Revista Mexicana de Pediatra

Volumen Volume

69

Nmero Number

Julio-Agosto July-August

2002

Artculo:

Valoracin electrocardiogrfica de nios que reciben cisaprida

Derechos reservados, Copyright 2002: Sociedad Mexicana de Pediatra, AC

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Trabajo original
REVISTA MEXICANA DE

Vol. 69, Nm. 4 Jul.-Ago. 2002 pp 129-132

Valoracin electrocardiogrfica de nios que reciben cisaprida

(Electrocardiographic evaluation of children receiving cisapride) Ramiro Alonso Aliaga,* Sony Loranca C,** Francisco Prez B,* Jos Antonio Gmez L,** Gustavo Castrejn R,** Alejandro Flores A***
RESUMEN Objetivo. Confirmar si a dosis teraputica la cisaprida produce en los nios alteraciones cardiacas identificadas en el electrocardiograma. Material y mtodos. Se valoraron mediante electrocardiografa 40 nios menores de un ao que padecan reflujo, y que recibieron cisaprida durante 60 das, a razn de 0.2 mg/kg cada 8 horas. El electrocardiograma se tom al iniciar el tratamiento y a los 60 das. Resultados. El ritmo y la frecuencia cardiaca as como los trazos electrocardiogrficos: la onda P, el segmento PR, el complejo QRS, el eje QRS y el segmento QT se mantuvieron dentro del margen de normalidad para la edad y la frecuencia cardiaca (para el segmento QT). Conclusiones. Los hallazgos parecen justificar el empleo de este medicamento en casos de reflujo gastroesofgico, si se respetan las recomendaciones de las sociedades de gastroenterologa peditrica de Europa y los Estados Unidos de Amrica. Palabras clave: Cisaprida, reflujo gastroesofgico, QT largo.

SUMMARY Objective. To confirm if the therapeutical dose of cisapride in children with gastroesophagical reflux, are associated to electrocardiographic alterations. Material and methods. Forty children were evaluated by electrocardiographic studies; all of them were below one year of age and suffered reflux. They received cisapride during 60 days, doses of 0.2 mg/kg every 8 hours. The electrocardiograms were taken at the begin of treatment and 60 days after. Results. The rhythm and the heart frequency as well as the electrocardiographic reports were normal: the wave P, the segment PR, the complex QRS, the axis QRS and the segment QT, were inside the range of normality for the age of the children and the heart frequency (for the segment QT). Conclusions. Findings seem to justify the employment of this medication in cases of gastroesophagic reflux, if the recommendations of the pediatric gastroenterologic societies of Europe and the United States of America are respected. Key words: Cisapride, gastroesophageal reflux, long QT.

El reflujo gastroesofgico en los nios es una enfermedad que es motivo de consulta frecuente en enfermos que asisten a una consulta de pediatra. A un lado de numerosas publicaciones acerca del empleo de los procedimientos de diagnstico y las indicaciones del tratamiento quirrgico en algunos pacientes, la polmica actual gira en torno al empleo de cisaprida como procintico gastrointestinal en estos enfermos.1-4

Sociedad Mexicana de Pediatra, Colegio de Pediatra Estado de Mxico. ** Sociedad Mexicana de Pediatra. *** Hospital ABC. Unidad de Cardiopediatra Mdica Integral Satlite

Ante el reporte de 341 casos de arritmias cardiacas y la muerte de 80 de estos pacientes, todos adultos, el laboratorio que comercializa este medicamento suspendi su venta en los Estados Unidos de Norteamrica en julio de 2000.2 Si bien desde su aparicin en el mercado, en 1993, se haba informado ya que el empleo de cisaprida puede dar lugar a arritmias cardiacas, cuando se asocia a otros medicamentos, varias revisiones hechas respecto a la experiencia de su empleo en nios con reflujo slo sealan la posible aparicin de evacuaciones lquidas.5 Salvo el empleo de algunos medicamentos antihistamnicos de primera generacin que pueden dar lugar a la prolongacin del intervalo QT, esta anomala se encuentra en pacientes con el sndrome de Jervell y Lang Nielsen, de carcter autosmico recesivo y en el sndrome de

