CASO CLNICO | CLINICAL CASE

Avaliao eletromiogrfica da desordem dos msculos mastigatrios em pacientes submetidos facilitao neuromastigatria manipulativa Negrelli associada: relato de caso clnico
Electromyographic assessment in the masticatory disorder in patients submitted the Negrelli manipulate neuromasticatory facilitation associated: report cases
Maria Julia Pereira COELHO-FERRAZ1 Fausto BRZIN2 Lindbergue Mariano Colletes ALVES2 Afrnio Pereira Cheida2

RESUMO
As disfunes musculares craniofaciais possuem uma etiologia multifatorial e carter complexo envolvendo as diversas reas da sade cujo tratamento almejado a eliminao ou minimizao do quadro sintomatolgico buscando o equilbrio do sistema crnio-bucocervical. A proposta deste artigo foi avaliar eletromiogracamente a atividade muscular mastigatria em dois casos clnicos submetidos Facilitao Neuromastigatria Manipulativa Negrelli associada reas ans como a ortopedia funcional dos maxilares, fonoaudiologia e psicologia enfatizando a importncia da abordagem e tratamento interdisciplinar na modicao da biomecnica mandibular. A aplicao de diferentes procedimentos teraputicos tais como placa oclusal, ajuste oclusal1 tratamento ortodntico, sesses de biofeedback2, massagens clssicas3,4, aplicao de estimulao eltrica transcutnea4-7, demonstraram a modicao da atividade eletromiogrca dos msculos mastigatrios. A obteno das imagens radiogrcas seguiu as normas preconizadas pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade de Campinas. Os dados eletromiogrcos dos msculos mastigatrios, masseter, temporal, poro anterior e posterior e supra-hiideos foram obtidos na posio postural, mastigao habitual e mxima intercuspidao. Foram utilizados eletrodos de superfcie, de Ag/AgCl, marca Meditrace, conectados ao equipamento Myositem 1, da Prosecon Ltda, freqncia de 1000 Hz, ltropassa banda de 20-500 Hz. Considerou-se para o presente estudo, que o protocolo de Facilitao Neuromastigatria Manipulativa Negrelli associada sugere ecincia na diminuio da atividade mioeltrica e dor nas desordens temporomandibulares. Termos de Indexao: eletromiograa; transtornos da articulao temporomandibular; msculos mastigatrios.

ABSTRACT
The muscles craniofacial disorders have the multifactor etiology and complex caracter involved the many areas of the healthy that the treatment must search for the elimation or minimization the symptom pictures searching for the balance the cranio-buccal-cervical system. The surface electromyography has been a useful tool the diagnose and to assessment the eect the therapeutic resources. This article presents two report cases submitted the Negrelli manipulate Neuromasticatory Facilitation associated the am disciplines like the Jaw Functional Orthopedics, Phonoaudiology , Psychology to lay emphasis on the importance of the approach and interdiscipline treatment in the modication of craniomandibular biomechanic. Indexing terms: electromyography, temporomandibular joint disorders; masticatory muscles.

INTRODUO
A Eletromiograa uma tcnica diagnstica importante que possibilita a investigao das alteraes na cinesiologia muscular, alm de identicar o momento inicial

de sua atividade eltrica. Em estudos envolvendo pacientes portadores de Disfuno Temporomandibular (DTM), a eletromiograa de superfcie para avaliar a atividade eltrica dos msculos com a mandbula em posio postural, hiper ou hipoatividade, e para examinar o equilbrio muscular durante a mastigao, apertamento dentrio e atividade parafuncional8.

Universidade de Campinas. Faculdade de Odontologia. Al. Joo Senra, 148, 13481-299, Limeira, SP, Brasil. Correspondncia para / Correspondence to: MJP COELHO- FERRAZ (mariajulia@respiremelhor.com.br). 2 Universidade de Campinas. Faculdade de Odontologia. Piracicaba, SP, Brasil. 3 Cirurgio dentista. Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares.
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M..J.P. COELHO-FERRAZ et al.

