Alfredo Final1

ANLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO EN PATOLOGAS BUCALES EN MUJERES EMBARAZADAS
LUIS ALFREDO FERNANDEZ BERNAL
UNIVERSIDAD SANTO TOMAS DE AQUINO FACULTAD DE ODONTOLOGIA BUCARAMANGA COLOMBIA 2010
ANLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO EN PATOLOGAS BUCALES EN MUJERES EMBARAZADAS
LUIS ALFREDO FERNANDEZ BERNAL
Monografa para optar al ttulo de: Odontlogo
Asesor
UNIVERSIDAD SANTO TOMAS DE AQUINO FACULTAD DE ODONTOLOGIA BUCARAMANGA COLOMBIA 2010
Nota de aceptacin
Presidente del jurado
Jurado
Jurado
Bucaramanga, Agosto 28 de 2010
Este trabajo lo dedico a mi familia quienes todo el tiempo han estado a mi lado brindndome su apoyo en los momentos ms difciles. Alfredo
AGRADECIMIENTOS
El autor de la presente monografa, requisito para optar al ttulo de Odontlogo expresa sus agradecimientos a: A Dios todopoderoso, por concederme el llevar a feliz trmino sta investigacin. A la Universidad Santo Tomas de Aquino, por el acogimiento que me tuvo, por la enseanza impartida durante el paso por la Institucin. A las directivas, decano de la facultad jefe de programa, coordinadores, docentes, asesores y catedrticos de la Universidad por compartir sus valiosos conocimientos, su sabidura sin reserva y calidad humana, proporcionndome mltiples herramientas para dirigirme a la excelencia de la vida cotidiana y profesional.
CONTENIDO
1. ASPECTOS PRELIMINARES ................................................................................................... 10
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................................... 10 1.2 JUSTIFICACIN ...................................................................................................................... 11 1.3 OBJETIVOS ............................................................................................................................ 11 1.3.1 Objetivo general................................................................................................................. 11 1.3.2 Objetivos especficos. ........................................................................................................ 12 2. MARCO TERICO ................................................................................................................ 13
2.1 EMBARAZO Y CAMBIOS HORMONALES EN LA MUJER ........................................................ 13 2.2. ANTECEDENTES DE PATOLOGAS BUCALES EN MUJERES EMBARAZADAS ......................... 14 2.2.1 Tipos de patologas bucales que se presentan en las mujeres embarazadas.................... 14 2.3 ENFERMEDAD PERIODONTAL .............................................................................................. 18 2.3.1 Antecedentes sobre embarazo y su relacin con la enfermedad periodontal ................. 19 2.4 INFLUENCIA DE LAS HORMONAS SEXUALES RELACIONADO CON LAS ALTERACIONES DEL PERIODONTO .............................................................................................................................. 21 2.5 CARACTERSTICAS CLNICAS E HISTOPATOLGICAS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL DURANTE EL EMBARAZO ............................................................................................................ 23 3. MATERIALES Y METODOS ................................................................................................... 26
3.1 METODOLOGA EMPLEADA ................................................................................................. 28 3.2 PROCEDIMIENTO .................................................................................................................. 28 3.3 RESULTADOS ........................................................................................................................ 29 3.4 ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOS ...................................................................... 30 3.4.1 Evaluacin del deterioro de la salud oral, manifestaciones patolgicas ms comunes y conocimientos sobre salud oral .................................................................................................. 30 3.4.2. Gingivitis. .......................................................................................................................... 34 3.4.3 Granuloma pigeno .......................................................................................................... 38
3.4.4. Nivel de conocimiento en prevencin oral ....................................................................... 40 3.5 DISCUSIN ............................................................................................................................ 51 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES...................................................................................... 54
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Manifestaciones patolgicas presentes en la cavidad oral durante el embarazo Figura 2. Manifestaciones patolgicas presentes en la cavidad oral durante el embarazo, clasificacin por trimestre Figura 3. Clasificacin por tipo de gingivitis en el periodo de gestacin Figura 4. Tipos de gingivitis asociadas ms comunes Figura 5. Relacin de grado de instruccin con promedio de ndice de placa Figura 6. Prevalencia de la enfermedad periodontal por tipos y trimestres de embrazo Figura 7. Frecuencia de las patologas por rango de aos de las gestantes
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INTRODUCCION
El embarazo constituye una de las etapas ms importantes en la vida de una mujer. Desde el momento en que ocurre la fecundacin, muchos cambios se producen en su cuerpo, cambios fisiolgicos, hematolgicos, anatmicos, entre otros. Asociado a esos cambios fisiolgicos se originan tambin alteraciones en la boca de la embarazada; que si bien es cierto no ponen en riesgo aparente el producto de su concepcin, s alteran la salud bucal de la gestante. En consecuencia, a nivel de la cavidad bucal, las gestantes pueden verse afectadas por alteraciones especficas y muy caractersticas, tales como: la gingivitis, las lceras inespecficas y otras de menor prevalencia. Todas ellas muy variadas; sin embargo, tienen en comn los factores que las originan, los cuales guardan una estrecha relacin con los diferentes cambios hormonales, dietticos, microbiolgicos y la respuesta inmune que se suscita en la embarazada. Es importante destacar que estas lesiones deben ser tratadas exclusivamente por el odontlogo ya que existen algunas recomendaciones especiales para su tratamiento. Por lo anteriormente sealado, en esta investigacin se persigue como objetivo fundamental, conocer las lesiones bucales que pueden presentarse en las embarazadas; evaluar los diversos factores, tanto internos como externos que influyen en la salud bucal con el fin de realizar un estudio orientado a construir el estado del arte de las patologas bucales que prevalecen en las gestantes para lo cual se realiza un anlisis de la bibliografa de las patologas bucales en mujeres embarazadas y poder determinar con el anlisis realizado los factores de riesgo que ocasionan las patologas bucales en mujeres gestantes y establecer el nivel de evidencia para las patologas y los factores de riesgo
1.
ASPECTOS PRELIMINARES
1.1.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la actualidad los conocimientos sobre patologas bucales han variado debido a los diferentes signos y sntomas que presentan, considerndose como un serio problema mdico-social y calificado como un verdadero flagelo, debido a los ndices de prevalencia e incidencia que presenta en el ser humano. En lo que respecta al caso especifico de las mujeres embarazadas y los riesgos que este tipo de patologas presentan en este segmento de la poblacin, es importante destacar que segn los estudios realizados por varios grupos de investigadores en el rea de la odontologa, el problema de encas afecta reas previamente inflamadas, antes del embarazo, as como a los diferentes tejidos que ya se encuentran daados, Originando problemas bucales tales como: la gingivitis, enfermedad periodontal, granuloma pigeno, aftas, estomatitis y la xerostoma, las cuales guardan una estrecha relacin con los diferentes cambios hormonales, dietticos y la respuesta inmune en la mujer embarazada. Adems, es importante destacar que en el periodo del embarazo se presentan una serie de cambios adaptativos temporales en las estructuras corporales de la mujer gestante, por lo tanto corren el riesgo presentar las patologas anteriormente reseadas debido a que la cavidad bucal no queda exenta de sufrir la influencia hormonal, lo cual implica que se puedan presentar algunas alteraciones reversibles y transitorias, y otras ms consideradas como patolgicas, dentro de las que se destacan la Gingivitis y agrandamientos gingivales al igual que otras afecciones bucales. Teniendo en cuenta los anteriores aspectos reseados, se considera de importancia realizar un anlisis de las patologas bucales en mujeres embarazadas, con el fin de poder tener un adecuado conocimiento de estas patologas, en cuanto a su diagnostico, prevencin y tratamiento. Si se tiene en cuenta que en la actualidad se menciona el hecho de que la causa est relacionada con bajo peso al nacer, preclancia y partos prematuros entre otros.
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1.2 JUSTIFICACIN
Para el profesional de la odontologa, tener un conocimiento profundo de las sintomatologas que presentan las patologas bucales en mujeres gestantes, es un factor importante para lograr un adecuado diagnostico, prevencin y tratamiento de las enfermedades bucales que se presentan a causa de este estado. Lo anterior porque el adecuado conocimiento e investigacin de las patologas bucales en mujeres gestantes, es una herramienta fundamental para la estructuracin de programas y campaas de prevencin de este tipo de patologas, en la poblacin de mujeres embarazadas en el entorno donde los profesionales de la odontologa desarrollen su labor, si se tiene en cuenta la relevancia de dar a conocer a las mujeres embarazadas la importancia de su cavidad bucal, de esta manera se estar realizando prevencin de las enfermedades bucales. Para poder sustentar el estudio se realiza una revisin y anlisis de artculos y estudios mdicos relacionados con el tema, con el fin de poder observar como se ha venido avanzando en el control de las patologas bucales en mujeres gestantes, con el fin de lograr un adecuado conocimiento de este tipo de enfermedades y su tratamiento. Es por todo lo anterior y con base en un anlisis compilatorio de los artculos publicados de estudios realizados con relacin al tema objeto de esta investigacin, se considera justificable, realizar un estudio que permita adems de revisar toda la investigacin que se ha llevado a cabo hasta el momento con relacin al tema, tambin poder determinar en qu medida la falta de acciones y campaas preventivas y educativas sobre la enfermedad periodontal, afectan la salud bucal de las mujeres embarazadas, y destacar la importancia que tiene mantener la cavidad bucal sana durante el embarazo, con lo cual se podran prevenir las enfermedades gingivales, a travs de la estructuracin de campaas masivas de prevencin.
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo general. Realizar un estudio orientado a construir el estado del arte de las patologas bucales que prevalecen en las gestantes.
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1.3.2 Objetivos especficos. Analizar la bibliografa de las patologas bucales en mujeres embarazadas. Determinar con el anlisis realizado las patologas bucales que prevalecen en mujeres gestantes. Determinar el nivel de evidencia para las patologas y los factores de riesgo
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2.
MARCO TERICO
Teniendo en cuenta el tema objeto de esta investigacin, el cual se halla fundamentado a profundizar en la investigacin que se ha venido realizando acerca de los factores de riesgo en patologas bucales asociados con caries y periodontitis en mujeres embarazadas, para lo cual se realiza un anlisis de los antecedentes tericos y prcticos relacionados con el tema a travs de la revisin de los estudios que se han venido desarrollando para lo cual en los tems subsiguientes se esboza la conceptualizacin de mayor relevancia en este estudio. 2.1 EMBARAZO Y CAMBIOS HORMONALES EN LA MUJER
