Cariologia: aspectos clnicos e cl epidemiolgicos da crie dental epidemiol c

13/4/2009 Prof. Samuel Jorge Moyss, Ph.D. 1

O paciente

Nome: Tertiariu Molare Apelido: Siso CPF: 18 28 38 48 Ocupao: desempregado Estado civil: divorciado (separao litigiosa de D. Gingiva Adhaerere)

Determinantes scio-ecolgicos de sade bucal

Condies s cio-econmicas, culturais e ambientais Condies de vida e trabalho Suporte social e comunitrio Estilo de vida Idade, sexo e fatores hereditrios Dahlgren e Whitehead, 1992

Modelo explicativo da doena crie

Fejerskov e Manji, 1993

flor placa acar escolaridade dente saliva classe social tempo

espcies microbianas renda

comportamento

conhecimento

ESMALTE DENTRIO
estrutura dinmica mineral ( DES-RE )

CRIE - caractersticas
doena crnica, progresso lenta raramente autolimitante, mas pode ser paralisada resultante das atividades metablicas (passadas ou presentes )

ESMALTE x SALIVA
altamente mineralizado arranjo organizado de cristais Ca e PO 4 Ca e PO 4 supersaturada em relao ao esmalte pH crtico

processo DES-RE
8,0 7,0 6,0

pH
5,0 4,0 3,0 0 5 15 20 25 30 35 40

min. Desmineralizao Remineralizao

LESO BRANCA
Sacarose Esmalte

Saliva Placa
Tampes H+
H 2O OH

HPO 4 -2

PO4 -3 Ca 2+
F

Ca 10(PO 4) 6 (OH) 2 Ca 10 (PO 4 ) 6 F 2

Clculos

Gengiva

LESO BRANCA

LESO BRANCA

porosidade
2

LESO BRANCA
1- camada superficial 2- corpo da leso 3- zona escura 4- zona translcida ou transparente
3 4 1% 5% 10% 20%

1 2 2

Progresso da crie
perda mineral destruio total cavidade leso branca M. O. M. E. tempo

estgios da evoluo
MICROSCPICO

RADIOGRFICO

rad. interproximal

CLNICO

viso direta

sondagem

leso branca ativa (atividade)

presena de fatores predisponentes crie ou paciente de alto risco suscetibilidade prxima margem cervical leso opaca pode ocorrer a presena de placa

leso branca inativa (paralisada)

poucos fatores predisponentes crie ou paciente de baixo risco suscetibilidade ? prxima margem cervical ou um pouco afastada leso brilhante ausncia de placa

evoluo ??

Microorganismos especficos espec associados doena crie doen c

Evidncias da relao entre microorganismos especficos e crie

EMILSON, KRASSE

Associao com a doena Eliminao do organismo Resposta do hospedeiro Patogenicidade Transmissibilidade

Evidncias da relao entre microorganismos especficos e crie

Associao com a doena / Eliminao do organismo Lactobacilos associado com atividade de crie desde a dcada de 20 Estreptococos mutans CLARK, 1924 McCLURE e HEWITT, 1946 inibio crie em ratos que receberam penicilina

Evidncias da relao entre microorganismos especficos e crie

Associao com a doena / Eliminao do organismo ORLAND e col., 1954 essencialidade das bactrias
Colnia ratos asspticos Colnia ratos convencionais

Dieta cariognica

Tempo (50 dias) Nenhuma crie Muitas cries

Evidncias da relao entre microorganismos especficos e crie

Associao com a doena / Eliminao do organismo KEYES, 1960 flora especifica/transmissibilidade
Hamsters asspticos Dieta cariognica Nenhuma crie Tempo (50 dias) Muitas cries Hamsters crie-suscetveis

Muitas cries

Muitas cries

Evidncias da relao entre microorganismos especficos e crie

Associao com a doena / Eliminao do organismo FITZGERALD e KEYES, 1960 identificao estreptococos mutans como CLARK, 1924 GIBBONS, 1966; LINNER e col., 1969; KRASSE, 1966 bactrias similares em humanos

