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PARTO DE RIESGO: Aquel en que se presente uno o mas elementos que pongan en peligro a corto o largo plazo la salud materna, fetal o de ambas.

Se subdivide en:

Afecciones maternas pregestacionales que acompañan al embarazo: HTAc, DM pregestacional, cardiopatías, neuropatías, anemias, tumores o malformaciones uterinas.

Afecciones maternas dependientes del embarazo: Pre-eclampsia, gestorragia de la segunda mitad, embarazo prolongado, CIUR, izo inmunización Rh y otras.

Parto patológico: Se agrupan en dos grandes capítulos:

Las distocias que entorpecen la evolución del parto. Accidentes del parto que comprometen a la madre, el feto o al RN.

DISTOCIAS DEL PARTO

I DISTOCIAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA.

a) ALTERACIONES CUANTITATIVAS CON TGD CONSERVADO.

Por disminución de la contractilidad uterina: Hipodinamia primitiva y secundaria. (Fisiopatología TGD conservado, Bradisistolia, hipotonía e hiposistolia). Por aumento de la contractilidad uterina: (fisiopatología: TGD conservado, taquisistolia, hipertonía leve e hipersistolia).

Hiperdinamia primitiva

Hiperdinamia secundaria.

Con gran hipertonía

(Hiperdinamia hipertónica) (Contractura uterina (tétanos)

Hipertonía uterina: Hipertonía por polisistolia: Debido a que no existe fase de Hipertonía por incoordinación de segundo grado.

relajación.

Hipertonia pasiva por sobredistensión de la FML uterina en el polihidramnios. Hipertonia esencial por DPPNI.

b) ALTERACIONES CUALITATIVAS POR TGD ALTERADO

Ondas contráctiles generalizadas (espasmos): Dadas por inversión del TGD. Ondas contráctiles localizadas: Dadas por incoordinación uterina de primer y de segundo grado. Distocias por anillo de contracción: Espasmo del OCI. Espasmo de Bland. Distocia de Demelin

II DISTOCIA DEL CANAL PELVIGENITAL

DISTOCIAS DEL CANAL OSEO

I DEFORMACIONES SIMETRICAS.

Pelvis plana pura.

Pelvis generalmente estrechadas.

Pelvis transversalmente estrechas.

Pelvis plana y generalmente estrechadas.

b) Deformaciones de la excavación pelviana

Por disminución de los diámetros transversos y acercamiento de las paredes laterales:

Pelvis transversalmente estrechadas. Por alteración de la pared anterior:

Inclinación posterior del pubis. Aumento del grosor del pubis. Por alteración de la pared posterior (o sea el sacro):

Por pérdida de la incurvación normal del sacro: Sacro poco profundo. Sacro recto. Por aumento de la altura del sacro: Sacralización de la 5ta lumbar. Por protusión de las articulaciones de las vértebras sacras entre si: Falsos promontorios.

c) Deformidad del estrecho inferior Por alteración del triangulo anterior: Pelvis transversalmente estrechada (disminución del diámetro biisquiatico y del ángulo subpubico). (Un diámetro biisquiatico menor de 7,5cm vuelve no viable la pelvis)

Por alteración del triangulo posterior del EIP. Por anquilosis o fractura en ángulo recto de la articulación sacro-cóccix. Por proyección hacia arriba y adelante de la punta del sacro ante su movimiento de contra nutación en las pelvis cifoticas infundibuliforme, disminuyendo el diámetro subsacrosubpubiano.

II DEFORMACIONES ASIMÉTRICAS: DENOMINADAS PELVIS OBLICUAS.

III MODIFICACIONES DE LA INCLINACIÓN DE LA PELVIS Pelvis en retroversión o pelvis cifotica (Cifosis lumbar o giba lumbar). Funcionalmente se trata de una pelvis infundibuliforme, siendo el estrecho inferior el más afectado. Pelvis en ante versión o pelvis lordótica. El promontorio se acerca al pubis. Funcionalmente se comporta como una pelvis anillada. Pelvis iliofemoral doble por luxación congénita bilateral de la cadera: Es una pelvis lordótica en ante versión- anillada.