Como lo seala Guyton en su tratado de fisiologa Mdica, el ciclo sexual femenino se inicia en la pubertad y est relacionado con la maduracin del centro hipotalmico; el cual controla la secrecin cclica de las hormonas gonadotrpicas (GTH) que cumplen una funcin importante en la maduracin de los folculos primordiales. (1982;16,21). La pubertad comprende desde los 11 a los 15 aos de edad, se caracteriza por la aparicin de la menarquia, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y una serie de cambios psicolgicos. (Schwarcz R, Duverges C, Daz A, Fescina R : 1999, 247). En el inicio del desarrollo sexual, los folculos primordiales de los ovarios que estuvieron inactivos durante la infancia y la niez empiezan a desarrollarse debido a la influencia de la hormona folculo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (HL) dando inicio as al ciclo sexual o endometrial; el cual finaliza con la menopausia, aproximadamente entre los 48 y 50 aos de edad. Despus de iniciada la menstruacin, el epitelio de la superficie endometrial prolifera por influencia de los estrgenos. La finalidad de estos cambios es producir un endometrio muy secretor que contenga grandes cantidades de nutrientes para el huevo fecundado. Si no se ha producido la concepcin, los vasos sanguneos sufren espasmos y vasoconstriccin provocando la involucin de las capas del endometrio dando inicio a la menstruacin; pero si llega a implantar el cigoto, entonces comienza el proceso del embarazo; durante el cual las clulas trofoblsticas del cigoto secretan la gonadotropina corinica (GCH), la cual va a evitar que el cuerpo amarillo degenere y siga secretando mayores cantidades de estrgenos y progesterona. (Valena V, Young WG. 2006, 47).
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2.2. ANTECEDENTES EMBARAZADAS
DE
PATOLOGAS
BUCALES
EN
MUJERES
El embarazo comienza cuando el espermatozoide de un hombre fecunda el vulo de una mujer y este vulo se implanta en la pared del tero. Durante este perodo, hasta el parto, suceden una serie de acontecimientos totalmente nuevos llamados gestacin o embarazo, los cuales pueden llevar consigo la perturbacin de la salud bucal de la futura madre. Conjuntamente es importante destacar que la modificacin en el organismo de la mujer, como por ejemplo, las transformaciones fisiolgicas y psicolgicas, son evidentes, y tienen como finalidad preparar al cuerpo para albergar al nuevo ser, por lo tanto, los cambios bucales no son excluidos de este fenmeno. Adems, es importante destacar que el embarazo constituye una de las etapas ms importantes en la vida de una mujer, puesto que desde el momento en que ocurre la fecundacin tal como se ha venido reseando, se generan diversos cambios fisiolgicos en su cuerpo, dentro de los cuales se observan los que puede sufrir en la cavidad bucal la mujer gestante, en donde se originan tambin alteraciones; que si bien es cierto no ponen en riesgo aparente el producto de su concepcin, s alteran la salud oral de la gestantes. En estudios realizados por las Dras. Leira Lrez, Yndira Benavides, Yeniz Henrquez, Shulanye Moreno. determinan que la mujer durante el estado de gestacin est sometida a una serie de cambios extrnsecos e intrnsecos relacionados entres s que la hacen vulnerable a padecer algunas patologas. Puesto que los cambios en la produccin salival, flora bucal, dieta, entre otros, constituyen factores capaces de producirlas (2005, 87). Segn Bowen WH. hay cambios en los modos y estilos de vida, aunque de ninguna manera puede hacerse extensivo a todas las embarazadas pero si se observa que los cambios en los hbitos alimenticios son evidentes y se orientan hacia una dieta cariognica acompaados de un deficiente cepillado(1998, 128). Adems es importante resaltar que las nuseas que produce la prctica de este hbito y porque la embarazada se ve asediada por la sintomatologa propia de este estado, todo lo cual contribuye a la acumulacin de placa dentobacteriana con bacterias organizadas y adheridas a ella sobre la superficie del diente (Rodrguez Chala 2003, 45).
2.2.1 Tipos de patologas bucales que se presentan en las mujeres embarazadas. Tal como se ha venido resumiendo, las condiciones especificas de la mujer embarazada segn observaciones y estudios realizados, constituyen una condicin sistmica particular que sirve de causa para modificar las condiciones bucodentales de la mujer gestante, originndose en esta cavidad debido a los
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cambios que se presentan la aparicin o desarrollo de enfermedades bucales las cuales se describen a continuacin: El embarazo y los efectos que este produce sobre el diente: Investigadores como Valena V, Young WG, observaron que durante el embarazo existen las condiciones bucales ideales para mayor actividad cariosa; en este sentido prevalece la creencia de que esta se produce porque el calcio de los dientes es extrado por el nuevo ser. (2006, 135). Sin embargo, estudios posteriores realizados han demostrado que a diferencia del esqueleto, en este estado no existe desmineralizacin de los dientes. (Laine, 2002. 247). Adems se observ que el esmalte tiene un intercambio mineral muy lento, de manera que conserva su contenido mineral toda la vida. Gran parte de lo que ocurre en el esmalte tiene lugar por recambio de minerales con los de la saliva y no por disminucin de calcio. En este sentido, se plantea que el calcio no es extrado del tejido dentario, a pesar que los requerimientos de este elemento estn aumentados en el 33 % en comparacin con mujeres no gestantes tal como lo describe Guyton AC (1999, 123). Pero para poder tener un conocimiento adecuado de la etiologa de este tipo de enfermedad bucal, es importante destacar que la primera etapa en el desarrollo de la caries es el depsito, tambin denominado placa, una pelcula de productos precipitados de saliva y alimentos en los dientes. Esta placa est habitada por un gran nmero de bacterias disponibles fcilmente para provocar la caries dental. de estas, el asociado con la enfermedad es el Estreptococo mutans. (Bowen WH.;1993, 67).. Sin embargo, esta bacteria depende en gran parte de los hidratos de carbono o azcares para su alimento. A partir de este sustrato, las bacterias producen cidos, en particular el cido lctico y enzimas proteolticas. Los cidos son la causa principal de la caries, porque las sales de calcio de los dientes se disuelven lentamente en un medio cido, y una vez que se han absorbido, la matriz orgnica restante es digerida rpidamente por las enzimas proteolticas. Cada vez que se ingiere azcar, los cidos atacan el esmalte dentario por un tiempo aproximado de 20 minutos, por lo que el ataque cido es proporcional al tiempo que haya presencia de azcar, lo que explica que es la frecuencia y no la cantidad de azcar ingerida lo que provoca la caries dental (1993. 69). Es por lo anterior que la mujer debido a los cambios mencionados, segn Bowen WH hace que esta sea sensible a padecer la caries dental. Adems, los cambios en la produccin salival, flora bucal, dieta, entre otros, constituyen factores capaces de producirla tal como lo mencionan en su estudio.(1993, 234). As mismo durante este perodo, la alteracin en la composicin salival disminuye el pH y la capacidad buffer, como tambin se afecta la funcin para regular los cidos producidos por las bacterias, lo que hace al medio bucal favorable para el
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desarrollo de estas al promover su crecimiento y cambios en sus poblaciones. (Salvalini E, Di Giorgio R, Curatola A, Mazzanti L, Pratto G. Biochemical 1998;105). Adems es importante destacar que como todo proceso salud-enfermedad, lo biolgico no puede aislarse de lo social. Puesto que no solo se presentan cambios biolgicos, sino en los estilos de vida y hbitos alimenticios debido a que la dieta cariognica se presenta en alta frecuencia, la cual comienza a cobrar un papel principal en relacin con los restantes alimentos, lo que constituye el sustrato para la bacteria. Unido con esto, se presenta la deficiencia del cepillado por 2 motivos: las nuseas que produce la prctica de este hbito y porque la embarazada se ve asediada por la sintomatologa propia de este estado, todo lo cual contribuye a la acumulacin de placa dentobacteriana con bacterias organizadas y adheridas a ella sobre la superficie del diente. Con todos estos factores interactuando entre s, la caries dental logra establecerse, y llega a producir en algunos casos la mortalidad dentaria, la cual requiere de un tratamiento curativo, que no debe verse solo desde el punto de vista maternal, sino tambin a partir de las consecuencias que puede tener para el futuro beb. Un estudio en Finlandia realizado por Murtomaa H, Holttinen T, Meurman JH (1999) demostr que aquellas madres que recibieron tratamiento de caries dental durante el embarazo, a diferencia de aquellas que no recibieron ningn tratamiento, tuvieron nios con baja incidencia de caries dental durante la denticin temporal (99). Este resultado demuestra que el tratamiento dental durante el embarazo puede afectar el desarrollo de caries en la denticin temporal del nio, posiblemente por trasmisin de los mecanismos inmunes a travs de la va placentaria.
Efecto del embarazo sobre los tejidos de soporte y proteccin del diente
La situacin de mejor gestante, no solo presenta la patologa esbozada en los prrafos anteriores sino que existen otros daos que afectan el tejido bucal en la embarazada, los cambios ms frecuentes y marcados radican sobre el tejido gingival, dando lugar a la llamada gingivitis del embarazo, la cual autores como Abraham-Inpijn L, Polsacheva OV, Raber- Durlacher JE. la describen como un padecimiento que se caracteriza por una enca aumentada de tamao, de color rojo y que sangra con facilidad; tambin al granuloma del embarazo, que es otra alteracin del tejido gingival ante la presencia de irritantes locales(1996, 132). En el segundo mes de gestacin comienzan los sntomas y signos inflamatorios, que se mantienen o aumentan durante el segundo trimestre, llegan al mximo al octavo mes, descienden durante el ltimo, y remiten despus del parto. (135). Al mismo tiempo, durante el embarazo, la secrecin de hormonas como estrgenos aumenta 30 veces ms de lo normal y la progesterona 10, en comparacin con lo que ocurre en el ciclo sexual normal de la mujer. La influencia hormonal acta como una respuesta inflamatoria intensa con un aumento en la
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permeabilidad vascular y la exudacin, que provoca el xtasis de la microcirculacin, lo cual favorece la filtracin de lquidos en los tejidos perivasculares. (Carranza FA. 1993, 12). A pesar de todos estos cambios vasculares, la placa sigue siendo el factor etiolgico fundamental en la gnesis de la gingivitis, y se presentan en ella cambios en su composicin y control. Los cambios microbianos en esta se presentan fundamentalmente en la placa subgingival asociados con el incremento de hormonas. La bacteria anaerobia gramnegativa, Prevotella, que pertenece a un grupo pequeo de microorganismos que estn estrechamente asociados con la iniciacin de la enfermedad periodontal, constituyen los microorganismos que se ven aumentados en la placa subgingival a partir del tercero al cuarto mes de gestacin, los cuales utilizan a la progesterona y estrgenos presentes en el fluido gingival como fuente de alimentos, pues tienen semejanza estructural con la napthaquinona, alimento esencial para ellas. (Samant A, malik CP, Chabra SK, Devi PK. 1976;47). La destruccin de mastocitos gingivales por el aumento de las hormonas sexuales y la consiguiente liberacin de histamina y enzimas proteolticas, pueden contribuir tambin a la respuesta inflamatoria exagerada a los irritantes locales.(14) Estos cambios hormonales provocan adems un incremento de las prostaglandinas y una alteracin del sistema fibrinoltico. (Kinnby B, matsson L, Astedt B. 1996, 31) Por otra parte, se ha demostrado que el sistema inmunolgico maternal presenta algunas modificaciones particulares para evitar el rechazo inmunolgico entre la madre y el feto. (ONeil TC. 1999;50). Estudios realizados indican que la progesterona funciona como un inmunosupresor en los tejidos gingivales de mujeres embarazadas previniendo el tipo agudo-rpido de reaccin inflamatoria contra la placa, pero permitiendo un tipo crnico creciente de reaccin del tejido, que da lugar clnicamente a un aspecto exagerado de la inflamacin. Otros estudios han evidenciado que muchas veces, a pesar del control de la placa y dems factores de riesgo, est implcita la inflamacin gingival, que da como respuesta que existe una disminucin de las clulas T, lo cual sugiere que esta depresin sea un factor en la sensibilidad alterada de los tejidos gingivales. (Lpez NJ, Smith PC, Gutirrez J. 2002; 58-63). Pero aunque se ha comprobado que el estrgeno y la progesterona tienen una funcin importante en el desarrollo de la inflamacin e incremento del exudado del surco gingival, se sostiene que la placa bacteriana es el factor causal de la enfermedad, interviniendo el componente hormonal cuando hay presencia de irritantes locales y cambios gingivales no controlados. (Carranza 76-77). Hay una directa correlacin positiva entre la cantidad de placa bacteriana, la severidad de la gingivitis y la higiene bucal como agente etiolgico primario.
