Ventilao Mecnica

Ft. Ms. Viviane S. Augusto

Histrico da Ventilao Mecnica

1920: Cecil e Philip Drinker : pulmes de ao 1942 a 1945 Motley et al.: ventiladores automticos ciclados a presso Bird Mark 7.

1967: ventilao controlados eletronicamente

1970: ventiladores controlados a presso e a volume com limite de presso.

1980: ventiladores microprocessados.

Sarmento, 2007

Histrico da Ventilao Mecnica

Histrico da Ventilao Mecnica

Histrico da Ventilao Mecnica

Conceito
VM ou suporte ventilatrio consiste em um mtodo de suporte para o tratamento de pacientes com IRpa ou crnica agudizada.

Objetivo
Correo da hipoxemia e acidose respiratria Aliviar o trabalho respiratrio Reverter ou evitar a fadiga respiratria o consumo de O2

Carvalho, Franca, Toufen Junior, 2007

Classificao
VMI: prtese na via area VMNI: mscara como interface entre pcte e respirador

Carvalho, Franca, Toufen Junior, 2007

Princpios
Movimento do gs para dentro dos pulmes ocorre devido gerao de presso entre as VAS e alvolo, conseguido por um equipamento que a Palv ou q a PVA proximal Controle: FiO2, fluxo, forma de onda do fluxo, FR (Ti, Te, Fluxo), VC, Pi, sensibilidade.

Carvalho, Franca, Toufen Junior, 2007

Indicaes
Reanimao aps PCR Hipoventilao e apnia IRpa Falncia mecnica do aparelho respiratrio Preveno de complicaes respiratrias Reduo do trabalho respiratrio e fadiga muscular

Situaes clnicas em q o pcte desenvolve IR, sendo, dessa forma, incapaz de manter valores adequados de O2 e CO2 sg determinando um [(PA-a)O2] e PaO2/FiO2 alterados.

Carvalho, Franca, Toufen Junior, 2007

Parmetros que podem indicar a necessidade de suporte ventilatrio.

Parmetros Normal Freqncia respiratria 12-20 Volume corrente (mL/kg) 5-8 Capacidade Vital (mL/kg) 65-75 Volume minuto (L/min) 5-6 Presso inspiratria mxima (cmH2O) 80-120 Presso expiratria mxima (cmH2O) 80-100 Espao morto (%) 25-40 PaCO2 (mmHg) 35-45 PaO2 (mmHg) (FiO2 = 0,21) >75 P(A-a)O2 (FiO2 = 1,0) 25-80 PaO2/FiO2 >300 Considerar VM >35 <5 <50 >10 >25 <+25 >60 >50 <50 >350 <200

Ciclo Ventilatrio
1- Fase inspiratria: conforme as propriedades elsticas e resistivas do SR.

2- Mudana de fase: (ciclagem: tempo, fluxo, volume ou presso) 3- Fase expiratria: fechamento da vlvula insp e abertura da exp, permitindo que a presso do SR equilibre-se com a PEEP determinada no ventilador. 4- Mudana da fase expiratria para inspiratria (disparo): abertura da vlvula insp.
Carvalho, Franca, Toufen Junior, 2007

Anlise grfica durante a VM

Curvas de Fluxo:
Fluxo inicia-se , no modo controlado, depois de determinado intervalo de tempo (dependente da f ou da I:E) ou da sensibilidade.

Curva de fluxo nos modos espontneos (pico e durao) so determinados pela demanda do pcte.

Anlise grfica durante a VM

Formas da curvas de fluxo:
Pode ser modificada diretamente no ventilador ou conforme o modo ventilatrio escolhido

Anlise grfica durante a VM

Curvas de Presso:
Medida pelo ventilador atravs de um transdutor instalado no Y perto do TOT. Insp

Exp

Na vent. assistida e espontnea (PS), a contrao da musculatura vai depender da demanda metablica do pcte (controle neural - drive) P no circuito e, de acordo c / a sensibilidade ajustada, promove a abertura da vlvula gerando pico de fluxo inspiratrio, progressivamente a P no SR do pcte.

P intratorcica

Anlise grfica durante a VM

Disparo do ventilador
Pr-determinada, deve ser alcanada p / incio da inspirao. Sensor de fluxo ou presso.

Anlise grfica durante a VM

Curvas de Volume:
V inspirado

V expirado

Anlise grfica durante a VM

Associao das curvas de fluxo, presso e volume em funo do tempo:

Modalidades Ventilatrias

Ventilao Controlada:
Todos os ciclos ventilatrios so disparados e/ou ciclados pelo respirador. Disparo ocorre pelo tempo.

Assistido/Controlada:
Disparo ocorre de acordo c/ a P- ou fluxo + realizados pelo pcte.

Modalidades Ventilatrias

Disparo ocorre de acordo com FR estabelecida. Disparo ocorre exclusivamente pelo tempo.

Modalidades Ventilatrias

FR pode variar de acordo c/ esforo do pcte.

Modalidades Ventilatrias

VC depende da Pinsp pr estabelecida , das condies de impedncia do SR e do Ti selecionado.