Evidncias da relao entre microorganismos especficos e crie

Transmissibilidade em humanos KHLER, BRATTHALL, KRASSE, 1983 muito S.mutans pouco S.mutans Grupo controle Grupo teste Contagem S.mutans aps nascimento 23 meses 45% G.C. infectado 11% G.T. infectado 36 meses 63% G.C. infectado 19% G.T. infectado

Evidncias da relao entre microorganismos especficos e crie

Transmissibilidade em humanos KHLER, 1988 efeito da infeco precoce contaminao at 2 anos 89% crie aos 4 anos 10% livres de crie CAUFIELD, 1989 DNA S.mutans recm-nascido carrega amostra de S.mutans da me

Evidncias da relao entre microorganismos especficos e crie

Transmissibilidade em humanos CAUFIELD, 1993 Janela de infectividade

1a janela de infectividade - inicio da erupo at 25 meses 2a janela de infectividade erupo do primeiro molar permanente

Evidncias da relao entre microorganismos especficos e crie

Patogenicidade
pH 7
1a 1b

pH crtico desmineralizao nmero de bact rias

Evidncias da relao entre microorganismos especficos e crie

Patogenicidade
pH final <4.0 + + 4.0-4.5 + + 4.5-5.0 cresce e produz cido ++ ++

S.mutans S.sanguis Lactobacillus

Principais espcies envolvidas com crie

Lactobacillus Compem pequena parcela da placa Aumenta durante desenvolvimento da leso Necessita stios retentivos para colonizar Aumento mais conseqncia que causa da leso Espcies casei, salivarius, acidophilos, plentarum ,
fermentum , brevis, buchneri, cellobiosus

L.casei predomina em dentina cariada

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Principais espcies envolvidas com crie

S.mutans Produzem glucanos placa aderente Toleram altas doses de sacarose Produzem PIC e PEC Associados ao incio da leso 7 espcies mutans, sobrinus, cricetus, rathus , ferus , S.mutans e sobrinus crie em humanos Acidognicos e acidricos
macaccae, downei

Nutrientes essenciais
Carboidratos Protenas Lipdios Vitaminas Minerais gua

Hbitos alimentares

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Relao entre prevalncia percentual de cries e consumo mdio de acar, na populao britnica, da idade do ferro aos tempos modernos (Hardwick, 1960; Moore & Corbett, 1978)
70 100

60 50 40

Acar produzido nas colnias europias

Remoo dos impostos sobre aucar, 1845-75

90 80 70 60 50

30 20 10

40 30 20 10

Idade do Perodo Perodo Perodo Ferro Romano Saxnico Medieval

Prevalncia percentual de cries

1665

1850

1900

Consumo de acar/libras/pc/ano

Marcos de referncia
Consumo de sacarose X prevalncia de crie:
Estudos em Tristo da Cunha (1938-62) Estudos no perodo da II Guerra Mundial Estudo de Hopewood House (1957-61) Estudo de Vipeholm (1946-51)

Importante: qualidade, adesividade, freqncia freq

Metabolizao de sacarose pelo S.mutans

glicose Sacarose frutose
Glicose Fosfoenolpiruvato Piruvato cido ltico (H+) H+
O2 PIC PIC PEC

Acetil-CoA etanol etanol

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Nutrientes que produzem energia

Carboidratos Lipdios Protenas
Uma caloria (kcal) uma medida da quantidade de energia trmica necessria para elevar a temperatura de 1 kg de gua em 1 centgrado. A glicose essencial para a atividade cerebral normal e a nica forma de nutriente que o sistema nervoso central utiliza para energia.