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Pero a pesar de que los cambios gingivales durante el embarazo son los ms marcados, los periodontales no se excluyen en este perodo de los cuales se realiza un anlisis en el tem siguiente. 2.3 ENFERMEDAD PERIODONTAL
Las alteraciones ginvivoperiodontales son reacciones conectivas vasculares de la enca, por accin de un agente irritativo, sea esta placa bacteriana, trtaro, etc. Para su determinacin se debe hacer una evaluacin sobre el color de la enca, donde su color normal que es rosado pasa a rojo; textura, consistencia y forma de margen gingival. De igual manera debe hacerse un sondaje, evaluar si existe gingivorragia, y movilidad. Si esta lesin continuara, se dara un proceso inflamatorio crnico hasta el periodonto de insercin, reemplazando la mdula por un exudado de leucocitos y fluido. (Samant A, malik CP, Chabra SK, Devi PK. 1976, 415). Alteraciones periodontales en gestantes En algunas gestantes se observa la presencia de clculo, de bolsas moderadas y de hemorragia al sondaje. Esta situacin empeora con el tiempo de gestacin, edad de la paciente y nmero de embarazos previos. El tratamiento y prevencin de esta patologa debe ser realizado para evitar as complicaciones posteriores que dificulten el tratamiento. (Rodrguez Vargas, Martha Cecilia. 2002, 134). Segn la Dra Rodriguez, esta alteracin gingival, denominada gingivitis del embarazo, aparece durante el segundo mes y alcanza su punto mximo en el octavo mes, momento en que va disminuyendo hasta el final del embarazo. Clsicamente se le acepta una prevalencia del 35 %, pero algunos autores hablan de hasta el 100%. Se observa una afectacin mayor en la zona anterior, sobre todo a nivel interproximal. (26, 27) Diferentes estudios realizados por sugieren que esta gingivitis es el resultado del aumento de la progesterona y de su efecto sobre la microvascularizacin, o tambin debido a cambios hormonales que alteran el metabolismo tisular, acompaado de alteraciones locales como la mala higiene, modificaciones del pH salivar y disminucin de las IgA. (31,35) A medida que los cambios iniciales aumentan, la gingivitis gestacional se presenta con un incremento del volumen de la enca y tumefaccin a nivel papilar, aumento de las gingivorragias, que en casos avanzados puede dar lugar a un dolor ligero acompaado de halitosis y sensacin de boca sucia.
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Hay estudios, aunque muy pocos, acerca de las consecuencias de la enfermedad periodontal sobre la salud sistmica. El periodonto puede servir como un reservorio de bacterias, productos bacterianos y mediadores inmunoinflamatorios, los cuales pueden interactuar con otros rganos de sistemas alejados de la cavidad bucal. Las enfermedades periodontales en las gestantes son un factor de riego estadsticamente significativo para el nacimiento pretrmino, hecho esta hace pocos aos desconocidos. (Indelicato F, Greco S, Messina G. 1989, 49-55). Es conocido que la respuesta del husped a la infeccin periodontal resulta en la produccin de mediadores inflamatorios que incluyen citoquinas y prostaglandinas. Por otro lado, el rol de las prostaglandinas en la regulacin de la fisiologa normal del parto ha sido bien documentado. As las infecciones maternas durante el embarazo provocan una traslocacin de productos bacterianos y mediadores inflamatorios, de esta manera la respuesta inflamatoria materna es el mecanismo que conduce a la prematuridad al provocar que los niveles de PGE2 y citoquinas (fludos biolgicos que por lo general inducen el trabajo de parto) se incrementan velozmente, produciendo trabajo de parto y nacimiento pretrmino. (57).
2.3.1 Antecedentes sobre embarazo y su relacin con la enfermedad periodontal. Un estudio importante es el realizado por ZOKI, K y col. en 1984, realizaron su investigacin en 30 mujeres embarazadas, relacionando los niveles de estrgenos y progesterona con el ndice de Placa (IP) y el ndice Gingival (G.I.) comparndolo con un grupo de 10 embarazadas (control) durante la fase ltea del ciclo menstrual. Los resultados obtenidos muestran un aumento significativo de las dos hormonas durante los tres trimestres del embarazo; adems la Inmunoglobulina G durante el segundo y tercer trimestre fue significativamente ms alta en comparacin con los resultados del grupo control(1984, 35-43). Offenbacher, S. public un estudio de casos y controles en 124 gestantes y purperas con edades entre 18-34 aos, sobre la prevalencia de infecciones periodontales maternas con los nacimientos prematuros y bebs con bajo peso al nacer (PLBW). La base para este estudio fue que aproximadamente el 25% de partos prematuros y bajo peso al nacer ocurren sin factor de riesgo sospechoso. Los autores sostuvieron que descartando los resultados relacionados con los partos prematuros y bajo peso al nacer, como infecciones vaginales, cervicales, del tracto urinario y corioamniticas; existe la evidencia que la inflamacin puede estar presente en la unidad feto-placentaria sin las seales de infeccin. (2001, 46). La hiptesis fue que maternalmente se produce mediadores inflamatorios inducidos por bacterias periodontales o sus productos (como endotoxinas) que podrn estar relacionadas a la porcin inexplicada de partos prematuros y nios con bajo peso.
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Empleando 93 casos de PLBW y 31 controles, estos investigadores demostraron que las mujeres con enfermedad periodontal extensa y severa son 7 a 8 veces ms propensas a tener partos prematuros y bebs con bajo peso al nacer. (Offenbacher S. 2001, 49). Castaeda Maita, y Mariano Luis tambin concluyeron que la enfermedad periodontal en las gestantes es un factor de riesgo estadsticamente significativo para el nacimiento de nios preterminos. (2001, 145). El trabajo de Mondragn sobre gingivitis estudio realizado en 180 gestantes con diagnstico de amenaza de partos prematuros (gestantes de alto riesgo) del Instituto Materno Perinatal de Lima (Per), cuyas edades fluctuaron entre los 1640 aos; encontr una prevalencia del 100% de gestantes con algn grado de inflamacin gingival. Siendo la gingivitis moderada la ms prevalente (58%). As tambin la prevalencia del ndice de Higiene Oral fue mayor en la condicin regular con un 60%, encontrndose relacin entre el nivel de gingivitis y el nivel de higiene oral (2001, 121). En cambio los resultados de Offenbacher, S en su estudio prospectivo de 5 aos en gestantes determin que la enfermedad periodontal materna contribuye al riesgo de prematuridad y restriccin del crecimiento intrauterino en presencia de factores de riesgo obsttricos tradicionales. Los datos interinos de los primeros 814 partos demostraron que la enfermedad periodontal materna antes del parto y el ndice de progresin de la enfermedad periodontal estn significativamente asociados a valores superiores de prevalencia de nacimientos prematuros y bajo peso al nacer(2001, 46). Los chilenos Lpez J. Nstor, Smith C. Gutirrez (2002) no solo demostraron que la enfermedad periodontal fue un marcado factor de riesgo de partos prematuros con bajo peso al nacer y que la terapia periodontal reduce significativamente la probabilidad de que las pacientes gestantes con enfermedad periodontal tengan partos prematuros con bajo peso al nacer. (2001, 65). En cuanto a la enfermedad periodontal como un factor de riesgo en el retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) fue estudiada por Robles y Col. Este estudio fue realizado en el Instituto Materno Perinatal de Lima, el cual consisti en: entrevista, revisin de historias clnicas y revisin odontolgica completa a 53 casos y 106 controles. Concluyeron que, aparentemente la enfermedad periodontal materna incrementa el riesgo de retardo del crecimiento intrauterino (2002).. Daz Guzmn Laura M, y Castellanos, concluyeron un estudio realizado en 7952 mujeres gestantes y no gestantes (desde 1991 a 1999).Llegaron a la conclusin de que si bien el embarazo no es un factor decisivo en el desarrollo de la enfermedad periodontal, encontrando una prevalencia de gingivitis casi igual en ambos grupos (54,54% y 50,59%) y de periodontitis (31.82% y 31,75 %), sin
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embargo la severidad de periodontitis fue significativamente mayor en gestantes 18.18% a comparacin de no gestantes con un 9.88% (P<0.001 (2004, 17- 19). En un estudio realizado por Pareja Vsquez, Mara Del Carmen acerca de la enfermedad periodontal como posible factor de riesgo de partos pretermino y nacimiento de nios con bajo peso al nacer nios (<de 2500 gr. al nacer), concluy que la periodontitis constituye un factor de riesgo para el nacimiento de nios a trmino con bajo peso y para la presentacin de partos prematuros. (2005). 2.4 INFLUENCIA DE LAS HORMONAS SEXUALES RELACIONADO CON LAS ALTERACIONES DEL PERIODONTO
Segn Armas P L y Col Es bien reconocida la relacin que existe entre el tejido periodontal y las glndulas endocrinas; en este caso, las relacionadas a la fisiologa ovrica. Durante los distintos estados fisiolgicos de la mujer, las hormonas sexuales ejercen conjuntamente y separadamente efectos sobre las estructuras sexuales y mesodrmicas. No slo en los rganos reproductores, sino tambin en otros sitios como es el caso del tejido gingival. (1987, 173-181). Por otra parte, Dasanayare AP, Boyd D, Madianos PN, Offenbacher S; y otros conceptan que las elevadas concentraciones de las hormonas sexuales durante la pubertad, el ciclo menstrual, el embarazo y el consumo de los anticonceptivos orales son considerados un factor predisponente o complicante del incremento de la inflamacin gingival (29,41). El efecto caracterstico del estrgeno es aumentar el grosor del epitelio gingival, contrarrestar la hiperqueratosis y la fibrosis de los vasos sanguneos. En el tejido conectivo se produce la hidratacin y la proliferacin, a mayores dosis de estrgeno se provoca hiperplasia gingival con incremento de la queratina; por el contrario, a una menor estrogenicidad la enca presenta mayor afeccin y desqueratinizacin; estas caractersticas se observan al comienzo de la menopausia y conforme aumenta la edad. Ambas son condiciones fisiolgicas que van acompaadas de una menor concentracin de estrgenos. Por todos estos cambios histolgicos, la mayora de los investigadores consideran que las hormonas estrognicas intervienes en la maduracin epitelial. (Mascarenhas P.Gapski R, Al-Shammari K J Clin.. 2003. 671-681). Por su parte, la progesterona produce dilatacin de la microvasculatura gingival, aumenta la susceptibilidad al dao e incrementa la exudacin y la permeabilidad de la enca; pero no afecta la morfologa del epitelio. (Lindhe. 1992. 186- 263).
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Adems, no se puede atribuir a cual de las dos hormonas se debe especficamente las alteraciones clnicas de la enca debido a las complicadas interrelaciones del sistema endocrino. (Ceccoti, 1993, 123). En el embarazo el primer trimestre comprende desde el 1er da de la ltima menstruacin normal hasta las 14 semanas 98 das de embarazo. El segundo trimestre de la semana 15 a la semana 28 (96 99 das); y el tercer trimestre, de la semana 29 hasta la semana 42 de embarazo (197-294 das). (124). Adems, la placenta acta como rgano endocrino produciendo gonadotropina corinica, lctogeno placentario (HPL). La gonadotropina corinica es una hormona especfica de la placenta, cuya funcin es, mantener activo el cuerpo lteo ovrico y estimular la produccin de progesterona de la propia placenta. (Sembene M, Moreau JC, Mbaye MM, Diallo A, Diallo PD, Ngom M, 2000, 19-22). El lactgeno placentario es una hormona placentaria que estimula la produccin de leche materna. La progesterona que se va encontrar elevada gracias principalmente a la placenta y en menor proporcin por el cuerpo lteo, tiene entre sus principales funciones sistmicas la de provocar en el embarazo en el endometrio la aparicin de clulas residuales, que nutren al embrin durante sus primeras etapas; la disminucin de la actividad del tero grvido, el desarrollo del huevo o cigoto antes de la implantacin, y la preparacin de las mamas para la lactancia. (23) El estrgeno, estradiol y estriol en lo que refiere a sus efectos fisiolgicos, el segundo es el ms potente y el ltimo el menos potente. Las hormonas en los diferentes estadios fisiolgicos de la mujer (pubertad, embarazo, menopausia) ejercen en forma conjunta o separadamente efectos no slo sobre los rganos reproductores de la mujer sino tambin en otros sitios, como es el caso del tejido gingival. (Linde,45) Por otra parte, para Lopez J, Rosello X y Col, el epitelio gingival es susceptible a las hormonas sexuales y esta susceptibilidad se debe quizs al desarrollo embriolgico comn que tienen la mucosa de la boca y la vagina. ( 1998;2). Por regla general, el ciclo menstrual no provoca cambios gingivales notables, pero pueden surgir problemas ocasionales. Durante el perodo menstrual, la prevalencia de gingivitis aumenta y el paciente puede quejarse de que sus encas sangran o estn inflamadas, acusando un sentimiento de tensin en las encas durante los das que preceden al flujo menstrual. La movilidad dentaria horizontal no cambia significativamente durante el ciclo menstrual. El recuento bacteriano salivar se ve incrementado durante la menstruacin y la ovulacin entre 11 y 14 das antes.