DISTOCIAS DE LAS PARTES BLANDAS

DISTOCIA CERVICAL Distocias funcionales:

Debido a anormalidades contráctiles del útero. Causa disdinamia. Distocias por alteraciones anatómicas:

Aglutinación de cuello (cuello fibroso inextensible). Edema del cuello (La dilatación progresa con mucha dificultad porque el cuello edematizado es poco extensible. Rigidez del cuello cicatrizal o tumoral:

DISTOCIA POR OBSTACULO VULVO PERINEAL Tabiques longitudinales transversales de vagina. Vaginismo: Retrata con bloqueo anestésico de ambos pudendos. Estrechez cicatrizal de la vagina debido a desgarros, operaciones plásticas quemaduras. Tumores: quiste de Gartner gigante. Se punciona. Resistencia anormal del perine. Tumores previos de origen uterino:

Miomas subserosos pediculados que alcanzan el canal, miomas de istmo y cuello. Tumores previos de origen anexial. Quistes luteinicos del ovario, cistetadenomas y los quistes luteinicos, todos con pediculos muy largos, alojándose en el fondo de saco de Douglas y oponiéndose al encajamiento de la presentación. Otros: Tumores óseos (osteosarcomas), quiste Hidatídico, cáncer de recto, riñón ectopico pelviano congénito, bolo fecal.

DISTOCIA DE CAUSA DEL OBJETO DEL PARTO

EXCESO DE VOLUMEN FETAL TOTAL: (El feto presenta gran crecimiento generalizado) Causan DCP y distocia de hombros: Macrosomia fetal (peso por encima del 90 percentil, con su máxima expresión feto gigante mayor de 5000 gramos) y el Hijo de madre diabetica (Diámetro biacromial aumentado). Hidrops fetal inmune, por sífilis o malformaciones.(pese al aumento de las partes fetales la blandura del producto permite el parto espontáneo. Exceso de volumen fetal parcial: (El feto tiene un tamaño normal pero presenta una parte de su cuerpo aumentado.

POR ANOMALÍAS DE LA CABEZA FETAL

Hidrocefalia: (Causas: estenosis congénita del acueducto de Silvio, tumores de la fosa posterior (Sind de Dandy Walter), el 30% se presenta asociada con la espina bifida (Sind Arnold Chiari tipo II). Causa DCP en el trabajo de parto. Anencefalia: Origina distocias a causa de que el tronco tiene tendencia a penetrar junto con la cabeza por la casi ausencia de cuello. Esta solidaridad de la cara con el tronco, a causa de la ausencia de una región cervical blanda, da al feto una rigidez, que se adapta muy mal al canal del parto. Meningoencefalocele (microcefalia con una imagen quistica solidaria con la cabeza fetal). Por anomalías del cuello fetal: Bocio congénito, higroma quistito. Causan deflexión de la cabeza. Por anomalías del tronco fetal: Ascitis congénita, Riñón poliquistico. El exceso de volumen radica en la nalga: Mielomeningocele, Tumor sacro coccígeo.

POR FALTA DE ACOMODACIÓN FETAL AL CANAL DEL PARTO. Desproporción feto-pélvica accidental de origen fetal: (El feto es normal pero tiene inconvenientes para sortear el canal pelvi genital porque se acomoda mal en su entrada a la pelvis.

Presentaciones fetales anómalas.

Presentación podálica.

Actitudes anormales en la presentación cefálica: En las que a pesar de un peso normal del feto, los diámetros pueden ser tan enormes que sean incompatibles con la pelvis.

Modalidad Sincipito-Púbica o bregma tica. Modalidad frente.

Modalidad cara.

Por situación anormal del feto

Situación oblicua. Situación transversa.

Distocia por posición anormal del feto:

Distocia por posición occipito-posterior.

Distocia por posición transversa persistente.

Procidencias de miembros: Para catalogarse como procidencia el miembro prolapsado no debe formar parte de la presentación. Cuando un miembro se encaja al mismo tiempo que la presentación a la cual no pertenece, aumenta el volumen de esta y puede ser causa de distocia. Prolapso de mano, prolapso de las dos manos, prolapso de pie, prolapso de mano-pie.

I DISTOCIAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA: DISTOCIAS DINAMICAS

Concepto: Distocias de origen materno producida por disturbios de la contractilidad uterina o de la fuerza impulsora del útero para producir el pasaje del feto por el canal pelvi genital del parto.

Existen múltiples clasificaciones, ninguna de ella es exacta porque las alteraciones de la contractilidad son suceptiples a asociarse o sucederse en una misma parturienta.