A DTM, em termos gerais, abrange um grande nmero de distrbios funcionais do sistema estomatogntico, da articulao temporomandibular (ATM) e dos msculos craniocervicofacias, cujos principais sinais e sintomas so dor e sensibilidade na palpao dos msculos mastigadores e articulaes, rudos articulares durante os movimentos condilares e movimentos mandibulares limitados ou assimtricos. Consideraram as inter-relaes artrognicas e miognicas da mesma forma como a inuncia do sistema nervoso, dos rgos internos e do psiquismo9. As desordens temporomandibulares esto, freqentemente assoaciadas com hiperatividade muscular, mas podem ocorrer na presena de msculos hipoativos, principalmente, os msculos mastigatrios Masseteres10. Na maioria dos casos (88%), a dor miofascial pode ser associada a algum tipo ou combinao de diferentes tipos de hiperatividade muscular. Este estudo prope avaliar os efeitos da Facilitao Neuromastigatria Manipulativa Negrelli associada a aparelhos ortopdicos funcionais, terapia fonoaudiloga e psicolgica sobre a atividade mastigatria atravs da eletromiograa de superfcie em dois casos clnicos. Tcnica de facilitao neuromastigatria Negrelli A Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM) atua no sistema estomatogntico atravs de estmulos, empregados com a mudana de postura teraputica, com liberdade ou no de movimentos mandibulares, dentro das necessidades e limites siolgicos individuais. Estes estmulos, quando adequados, possibilitam respostas desejadas do Sistema Nervoso Central, que participa do crescimento, desenvolvimento, erupo dentria, postura e movimentos da lngua e mandbula11. O principal objetivo de todas as tcnicas ortopdicas funcionais reabilitar o indivduo, favorecendo as funes do sistema estomatogntico. Os cndilos so reas importantes no crescimento do esqueleto facial, pois, alm de apresentarem um grande potencial de adaptao funcional, podem ser estimulados a mudar a direo e velocidade de crescimento, temporariamente, sob a inuncia de efeitos externos12. Dahlstrm2 e Lous et al.13 demonstraram que a posio de repouso mandibular, a atividade dos msculos masseter e temporal eram signicativamente maiores nos indivduos com disfuno temporomandibular (DTM) quando comparados com o grupo controle. A aplicao de diferentes procedimentos teraputicos tais como placa oclusal, ajuste oclusal1 tratamento ortodntico, sesses de biofeedback2, massagens clssicas3,4, aplicao de estimulao eltrica transcutnea4-7, demonstram a modicao da atividade eletromiogrca dos msculos mastigatrios. A Facilitao Neuromastigatria Manipulativa

Negrelli14 objetiva do ponto de vista articular reencontrar o espao intra-articular perdido nas ATMs e do ponto de vista muscular, alongar os msculos do sistema mastigatrio restabelecendo o comprimento e elasticidade broeslsticas normais propiciando aumento do aporte sangneo, oxigenao, subtrao da dor e do efeito cclico da dor. O tecido elstico representado pelas propriedades dos tecidos conjuntivos muscular e elstico podem tambm inuenciar na posio da postura mandibular, quando so estirados como resultado da posio anteriorizada de cabea. Tenso na musculatura mastigatria e suprahiidea aumenta ocasionando uma elevao e retruso mandibular15. O protocolo bsico desta tcnica consiste inicialmente em realizar a decoaptao articular com a nalidade de vencer a resistncia muscular e sentir a elasticidade broelstica em resposta fora empregada, trabalhando sempre aqum da dor e da reao contrria do paciente, guiando lentamente o retorno do movimento na tentativa de reencontrar o espao condilar perdido. A decoaptao consiste de movimento e rotao e translao, rotao e lateralidade e pequena retropulso tanto no eixo frontal como sagital. Segue o tratamento muscular com alongamento isomtrico excntrico, ou seja, ao muscular onde no h aproximao das bras musculares, no sentido do ventre do msculo, graas ao de uma fora externa que vence a fora de aproximao. Deve-se substituir fora por tempo e no pode haver movimento articular, pois estirando por mais tempo permite diminuir a fora de trao. O alongamento dos msculos de fechamento da mandbula inclui os msculos mastigatrios masseteres, temporais e pterigideos mediais, incluindo o alongamento dos msculos mastigatrios pterigideos laterais superiores que trabalha em conjunto com os demais em fechamento16. Nesta manobra, o paciente deitado em mxima intercuspidao, conscientizado de no poder abrir, o prossional exerce uma fora leve , no mximo moderada para baixo e ao mesmo tempo gira as mos para frente, tentando abrir. Numa segunda manobra, com a mandbula em posio postural, pedir ao paciente para protruir (ativao do msculos pterigideo lateral inferior e inativao do feixe superior) repetindo os movimentos da primeira manobra. Segue o alongamento dos msculos mastigatrios pterigideos laterais inferiores: paciente em posio de repouso mandibular pede-se tentativa de protruir com a menor fora possvel e o prossional atua com fora igual no sentido contrrio. Para o alongamento do msculos pterigideo lateral inferior individualmente solicita-se ao paciente a posio postural e inicia o desvio da mandbula para um lado, o prossional exerce fora leve no sentido da linha mdia, soltando devagar. Repetir a manobra do lado oposto.