22
El exudado de la enca inflamada aumenta durante la menstruacin, lo que sugiere que la gingivitis existente se agrava por la misma, pero que no se ve afectado el fluido crevicular de la enca normal. (Cecotti, 34). As mismo, se ha registrado una serie de cambios orales asociados con el ciclo menstrual: stos aparecen normalmente varios das antes del perodo menstrual. Entre ellos se incluyen unas ulceraciones de la mucosa oral, que parece seguir una tendencia familiar, as como aftas, lesiones vesiculares. La gingivitis de la menstruacin se caracteriza por hemorragias peridicas con proliferaciones rojobrillante y rosadas en las papilas interdentarias, adems de ulceracin persistente en la lengua y mucosa bucal, que empeora precisamente antes del perodo menstrual. El examen microscpico de la enca en un paciente con gingivitis recurrente cclica, revel descamacin de clulas epiteliales del estrato granuloso y de la superficie. (35).
2.5 CARACTERSTICAS CLNICAS E HISTOPATOLGICAS ENFERMEDAD PERIODONTAL DURANTE EL EMBARAZO
DE
LA
La incidencia de los cambios gingivales que se han reportado durante el embarazo se ha ido incrementando desde los primeros informes en 1877 por Pinnard hasta las ltimas dcadas. Clsicamente se le acepta una prevalencia del 35%, pero algunos autores hablan de hasta el 100%. (Mascarenhas P.Gapski R, AlShammari K J Clin. 2003. 671-681). Lo ms recientes estudios clnicos sobre los cambios gingivales en las mujeres, evidencian que la condicin inflamatoria observada en ellas se produce por los mismos factores locales que en las no embarazadas; slo que la respuesta inflamatoria de los tejidos, condicionada por la accin hormonal, est exacerbada en las gestantes. (Graves DT, Cochran D. 2003, 391-401). Por lo tanto, estas investigaciones concluyen sobre la relacin entre el estado gestacional y la inflamacin gingival que el embarazo por s mismo no causa gingivitis, sino representa un sistema particular de condiciones capaz de inducir un trastorno en el metabolismo y un incremento en la respuesta el tejido gingival frente a factores irritantes. (Guyton, 34). Las primeras manifestaciones clnicas pueden suceder a partir del segundo mes de gestacin. La caracterstica clnica ms pronunciada es el enrojecimiento de la enca debido al aumento de la vascularidad y de la permeabilidad gingival; en otros casos, el tejido se puede observar edematoso, liso, brillante con una tendencia al sangrado en forma espontnea o al ms pequeo estmulo. (35)
23
La severidad de la gingivitis aumenta durante al gestacin, a partir del segundo o tercer mes. Aquellas pacientes con una gingivitis crnica ligera, que no llamaba la atencin antes del embarazo, se preocupan por su enca, porque las zonas inflamadas se tornan excesivamente grandes y edematosas y presentan un cambio de color muy llamativo. Pacientes con escasa hemorragia gingival antes del embarazo, observan entonces un aumento de la tendencia hemorrgica. (Lindhe, 34). La gingivitis se hace ms severa al octavo mes y disminuye durante el noveno, siguiendo el acmulo de placa un patrn similar. En algunos casos se ha registrado mayor severidad entre el segundo y tercer trimestres. La correlacin entre gingivitis y cantidad de placa es ms prxima tras el parto que durante la gestacin. Esto sugiere que durante la gestacin se producen otros factores que agravan la respuesta gingival a los irritantes locales. La incidencia de la gingivitis registrada en el embarazo vara entre 38%, 45,4%, 52%, 53,8%, 85,9% y 100%, segn el grupo estudiado y el mtodo utilizado. (43) La gestacin incide en la gravedad de las reas previamente inflamadas; no altera la enca sana. La impresin de un aumento de la incidencia puede crearse por la agravacin de reas previamente inflamadas, aunque no diagnosticadas. Tambin aumentan durante al gestacin la movilidad dentaria, la profundidad de las bolsas y el fluido gingival. El efecto de la gestacin sobre la respuesta gingival a los irritantes locales se explica por su base hormonal. Existe un marcado aumento de los niveles de estrgeno y progesterona durante la gestacin y una reduccin tras el parto. La severidad de la gingivitis vara con los niveles hormonales en la gestacin. La agravacin de la gingivitis se ha atribuido principalmente al aumento de la progesterona, que produce dilatacin y tortuosidad de la microvasculatura gingival, xtasis circulatorio y aumento de la susceptibilidad a la irritacin mecnica, todo lo cual favorece la salida del fluido a los tejidos perivasculares. (http://www.members.tripod.com/gineco/EPULIS.htm). Se ha sugerido que la acentuacin de la gingivitis durante el embarazo ocurre en dos situaciones crticas: 1. En el curso del primer trimestre, cuando hay una superproduccin de gonadotropinas; 2. Durante el tercer trimestre, cuando los niveles de estrgeno y progesterona estn en su punto ms alto. La destruccin de los mastocitos gingivales por medio del aumento de las hormonas sexuales y la liberacin resultante de histamina y enzimas proteolticas,
24
puede igualmente contribuir a una respuesta inflamatoria exagerada frente a los irritantes locales. La posibilidad de que las interacciones bacteria-hormonas puedan cambiar la composicin de la placa y conducir a inflamacin gingival, no ha sido explorado en profundidad, Korman y Loesche han observado que se dan cambios en la flora subgingival, a una flora ms anaerbica, segn avanza la gestacin, los nicos microorganismos cuyas proporciones aumentan significativamente durante el embarazo, son los bacteroides metaninogenicus, subespecies intermedias. Este aumento parece estar asociado con elevaciones de los niveles sistmicos de estradiol y progesterona y coinciden con los puntos crticos de la hemorragia gingival. Ms an, se observ que el estado de la enca inmediatamente despus del parto es similar al del segundo mes de embarazo. Los mismos investigadores hallaron asimismo que, aun cuando la enca de los molares daba los valores ms elevados, el incremento relativo mayor fue el visto en torno de los dientes anteriores. Las zonas interproximales son por mucho los puntos ms frecuentes de inflamacin gingival tanto durante el embarazo como despus del parto. Varios estudios sugieren que la gingivitis del embarazo es el resultado de los niveles incrementados de progesterona y su efecto sobre la microvasculatura. Tambin se ha propuesto que la exageracin de la respuesta inflamatoria gingival durante el embarazo puede deberse a cambios hormonales que alteran el metabolismo tisular. (Ceccoti, 46).
25
3.
MATERIALES Y METODOS
Se realiz una bsqueda a travs de internet en portales y sitios web de investigacin mdica odontolgica, para seleccionar los artculos publicados con relacin al tema de factores de riesgo en patologas bucales en mujeres embarazadas. La bsqueda identific 515 referencias, de las que se seleccion la informacin recolectada en diferentes estudios hechos por distintos investigadores. Se incluyeron nicamente los estudios que brindaron la mejor evidencia disponible; sin embargo, es importante resaltar que dadas las caractersticas particulares de la condicin sistmica del embarazo, no se encontraron investigaciones que proporcionaran niveles mayores de evidencia por razones de tica obvias. Para acceder a estudios y publicaciones actualizadas se recurrieron a los buscadores Medline, Cochrane (trabajos y estudios cientficos) y Google (para acceder a sitios de organismos oficiales). Las palabras claves utilizadas fueron: patologas orales en mujeres embarazadas, factores de riesgo en patologas bucales en mujeres embarazadas. Los textos en ingles se leyeron con traductores on-line: www.reverso.com, y fueron analizados y corregidos por traductor de ingles tcnico. La bsqueda se restringi a artculos publicados en el periodo 2005-2010. Por otra parte, la revisin de la literatura relacionada con los temas de patologas bucales en mujeres embrazadas incluy un listado de 515 artculos, de los cuales se ubicaron 375 que aportaron informacin til para la revisin. Se consultaron textos y otras guas basadas en revisiones sistemticas. Los sitios y temas relevantes en lo relacionado a patologas orales en mujeres gestantes se relacionan a continuacin:
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Patologas orales en mujeres embarazadas No(%) de artculos (%) de artculos con seleccionados para el sentido cientfico y Estudio patologias relevancia clnica bucales en embrazadas 74% 61% 50% 58% 34% 42% 72% 39% 65% 58% 34% 17% 33% 22% 25% 57% 25% 42%
Artculos en sitios web www.odontologiaonline.com/index.html http://portalodontologico. blogspot.com/ http://ebm.bmj.com/ http://www.odontologia -online.com/ http://www.portalesmedicos. com/portalodontologia/ http://scielo.isciii. es/scielo.php http://scholar. google.com.co http://www.portalesmedicos. com/cgi-bin/dir/search.cgi http://unirecs.wikispaces. com/Odontolog
No de artculos con resumen
65 38 6 40 32 12 67 72 43
Fu
ente: bsqueda de artculos realizada por el autor
De los resultados de la bsqueda realizada, se pudo observar que la publicacin de artculos sobre temas de riesgo de patologas orales en mujeres embarazadas, no est ampliamente difundida. . Los trabajos de investigacin se realizan mayormente en equipo, pero an hay un considerable nmero de ellos que cuenta con un solo autor. Es probable que aunque figuren 4 o ms autores en muchos de estos trabajos, solo uno de ellos sea el que realiza la mayor parte o la totalidad del mismo. Los artculos originales sobre temas de patologas orales en mujeres embarazadas, son mayoritariamente publicados por profesionales de otras especialidades distintas a la odontologia, lo cual podra sugerir un enfoque multidisciplinario o el inters del especialista en algn aspecto de la patologa oral.
Los criterios de inclusin para la seleccin de la literatura fueron: Validez de los resultados: Se evalu si los mtodos del estudio fueron adecuados para responder la pregunta planteada, siguiendo el mtodo cientfico de manera rigurosa.
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Se excluyeron aquellos artculos que aunque cumplan los criterios de inclusin no se pudieron tener en cuenta por lo siguiente: Artculos incompletos. Resultados no aplicables al desarrollo de los objetivos de estudio. 3.1 METODOLOGA EMPLEADA
Esta investigacin se orienta a realizar un estudio encaminado al anlisis de la bibliografa existente de las patologas bucales en mujeres embarazadas, con el fin de poder determinar con el anlisis realizado los factores de riesgo que ocasionan las patologas bucales en mujeres gestantes y al mismo tiempo poder establecer el nivel de evidencia para las patologas y los factores de riesgo existentes. Por lo tanto se realiz un barrido de los artculos relacionados con el tema en los principales portales y sitios en internet. En esta investigacin se buscaron todas las patologas bucales que se presentan en las mujeres embarazadas y se agruparon por tipo de enfermedad con el fin de poder realizar un anlisis en cuanto a prevalencia y factores de riesgo que estas presentan. 3.2 PROCEDIMIENTO
Al momento de iniciar la investigacin, se realiz una bsqueda de archivos relacionados con el tema objeto de investigacin, decidiendo ordenarlos en orden cronolgico, y poder realizar la verificacin de los datos de cada uno de ellos, en donde se observaron las prevalencias y as poder determinar con el anlisis realizado los factores de riesgo que ocasionan las patologas bucales en mujeres gestantes y establecer el nivel de evidencia para las patologas y los factores de riesgo existentes. Es importante mencionar la relevancia que tiene para el profesional en odontologa obtener un conocimiento actualizado de las patologas bucales en mujeres gestantes. Por lo tanto es fundamental la recopilacin, seleccin y anlisis de la informacin en artculos que tengan utilidad y estn actualizados.
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3.3 RESULTADOS
Con base en el total de los artculos revisados, en la siguiente figura y tabla se describe la tendencia de las patologas bucales encontradas y estudiadas por diferentes autores y el porcentaje de prevalencia que estas presentan en los diferentes estadios del embrazo: Figura 1. Manifestaciones patolgicas presentes en la cavidad oral durante el embarazo
46,66
ENFERMEDAD PERIODONTAL % de prevalencia 16,66
50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 -
16,66 10,00 3,33

