Anomalas del tubo neural

85

TEMAS

ANOMALIAS DEL TUBO NEURAL EN GUATEMALA ( * )

Por: Dr. Carlos Cha ( ** ) Dra. Gabriela Cifuentes ( *** )

( * ) Una primera versin de esta investigacin fue realizada por estudiantes de pediatra, bajo la tutora del Dr. Carlos Cha, en 1999. La Dra. Gabriela Cifuentes ampli y profundiz la investigacin, presentndola posteriormente como su trabajo de Tesis de graduacin como Mdico y Cirujana, en Agosto 2002, asesorada por el Dr. Carlos Cha. Mayor informacin por e-mail: Carchua@intellnet.net.gt ( ** ) Docente de la facultad de Ciencias Mdicas y actual Secretario de la misma. Universidad de San Carlos de Guatemala. ( *** ) Investigadora principal en el presente trabajo. Asesora: Dr. Carlos Cha.

Resumen: Fueron analizados 84,195 nacimientos en varias regiones del pas de enero a diciembre del ao 2,000. Se detect una prevalencia de anomalas del tubo neural de 2.34 x 1,000 nacidos vivos, cifra que podra ser muy aproximado a lo oficial para Guatemala. En el occidente del pas (Quetzaltenango, Huehuetenango, Quich) y en el altiplano central (Antigua) ocurre la mayor prevalencia de este tipo de anomalas, presentndose bsicamente en mujeres jvenes. El mielomeningocele, la espina bfida y la anencefalia explican ms del 80% de los casos. A pesar de los datos aqu presentados, se infiere un enorme subregistro en el pas. La alta prevalencia de anomalas del tubo neural ocurridas en Guatemala, obliga a implementar medidas de salud pblica eficaces para disminuir este tipo de patologas que representan un importante costo econmico para las familias, comunidades y sociedad en general.

INTRODUCCION
En Guatemala, la incidencia de anomalas del tubo neural es relativamente frecuente con relacin a otros pases, como Estados Unidos en donde ocurre 1 x 1,000 nacidos vivos (1,3,4,6,). Estas anomalas se deben a un fallo en el cierre del tubo neural, que espontneamente se produce entre las semanas tercera y cuarta

86

Anomalas del tubo neural

de la vida intrauterina. Hay evidencia que la etiologa es de tipo multifactorial: por deficiencia de cido flico, el uso de frmacos antiepilpticos como el cido valproico y carbamacepina, diabetes materna, desnutricin, entre otros. La etiologa gentica es igualmente reconocida. El propsito de este estudi fue investigar al nivel nacional la incidencia de las anomalas del tubo neural, durante el ao 2000, analizando 85,195 nacimientos y determinarla por regiones geogrficas, conocer el tipo ms frecuente, edad y procedencia materna. Para esto ltimo se revisaron 197 expedientes de recin nacidos con anomalas del tubo neural en los hospitales nacionales y regionales de Zacapa, Quich, Huehuetenango, Escuintla, Petn, Quetzaltenango, Sacatepquez, Alta verapaz, Izabal, Hospital Roosevelt, Hospital General San Juan de Dios, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social: Hospital General Dr. Juan Jos Arvalo Bermejo Zona 6 y Hospital de Gineco-Obstetricia Zona 12, Maternidades Perifricas zona 7, zona 13, zona 18 y zona 19, durante el perodo de Enero a Diciembre del 2000. Los resultados obtenidos indican una incidencia al nivel nacional de 2.34 x 1,000 nacidos vivos, siendo la anomala ms frecuente el Mielomeningocele con 35.03 %. Por departamentos, la mayor frecuencia de este tipo de anomalas ocurri en el Hospital Nacional de Occidente, Quetzaltenango, con 10.61 por 1,000 nacidos vivos. La edad materna ms frecuentemente afectada fue el grupo de 18-25 aos de edad.

