o colo vesical. Inciso A inciso da pele de 4 a 5 cm. A abertura longitudinal da parede abdominal por meio de uma pequena inciso mais rpida e respeita a anatomia do paciente. Aproveitando a elasticidade da pele a aponeurose aberta 1 a 2 cm a mais do que a abertura da pele, facilitando a enucleao do adenoma e deixando uma cicatriz pequena. Abertura da bexiga aberta pela regio fndica aps afastamento do peritnio (ilustrao). Alm de pequena, a inciso no fundo da bexiga permite uma cicatrizao mais rpida por ser a parte que rapidamente tamponada pelo peritnio. Tudo deve ser feito no sentido de evitar a propagao da inciso para a parede vesical anterior, o que aumentaria o tempo necessrio para a cicatrizao. Com isso diminumos a possibilidade de formao de fstulas e menor aderncia ao pbis j que no dissecamos o espao de retzius. Essa manobra facilita a realizao posterior de uma prostatectomia radical quando ocorre um diagnstico incidental de cncer de prstata.

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Enucleao do adenoma Com a bexiga aberta pela sua regio fndica, o dedo indicador introduzido pelo orifcio do colo vesical. Uma leve presso exercida contra a parede posterior do osso do pbis, rompendo a mucosa da parede anterior da prstata em nvel das 12:00 horas. A clivagem entre o adenoma e a cpsula encontrada rodando o dedo indicador no sentido das 11:00 horas e depois das 13:00 horas. Seguindo essa clivagem, toda a disseco da glndula realizada digitalmente sempre pressionando o dedo mais sobre a superfcie do adenoma, contornando-o nos dois sentidos (esquerdo e direito) at completar toda a circunferncia em nvel das 6:00 horas (tomando como referncia os ponteiros do relgio, no qual 12:00 horas estaria em um ponto no meio do pbis e 6:00 horas no meio do colo vesical posterior, em um ponto eqidistante dos meatos ureterais). A regio apical direita e esquerda da prstata separada a seguir, seguindo o critrio de fazer sempre presso sobre o adenoma. No final da enucleao a mucosa uretral rompida entre as duas popas digitais do dedo indicador e o polegar. Caso necessrio, o prprio cirurgio ou seu ajudante, calando duas luvas, introduz o dedo no nus e eleva a prstata em nvel da regio apical, facilitando a finalizao dessa etapa e a retirada do adenoma. Manobra importante em paciente obeso, grande adenoma e quando o cirurgio, geralmente com os dedos curtos, tem dificuldade para executar essa etapa da enucleao. Hemostasia As bordas do fundo vesical aberto so tracionadas por pinas de Allis expondo a bexiga. Um espculo vaginal mdio introduzido e aberto dentro da bexiga, mostrando a regio do colo vesical. Um afastador malevel fino introduzido para tracionar e afastar a bexiga em direo a cicatriz umbilical como se estivesse cheia, manobra que ir esticar a sua parede posterior facilitando a sutura do colo vesical. A ponta do aspirador introduzida dentro da loja prosttica e tracionada em direo parede posterior do colo vesical, tornando-o visualizvel pela pequena abertura realizada no fundo da bexiga (ilustrao). O cirurgio, segurando e tracionando o aspirador, ir passar 4 pontos duplos em X, s 3:00, 5:00, 7:00 e 9:00 horas. O fio usado o categute simples 0 com agulha de 2,5/3,0 cm e os pontos so passados profundamente interessando toda a espessura do colo vesical e parte da regio da loja prosttica, diminuindo seu espao e realizando a hemostasia arterial e venosa (Figura 1).

Figura 1 - Detalhe dos pontos no colo em X com a ajuda do aspirador e

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envolvendo parte da cpsula.

Figura 2 - A agulha no deve transfixar a mucosa.

Figura 3 - Seromuscular / seromuscular voltando sem transfixar a mucosa e invaginado a primeira linha de sutura. Fechamento da bexiga O fundo vesical fechado por meio de uma sutura contnua (indo e vindo), usando-se o fio catgut cromado 2,0. A agulha no deve transfixar a mucosa vesical em nenhum ponto. A sutura deve ser iniciada com um ponto seromuscular/seromuscular, transversal abertura vesical, depois continuada longitudinalmente, envolvendo apenas msculo (muscular-muscular) sem envolver a mucosa (ilustrao). Depois seromuscular/seromuscular invaginando a primeira linha de sutura e finalizada no ponto inicial (Figuras 2 e 3). A irrigao vesical deve ser iniciada antes de finalizar a primeira linha da sutura para evitar a formao de cogulos e posterior obstruo da sonda de trs vias. Fechamento da parede abdominal O espao entre a parede e a bexiga lavado com soluo de povidine sem lcool