GINGIVITIS 46,66 GRANULOMA PIOGENO 3,33 ESTOMATITIS SUPROTESICA 10,00
20,00
3,33
XEROSTOMA 3,33 ULCERAS 20,00
Fuente: cifras obtenidas a travs de la revisin de los artculos
Por otra parte, tambin se describe la tendencia en cuanto a prevalencia de la enfermedad durante todo el embrazo mostrando el ndice ms alto la gingivitis tal como lo muestra la siguiente figura. Adems este tipo de patologa se observ que est ms relacionada con la acumulacin de placa con un porcentaje de segn los investigadores de un 82.14% del total de la poblacin que ellos evaluaron.
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Figura 2. Manifestaciones patolgicas presentes en la cavidad oral durante el embarazo, clasificacin por trimestre
250
200
150 100 50 0
ENFERMEDAD PERIODONTAL
67 0 0
GINGIVITIS
3TRIMESTRE 2TRIMESTRE
34 140 30
GRANULOMA ESTOMATITIS PIOGENO SUBPROTESIC A 69 0

0 0 45 0
ULCERAS AFTOSAS
0 14 0
XEROSTOMIA
0 10 0
1TRIMESTRE
3.4 ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOS
A continuacin se toma una muestra representativa de los artculos revisados con el fin de observar los resultados y presentar un anlisis de estos.
3.4.1 Evaluacin del deterioro de la salud oral, manifestaciones patolgicas ms comunes y conocimientos sobre salud oral. A continuacin se presenta una relacin de los artculos ms relevantes en lo que respecta a la salud oral en embarazadas y el conocimiento que estas tienen del tema. Adems de las manifestaciones ms comunes que se presentan en la cavidad oral en este segmento poblacional y dems temas que son objeto de interpretacin en este segmento de artculos que se relacionan a continuacin:
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AUTORES
TITULO
TIPO DE ESTUDIO
NIVEL DE EVIDENCIA
Irene Salud oral en Garbero, Ana embarazadas: Mara conocimiento Delgado, y actitudes Ida Laura Benito de Crdenas Poblacin mujeres embarazadas que concurran a realizar su MATERIALES Y control, METODOS prenatal en un centro medico de San Miguel de Tucumn Argentina
PORCENTAJE DE ESTUDIO La muestra se construyo por 258 embarazadas correspondientes a los sectores privado y de la seguridad social del sistema de salud de San Miguel de Tucumn, Republica Argentina (grupo I) y 126 mujeres correspondientes al sector publico (grupo II) . Fue significativamente mayor en el grupo I el porcentaje de mujeres que reconocieron que se puede recibir sin riesgos atencin odontolgica durante el embarazo, sin embargo no se observo diferencias entre los grupos de gestantes que reconocieron haber sufrido deterioro de su salud oral. Fue significavente mayor el porcentaje de embarazadas en el grupo II que fue derivada al examen odontolgico por el medico obstetra a cargo del control prenatal.
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NIVEL DE PORCENTAJE DE EVIDENCIA ESTUDIO HUIDOBRO MANIFESTACION Se examinaron 60 Materiales y 60 pacientes gestantes a las TERRN ISRAEL ES PATOLOGICAS pacientes metodos cuales se les elaboro de manera LEN RAMOS MS COMUNES gestantes que de sistemtica una historia clnica manera NORMA NABILE EN LA CAVIDAD especficamente se tuvo en subsecuente que RODRGUEZ ORAL PRESENTES cuenta la anamnesis y examen acudieron a la ESTRELLA LILIANA EN EL clnica 60 de clnico bucal. GABRIELA ROSAS EMBARAZO. UN maternidad Se registraron las lesiones y del OLMOS JAZMN ESTUDIO patologas que observamos. Para Seguro Social del SANCHEZ ROBLES PROSPECTIVO DE Municipio esto utilizamos el mtodo de de Tlalnepantla LORENA LICET LA CLINICA 60 ndice de caries, ndice de placa VALDS ALFARO DELEGACION 16 Estado de Mxico dentobacteriana, mtodo de ADRIANA PONIENTE palpacin, percusin y TLALNEPANTLA observacin, nos auxiliamos del instrumental 1X4 y sonda periodontal.
AUTORES TITULO TIPO DE ESTUDIO
AUTORES Oscar Javier Saldarriaga P., Mnica Snchez H., Liliana Avendao R.
TITULO Conocimientos y prcticas en salud bucal de las gestantes vinculadas al programa de control prenatal. Medelln 2003
TIPO DE ESTUDIO
NIVEL DE EVIDENCIA
PORCENTAJE DE ESTUDIO
A travs de una encuesta aplicada a 182 mujeres en perodo de gestacin, quienes asistan al servicio de control prenatal en las principales IPS, se encontr que mas de la mitad de las gestantes (55.5%) haban asistido a consulta odontolgica en menos de 6 meses, de stas, la gran mayora (62.6%) asistieron para revisin y limpieza
Se realiz un MATERIALES Y estudio METODOS descriptivo cuyo universo de estuvo conformado por todas las gestantes que acudieron a control prenatal en las principales IPS de Medelln
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AUTORES
TITULO
TIPO DE ESTUDIO Se realiz un estudio de dos casos clinicos de madres gestantes con manifestacion bucal de diabetes gestacional
NIVEL DE EVIDENCIA
CASOS CLINICOS
Paciente femenina de 32 aos de edad, natural y procedente de La Guaira, soltera, a los antecedentes personales refiere haber tenido una gesta y un aborto. Alrgica a la penicilina e hipertensa. la paciente presenta sobre peso, cuello mvil, tiroides no visible ni palpable. A nivel corporal presenta lesiones cutneas hipopigmentadas de diferentes formas y tamaos que van desde reas en forma de mculas y hasta placas, que afectan gran parte de la piel en especial los pliegues de los brazos, piernas y zona axilar, ademas se le hizo Examen clnico Intrabucal: Clnicamente, en la cara dorsal de la lengua se observan placas blancas de aproximadamente de 2 cms, que a su remocin mecnica deja una superficie eritematosa. En el tercio anterior de la lengua y a nivel del borde de la misma, se observa hipertrofia e hiperpigmentacin de las papilas filiformes. -Paciente femenino de 31 aos de edad, quien consulta por presentar sangramiento gingival profuso, movilidad de algunos dientes, lo cual le impide la funcin masticatoria. Refiere presentar esta sintomatologa a partir del tercer mes del embarazo, concomitante con el desarrollo de Diabetes Gestacional, siendo diagnosticada en el Servicio de Endocrinologa de la Maternidad Concepcin Palacios.
Moret Yuli, MANIFESTACION Muller ES BUCALES DE Andrena, LA DIABETES Perna MELLITUS Yuraima. GESTACIONAL (PRESENTACIN DE DOS CASOS
AUTORES Dra Hilda Elia Rodriguez Chala Dra Melvis Lopez Santana
TITULO EL EMBARAZO. SU RELACION CON LA SALUD BUCAL
TIPO DE ESTUDIO La mujer durante el estado de gestacion esta sometida a una serie de cambios extrinsecos relacionados entre si que la hacen vulnerable a padecer la caries dental. Los cambios en la produccion salival, flora bucal, dieta entre otros, constituyen factores capaces de producirla.
NIVEL DE EVIDENCIA
MATERILALES Si se establece la Y METODOS caries dental se requiere de un tratamiento curativo, que no debe verse solo desde el punto de vista maternal, sino tambien a partir de las consecuencias que puede tener para el futuro bebe.
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Interpretacin De la muestra de artculos relacionados se ha podido observar de los estudios realizados, que existe con relacin al conocimiento de las patologas y deterioro de la salud bucal por parte de las mujeres gestantes, un ndice mayor en cuanto al desconocimiento de este tipo de patologas existiendo un porcentaje alto de embarazadas que al concurrir al control prenatal presentaban problemas de salud oral que ellas no conocan, lo cual muestra un prevalencia de estas enfermedades debido al desconocimiento o descuido de acciones preventivas. Por otra parte y debido a lo expuesto anteriormente, en estudios realizados acerca de este mismo tema los investigadores pudieron determinar que ms del 50% de las gestantes que asisten al control prenatal han asistido a consulta odontologa ya sea preventiva o para el tratamiento de algn tipo de patologa bucal, pero prevalece la revisin y limpieza bucal. 65%. Adems, en lo que respecta a manifestaciones bucales como relacionadas con la diabetes gestacional de las pacientes evaluados en los artculos de Moret, Muller y Pernia a causa de esta patologa se presentan manifestaciones como placas blancas en la cara dorsal de la lengua con superficie erimatosa. Como tambin e hiperpigmentacion de las papilas. Adems en otros pacientes evaluados presenta sangrado gingival y movilidad de algunos dientes. Otro aspecto importa que se observ en el estudio de los artculos analizados, es la vulnerabilidad que producen los cambios debido al estado de gestacin los cuales inciden en el desarrollo de caries debido a los cambios en la produccin salival, flora bucal y dieta entre otros. En sntesis se podra decir que existe un desconocimiento de las patologas bucales y de cmo estas se presentan por parte de las mujeres gestantes, por lo tanto es importante que se realicen campaas preventivas por parte de los profesionales de la odontologa. Pero para lograr una adecuada campaa los profesionales deben estar plenamente actualizados, por lo tanto se debe estar realizando una revisin continua de toda la literatura investigativa existente rn materia de patologas bucales en mujeres embarazadas.
3.4.2. Gingivitis. Histricamente se ha podido observar que la gingivitis afecta a casi todas las embarazadas y suele aparecer en el segundo o tercer mes de gestacin. Sus sntomas son enrojecimiento, inflamacin y sangrado de las encas al comer o cepillarse los dientes. Investigaciones realizadas muestran que por regla general desaparece tras el parto, pero conviene tenerla bajo control para evitar que degenere en periodontitis. En lo que respecta al embarazo el cual es objeto de este estudio, en los artculos revisados se analizan los factores de prevalencia de gingivitis. Por lo tanto se considera de importancia realizar un
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anlisis e interpretacin de este tpico con el fin de poder tener un conocimiento actualizado de esta enfermedad, prevalencia y factores de riesgo existentes. Para lo cual se analiza la muestra de artculos presentados a continuacin.
NIVEL DE EVIDENCIA TITULO Gingivitis en Se estudiaron 200 MATERIALES Y gestantes y mujeres entre 20 y METODOS puerperas de 30 aos, las cuales altura y del pertenecen a los nivel del mar siguientes grupos de estudio: grupo de estudio de gran altitud,grupo de estudio del nivel del mar.
TIPO DE ESTUDIO
AUTORES
Giovanny Ludwing Santiago
PORCENTAJE DE ESTUDIO Laprevalencia de gingivitis en las nogestantes, gestantes de los tres trimestres y en puerpera altitud y del nivel del mar fue del 100%. Los grados de inflamacion gingival fueron unicamente moderado, entre 1.1 y 2.0 (55) . A diferencia del os grupos de controles de ambas altitudes donde prevalece la gingivitis "leve"en los casos, en el primer trimestre gestacional ya se observan diferencias entre grupos de diferentes altitudes, pues mientras la gingivitis "leve" es prevalente en la totalidad de caso (100%), en el grupo gestacional del nivel del mar, para el segundo trimestre predominan la gingivitis "leve" en gran altitud (70%) y la moderada a nivel del mar (80%) para el primer trimestre de gestacion la gingivitis es "moderada" en todas las pacientes
AUTORES
TITULO
TIPO DE ESTUDIO
NIVEL DE EVIDENCIA
PORCENTAJE DE ESTUDIO Se realizo un estudio en la Clinica Familiar No 61 en Naucalpan Estado de Mexico, se tomo una muestra de 87 mujeres de un total de 870 que atendian en la clinica, es decir un 10% del total de la poblacion, se pudo observar que el mayor porcentaje de gingivitis fue el marginal presentandose con mayor frecuencia en embarazadas de 20 a 25 aos.
Aldama Dominguez, Laura Estefania, Gomez Cardenas Anabel Miroslava, Gutierrez Mendoza Angelica, Soto Ramos Itzel
Gingivitis Se realizo un Materiales y Marginal en estudio metodos embarazadas aleatorio simple, observacional, prospectivo, transversal y descriptivo en una muestra de 87 mujeres atendidas en la clinica familiar numero 61
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AUTORES
TITULO
TIPO DE ESTUDIO
NIVEL DE EVIDENCIA
PORCENTAJE DE ESTUDIO Los reportes estadisticosn con relacion a la gingivitis en el embarazo incluyen porcentajes que oscilan el 25%, se diagnostico en el tercer y octavo mes de embarazo un 52% y 52,67 respectivamente de gestantes con gingivitis.
Leonida Martinez, Carmen Rosa Salazar, Gisela Ramirez de Sanchez.
Estrato social y prevalencia de gingivitis en gestante, yaracuy, municipio de San Felipe
Mujeres en el Materiales y tercer mes de metodos gestacion de centros asistenciales publicos, semiprivado y privado. 150 pacientes examen clinico y entrevista personal
Interpretacin. Tal como se puede observar en los artculos revisados esta patologa es una de las de mayor prevalencia. Pues segn estudios realizados por Giovanny, Ludwing, Santiago existe una mayor prevalencia de esta enfermedad en las gestantes de los primeros trimestres y pisos trmicos a nivel del mar en mujeres de de 20 a 30 aos. Lo anterior si se tiene en cuenta que durante el embarazo el organismo produce una hormona, la relaxina, cuya misin es relajar las articulaciones de la gestante para facilitar el parto. Su efecto, como es lgico, tambin llega a los ligamentos periodontales de la boca, los que unen los dientes con el hueso. Esto hace que se produzca una pequea movilidad de las piezas dentales, facilitando la entrada de restos de alimentos entre los dientes y las encas, y originando la inflamacin de stas. Si no se lleva a cabo una correcta limpieza bucal, esos restos de alimentos se convertirn con el tiempo en sarro (placa amarillenta y dura) y se introducirn cada vez ms, pudiendo dejar al diente sin soporte. Otro aspecto que se ha podido observar en los estudios y artculos analizados es el porcentaje de prevalencia en los diferentes momentos de gestacin observndose que los estudios arrojan un 27% de prevalencia de gingivitis en los primeros tres meses y el restante entre los tres y ocho meses. Adems, los estudios estadsticos arrojan que el mayor porcentaje de prevalencia de gingivitis es la marginal.
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Igualmente, del total de los artculos revisados en los casos de gingivitis registrados se observ que est ms relacionada con la acumulacin de placa con un porcentaje de 82.14% tal como lo muestra la siguiente figura: Figura 3. Clasificacin por tipo de gingivitis en el periodo de gestacin
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
GINGIVITIS ASOCIADA A LA PLACA
1 36% 0 0
2 27% 17,86% 0
3 19% 0 0
% Total 82,14% 17,86% 0
GINGIVITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE