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Facilitao neuromastigatria manipulativa Negrelli associada

Para o alongamento dos msculos de abaixamento supra e infra-hiideos, consiste em solicitar ao paciente que permanea com a lngua na regio das rugas palatinas e ciente de que no pode haver movimento, pede-se ao paciente a tentativa de abrir a boca com pouca fora sendo impedida pela mos do prossional que esto apoiadas no corpo da mandbula. Soltar lentamente. Cuidado deve ser tomado, pois esta manobra desloca muita tenso cervical. Preconiza-se cerca de 30 a 40 segundos para cada manobra. No esquecer de objetivar o alongamento, observar e indagar sobre desconfortos, e dores. Finaliza-se com a pompagem cervical realizado pelo prossional pedindo ao paciente posio de repouso mandibular com a lngua nas rugosidades palatinas.

CASO CLNICO 1
Paciente do gnero feminino com 22 anos e 6 meses. Usou aparatologia dos 8 anos aos 19 anos do tipo removvel. Relata alergia, dor cervical, na regio frontal, zumbido, cansao ao mastigar. Segundo a avaliao ginecolgica, apresenta ovrio policstico, estando medicada com Selene (Etinilestradiol e acetato de ciproterona) e Flutamida. Tambm fez tratamento com Neurologista para enxaqueca que melhorou aps os 12 anos. Clinicamente apresenta perl convexo, assimetria facial, linha dentria desviada para a direita, molares e caninos em neutrocluso do lado direito e em Classe III do lado esquerdo. Trespasse horizontal e vertical em torno de 4mm. Apinhamento dentrio discreto na regio anterior e inferior. Radiogracamente apresentou reabsoro horizontal alveolar na regio anterior mandibular denunciando problema periodontal associado. Pelo traado Hiperblico do Brasil apresentou o lado direito como lado de leso de trabalho e o esquerdo como lado de leso de balanceio. No traado do Rocabado, apresentou um ngulo craniovertebral de 100, logo dentro dos padres de normalidade, a distncia AO (Atlas-Occipital) de 11mm, portanto aumentada e provavelmente relacionada com o relato de dor craniofacial. O tringulo Hiideo apresentouse positivo, no entanto retroposicionado em relao a ssura ptrigomaxilar. No exame clnico fonoaudiolgico encontrouse pontos gatilho dos msculos cervicais posteriores (mm sub-occipitais), esternocleidomastideo, trapzio e masseter. Miofuncionalmente apresentou interposio lingual durante a deglutio com prevalncia de mastigao do lado direito utilizando a lngua para auxiliar na triturao dos alimentos. Na eletromiograa em posio postural (gura 1), os msculos mastigatrios temporais poro anterior apresentaram atividade muito signicativa, sendo esta atividade maior do lado esquerdo, podendo, ento gerar dores reexas na regio. Os msculos mastigatrios temporais poro posterior

tambm aprestaram potenciais signicativos no repouso, sendo maior do lado direito, podendo ocasionar zumbido na orelha e dor articular. Os msculos masseteres apresentaram atividade muito baixa, quase no limiar de artefatos gerados pelo equipamento e os msculos mastigatrios. supra-hiideos estavam ativos, sendo maior no lado esquerdo. Na mastigao (Figura 1), houve necessidade de diminuir a sensibilidade do aparelho, devido aos altos potenciais gerados durante a execuo dos movimentos. Os potenciais de ao entre o msculo temporal anterior e msculo masseter, apesar dos altos potenciais gerados, esto dentro da normalidade. O msculo temporal poro posterior esquerdo no apresenta ciclos de contrao bem denidos durante a mastigao. A contrao isomtrica conrma estes resultados (gura 1). Optou-se pela conduta teraputica manipulativa com carter multidisciplinar entre a Ortopedia Funcional dos Maxilares com o aparelho de Bimga-cy17 auxiliado pela psicologia e fonoaudiologia, em funo dos aspectos etiolgicos coletados durante a pesquisa da conduta clnica. A tcnica manipulativa consistiu em sesses semanais durante dois meses seguidos passando para quinzenais perfazendo 10 sesses. O exame de eletromiograa ps-tratamento, comparando-se com os resultados iniciais, observou-se ntida diminuio na atividade de toda a musculatura estudada, sendo que a poro anterior do msculo temporal do lado esquerdo mostrou valores elevados, sendo em parte, mascarados por um piscamento espasmdico (gura 1). 1

Figura 1. a) Eletromiograma inicial durante o repouso do caso 1; b) Eletromiograma inicial durante a mastigao do caso 1 .