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Romano-Ward, de ndole autosmico dominante.6 El propsito de comunicacin es informar la experiencia del manejo de nios con reflujo gastroesofgico tratados con cisaprida a dosis teraputicas y controlados mediante estudio electrocardiogrfico. MATERIAL Y MTODOS Se revisaron 40 expedientes de nios menores de un ao, 28 del sexo femenino y 12 del masculino. El diagnstico de esta enfermedad se hizo con criterios clnicos (regurgitacin, llanto, irritabilidad, residuos de leche en la boca, posicin de Sandifer, persistencia de secreciones en la orofaringe, episodios de bronquitis y neumona). A 16 se les hizo una serie gastroduodenal y cinco haban sido hospitalizados en una ocasin por bronquiolitis. Todos haban sido controlados por reflujo gastroesofgico en la unidad de cardiopediatra donde laboran los autores entre enero y el 30 de junio del 2001. En este lapso los nios con reflujo fueron sometidos a tratamiento con cisaprida, a razn de 0.2 mg/kg cada 8 horas, durante 60 das y ranitidina a dosis de 2 mg/da; en algunos casos se les prescribi una frmula lctea especial (25/ 40). Ninguno tena algn padecimiento agregado, particularmente cardiolgico o gentico identificado por la clnica. Los padres, o tutores, fueron informados de la necesidad de tomar un electrocardiograma (ECG) en reposo con toma de 12 derivaciones; se us un electrocardigrafo de un canal (marca Takizawa YT 201a) y las mediciones se hicieron al iniciar el tratamiento y a los 60 das. Para la lectura del ECG se dispuso de una regla (ECGcard 1 edicin) y un comps (Prestige medical style N 46); las mediciones fueron hechas siempre por la misma persona. Los parmetros electrocardiogrficos de normalidad,7,8 tomados en DII, aparecen como Anexo en este informe. En el anlisis estadstico de los datos se usaron las medidas y resumen de la estadstica descriptiva. RESULTADOS Durante el lapso de estudio todos los nios mantuvieron un ritmo sinusal y la frecuencia cardiaca mostr slo variaciones imputables a llanto e irritabilidad. Las variaciones de la onda P, del segmento PR y QRS no fueron de importancia mantenindose entre los mrgenes de normalidad para la edad de cada nio. El eje elctrico QRS se mantuvo sin cambios con relacin a la edad y no se document ninguna alteracin del segmento QT, con respecto a los mrgenes de normalidad segn la frecuencia cardiaca. La informacin de los registros electrocardigrficos obtenidos al iniciar el tratamiento con cisaprida y a los 60 das, aparecen en los cuadros 1 y 2.
Cuadro 1. Electrocardiograma al iniciar el tratamiento de cisaprida. Edad Ca- (Meso ses) Sexo Ritmo FC 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4 5 3 1 1 2 2 2 4 1 2 3 9 2 5 3 3 6 5 2 2 3 3 2 4 8 4 5 1 3 10 2 1 6 9 6 8 3 4 7

P-R QRS QRSo QT .10 .10 .15 .15 .15 .10 .15 .15 .10 .15 .10 .10 .10 .15 .15 .15 .15 .15 .15 .10 .10 .15 .10 .10 .10 .10 .10 .10 .10 .10 .10 .10 .10 .10 .10 .10 .10 .10 .10 .10 0.5 .05 .05 .05 .05 .05 .10 .05 .10 .05 .05 .05 .10 .05 .10 .05 .05 .10 .10 .05 .05 .10 .05 .05 .10 .05 .05 .10 .05 .05 .10 .05 .05 .10 .05 .05 .10 .05 .05 .10 60 60 60 60 60 60 30 30 30 30 30 60 90 60 90 60 60 90 30 90 60 60 30 60 60 90 90 90 90 60 90 60 60 60 30 90 90 30 60 90 .25 .25 .25 .25 .25 .30 .25 .25 .25 .25 .30 .25 .25 .20 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .30 .25 .25 .30 .30 .25 .25 .25 .30 .25 .25 .25 .25 .30 .30 .25 .30 .30

F Sinusal 150 .050 M 160 .050 F 150 .050 F 160 .040 F F M F F F F F F M F M F M F M F M F M F F M M F F F F F M F M F F F F 150 .040 120 .050 180 .050 180 .050 160 150 140 150 .050 .050 .050 .050