GINGIVITIS ASOCIADA A DEFICIENCIA NUTRICIONAL
Adems de lo anterior los estudios muestran un alta variedad de patologas de esta enfermedad, las cuales se muestran en la siguiente figura: Figura 4. Tipos de gingivitis asociadas ms comunes
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En sntesis se desprende de la informacin revisada que lesin bucal ms frecuentemente relacionada con el embarazo es la Gingivitis, como lo reporta el presente estudio, coincidiendo con otras investigaciones, donde se describe como una de las ms notables alteraciones asociadas al embarazo debido al incremento de los niveles hormonales (progesterona, estrgeno) en el plasma sanguneo. Es importante destacar que la gingivitis del embarazo, adems de ser producto de la respuesta hormonal est asociada a la presencia de irritantes locales. El mayor nmero de casos de gingivitis estuvo localizado en el segundo trimestre de embarazo lo que obedece a una produccin elevada de gonadotropinas sricas durante este perodo
3.4.3 Granuloma pigeno. Aunque la causa exacta del granuloma pigeno es desconocida, en lo que respecta a las mujeres embarazadas segn la muestra de artculos revisados, este se presenta a menudo en la boca de mujeres embarazadas. Ejemplo de ellos son los estudios realizados por los Drs. Daz, Guzmn y castellanos que a continuacin se referencian. Por otra parte en la revisin de artculos se pudo determinar que el granuloma pigeno es una tumoracin benigna. Se le llama tambin granuloma telangiectsico, es de origen mltiple (infeccioso, traumtico, irritativo,etc), suele afectar a la enca, aunque lo podemos encontrar en la lengua, labios, paladar, etc. Es una tumoracin sesil o pediculada, de color rojizo y sangra con facilidad. Se le ha llamado tumor del embarazo o pulis del embarazo por salir en gestantes. Normalmente desaparecen en el postparto y si no lo hacen se deben tratar quirrgicamente. Adems El hemangioma capilar lobular (granuloma pigeno). Cuando aparece durante el embarazo, se conoce como granuloma gravidarum y se presenta en 2% de las embarazadas. Inicia generalmente entre el segundo y tercer trimestre del embarazo y suele localizarse a nivel de mucosa oral, lo que se ha asociado con la accin de los estrgenos y otros factores de crecimiento. (Kroumpouzos G, Cohen L. 2001, 45)
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AUTORES
TITULO
TIPO DE ESTUDIO
Laura Mara Diaz Guzman, Jose Luis Castellanos
Lesiones de la mucosa bucal y comportamientos de la enfermedad periodontal en embarazadas
materiales y metodos
NIVEL DE EVIDENCIA 30% de prevalencia de lesiones de la mucosa bucal en embarzadas y no gestantes Granuloma piogeno y glositis migratoria benigna fueron las unicas lesiones que se observaron con mayor frecuencia durante el embarazo. El incremento hormonal en la mujer embarazada propicia el desarrollo del granuloma piogeno especialmente en pacientes con irritantes locales.
PORCENTAJE DE ESTUDIO Fueron examinadas todas las pacientes mayores de 15 aos, que de manera consecutiva acudieron a la clinica de Admisin y Diagnstico de la Escuela de Odontologa de la Universidad De La Salle Bajo, en Len, Gto. Mxico, solicitando atencin dental voluntaria entre Enero de 1991 y Diciembre de 1999.
Interpretacin Otra patologa que presenta algn nivel de prevalencia son las lesiones de la mucosa bucal y comportamientos de la enfermedad periodontal en embarazadas, los cueles en diversos artculos la presentan pero el que define el nivel con ms claridad es el la Dra. Daz y Dr. Castellanos donde determinan que existe un porcentaje similar en embarazadas y las no gestantes, aspecto el cual se debe tener en cuenta en posteriores estudios. Por otra parte, algunos autores consideran al granuloma pigeno un proceso de hiperplasia reactiva por la formacin excesiva de tejido de granulacin ante traumatismos superficiales. Adems, como se ha venido reseando en diferentes estudios, cuando el granuloma pigeno aparece durante el embarazo se conoce tambin como granuloma gravidarum. Se presenta en aproximadamente 2% de las embarazadas, entre el segundo y tercer trimestre. La topografa ms frecuentemente afectada por esta variante es la cavidad oral: mucosa gingival, lengua, labio, y paladar. Se considera que en las embarazadas el granuloma gravidarum es causado por estimulacin hormonal con crecimiento rpido y resuelve al terminar el embarazo. Por otra parte segn estudios realizados por estos autores, la gingivitis y periodontitis mostraron cifras de prevalencia similares en mujeres embarazadas y no embarazadas, sin embargo periodontitis severa fue mayor en las mujeres
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gestantes. Pero en lo que respecta al granuloma pigeno y glositis migratoria benigna fueron las lesiones que mostraron mayor prevalencia durante el embarazo. Adems otro factor que es determinante en la pubertad y el embarazo son los cambios hormonales los cuales pueden modificar la respuesta gingival reparadora de la lesin. Esta modulacin alterada de la respuesta justifica su frecuencia en embarazadas. Conjuntamente investigadores del tema acerca del granuloma pigeno, tambin referido como tumor del embarazo, opinan que es sobre todo patolgico oral, el cual aparece en la boca como crecimiento excesivo del tejido fino debido a irritacin o trauma. A menudo tambin se encuentra para implicar la piel y tabique nasal. El granuloma pigeno fue descrito originalmente en 1897 por dos cirujanos, Poncet y Dor franceses, que nombraron esta lesin hominis del otyomycosis. Debido a su incidencia abrumadora con la enfermedad gingival, la condicin se asocia a menudo a otras enfermedades, aunque no porque ocurren juntos. En lugar, los tres se asocian a uno a porque aparecen con frecuencia en el gingiva y tambin comienzan con la letra p - granuloma gigante perifrico de la clula y fibroma que se osifica perifrico. El nombre para el granuloma pigeno es engaoso porque no es verdad un granuloma. En la actualidad, es un hemangioma capilar de lobulado el subtipo que es la razn es a menudo propenso a el sangrado. En resumen se podra conceptuar que aunque la gingivitis es la manifestacin ms frecuente de la cavidad bucal. El granuloma pigeno mostr relacin directa con la gestacin ya que coincide con los porcentajes esperados por otros autores. La presencia de enfermedad periodontal no est relacionada directamente con el embarazo, pero si se puede llegar a intensificar con el incremento hormonal que existen en el embarazo tal como se puede observar ms adelante.
3.4.4. Nivel de conocimiento en prevencin oral. En lo que respecta al nivel de conocimiento en prevencin oral que poseen las gestantes se han realizado diversas investigaciones las cuales arrojan unas tendencias relativamente bajas en cuanto al conocimiento que poseen las gestantes con relacin a tema de patologas bucales durante el embarazo, lo cual puede ser debido a la falta de inters por parte de ellas o la falta de implementacin de campaas preventivas en la poblacin de embarazadas de los diferentes estratos sociodemogrficos especialmente en los niveles bajos y vulnerables.
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AUTORES
Rodriguez Vargas Martha Cecilia
NIVEL DE EVIDENCIA Nivel de Se realizo un indica el nivel conocimiento estudio de tipo de formacion sobre observacional, que ellas prevencion en descriptivo de tienen con gestantes del cohorte respecto a la Hospital transversal. Se prevencion de Nacional Daniel realizo en 400 salud bucal, A. Carrion en el primigestas que como el ao 2002 acudieron al cuidado e servicio de importancia ginecologia y de la misma obstetricia del durante su Hospital Nacional gestacion, A. Carrion para sus controles durante julio de 2002
TITULO TIPO DE ESTUDIO
PORCENTAJE DE ESTUDIO La poblacion estuvo formada por aproximadamente 400, primigestas, que acudieron al Servicio de GinecoObstetricia del Hospital Nacional Daniel A. Carrion para sus controles prenatales durante el mes de julio del 2002, indica el nivel de formacion que ellas tienen con respecto a la prevencion de salud bucal, lo cual incluye tanto el conocimiento sobre salud bucal infantil, como el cuidado e importancia de la misma durante su gestacion, asi como tambien el conocimiento sobre su desarrollo dental.
Figura 5. Relacin de grado de instruccin con promedio de ndice de placa
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Interpretacin De a acuerdo a los documentos y artculos revisados en torno al tema de conocimiento en prevencin oral, hay que destacar que de acuerdo a la relacin del ndice de placa segn el grado de instruccin, se observa que un alto porcentaje de los estudios realizados estn de acuerdo en opinar que el mayor ndice de placa se encuentra en gestantes con niveles de instruccin primaria y secundaria, tal como se muestra en la anterior figura. Adems en cuanto al conocimiento sobre medidas preventivas e higinico sanitarias Blagojevic en su investigacin demostr que el periodo ptimo para introducir las medidas preventivas es el primer trimestre de embarazo y obtuvo en su muestra una salud oral muy pobre con mal conocimiento de ellas; este resultado difiere del alcanzado en esta investigacin, ya que existe un predominio de los mejores niveles de conocimientos en esta subdivisin. Sin embargo, Marrero, en su estudio obtiene un predominio de la evaluacin regular en esta temtica, comportamiento similar al alcanzado. Se destaca que el nivel de informacin higinico sanitario y el conocimiento de medidas preventivas tienen mejores resultados, pero hay que considerar que todava es insuficiente la labor educativa que se realiza en las embarazadas como grupo priorizado en la atencin estomatolgica. Por otra parte, acerca del conocimiento sobre enfermedades bucales, se puede observar en la anterior figura un predominio del conocimiento a medida que se posee un mayor nivel educativo.
3.4.5 Problemas periodontales. Tal como se ha podido observar a travs de este estudio la enfermedad periodontal es la causa principal de la prdida de dientes en adultos, afectando a tres de cada cuatro personas en algn momento de sus vidas. En lo que respecta a las mujeres embarazadas en este apartado se realiza un anlisis de las prevalencias y riesgos que presenta esta enfermedad,
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AUTORES
TITULO
TIPO DE ESTUDIO
Luis Vidal , La Se evaluo el Maita Veliz, enfermedad estado Luis Mariano, periodontal periodontal Marta como factor de 120 Castaeda. de riesgo para pacientes las nacimiento cuales fueron prematuro. divididas en dos grupos: 60 pacientes puerperas pretermino, 60 pacientes a termino.
NIVEL DE EVIDENCIA se demostro una diferencia muy significativa entre las areas con enfermedad periodontal moderada los grupos evaluados.
PORCENTAJE DE ESTUDIO Se pudo observar que el grupo de casos tuvo mas areas de enfermedad periodontal. En el primer grupo (casos) hubo 35 areas de enfermedad periodontal leve, mientras el segundo grupo (control) hubo 17. Con respecto a las areas de enfermedad periodontal moderada de casos hubo 21 y en el de control solo 1. Se encontro diferencia significativa entre la enfermedad periodontal leve en ambos grupos, asi tambien se demostro una diferencia muy significativa entre las areas con enfermedad periodontal moderada de ambos grupos.
NIVEL DE EVIDENCIA AUTORES TITULO Elizabeth Prevlencia de La muestra se detectaron Ann Moreno, enfermedad estuvo en promedio Pierre periodontal en constituida 12.1 piezas con Buekens, primigestas en por 29 caries por Nicolas un centro de mujeres paciente con Pradilla salud urbano en seleccionada rango de 5 a 20 Celaya s por y el indice de Guanajuato disponibilida placa de 84.8% d. Se realizo con rango de 20 un estudio a 100% transversal, descriptivo.
TIPO DE ESTUDIO
PORCENTAJE DE ESTUDIO La muestra de 29 integrantes en quienes se realizo la evaluacion dental, se reunio entre febrero y mayo del 2005 el rango de edad estuvo entre 18 y 33 aos, en la evaluacion dental se hace notar que en promedio las pacientes tuvieron 27.7 dientes con rango de 26 a 28 piezas, se examinaron 4,818 sitios con promedio de 166.1 sitios dentales por paciente con rango de 156 a 168, se detectaron en promedio 12.1 piezas con caries por paciente con rango de 5 a 20 y el indice de placa de 84.8% con rango de 20 a 100% y despues de la revision dental con el sondeo se encontraron en promedio 53. sitios con sangrado
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AUTORES
TITULO
TIPO DE ESTUDIO
Jose Luis Enfermedad Castaldi, periodontal: Es Marta Susana factor de riesgo Bertin, Fabian para parto Gimenez, pretermino, Roberto Lede bajo peso al nacer o preclampsia?
Estudio analitico, transversal y prospectivo de todas las mujeres que tuvieron su parto en el Hospital Dr Jose Penna, de la ciudad de baia blanca, Argentina entre el 1 de febrero al 18 de julio de 2003 y entre el 1 de marzo y el 31 de mayo 2004
NIVEL DE EVIDENCIA (51,8%) de las evaluadas presentaban algunas de las afecciones buscadas, de ellas (17,5%) padecian EP grave y (34,3%) gingivitis. partos (9,3%) pretermino, (10,3%) nacieron nios con bajo peso y (10,0%),la paciente sufrio preclamsia.
PORCENTAJE DE ESTUDIO El examen odontologico revelo que 809 mujeres (51,8%) de las 1562 evaluadas presentaban algunas de las afecciones buscadas, de ellas 274 (17,5%) padecian EP grave y 535 (34,3%) gingivitis.El desenlace de los partos fue como sigue: 149 partos (9,3%) fueron pretermino, en 161 (10,3%) nacieron nios con bajo peso y en 157 (10,0%),la paciente sufrio preclamsia. En algunos casos se observaron varios de estos problemas.
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AUTORES
TITULO
TIPO DE ESTUDIO
Lucio Manuel Epidemiologia Se realizo un Sosa Lacruz bucal en estudio del tipo gestantes epidemiologico retrospectivo, no experimental y descriptivo de prevalencia. La poblacion y muestra se empleo todas las historias clinicas de las pacientes embarazadas que acudieron al consultorio del Dr Lucio Sosa.
NIVEL DE EVIDENCIA Porcentaje de casos clinicos de epidemiologia bucal en gestantes
PORCENTAJE DE ESTUDIO Al momento de iniciar la investigacion, se acudio al archivo en busca de las historias, decidiendo ordenarlas en orden cronologico, para separlas por aos , verificando los datos de cada una de ellas, en donde se contemplan las referencias enviadas por los especialistas, los datos personales, el periodontodiagrama realizado.
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AUTORES
TITULO
TIPO DE ESTUDIO
Lizarraga Marroquin Cristian Alberto, Proao de Casalino Doris
La enfermedad periodontal como factor de riesgo de parto pretermino y de bajo peso al nacer en el Hospital Nacional Calletano Heredia 20022003
Estudio con diseo de casos y controles. Poblacin por madres que tuvieron su parto en el departament o de ginecologia y obstetricia del Hospital Nacional Calletano Heredia.
NIVEL DE EVIDENCIA evidencia de sangrado y placa en periodontitis en 207 mujeres
PORCENTAJE DE ESTUDIO De las 207 mujeres evaluadas en este estudio 51 fueron excluidas por diferentes motivos, la muestra del presente estudio estuvo conformada por 156 madres. El promedio de edad de los casos fue de 24,72 aos y 24,79 aos para los controles, el examen periodontal fue realizado por un solo examinador calibrado, un requisito fundamental es una definicion exacta de EP, desafortunadamente, en ibvestigacion periodontal, aun no se ha establecido un criterio uniforme (22-25), sin embargo la evaluacion periodontal se baso en 2 de los parametros mas comunes usados para acaracterizar a un paciente con periodontitis. La palca (26) y sangrado al sondaje no mostraron diferencias significativas.
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NIVEL DE EVIDENCIA Maritza La Se realizo un de la poblacion PeaSisto, enfermedad estudio de estudiada un 62% Clara Ortiz periodontal casos y presentaron Moncada, como factor controles enfermedad Liliana Pea de riesgo para para periodontal Sisto, Viviana partos determinar Pascual preterminos y la presencia Lopez, nacimiento de de Abelardo nios con bajo enfermedad Toirac peso. periodontal Lamarque casos: 100 controles: 200
AUTORES TITULO TIPO DE ESTUDIO
PORCENTAJE DE ESTUDIO Mas de la mitad del numero del numero de casos (62,0%) y solo 25,0% de las tomadas como controles presentaron enfermedad periodontal, de forma que la periodontitis constituyo un fuerte factor de riesgo y las madres afectadas tuvieron 4,89 veces mas probalidades de parir nios con bajo peso antes del termino que las que mantuvieron el periodonto sano.
AUTORES
TAMAYO MARTHA C, RODRIGUEZ PATRICIA ESTUPIAN CAROLINA LAFAURIE GLORIA
TITULO Frecuencia de enfermedad periodontal en madres de neonatos con bajo peso al nacer Pretermino del Programa Mam Canguro del Hospital Simn Bolvar en Santa fe de Bogot D.C.
TIPO DE ESTUDIO
NIVEL DE EVIDENCIA
la patologa que se encontro en mayor porcentaje fue la enfermedad periodontal en un 97% siendo en mayor frecuencia la de moderada en un 50% seguida de nivel leve en un 44% de perdida de insercion y de severa en un 3% la perdida de insercion en este estudio fue mas severa
Se seleccionaron Alta prevalencia 46 madres con de enfermedad edades entre 15- periodontal en 39 aos de la la poblacion unidad de recien objeto de nacidos Luis estudio 97% Carlos Sarmiento Angulo el programa madre canguro
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AUTORES
TITULO
TIPO DE ESTUDIO El embarazo debido Y a las variaciones hormonales que experimenta la mujer pudiera condicionar el desarrollo y mantenimiento de gingivitis y periodontitis. En ausencia de microorganismos asociados a la placa dentobacteriana estos cambios no son capaces de desarrollar enfermedad periodontal.
NIVEL DE EVIDENCIA
CASOS CLINICOS
Se necesitan estudios multicentricos longitudinales y rigurosos que confirmen la trascendencia de la hipotesisentre infeccion periodontal y embarazo de riesgo.
Dr Jose ENFERMEDAD Alberto PERIODONTAL Mendez EMBARAZO Gonzalez. Dr Wilfredo Armesto
NIVEL DE PORCENTAJE DE TIPO DE ESTUDIO EVIDENCIA ESTUDIO AUTORES TITULO Flores J, RELACION Estos estudios son Bajo riesgo de En un estudio de casos y Oteo A, ENTRE relativamente rapidos, recien nacidos controles en 55 parejas de Mateos L, ENFERMEDAD economicos y solo con bajo peso mujeres, Dasanyake Bascones A PERIODONTAL Y requiere una unica en la relacion observo que las madres con PARTO exploracion por de la salud periodontal tenian un individuo, por lo que es enfermedad menor riesgo de dar a luz necesario retenerlos. periodontal y un recien nacido de bajo Ademas los estudios de parto peso, con un riesgo relativo casos y controles son los de 0.3 unicos posibles en ciertas situaciones, en particular en la investigacion de enfermedades raras.
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AUTORES Sandra Amaya, Maria Fernanda Bolaos, Adriana Jaramillo, Jorge E. Soto, Adolfo Contreras
TITULO
TIPO DE ESTUDIO
NIVEL DE EVIDENCIA
Diagostico de preclancia en una poblacion de 81 mujeres
Se estudiaron un total de 81 mujeres con diagnostico confirmado de preclampsia y en ellas se determinaron las variables: sociodemograficas, el estado periodontal, la microbiota subgingival, el diagnostico ginecologico y tension arterial, as como el peso del bebe producto del actual embarazo al momento de nacer.
ESTADO En el Hospital Universitario del PERIODONTAL Y Valle de Cali (Colombia) se MICROBIOTICA nestudiaron 81 mujeres en SUBGINGIVAL EN estado de gestacion que MUJERES habian sido hospitalizadas con PRECLAMPTICAS diagnostico presuntivo de preclampsia y cumplian con los criterios de inclusion: Mujer embarazada a partir del segundo mes de gestacion . De cualquier edad cronologica e historia de parto previo.Provenientes de un estrato 0 o 1 sea urbano o rural. Con diagnostico confirmado de preclampsia. Con criterios de exclusion se fijaron: Presencia de otro tipo de infeccion cronica. El tratamiento con antibioticos en el momento de la inclusion o al menos en las cuatro semanas previas al estudio.
Del total de artculos revisados se ha podido observar la prevalencia de la enfermedad periodontal como factor de riesgo para el nacimiento prematuro. Por otra parte existe tambin una prevalencia en primigestas, adems de presentarse como factor de riesgo en el parto pretermino bajo peso al nacer o preclancia. Adems, en estudios realizados tambin se pude destacar que citocinas proinflamatorias como el FNT-a, IL-1b, IFN-y PGE2 pueden alcanzar altas concentraciones en los tejidos del periodonto, sirviendo de reservorio para la diseminacin de stos mediadores en la circulacin. Adems, la existencia de una infeccin como la enfermedad periodontal, causada por bacterias anaerobias gramnegativas puede propiciar bacteremias en las personas que la padecen, por lo tanto, el estudio de la enfermedad periodontal como factor de riesgo para la alteracin de las condiciones sistmicas cobra importancia.
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Por otra parte, tanto Canakci y cols. (2008).como Contreras y cols. (2009), en sus respectivas investigaciones encontraron una mayor incidencia y severidad de enfermedad periodontal en mujeres con diagnstico de preeclampsia, destacando el sangrado al sondaje como un marcador de riesgo importante para PPT. Tambin resaltaron como factores de riesgo para la preeclampsia la deteccin de niveles altos sricos de FNT- a, IL-10, e IL-6 y la presencia de las bacterias Tannerella forsytensis y Porphyromonas gingivalis respectivamente. Ambos concluyen, tras realizar anlisis multivariables, que la enfermedad periodontal es un factor de riesgo para la presencia de preeclampsia. Por otra parte algunos estudios muestran que el embarazo no mostr ser factor decisivo para el desarrollo de enfermedades de las encas, no habindose encontrado diferencias significativas en la prevalencia de Gingivitis. Sin embargo estudios clnicos y estadsticos muestran que la severidad de la Periodontitis es significativamente mayor en las mujeres embarazadas. Otro aspecto importante es el que se resea en la siguiente figura la cual muestra la prevalencia de la enfermedad y tipos en las diferentes etapasa de embarazo (Ver figura).
Figura 6. Prevalencia de la enfermedad periodontal por tipos y trimestres de embrazo
0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
1 2
ENFERMEDAD PERIODONTAL CRNICA 0 14% 86%
ENFERMEDAD PERIODONTAL AGRESIVA 0 0 0
ENFERMEDAD PERIODONTAL NECROTIZANTE 0 0 0
Adems en lo que respecta a los rangos de las gestantes existe una alta prevalencia de gingivitis en el rango de 20 a 29 aos, siguindole en importancia la enfermedad periodontal.
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Figura 7. Frecuencia de las patologas por rango de aos de las gestantes