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a 10% e soluo fisiolgica a 0,9%. Com essa medida a incidncia de infeco de parede e deiscncia da sutura foi reduzida a zero. Colocado dreno de penhouse exteriorizado pelo ngulo inferior da inciso que fechada com pontos simples de fio de absoro lenta. COMENTRIOS A prostatectomia suprapbica um dos procedimentos mais bsicos e comuns da Urologia, usado com freqncia no tratamento de grandes e mdios adenomas associados ou no a patologia vesical, como litase e grande divertculo. As vias transvesical e transcapsular tm sido preteridas em favor da via uretral por esta permitir alta precoce e menor sofrimento para o paciente. No entanto, a resseco transuretral (RTU) apresenta resultado a longo prazo inferior s tcnicas abertas. Diante desse fato, muitos centros urolgicos no mundo inteiro ainda realizam cirurgias via suprapbica. A via transcapsular produz maior aderncia e fibrose no espao de retzius, fator limitador para a realizao futura de uma prostatectomia radical na eventualidade de um cncer de prstata. A prostatectomia transvesical, desde quando observado os princpios tcnicos descritos na nossa srie, permite o acesso retropbico com menor dificuldade que a tcnica transcapsular. A abertura da bexiga na sua regio fndica deve ser pequena o suficiente para passar dois ou trs dedos ou um espculo vaginal tamanho mdio. A sutura realizada no seu fechamento, por ser autocontensiva, aperta diante de qualquer aumento da presso intravesical. O fio de categute, por no ultrapassar todas as camadas da bexiga (Figura 2), favorece a cicatrizao da mucosa vesical, alm de no permitir a passagem da urina pelos orifcios da agulha e em volta dos fios que foram passados atravs da mucosa vesical. O peritnio cobre o local precocemente e a mucosa est parcial ou totalmente cicatrizada em 72 horas, permitindo a retirada da sonda sem o vazamento de urina pela inciso. Em apenas um caso isso ocorreu, sendo necessrio recolocar a sonda e mant-la durante dez dias, complicao que ocorreu, devido formao de cogulos durante o fechamento da bexiga. A instalao da irrigao aps a finalizao da primeira linha de sutura importante para evitar a formao desses cogulos, assim como uma lavagem da bexiga via sonda uretral ao trmino da cirurgia. Como o paciente est desobstrudo e com urgncia miccional devido ao processo inflamatrio resultando do trauma, o esvaziamento vesical mais freqente, impedindo o enchimento completo da bexiga, mesmo durante a noite, e permitindo uma cicatrizao com menor probabilidade de fstulas. Os pontos colocados no colo vesical s 3, 5, 7 e 9 horas devem ser profundos e interessando tambm parte da cpsula. Detalhe importante que permite uma melhor hemostasia por fechar vasos sangneos que emergem dentro da prstata mais profundamente logo abaixo do colo vesical, assim como vasos venosos rompidos na cpsula durante a disseco digital do adenoma. Os pontos devem ser em X, para pegar uma maior rea, usando-se material absorvvel e passado com agulha mais curva e resistente. O uso do aspirador com a dupla funo de aspirar e tracionar o colo e a loja para dentro da bexiga, permitindo uma melhor viso, outro detalhe tcnico que facilita a passagem dos pontos no colo vesical de maneira adequada.

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CONCLUSES A prostatectomia transvesical (PTV) uma tcnica centenria que continua sendo aperfeioada. As modificaes descritas por ns permitiram a retirada da sonda no terceiro dia de ps-operatrio. No houve aumento das complicaes. O custo hospitalar e o sofrimento do paciente com a sonda na uretra foram diminudos. A retirada precoce da sonda facilitou ainda a eliminao de pequenos cogulos que eventualmente obstruam a sonda de Foley. A enucleao digital a partir do rompimento da mucosa s 12 horas, respeitando a zona de clivagem, o rompimento da mucosa uretral entre as popas digitais, evitando traes que podem afetar o funcionamento do esfncter e o reconhecimento e preservao das vesculas seminais que no devem ser confundidas com o adenoma so detalhes importantes para um ps-operatrio sem intercorrncias. Especial ateno foi dada a hemostasia. Pontos em X passados profundamente permitiram um controle do sangramento sem acrescentar complicaes, como aumento da incidncia de estenose de colo vesical. A seleo adequada do paciente associado s modificaes tcnicas adotadas resolveu os dois maiores problemas da PTV: maior tempo de internao e uso da sonda. Colaboraram neste trabalho: Andr Yoichi Kuwano, Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (FAMEB/UFBA), e Andria Nunes Guimares, Escola Baiana de Medicina e Sade Pblica (EBMSP). Declarao de conflito de interesse Nenhuma.

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