Nutrio e desenvolvimento dental

Defeitos em esmalte
causas sistmicas causas locais

Fatores nutricionais de risco

Vitamina D Clcio Fsforo Flor M nutrio

Efeito local da dieta no meio bucal

altera a patogenicidade da crie tipo e quantidade de placa composio dos microorganismos quantidade e qualidade da secreo salivar resistncia dentria a dissoluo por cidos produo de cidos

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Associao entre dieta e crie

Composio dos alimentos Alimentos protetores Padres de consumo de alimentos

Carboidratos
Doces, como balas e refrigerantes, so ricos em carboidratos mas contm poucos, ou nenhum nutriente. Cuidado

Associao entre dieta e crie

Composio dos alimentos Alimentos protetores Padres de consumo de alimentos

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Alimentos protetores
1920
Vitamina D

1930
Flor Substncias em cereais no-refinados

1950
Fosfatos

1970
Queijo e componentes do leite Estimuladores salivares

Associao entre dieta e crie

Composio dos alimentos Alimentos protetores Padres de consumo de alimentos

Fatores que afetam o consumo dirio de alimentos

individual Idade
Sexo Educao Renda Conhecimento sobre nutrio Habilidades culinrias Atitudes em sade Atitudes para mudar Doena Dentes

alimento
Sabor Aparncia Tipo de alimento Horrios de refeio Custo Tempero Textura Estocagem M todo de preparo Correlao com sade Simbologia Valores culturais Valores ecolgicos

ambiente Residncia
Desemprego Urbanizao Estao do ano Tamanho da residncia Doena familiar Mudana de emprego Mobilidade Presso social Presso de sade Modelos
Rugg- Gunn, 1999

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Alimentao saudvel

Aconselhamento diettico
Obter boa descrio da histria mdica e social. Solicitar dirio alimentar. Receber o registro do dirio alimentar preenchido. Fornecer aconselhamento diettico baseado na anlise do dirio alimentar. Encorajamento e suporte em consultas subseqentes essencial.

Anlise do dirio alimentar

Nmero de vezes que a pessoa se alimenta por dia e nmero de refeies principais Alimentos que contm acar Alimentos com acar ingeridos uma hora antes de dormir Aspectos nutricionais gerais (grupos de alimentos)

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Alimentao saudvel
1. 2. 3. 4. 5. Escolha produtos integrais Consuma diversos tipos de vegetais crus e cozidos em pouca gua Utilize frutas junto com saladas, como sobremesa, sucos e lanches Prefira leite desnatado e queijos pobres em gordura e sal Retire a gordura das carnes e a pele das aves e consuma peixe pelo menos 1 vez por semana (grelhados, cozidos e assados) Utilize condimentos que do sabor e no fornecem gordura extra Beba em torno de 8 copos de gua/dia, evite o lcool, no fume.

6. 7.

O papel da saliva no processo de desenvolvimento da doena crie doen c

Profa. Simone Tetu Moyss, PhD

Saliva
Produo Glndulas salivares maiores e menores partida submandibular sublingual

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Saliva
Controle neurolgico SNA parassimptico simptico mecnico mastigao

Saliva
Fluxo
? volume distribuio diminuio do fluxo
medicamentos doenas - Diabetes melito Sndrome de Sjrgen radioterapia menopausa desnutrio / anorexia nervosa distrbios psicognicos ( depresso ) sialoletases (clculo em ductos salivares) drogas / lcool / fumo

Aes
digesto proteo tecidual
?lubrificao, hidratao, pelcula

limpeza mecnica / secreo salivar

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Funes protetoras
?remineralizao Ca PO F ?capacidade tampo HCO3 / H2CO3 H2 PO4 / HPO 4 uria/sialina

equilbrio ecolgico
mecanismos no especficos lisozima lactoperoxidase lactoferrina aglutininas histatinas mecanismos especficos imunoglobulinas - sIgA IgG anticorpos

Vacinas
Imungenos (derivados S.mutans) clulas inteiras - pouca segurana antgenos purificados GTF Vacina parenteral doena auto-imune Vacina oral pouca durao

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Imunidade passiva
evidncias de colostro com IgA e IgG contra S. mutans