METODOLOGIA
Primero se procedi a establecer el nmero de nacimientos vivos en las regiones investigadas. Luego se procedi a revisar en forma retrospectiva los expedientes clnicos de todos los nios que presentaron anomalas del tubo neural, durante el perodo comprendido de Enero a Diciembre del ao 2000, en los siguientes hospitales: Hospital General San Juan de Dios, Hospital Roosevelt, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social: Hospital General Dr. Juan Jos Arvalo Bermejo Zona 6 y Hospital de Gineco-Obstetricia Zona 12; las Maternidades Perifricas del Ministerio de Salud Pblica: Santa Elena Zona 18, 1. de Julio Zona 19, maternidad de la Zona 13, El Amparo Zona 7; Hospitales Nacionales: Kjell Eugenio Laugerud Garca de Puerto Barrios Izabal, Regional de Escuintla, Santa Elena, Santa Cruz del Quich, de Huehuetenango Dr. Jorge Vides Molina, de Antigua Guatemala Pedro de Bethancourt San Felipe de Jess. Hospitales Regionales: de Cobn Hellen Lossi de Laugerud, de San Benito Petn Dr. Antonio Penados del Barrio, de Occidente Quetzaltenango San Juan de Dios y de Zacapa. Se recopilaron los datos de inters en una boleta diseada para el efecto, la cual contiene datos maternos: edad, procedencia; datos del recin nacido: tipo de anomala del tubo neural. Y posteriormente, los datos fueron ordenados y presentados en cuadros para su interpretacin y anlisis.

Anomalas del tubo neural

87

RESULTADOS
Cuadro 1. Frecuencia de Anomalas del tubo
Neural (ATN) en Guatemala. Ao 2000.
Lugar
Quetzaltenango (Hosp. Nac. Occidente) Huehuetenango (Hospital nacional) Quich (Hospital nacional) Antigua Guatemala (Hospital nacional) Roosevelt (Hospital nacional) Zacapa (Hospital nacional) Maternidad perifrica Zona 19 Hospital General San Juan de Dios Cobn (Hospital regional) Izabal (Hospital nacional) Maternidad perifrica Zona 13 IGSS Zona 6. Hosp. Dr. J. J. Arvalo. Escuintla (Hospital nacional regional) Petn (Hospital regional) Maternidad perifrica Zona 18 IGSS Gineco-obstetricia Zona 12 Maternidad perifrica Zona 7 TOTAL Fuente: Boleta de recoleccin de datos.

Nacidos vivos (n.v.) 5,089 2,757 1,617 4,833 8,436 3,508 4,169 7.044 5,701 4,048 4,113 6,272 4,215 1,222 2,143 15,691 3,337 84,195

ATN x 1000 nv 10.61 4.35 4.33 3.52 2.96 2.57 2.16 2.13 2.10 1.73 1.70 1.28 1.19 0.82 0.47 0.45 0.30 2.34

Mielomeningocele dorsal, con Hidrocefalia secundaria.

CUADRO 2. Frecuencia de Anomalas del Tubo Neural

88

Anomalas del tubo neural

en Guatemala. Comparacin con otros pases. Pas Guatemala Estados Unidos Espaa India Turqua Canad China (Sur) China (Norte) Africa Tailandia
Frecuencia x 1000 n.v.

2.34 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 6.00 0.35 0.35

Fuente: Anlisis de la utilidad del cido flico en la prevencin de los defectos del tubo neural. The new England Journal of Medicine

Mielomeningocele dorso-lumbar. Hidrocefalia.

CUADRO 3. Frecuencia de anomalas del Tubo Neural en Guatemala. Ao 2000.

Anomalas del tubo neural

89

Anomala del tubo neural % Mielomeningocele 35.03 Espina bfida (indeterminada) 23.35 Anencefalia 21.83 Meningocele 12.18 Encefalocele 7.61 100.00 TOTAL Fuente: Recoleccin de datos de la boleta.

CUADRO 4. Edad de las madres de nios con anomalas del tubo neural. Guatemala, ao 2000 Edad materna %

< de 18 aos 12.18 De 18 a 25 aos 52.79 De 26 a 35 aos 28.43 > de 35 aos 6.60 TOTAL 100.00 Fuente: Recoleccin de datos de la boleta.

ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Se pudo determinar que la mayor incidencia de anomalas del tubo neural en Guatemala lo ocupa el Hospital Nacional de Occidente, Quetzaltenango con 10.61 x 1000 nacidos vivos, luego el Hospital Nacional de Huehuetenango con el 4.35 % y en el de Quiche con 4.33 y despus el Hospital de Antigua Guatemala con 3.52 x 1000 nacidos vivos. Es posible que la alta incidencia en estos lugares se deba a que son departamentos que tienen un alto grado de exclusin social y econmico, lo que se traduce en bajo nivel nutricional y esto sea un factor de riesgo para que se presenten este tipo de anomalas. (CUADRO 1) Se determin que la incidencia de Anomalas del tubo neural en Guatemala es de 2.34 x 1000 nacidos vivos, tasa que es ms alta con relacin a otros pases, por ejemplo Estados Unidos, Espaa, Canada, Japn, entre otros (CUADRO 2) De las citadas Anomalas del tubo neural, el mielomeningocele se present con mayor frecuencia en el 35.03 % de los casos, lo cual coincide con la literatura revisada, siendo este tipo de anomala la ms frecuente (2,5,9,11). El mielomeningocele es compatible con la vida, solamente en el 10 -15 %. En estos pacientes existe retardo mental severo, pudiendo los nios sobrevivir hasta la adolescencia; el 60 % tiene alguna dishabilidad para el aprendizaje (14), presentando hidrocefalia el 85 % de los casos. (13,14). Sin embargo, las consecuencias econmicas para la familia y la sociedad en el abordaje de este tipo de anomalas, es alto.

90

Anomalas del tubo neural

La Espina bfida ocupa el 23.35 % de los casos revisados. Es importante mencionar que de estos casos no se pudo diferenciar el tipo al que correspondan, recordando que este tipo de anomala se divide en Oculta o Cerrada y Qustica o Abierta. La primera es la menos grave, pues el defecto de cierre vertebral siempre est recubierto por piel intacta y son raros los trastornos neurolgicos o msculoesquelticos, y la segunda, es una lesin vertebral que aparece recubierta por una especie de membrana en forma de quiste, citando que el 85 % de los casos corresponde al mielomeningocele mientras que el meningocele, al 10-20 % (4,12). Al nivel nacional la Anencefalia corresponde al 21.83 %, siendo sta incompatible con la vida. La Espina bfida qustica con daos neurolgicos, y la anencefalia son defectos relativamente comunes y severos. Es probable que en el caso de anencefalia, por su incompatibilidad con la vida, ocurra un subregistro sustantivo, puesto que el anlisis de casos fue con nacidos vivos, no mortinatos, donde existe una enorme omisin del registro oficial de defuncin. Como puede apreciarse en los resultados, el encefalocele es el defecto abierto del tubo neural menos frecuente. ste se asocia en la mayora de los casos con retardo mental que puede ser leve o severo, y en varios nios puede ser compatible con la vida. Puede coexistir con limitaciones fsicas, por otras lesiones asociadas, presentando parlisis de miembros inferiores, incontinencia urinaria e intestinal, etc. (CUADRO 3) En Petn, ocurri una baja tasa de ATN pudiendo explicarse que los nacimientos analizados corresponden a los atendidos en el Hospital Nacional de San Benito. Por ser un Departamento relativamente grande, donde los Servicios de Salud se encuentran muy distantes, muchas mujeres no tienen acceso a los servicios de salud que presta el Hospital Regional. Adems, la mayora de mujeres son atendidas por comadronas en sus domicilios por lo que no informan este tipo de anomalas congnitas, a menos que la evidencia fsica sea notable. Con relacin a la edad materna, se encontr una mayor frecuencia de anomalas del tubo neural en madres de 18-25 aos de edad con 52.79%, similar a otros estudios realizados en este pas donde los embarazos, en general, prevalecen en este grupo de edad. (5,7) En el Hospital infantil de Managua Nicaragua, los casos de anomalas del tubo neural que fueron detectados, eran de mujeres jvenes de 18-20 aos. (10) (CUADRO 4) Por las implicaciones que el cido Flico tiene en la sntesis de ADN en tempranas pocas de la vida, diversas autoridades han recomendado su ingestin en toda mujer en edad frtil, para prevenir las anomalas del tubo neural del 50 al 72%. De acuerdo a las recomendaciones de expertos, es indispensable que toda mujer que tiene riesgo de quedar embarazada, ingiera diariamente 400 microgramos de cido flico, uno de los componentes del complejo vitamnico B, y consulte con su mdico para iniciar tratamiento periconcepcional (1). En estados Unidos de Amrica, la fortificacin de las harinas de consumo humano con folatos, principi desde 1,998 con el objetivo de disminuir este tipo de anomalas congnitas que representan un alto costo hospitalario, mdico y quirrgico en este pas. De acuerdo a la alta prevalencia de anomalas del tubo neural en Guatemala demostrada en este estudio, se justifica tomar medidas preventivas a todo nivel, e