25 20 15 10 5 0 ENFERMEDAD PERIODONTAL GINGIVITIS GRANULOMA PIOGENO
10 a 19 2 3 0 0
20 a 29 8 25 2 6
30 a 39 0 0 0 0
ESTOMATITIS SUBPROTESICA
ULCERAS XEROSTOMIA
3
0
9
2
0
0
3.5 DISCUSIN
Tal como se ha podido observar es mucho lo que se ha descrito en la literatura sobre el hecho de que en el embarazo se incrementa la presencia de patologas bucales dentro de los que se destacan los problemas gingivales y periodontales. Pero por otra parte, hay que destacar que recientemente han aparecido trabajos publicados en los que diversos autores no han encontrado diferencias significativas en la prevalencia y severidad de enfermedad gingival o periodontal entre mujeres embarazadas y no embarazadas, o bien han identificado un incremento en la prevalencia de gingivitis, pero no en la destruccin periodontal. Por ejemplo en Chile, Lpez y colaboradores encontraron resultados similares a expuesto, estos autores reportaron que las embarazadas con periodontitis previamente establecida, no sufran de un incremento en la destruccin del tejido de soporte de los dientes, a pesar de no recibir tratamiento periodontal Por otra parte, es importante subrayar que las manifestaciones patolgicas ms comunes en la cavidad oral presentes en el embarazo, son muy variadas y ocurren como resultado de las alteraciones hormonales que acontecen en el transcurso del embarazo, estas desaparecen al finalizar dicha etapa o al aplicarles tratamiento. Debido a esto, se encontr que la manifestacin bucal ms frecuentemente relacionada con el embarazo fue la gingivitis del total de las lesiones observadas, como lo reportan los artculos analizados.
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Este hecho coincide con la Dra. Leira lrez Yadira Benavides quien asegura que la frecuencia de la gingivitis vara entre el 60,96% y un 100%. En el presente estudio se observ que la causa ms relevante por la que se origina la gingivitis, es por la acumulacin de placa con un 82.14 % hecho que tambin coincide con los estudios de Lenidas Martnez Malav quien en su artculo cita a Zinkin y col (1933), que sealan que el 77% de las mujeres embarazadas con alteraciones gingivales tienen valores elevados de placa y calculo. Adems por medio de este estudio se observ que las patologas se presentan con mayor frecuencia en el segundo trimestre del embarazo, igualmente Leira lrez Yadira Benavides asevera que la gingivitis se incrementa en el segundo y tercer trimestre del embarazo. Asimismo en un alto porcentaje de los artculos relacionados con el tema se encontr que el 16.66% de las embarazadas presentaban enfermedad periodontal, hecho que no coincide con otros autores que se consultaron por lo tanto se podra decir que no existe paridad de opinin al respecto. En cuanto al granuloma pigeno se encuentra una prevalencia del 3.33% hecho que tambin coincide con autores como el Dr. Jos Luis Castellanos Surez quien asegura que esta lesin se relaciona con el cuadro de alteraciones que acompaan a la gestacin con un 2.15 % encontrado durante su investigacin. En relacin a la presencia de estomatitis subprotesica exite una baja tendencia cercana al 10 % la cual presenta presentaba este tipo de patologa, pero que en muchos caso no tiene alguna con el embarazo ya que se puede deber a una higiene deficiente por parte de las ambarazdas y que puede estar enlazada en la falta de conocimiento que muchas tienen de este tipo de enfermedades. e. Por lo tanto hay que reconocer que la gingivitis es la manifestacin ms frecuente de la cavidad bucal. El granuloma pigeno mostr relacin directa con la gestacin ya que coincide con los porcentajes esperados por otros autores. La presencia de enfermedad periodontal no est relacionada directamente con el embarazo, pero si se puede llegar a intensificar con el incremento hormonal que existen en el embarazo. En cuanto a las dems patologas se pudo determinar que no existe relacin directa con la etapa de gestacin.
Por otra parte es importante subrayar que al momento de la revisin bibliogrfica, existi dificultad en la consecucin de la informacin de algunos tipos de patologas
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En cuanto al marco terico coincidimos en que el establecimiento de la caries como patologa de mayor frecuencia en mujeres embarazadas es un resultado esperado, ya que en estudios anteriores y referencias bibliogrficas se justifica por los cambios al aumentar el consumo de carbohidratos, la perdida en los hbitos de higiene oral, elevacin del pH salival, que podran de acuerdo a los resultados obtenidos tener influencia en la incidencia, prevalencia y agresividad del fenmeno caries en nuestra poblacin de estudio.
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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Esta investigacin es un estudio documental basado en los aspectos tericos y el anlisis de los artculos de tipo cientfico investigativo, con el fin de poder obtener informacin actualizada acerca de la prevaleca y factores de riesgo existentes en las patologas bucales en mujeres embarazadas. Del anlisis realizado se pudo determinar que en lo que respecta a a la prevalencia de este tipo de enfermedades la gingivitis es la manifestacin ms frecuente de la cavidad bucal. Aunque el granuloma pigeno mostr relacin directa con la gestacin ya que coincide con los porcentajes esperados por otros autores. La presencia de enfermedad periodontal no est relacionada directamente con el embarazo, pero si se puede llegar a intensificar con el incremento hormonal que existen en el embarazo. En cuanto a las dems patologas se encontr que no existe relacin directa con la etapa de gestacin. En lo que respecta al anlisis del nivel de conocimiento que tienen las mujeres embarazadas en general sobre salud bucal existe un porcentaje relativamente alto de desconocimiento sobre todo en los niveles socioculturales, en lo que respecta a los conocimientos regulares sobre medidas preventivas y enfermedades bucales. En los conocimientos sobre gestacin atencin estomatolgica y crecimiento desarrollo prevaleci el mal conocimiento. Predominan las embarazadas en el segundo trimestre de embarazo con regulares conocimientos sobre salud bucal. Se observa que son mejores los resultados del nivel de conocimiento en las embarazadas con nivel de escolaridad alto. Pero hay que destacar la falta de inters de la mujer embarazada a participar en actividades preventivas o en un tratamiento odontolgico durante el periodo de gestacin. Lo anterior muestra que uno de los factores de prevalencia de este tipo de patologas, es debido a que las pacientes embarazadas no se preocupan por mantener una salud bucal durante el embarazo, y muchas de ellas acuden muy espordicamente al consultorio dental, cuando se debiera tener el hbito y cultura de asistir para recibir un tratamiento preventivo y en caso necesario, un tratamiento de rehabilitacin. Esto con el fin de mejorar y preservar el estado de salud bucal de la madre, as mismo la del producto. Por otra parte se considera un ejercicio para el profesional estar en constante investigacin sobre los temas concernientes a estas patologas con el fin de estar actualizado con las ultimas investigaciones por lo tanto este estudio es un ejercicio
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de actualizacin de los temas y puede contribuir con el conocimiento de estos. Es por lo anterior que los profesionales en odontologa deben estar actualizados en todo momento y estar preparados para trabajar en conjunto con el mdico tutor del control prenatal. Por tanto se considera de importancia establecer un buen canal de comunicacin entre ellos ya que, en general, se ignora la importancia del control odontolgico durante el embarazo as como la inocuidad para la gestante de muchos de los procedimientos. As mismo de la investigacin realizada se pude concluir que los cuidados y atencin odontolgica estn ntimamente ligados a la condicin econmica de los grupos sociales, ya que los sectores privados reflejan una mayor atencin de pacientes al contrario de lo que sucede en el sector pblico, pero esto no debera ser as si se tiene en cuenta los niveles de riesgo que presentan estas patologas en las mujeres gestantes. . Con base en todo lo anterior se considera importante la creacin de una modelo de atencin tanto preventiva como curativa, para lo cual primeramente los profesionales en odontologa como ya se ha venido reseando den poseer slidos conocimientos al respecto, para as, realizar talleres, charlas, simposios y cursos dirigidos tanto a los mismos profesionales de odontologa como a las pacientes en cuanto a prevencin en salud bucal, tomando en cuenta el potencial que tienen las mujeres embarazadas como ente transmisor de informacin en salud dentro de su grupo familiar, para as estabilizar los ndices y aumentar el impacto de la promocin en salud que presta el servicio. Hay que considerar de gran importancia incluir y tomar en cuenta la prioridad que necesitan las pacientes de alto riesgo obsttrico dentro del protocolo de atencin para hacerles ms cmoda y corta su estancia en la sala de espera; as como medidas preventivas como la toma de presin arterial y adaptacin a la consulta, hacindoles saber que el tratamiento odontolgico no afectara el crecimiento y salud del feto. Esto si se tiene en cuenta que dentro de las enfermedades buco - dentales las caries y la enfermedad periodontal afectan a un gran porcentaje de la poblacin, la nica posibilidad de poder mantener la salud bucal, es prevenir la enfermedad de manera precoz, el mayor beneficio de esto es tener la oportunidad de modificar patrones de conducta que puedan resultar dainos, es por eso, que se consideran las embarazadas como un grupo priorizado, ya que los cuidados que tengan stas durante el embarazo, pueden modificar o no la salud buco - dental de sus futuros hijos, por lo que este estudio se enfoca a reconocer el nivel de conocimiento que deben poseer los profesionales de la odontologa para transmitirlos a la poblacin de embarazadas de su entorno de las mismas para tener un patrn base y as poder crear programas de Promocin de Salud donde se incluya orientacin materna pre y post-natal.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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ANLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO EN PATOLOGAS BUCALES EN MUJERES EMBARAZADAS