A
nal durante o repouso do caso 1.

Figura 2. a) Eletromiograma inicial em isometria do caso 1; b) Eletromiograma

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CASO CLNICO 2

Paciente do sexo feminino, 50 anos e 4 meses com queixas de dores de cabea e cervical freqentes, presena de estalidos na ATM durante a mastigao. Clinicamente apresentava inclinao da cabea para o lado esquerdo, relato de sintomatologia dolorosa na face e crnio, assimetria facial, perl convexo, verticalizao dos incisivos superiores, ausncia dos dentes15,16,25,26,36,45-48. Trespasse vertical acentuado (5mm) e horizontal de 2mm. Pelo traado Hiperblico do Brasil observou-se lado de leso de trabalho (lado direito) e lado de leso de balanceio no lado esquerdo. No traado de Rocabado, apresentou-se com um ngulo craniovertebral de 98, dentro dos padres de normalidade, a distncia AO de 4mm, portanto diminuda e provavelmente relacionada com o relato de dor craniofacial e aumento da lordose cervical. O tringulo Hiideo apresentou-se em linha reta, estando posteriorizado em relao ssura ptrigomaxilar sugerindo encurtamento excessivo da musculatura supra-hiidea durante a mastigao e repouso estando de acordo com os achados eletromiogrcos. No exame de eletromiograa na posio postural, observou-se discreta atividade no msculo temporal, poro anterior, bilateralmente. As pores posteriores do msculo temporal apresentaram ao signicativa, podendo retruir a mandbula nessa situao. O msculo masseter esquerdo est hiperativo (gura 3). Nas mordidas isotnicas, o msculos mastigatrios temporais, poro anterior, estavam com potenciais dentro da normalidade, mas apresentaram, durante o abaixamento da mandbula, pequenos potenciais de ao antagonizando o abaixamento da mesma. As pores posteriores do msculo temporal no apresentaram contraes bem denidas no ciclo mastigatrio, o que poderia estar alterando a posio do cndilo na cavidade articular (gura 3). A mordida isomtrica conrmou estes resultados (gura 4). A conduta teraputica consistiu em realizar alongamento muscular do sistema mastigatrio com a facilitao Neuromastigatria Mastigatria Negrelli associada terapia ortopdica funcional com o Bimga-cy17. A tcnica consistiu em sesses semanais durante dois meses seguidos, passando para quinzenais perfazendo dez sesses. Eletromiogracamente, aps o protocolo Negrelli associada, observou-se que na posio postural de repouso mandibular (gura 4), o msculo masseter esquerdo apresentou-se dentro dos padres de normalidade, contrastando com o do exame anterior que apresentava uma atividade muito marcante. O msculo temporal, poro

posterior esquerdo apresentou uma diminuio de atividade e o posterior direito encontrou-se dentro dos padres de normalidade comparados com o exame inicial. Na mastigao habitual (gura 5) observou-se que os msculos mastigatrios temporais, poro anterior de ambos os lados, diminuram de atividade e os masseteres de ambos os lados aumentaram indicando uma cinesiologia harmnica dessa musculatura, sendo conrmados pela mordida isomtrica bilateral (gura 5). Na reavaliao clnica, a paciente relatou diminuio das dores na regio de face e cabea.

Figura 3. a) Eletromiograma nal durante a mastigao do caso 1; b) Eletromiograma nal em isometria do caso 1.

Figura 4. a) Eletromiograma inicial durante o repouso do Caso 2; b) Eletromiograma inicial durante a mastigao do Caso 2.

Figura 5. a) Eletromiograma inicial em isometria do Caso 2; b) Eletromiograma nal durante o repouso do Caso 2.