Anomalas del tubo neural

91

implementar polticas de salud-alimentacin eficaces para disminuir este tipo de patologa que causa un enorme costo econmico para las familias, las comunidades y la sociedad en general.
Mielomeningocele dorso lumbar ulcerado

BIBLIOGRAFIA
01. American academy of pediatrics. Committee on Genetics. Folic acid for prevention of neural tube defects. . Pediatrics 1999, Vol 104 pp 325-7. 02. Garca Mrida, Erick Romeo. Anomalas del tubo neural, Tesis (Mdico y Cirujano) Universidad de San Carlos, Facultad de Ciencias Mdicas. Guatemala. 1998. 03. Serrano, Raquel. Los defectos del tubo neural se pueden evitar en ms de un 75%. Diariomedico.com. 1999. 04. Sellers Lpez Francisco: Diagnstico precoz de los defectos del tubo neural. http://teleline.terra.es/personal/avesbi/Articles/SELLERS.html 05. Herrera M., Mnica del Carmen. Anomalas del tubo neural. Tesis (Mdico y Cirujano) Universidad de San Carlos, Facultad de Ciencias Mdicas. Guatemala, 1999. 06. Lorenzo D. Botto et al. Medical progress: neural-tube defects. The New England Journal of Medicine. November 11, 1999. Vol 341, No. 20 07. Hernndez-Diaz. et al. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. The New England Journal of Medicine. 2000; 343: pp 1608-1614 08. Analizan la utilidad del cido flico en la prevencin de los defectos del tubo neural. The New England Journal of Medicine. Atlanta: 341 (20): 1485-1490, 1999 SIIC 09. Gmez Cipriano, Amlcar. Manejo mdico-quirrgico de neonatos con anomalas del tubo neural. Tesis (Mdico y cirujano). Universidad de San Carlos. Facultad de Ciencias Mdicas. Guatemala. 2000. 10. Rivas Mercedes: Defectos del cierre del tubo neural. http://www.grupoese.com.ni/1999/bmedica/ed14/congenitas14.htm

92

Anomalas del tubo neural

11. Orellana Morales, Heriberto Rogelio. Tratamiento quirrgico en las malformaciones congnitas del tubo neural. Tesis (Mdico y Cirujano) Universidad de San Carlos, Facultad de Ciencias Mdicas. Guatemala. 1998. 12. Meningocele http://www.icondata.com/health/pedbase/files/MENINGOC.HTM 13. Diagnstico Prenatal. http://www.geocities.com/HotSprings/Spa/5336/Dp.htm 14. Neural tube defects. http://www.emedicine.com/neuro/topic244.htm November 16 2001 Volume 2, number 11. (pp. 1 - 10) 15. Zartrieg H., Lucano R. et al: High prevalence of neural tube defects in a central community in Florida. USA PEDIATRICS. Vol 84, N 18. pp893-98. 1999.