Modalidades Ventilatrias

VC passa a depender tbm do esforo do pcte.

Modalidades Ventilatrias
Ventilao Mandatria Intermitente:
Ventilador oferece ciclos mandatrios a uma FR pr-determinada, porm permite q ciclos espontneos ocorram entre eles.

Ventilao Mandatria Intermitente Sincronizada:

Ventilador permite q o disparo dos ciclos mandatrios ocorra em sincronia c/ P- ou fluxo + realizado pelo pcte.

Modalidades Ventilatrias
SIMV c/ vol controlado:
FR, VC, Fluxo insp e sensibilidade ctes. Ciclos mandatrios em sincronia c/ o esforo insp do pcte.

Modalidades Ventilatrias

SIMV c/ vol controlado:

Apnia: prximo ciclo ser disparado por tempo at q retornem as incurses inspiratrias do pcte.

Modalidades Ventilatrias
SIMV c/ P controlada: Ti ou I:E e Pinsp e sensibilidade ctes

Modalidades Ventilatrias
SIMV c/ P controlada ou Vol controlado associada a ventilao com PS:
Combinao das ventilaes mandatrias sincronizadas com ventilaes espontneas assistidas atravs de Pinsp pr-estabelecidas (PS).

Modalidades Ventilatrias
Ventilao espontnea contnua:
Todos ciclos so disparados e ciclados pelo pcte. Pode ser assistida pelo ventilador atravs da PS at q o fluxo insp do pcte reduza-se a 25% do pico de fluxo insp atingido.

Modalidades Ventilatrias
Ventilao espontnea contnua:
Ventilaes espontneas no assistidas pelo ventilador, q mantm uma P+ contnua durante todo o ciclo respiratrio (CPAP).
VC depende do esforo insp do pcte e das condies da mecnica respiratria do pulmo e da parede torcica.

Modalidades Ventilatrias
Novas modalidades ventilatrias
Modos de duplo controle: ventilador capaz de manter uma varivel cte q pode ser controlado baseado no mecanismo de feedback de VC

Garante VC ao mesmo tempo em q o ventilador proporciona ciclos ventilados a P.

Duplo controle em um nico ciclo PS c/ VC garantido (VAPS) : muda do controle de presso p/ o de volume dentro de um mesmo ciclo

Reduz o trabalho respiratrio, melhora sincronia pcte-ventilador Pode ocorrer elevados nveis de Pinsp e do Ti.

Modalidades Ventilatrias
Duplo controle ciclo a ciclo Ventilador opera em PS ou PC, sendo q o limite de P ou p/ manter o VC programado.

Ciclado a tempo e limitado a P VC o feedback p/ ajuste da P. Faz clculo da mecnica respiratria, definindo a P ideal, a cada ciclo o ventilador ajusta o limite de P.

Ventilao mandatria minuto VM pr-ajustado pcte respira espontaneamente, e a diferena entre o VM pr-ajustado e o VM pcte compensada por ciclos mandatrios. Ajusta automaticamente o suporte ventilatrio.

Modalidades Ventilatrias
Ventilao Proporcional Assistida (PAV) Determina a quantidade de suporte em relao ao esforo do pcte, assistindo a ventilao c/ uma proporcionalidade uniforme entre ventilador e pcte.

Esforo do pcte q determina a P ventilatria. Compensao automtica do tubo endotraqueal (ATC) Compensa a resistncia do TOT atravs da P traqueal calculada.
Pode reduzir o aprisionamento de ar na expirao.

Ventilao por liberao de presso nas vias aras (APRV) Ventilador trabalha em 2 nveis de P (superior p/ inferior) Pcte s/ drive funciona como PC. VC depende da mecnica respiratria, do tempo de liberao da P e do esforo do pcte.

Respiradores

Respiradores

Respiradores

Respiradores

Respiradores

Respiradores

Respiradores

Respiradores

Respiradores

Respiradores

Montagem do Respirador

Montagem do Respirador

Montagem do Respirador

Montagem do Respirador

Montagem do Respirador

Montagem do Respirador

Parmetros e ajustes iniciais na VMI

Parmetro Modo Ventilatrio PEEP FiO2 Volume minuto FR VC Fluxo inspiratrio Onda de fluxo Relao I:E Sensibilidade Ajuste inicial Volume controlado 5 cmH2O 100% 8 a 10 L/min 12 a 14 8 a 10 ml/Kg/ peso ideal 40 a 60 L/min Desacelerada 1:2 -2 cmH2O ou 1 a 5 L/min

Barreto, Vieira, Pinheiro, 2001

Repercusses Cardiovasculares da VM
Aumento da presso intratorcica

Aumento da presso de AD

Diminuio do retorno venoso

Diminuio do dbito cardaco

Diminuio da complacncia e VDF de VE

Repercusses Cardiovasculares da VM
Alterao Ventilao espontnea Ventialao mecnica

P intratorcica durante a inspirao Pr carga de VD

Diminui

Aumenta

Aumenta

Diminui

Pr carga de VE

Aumenta

Diminui

Contra-indicaes
No h contra-indicaes absolutas Observar cuidados como: Pneumotrax hipertensivo Barotrauma / volutrauma Fstula broncopleural Resistncia aumentada