Novas estratgias de imunizao

leite bovino imune gema de ovo clonagem gentica para produo de antgenos em larga escala peptdeo sinttico colonizao direcionada (janelas de infeco)

Fluoretos: uso tpico t

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Premissa
Fluoretos tpicos so aplicado diretamente ao dente irrompido e exercem seu efeito na superfcie de esmalte dentrio ou prximo a ela. O efeito protetor pode variar, dependendo do produto utilizado, sua concentrao e freqncia de aplicao. Fluoretos tpicos podem ser auto-aplicados ou profissionalmente aplicados, sendo que o primeiro geralmente menos concentrado que o segundo
WHO, 1986

Mtodos tpicos
Aplicao profissional
Gel fluoretado Verniz com flor

Auto-aplicao
Solues para bochechos Dentifrcios fluoretados

Mtodos tpicos: concentrao de flor

Gel FFA 1.23%F Verniz NaF 2.3%F Solues NaF 0.05% NaF 0.2% Dentifrcios Na-MFP ? 12.300 ppm ? 23.000 ppm

? 250 ppm ? 900 ppm ? 600-1600 ppm

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Mtodos tpicos: mecanismo de ao

Inibe DES quando presente em soluo Aumenta RE induzido por Ca e P Interfere na formao de pelcula e placa Inibe bactrias da placa

Mecanismo de ao
Ca(PO4) CaF2 Ca(PO4) >pH <pH CaF2 + PO4 + Ca F

Cury, 1989

Formao de CaF2

Concentrao pH Freqncia de aplicao

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Formao de CaF2

Efeitos biolgicos do flor na clula bacteriana

Crescimento Colonizao Sistema macromolecular Gliclise Inibio enzimtica Ekstrand, 1988

Efeitos sobre bactrias

pH Sal de flor utilizado

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Toxicidade do flor
Toxicidade aguda
Dose seguramente tolervel gua 1 ppm Comprimidos 1.0 mg/F Soluo NaF 1% Bochechos NaF 0.05% Bochechos NaF 0.2% Dentifrcio 1000 ppm Gel FFA 1.23%F 150 litros 150 comp. 600 gotas 0.75 litro 0.75 copo 1.5 tubos 100 g 12.5g Dose certamente letal 600 litros 600 comp. 2400 gotas (100 ml) 3 litros 3 copos 6 tubos 100 g 50 g

Toxicidade do flor
Toxicidade crnica
Dose 1 ppm 5 ppm 8 ppm 100 ppm Efeito Diminuio CPO-D Fluorose Alteraes sseas Alteraes renais

Aplicao tpica de flor gel

Evoluo da mancha branca ativa de crie para leso cavitada

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Aplicao tpica de flor gel

Imagem microscpica da mancha branca ativa de crie e da leso cavitada

Aplicao tpica de flor gel

Flor gel acidulado a 1,23% Flor gel neutro Moldeiras individualizadas

Onde obter mais informaes

Bowen, William H. e Tabak, Lawrence A. Cariologia para a dcada de 90. So Paulo, Santos, 1995 Buischi, Yvonne de Paiva, ed. Promoo de sade bucal na clnica odontolgica. So Paulo: Artes Medicas/APCD, 2000. Kriger, Leo, ed. Promoo de sade bucal. So Paulo: Artes Medicas/ABOPREV, 2000. Rugg-Gunn, Andrew J., and June H. Nunn. Nutrition, diet, and oral health. 1st ed. Oxford, New York: Oxford University Press, 1999. Wandera, A, Bhakta, S. e Barker, T. Caries prediction and indicators using a pediatric risk assessment teaching tool. Journal of Dentistry fo Children, 67(6): 408-412, Nov-Dec, 2000.

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Onde obter mais informaes

Cariology Malm, Sweden

http://www.db.od.mah.se/car/carhome.html

Onde obter mais informaes informa

www.universidadesaudavel.com.br s.moyses@pucpr.br

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