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Facilitao neuromastigatria manipulativa Negrelli associada

circulao sangunea e linftica, favorecendo o relaxamento muscular3,4,12, as funes do sistema estomatogntico10 tentando buscar a harmonia do sistema neuromuscular para que os movimentos, e posio mandibular e a ATM sejam favorveis com reexos positivos na qualidade de vida.
Tabela 1. Valores em RMS bruto durante o repouso.
Caso 1 Inicial Temporal esquerdo 11,5 2,1 2,4 8,2 8,4 12,1 5,4 4,5 Pstratamento 5,6 2,1 1,6 2,6 6,2 5,2 3,4 3,8 Inicial 2,8 16,8 2,7 3,3 8,1 5,4 3,5 3,4 Caso 2 Pstratamento 3,8 1,8 2,1 3,4 7,5 1,9 2,7 2,5

B
Masseter esquerdo Masseter direito Temporal direito Temporal posterior esquerdo Temporal posterior direito Supra-hiideos esquerdo Supra- hiideos direito

Figura 6. a) Eletromiograma nal durante a mastigao do Caso 2; b) Eletromiograma nal em isometria do Caso 2.

DISCUSSO
Para a aquisio dos dados eletromiogrcos, utilizouse o protocolo da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)8. A realizao dos exames radiogrcos, tais como panormica e telerradiograa ocorreu dentro das normas estabelecidas pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba, UNICAMP. Os dados coletados nestes dois casos (Tabelas 1, 2 e 3) mostram os valores eletromiogrcos iniciais e aps o tratamento obtidos em posio postural de repouso, mastigao habitual e isometria, respectivamente demonstrando reduo da dor e da atividade eltrica nos msculos estudados que eram hiperativos em funo das desordens do sistema mastigatrio, corroborados com as citaes Dahlstrm2 , Brzin10 e Lous et al.13. A hiperatividade muscular nunca aparece isolada durante a mastigao em pacientes com DTM. Assim sugere-se que o protocolo da Facilitao Neuromastigatria Mastigatria Negrelli associada contribuiu para a reduo da hiperatividade muscular, para cinesiologia harmnica dos msculos elevadores da mandbula, principalmente no Caso 2, alm de se tornar efetivo na reduo da dor. Considera-se que as terapias com aparelhos ortopdicos funcionais so as mais indicadas uma vez que atuam mecnica e funcionalmente mediante os princpios fundamentais da Ortopedia Funcional dos Maxilares: excitao neural, mudana de postura e mudana de postura teraputica auxiliando na remoo ou alvio dos efeitos e sintomas das disfunes de ATM. No entanto, h necessidade de considerar cada caso, pois um aparelho com excitao neural e mudana de postura incorretas podero agravar os sintomas, uma vez que a boca j atingiu seus limites de reaes compensatrias a agresses. Se tiver que reagir mais, alm desse seu limite, desencadear o agravamento dos sintomas18. Como na literatura, no encontramos este registro de protocolo em pacientes com desordens do sistema mastigatrio, os dois casos clnicos demonstraram que os resultados suportam a teoria da promoo do aumento da

Tabela 2. Valores em RMS bruto durante a mastigao habitual.

Caso 1 Inicial Temporal esquerdo Masseter esquerdo Masseter direito Temporal direito Temporal posterior esquerdo Temporal posterior direito Supra-hiideos esquerdo Supra- hiideos direito 49,1 63,3 77,6 39,1 21,2 21,7 37,5 33,1 Ps30,5 51,3 39,6 29,2 17,9 14,5 25 24,1 18,6 30,3 19,6 19,7 21,3 22,1 13,6 16,4 Caso 2 Pstratamento 13,1 21,9 18 12,2 17,5 7,7 13,7 12

Tabela 3. Valores em RMS bruto durante a Isometria (valores em RMS).

Caso 1 Inicial T e m p o r a l esquerdo Masseter esquerdo Masseter direito Temporal direito 279 314 326 197 Pstratamento 163 254 193 140 Inicial 74 108 88 117 Caso 2 Pstratamento 52 59 77 75

CONCLUSO
As desordens musculares mastigatrias possuem uma etiologia multifatorial e carter complexo envolvendo as diversas reas da sade cujo tratamento deve buscar a eliminao ou minimizao do quadro sintomatolgico provocado buscando o equilbrio natural. Vrios recursos teraputicos so indicados para hiperatividade e quadros dolorosos cujos resultados podem ser atribudos tambm a diversos fatores do processo de tratamento. Consideramos para o presente estudo, que o protocolo de Facilitao Neuromastigatria Manipulativa Negrelli associada sugere ecincia na diminuio da atividade mioeltrica e dor, no entanto, novos estudos de natureza quantitativa tornam-se necessrios para avaliar a durao destes benefcios bem como a acomodao dos fusos neuromusculares estabelecendo novo comprimento adaptativo. .

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