LUIS ALFREDO FERNANDEZ BERNAL

UNIVERSIDAD SANTO TOMAS DE AQUINO FACULTAD DE ODONTOLOGIA BUCARAMANGA COLOMBIA 2010

ANLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO EN PATOLOGAS BUCALES EN MUJERES EMBARAZADAS

LUIS ALFREDO FERNANDEZ BERNAL

Monografa para optar al ttulo de: Odontlogo

UNIVERSIDAD SANTO TOMAS DE AQUINO FACULTAD DE ODONTOLOGIA BUCARAMANGA COLOMBIA 2010

Presidente del jurado

Bucaramanga, Agosto 28 de 2010

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.2. ANTECEDENTES EMBARAZADAS

2.5 CARACTERSTICAS CLNICAS E HISTOPATOLGICAS ENFERMEDAD PERIODONTAL DURANTE EL EMBARAZO

No de artculos con resumen

ente: bsqueda de artculos realizada por el autor

ENFERMEDAD PERIODONTAL % de prevalencia 16,66

16,66 10,00 3,33

Fuente: cifras obtenidas a travs de la revisin de los artculos

GRANULOMA ESTOMATITIS PIOGENO SUBPROTESIC A 69 0

Fuente: cifras obtenidas a travs de la revisin de los artculos

3.4 ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOS

TITULO EL EMBARAZO. SU RELACION CON LA SALUD BUCAL

Giovanny Ludwing Santiago

Leonida Martinez, Carmen Rosa Salazar, Gisela Ramirez de Sanchez.

Estrato social y prevalencia de gingivitis en gestante, yaracuy, municipio de San Felipe

% Total 82,14% 17,86% 0

GINGIVITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE

Fuente: cifras obtenidas a travs de la revisin de los artculos

Fuente: cifras obtenidas a travs de la revisin de los artculos

Laura Mara Diaz Guzman, Jose Luis Castellanos

Lesiones de la mucosa bucal y comportamientos de la enfermedad periodontal en embarazadas

Rodriguez Vargas Martha Cecilia

Figura 5. Relacin de grado de instruccin con promedio de ndice de placa

Fuente: cifras obtenidas a travs de la revisin de los artculos

NIVEL DE EVIDENCIA Porcentaje de casos clinicos de epidemiologia bucal en gestantes

Lizarraga Marroquin Cristian Alberto, Proao de Casalino Doris

NIVEL DE EVIDENCIA evidencia de sangrado y placa en periodontitis en 207 mujeres

TAMAYO MARTHA C, RODRIGUEZ PATRICIA ESTUPIAN CAROLINA LAFAURIE GLORIA

Dr Jose ENFERMEDAD Alberto PERIODONTAL Mendez EMBARAZO Gonzalez. Dr Wilfredo Armesto

Figura 6. Prevalencia de la enfermedad periodontal por tipos y trimestres de embrazo

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

ENFERMEDAD PERIODONTAL CRNICA 0 14% 86%

ENFERMEDAD PERIODONTAL AGRESIVA 0 0 0

ENFERMEDAD PERIODONTAL NECROTIZANTE 0 0 0

Fuente: cifras obtenidas a travs de la revisin de los artculos

Figura 7. Frecuencia de las patologas por rango de aos de las gestantes

Fuente: cifras obtenidas a travs de la revisin de los artculos

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