140 .050 140 .050 160 .050 140 .050 150 .050 160 .050 150 .050 120 .050 140 .050 150 .050 160 .050 120 .050 140 .050 120 .050 120 .050 160 .050 150 120 150 140 .050 .050 .050 .050

120 .050 150 .050 160 .050 120 .050 140 150 160 120 .050 .050 .050 .050

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Cuadro 2. Electrocardiograma 60 das despus de iniciada la cisaprida. Edad Ca- (Meso ses) Sexo Ritmo FC 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 6 7 5 3 3 4 4 4 6 3 4 5 11 4 7 5 5 8 7 4 4 5 5 4 6 10 6 7 3 3 12 4 3 8 11 8 10 5 6 9 F Sinusal 120 M 140 F 140 F 160 F F M F F F F F F M F M F M F M F M F M F F M M F F F F F M F M F F F F 180 140 140 160 140 120 120 140 120 160 120 120 140 120 140 120 120 120 120 140 120 140 120 120 140 120 120 140 120 120 120 160 140 120 120 120

DISCUSIN La ausencia de datos anormales en los trazos electrocardiogrficos de los 40 nios de esta serie coincide con las observaciones hechas por Brenatar,9 quien tampoco encontr arritmias cardiacas ni prolongacin del segmento QT en 134 nios seguidos durante el tratamiento con cisaprida, pero contrasta con los informes hechos por otros autores. Ramrez Mayans10 refiere que en 63 nios tratados con cisaprida por reflujo, cinco presentaron prolongacin del segmento QT, aunque esta alteracin cedi al suspender el medicamento. En el mismo sentido, un estudio realizado en recin nacidos a trmino y prematuros, evaluados mediante ECG a los 3, 5, 7 y 14 das de ser tratados con cisaprida menciona que 30% de ellos mostraron prolongacin del segmento QT al tercer da;11 en cinco de ellos la anormalidad desapareci al suspender el medicamento y el resto lo hizo a los 14 das. Este autor concluye que su hallazgo permite suponer el defecto en el trazo QT que aparece tempranamente durante el tratamiento pero desaparece antes de dos semanas. Las discrepancias observadas hasta ahora han contribuido a alentar foros de discusin con respecto a su empleo en los nios. La posicin adoptada por la Sociedad Europea de Gastroenterologa Peditrica es que la enfermedad por reflujo gastroesofgico tiene singularidades propias en los nios en quienes la cisaprida es indispensable para el tratamiento de neonatos, infantes y escolares, en los que su efecto en el corazn son extremadamente raros.12 Por su parte, la Sociedad Americana de Gastroenterologa Peditrica hace las siguientes recomendaciones:13 1. No usar cisaprida cuando se den macrlidos, imidazoles, antimicticos y jugo de uva. 2. No prescribirla si hay para ella alguna contraindicacin. 3. No administrar ms de 0.8 mg/kg/da. 4. Vigilar la concentracin de potasio, calcio y magnesio, y la funcin heptica. 5. No usarla en casos de vmito y diarrea. 6. Valorar con ECG a los pacientes con anomalas cardiacas. 7. No usar el ECG en el manejo rutinario de los enfermos que reciben este medicamento. Estas recomendaciones coinciden con las hechas por la industria farmacutica y por la Agencia de Alimentos y Bebidas (por sus siglas en ingls: FDA) de los Estados Unidos de Amrica. Ante las discrepancias en cuanto al efecto de este medicamento sobre el funcionamiento del corazn, cabe pues suponer que todava no concluye la discusin acerca de su empleo en nios con reflujo.

