LUXACION DEL HOMBRO

INTRODUCCION

El hombro es la articulacin del organismo que se luxa con ms frecuencia. Representa casi el 50% de todas las luxaciones. Esto es debido a que la articulacin glenohumeral es la que alcanza mayor movilidad a costa de una menor estabilidad. Denominamos luxacin escapulohumeral (luxacin de hombro) a la perdida completa de contacto entre la superficie articular de la cabeza humeral y la cavidad glenoidea de la escpula, lo que produce una perdida estructural de su estabilidad.

ANATOMIA DEL HOMBRO

Hay en la anatoma de la articulacin del hombro, hechos importantes que ayudan a explicar la patogenia, sintomatologa, complicaciones y tratamiento de esta luxacin. A modo de recuerdo sealamos algunos hechos bsicos, pero sera aconsejable un estudio ms acabado del problema.

Es una articulacin de gran movilidad. Hay una gran laxitud cpsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular.

Desproporcin entre el tamao de las superficies articulares correspondientes. La glenoides es muy pequea y la cabeza humeral muy grande. Ello determina la fcil desestabilizacin de la articulacin.

La cara anterior de la cpsula articular (muy laxa) est reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por all escapa la cabeza humeral.

El nervio circunflejo (motor del msculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del hmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequea. Por ello su capacidad de elongacin es mnima. Tiene una pequea zona de sensibilidad cutnea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo.

La cavidad glenodea presta insercin al rodete de ampliacin, en el cual a su vez busca sujecin la cpsula articular. Es tan slida esta unin que, con mucha frecuencia, se desprende la insercin del rodete en el hueso, quedando intacta la unin entre cpsula y rodete.

Los detalles anatmicos referidos ayudan a explicar por qu la luxacin del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones.

MECANISMO DE PRODUCCION

Son dos los mecanismos que provocan la luxacin: Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulacin, impulsando a la cabeza del hmero contra la cara anterior de la cpsula articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptacin de la articulacin. Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo ms frecuente. Se produce la luxacin estando el brazo en abduccin y sobre todo en rotacin externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un ntimo contacto con la cara antero inferior de la cpsula articular.

Si, en esta posicin, se aplica una fuerza axial contra la articulacin, la cabeza humeral presiona la cpsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas musculares traco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posicin anormal.

ANATOMIA PATOLOGICA

La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la cpsula articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete glenodeo, vasos, nervios, msculos y sus inserciones. Los desgarros son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un proceso de cicatrizacin, fibrosis, retraccin y rigidez. Debe tenerse en cuenta la sucesin de estos procesos anatomopatolgicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias. Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquter; la violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por traccin o contusin ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos).

Ms raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas. Ubicacin de la cabeza humeral luxada

En el 95% de los casos la luxacin es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones.

Luxacin

sub-glenoidea:

rara,

con

frecuencia

se

transforma

espontneamente en pre-glenodea o sub-coracodea, por contractura muscular. Luxacin sub-coracodea: la cabeza est colocada en un plano ms superior, inmediatamente bajo la apfisis coracodea y es la ms frecuente de todas las posiciones anteriores posibles. Luxacin sub-clavicular: la cabeza est en un plano an ms elevado, directamente bajo la clavcula y por dentro de la apfisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. Tambin es una posicin muy rara. DIAGNOSTICO

El

estudio

radiolgico

es

imprescindible para comprobar si existe una luxacin y para descartar una fractura asociada. Si bien la mayora de las luxaciones anteroposteriores, se son ven

claramente en una proyeccin anteroposterior clsica, es

preferible analizar esta en el plano de la escpula. Si existe alguna duda o alguna fractura asociada, deber obtenerse al menos otra proyeccin radiolgica (axial de escpula o axilar).

REDUCCION DEL HOMBRO LUXADO

Las luxaciones deben reducirse con la mayor brevedad posible, ya que as se facilita su reduccin. En primera ocasin intentaremos reducir el hombro sin anestesia en los siguientes casos:

- Si han transcurrido menos de 3-4 horas desde la luxacin. - Si contamos con la relajacin y colaboracin del paciente. - Si disponemos de una radiografa propia. - Si no existen complicaciones.

Mecanismos de produccin de la luxacin

La tcnica para reducir el hombro que utilizaremos ser el mtodo KOCHER y consta de los siguientes pasos: *Aplicar traccin sobre el brazo y realizar una rotacin externa. Tomar mucho tiempo en la rotacin externa. El hombro con frecuencia se reduce con un chasquido durante esta maniobra.

*Aduccin. Hacer este movimiento y los siguientes de forma continuada.

*Rotacin interna, llevando la mano hacia el hombro opuesto.

Si no se ha conseguido la reduccin, repetir todas las etapas intentando lograr una mayor rotacin externa.

Hay que evitar una torsin excesiva del humero, porque se puede producir una lesin del plexo braquial o una fractura humeral. A veces ser necesario apoyo farmacolgico.

Tras la reduccin volveremos a hacer radiografas de comprobacin y exploraremos el pulso y la sensibilidad. Luego se inmoviliza a 0 de abduccin y 90 de flexin del codo el brazo en rotacin interna y se coloca un cabestrillo y un vendaje. La inmovilizacin lo mantendremos durante 3-6 semanas. Antes de permitir la actividad completa nos aseguraremos de haber recuperado la movilidad normal y casi toda la fuerza en los msculos estabilizadores, el deltoides, la escpula y otros como es serrato anterior.

ANEXOS
CASO CLINICO:

Hombre de 60 aos que sufre cada sobre la mano izquierda con el brazo extendido y en rotacin externa. Se le realizan radiografas AP de hombro.

Tras el primer intento de colocacin de la cabeza humeral en su sitio

Tras la correcta colocacin del hombro:

BIBLIOGRAFIA

Luxaciones, esguinces y contusiones. Manual practico de medicina general. Sociedad espaola de medicina general. Ed.:PENTACOM S.L. Madrid 1998:892-905

Trastornos de la extremidad superior. Medicina de de familia, principios y practicas, Robert B.Taylor 5edicin Ed.:Springer verlog ibrica 1999:997-1007

Huesos y articulaciones en imgenes. RESNICK segunda edicin Ed.: MARBAN

Posiciones en radiografa Ed.: Salvat 3 edicion1988