Complicaes
Hiperventilao Hipoventilao Alterao da funo mucociliar Toxicidade pelo O2 Estenose e traqueomalcia devido a intubao Reteno de sdio e gua , com diminuio da diurese por aumento da liberao de HAD

Complicaes
Infeces pulmonares Falhas do ventilador Barotrauma (Pneumomediastino, pneumoperitonio, enfisema subcutneo)
Volutrauma Aumento do trabalho respiratrio Distenso gstrica

Complicaes
A. Devido ao equipamento:
1. Acotevalamento do tubo ou sua conexo 2. Obstruo da luz do tubo por secrees ou

corpo estranho 3. Lacerao da laringe ou traquia pelo guia

4. Destruio do revestimento ciliar pela presso do balonete

5.

Irritao

por

substncias

qumicas

utilizadas para esterilizao dos tubos

Complicaes
DEVIDAS AO MANEJO DO RESPIRADOR
1. Falha da mquina 2. Falha dos alarmes 3. Alarme inadvertidamente desligado

4. Nebulizao ou umidificao inadequadas

Complicaes

Desmame
Processo de retirada gradual do paciente do suporte ventilatrio.

Contra-indicaes para desmame

Anemia Instabilidade hemodinmica Nvel de conscincia: glasgow < 9 Parmetros ventilatrios Infeces Fora muscular alterada Secreo pulmonar

Sucesso e Fracasso do Desmame

Manuteno da ventilao espontnea durante pelo menos 48h aps a interrupo da ventilao artificial.

ndices preditivos p/ o sucesso do desmame

Parmetros recomendados VC FR Pimx Valores preditivos de sucesso > 5 ml/Kg 35 ipm 25 cmH2O

FR/VC

< 100

Mtodos de Desmame
Desmame com Tubo T (30 min a 2h) Desmame com SIMV + PS Desmame com CPAP + PS Desmame com CPAP Desmame com ATC Desmame com BiPAP

Ventilao Mecnica no-invasiva

Ventilao mecnica noinvasiva

Indicaes da VMNI: PNM Intersticias: o trabalho respiratrio e melhora as trocas gasosas;
Evitar a reintubao: a abertura das VAS e o trab. resp. ; Evitar Atelectasias: recrutamento alveolar; IRpa: o trab. resp. e recruta unidades alveolares

Ventilao mecnica noinvasiva

Pneumonia

Ventilao mecnica noinvasiva

Pneumonia

Ventilao mecnica noinvasiva

Atelectasia- Lobo mdio

Ventilao mecnica noinvasiva

Derrame Pleural

Ventilao mecnica noinvasiva

Vantagens da VMNI: Preserva fisiologia e funo das VAS; Fcil aplicao e remoo; Mais confortvel e a necessidade de sedao; Preservao da fala e da deglutio; < risco de PNM; < chance de Hipotenso; < incidncia de barotrauma.

Ventilao mecnica noinvasiva

Desvantagens da VMNI: Correo das alteraes gasomtricas mais lentamente; Exige cooperao do paciente, com nvel de conscincia adequado; Dificuldade na remoo de secrees; Vazamentos e remoes acidentais;

Ventilao mecnica noinvasiva

Desvantagens da VMNI: Risco de vmitos e aspirao;

Pode retardar a intubao posterior em condies piores; Envolve dedicao e consumo de tempo; Distenso Gstrica e leso cutnea.

Ventilao mecnica noinvasiva

Contra-Indicaes da VMNI:
Hipotenso com necessidade de drogas vasopressoras, arritmias incontroladas; Trauma facial; Inabilidade de Cooperar; Rebaixamento do nvel de conscincia;

Sangramento gastrointestinal ativo;

Obstruo mecnica das VAS;

Inabilidade de eliminar secrees ou deglutir;

Aplicao da Tcnica
Explicar o procedimento e orientar o pcte Elevar a cabeceira a 30 graus Permanecer ao lado do pcte segurando a mscara Iniciar a terapia com baixas presses Ajustar IPAP afim de se obter VC de 6 a 8 ml/Kg e EPAP e FiO2 para SpO2 > 90% Ligar alarmes Monitorar o pcte Reavaliao.

Aplicao da Tcnica
Selecione o ventilador e modo ventilatrio

BiPAP: IPAP = 8-12, EPAP = 3-5 cmH2O PSV: PS = 8-12, PEEP = 3-5 cmH2O Ajuste as presses conforme quadro clnico do paciente
Melhor SatO2 para menor FiO2

Manter intermitncia com respirao espontnea a cada 2h de VMNI

Ventilao mecnica noinvasiva

Ventilao mecnica noinvasiva

Ventilao mecnica noinvasiva

Ventilao mecnica noinvasiva

Ventilao mecnica noinvasiva

Obrigada!!!!