P .05 .05 .06 .05 .05 .06 .05 .05 .06 .06 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .06 .06 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05

P-R QRS QRSo QT .10 .10 .05 .05 .05 .10 .05 .05 .05 .10 .10 .10 .10 .10 .05 .10 .05 .05 .05 .05 .10 .10 .05 .10 .05 .10 .10 .10 .05 .10 .05 .05 .05 .05 .10 .10 .05 .10 .10 .10 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .06 .05 .06 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .06 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 .05 60 60 60 60 60 60 30 30 30 30 60 60 90 60 90 60 60 90 30 90 60 60 60 60 90 90 90 90 90 60 90 90 60 60 60 30 90 30 60 90 .25 .25 .25 .25 .20 .25 .25 .25 .25 .30 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .30 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25 .25

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ANEXO Frecuencia cardiaca (latidos x min.) Edad 0-24 horas 1-7 das 8-30 das 1-3 meses 3-6 meses 6-12 meses Promedio 119 133 163 154 140 140 Lmites 85-145 100-175 115-190 115-205 115-205 115-175 40 50 60 70 80 90 100 120 150 180 200 .45 .43 .41 .37 .35 .33 .30 .28 .25 .23 .22 .38-.50 .36-.48 .34-.46 .32-.43 .29-.40 .27-.37 .26-.35 .24-.32 .21-.28 .19-.27 .18-.25 Intervalo QT en relacin a FC (latidos por minuto) FC Promedio Lmite

Duracin Intervalo P-R (segundos) Edad 0-24 horas 1-7 das 8-30 das 1-3 meses 3-6 meses 6-12 meses Promedio .10 .09 .09 .10 .10 .10 Lmites .07-.13 .05-.13 .07-.13 .07-.17 .07-.13 .07-.15
1. REFERENCIAS Beltrn BF. El reflujo gastroesofgico en los nios, fisiopatologa, clnica, diagnstico y tratamiento. Rev Mex Pediatr 1999; 68. Janssen Pharmaceutic suspende la venta de cisaprida. Pan Am J Public Health 2000; 7: 178. Fabian W. Gastroesophageal reflux in infants and children. Mayo Clinic Preceding 1998; 73: 166-73. Von Eygen. Effected of cisapride on excessive regurgitation in infants. Clin Pharmacy There 1989; 11: 669-72. Cuchira. Effect of cisapride on parameters of esophageal motility prolog intraesphogea pH test infants with gastroesophagus. Disease Gut 1990; 31: 21-5. Attie F, Zaval A, Buenda S. Cardiologa peditrica. Mxico: Panamericana, 1995: captulo 55. Liebman J, Plonsey R. Pediatric electrocardiography. Baltimore: Williams and Wilkins 1982: 1-39. Santamara H. El electrocardiograma del recin nacido prematuro sano. Arch Inst Cardiol Mex 1991; 61: 539-47. Benatar A. Effects of cisapride on corrected QT interval heart rate and rhythm in infants undergoing polysomnography. Pediatric 2000; 106: 85e. Ramrez-Mayan J. Cisapride and QT interval in children. Pediatric 2000; 106: 1028-30. Hasmi D. Prospective evaluation of cisapride on corrected QT interval in infant. Cardiology in young 2001; 2: supl I, (may). Vandenplas. Current pediatric indications for cisapride report: a position paper by a panel coned by the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hematology and Nutrition. Academic Childrens Hospital, Free Univ of Brussels, 2000. Shulman R. An update medical position statement of North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol 2000; 31: 232-33.

2. 3. 4.

Eje elctrico QRS en plano frontal (en grados) Edad 0-24 horas 1-7 das 8-30 das 1-30 das 3-6 meses 6-12 meses Promedio 135 125 110 80 65 65 Lmites

5.

6.

60-180 60-180 0-180 20-120 20-100 0-120

7. 8. 9.

10.

Duracin onda P (segundos)

11.

Edad 0-24 horas 1-7 das 8-30 das 1-3 meses 3-6 meses 6-12 meses

Promedio .051 .046 .048 .046 .049 .058

Lmites
12.

.040-.075 .035-.065 .040-.065 .040-.065 .040-.065 .040-.075

13.

Duracin del complejo QRS (segundos) Edad 0-24 horas 1-7 das 8-30 das 1-3 meses 3-6 meses 6-12 meses Promedio .065 .056 .057 .062 .068 .065 Lmites .05-.09 .04-.08 .04-.08 .05-.08 .06-.08 .05-.08
Correspondencia: Ramiro Alonso Aliaga Pafnuncio Padilla 10-1 Cd. Satlite C.P 53100 Telfono 55-72-31-29 Fax 53-93-74-81 E-mail: cardiopedalonso@yahoo.com Celular 044-54-15-38-40 Radio 56-29-98-00 C 101656