DISTOCIAS DINAMICAS POR ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA (CON TGD CONSERVADO)

DISTOCIAS POR DISMINUCIÓN DE LA CONTRACTILIDAD (CON TGD CONSERVADO)

HIPODINAMIAS

Característica de la contracción: Disminución de la intensidad, duración (hiposistolia) y aumento de espacio entre ellas (bradisistolia).

CLASIFICACIÓN

Hipodinamia primitiva: Si se manifiesta desde el comienzo del trabajo de parto. Secundaria: Si ocurre después de un periodo de contracción normal o exagerado.

I HIPODINAMIA PRIMITIVA

Etiología La mayoría es desconocida. Causas Funcionales:

Inhibición Psicógena (miedo, angustia debido al exceso de adrenalina que disminuye la contractilidad uterina. Inhibición refleja de un globo vesical o un fecaloma. Causas Mecánicas:

Falta de formación de la bolsa de las aguas. Falta de apoyo de la presentación sobre el cuello uterino. Hipoplasia uterina. Procesos degenerativos del miometrio: Adenomiosis, miomatosis, primeriza añosa, obesidad). Sobre distensión uterina (gemelar, polihidramnios, macrosomia).

Cuadro clinico Intensidad baja de las contracciones (<20mm), con frecuencia normal. Intensidad normal con frecuencia disminuida (<2 / min). Disminución de la intensidad y la frecuencia. El tono es normal.

La duración del parto se prolonga y su marcha se detiene cuando la intensidad contráctil desciende a menos de 15mm) Palpación uterina Útero flácido y que al contraerse apenas se endurece, con una duración clínica contráctil de 15-20seg e intervalos prolongados.

La prueba de irritabilidad manual externa es negativa.

Tacto vaginal durante la contracción Dilatación cervical escasa en relación con el tiempo de trabajo de parto al igual que el progreso de la presentación. La presentación apoya débilmente sobre el cuello y la bolsa de las aguas abomba débilmente. Con bolas rotas es infrecuente el la BSS.

Pronostico de la hipodinamia primaria

Las contracciones de poca intensidad y escasa intensidad no afectan a la madre ni producen hipoxia fetal. Causa de parto prolongado pudiendo terminar espontáneamente, y si la intensidad es menor de 15mm de Hg es causa de parto detenido. El pronóstico de la hipodinamia primitiva con bolsa de las aguas integras con exclusión de distocias agregadas y permeabilidad normal del canal pelvi genital es siempre favorable. El pronóstico de la hipodinamia primitiva con bolsa de las aguas rotas es reservado por el peligro de infección. Existe riesgo de sangrameinto puerperal por la insuficiencia contráctil del miometrio.

Tratamiento de la hipodinamia primaria. Debe ser Etiológico.

Evacuación de vejiga y recto.

Si las membranas estuvieran adheridas al OCI: corodieresis.

Si existe Polihidramnios: RAM lenta y controlada.

Estimulantes de la contractilidad:

Droga de elección: Oxitocina a dosis fisiológicas por via EV. Produce contracciones uterinas de intensidad, frecuencia y coordinación similares a las del parto normal. No eleva el tono por encima de lo normal. A dosis fisiológica no tiene acción hipertensiva ni antidiurética.

La infusión EV continua es el método más fisiológico porque permite la permanente inactivación de esta hormona por la oxitocinasa plasmática y mantener así su necesaria concentración continuada en la sangre. Al suspender el goteo la actividad uterina disminuye en un 50% en 15 minutos.

Otras vías de administración de la oxitocina:

Intranasal: la absorción es variable creando inconvenientes en la respuesta. Intramuscular: No siendo aconsejable su empleo de rutina porque no reproduce las características fisiológicas de las contracciones del parto. Solo se utiliza fuera de un centro asistencial con recursos mínimos:

Dosis: Diluir 5UI de oxitocina (1ml) en 4cc de NaCl: Equivale a 5cc con una concentración de 1UI de oxitocina /ml. Se administran: 0.25-0.50ml cada 30-60 minutos en dependencia de la respuesta. La respuesta tarda hasta 20 minutos y la acción es mas prolongada que la via EV.

Los derivados alcaloides del cornezuelo de centeno (ergonovina, ergotamina) tienen una acción oxitócica demostrada pero están CI durante el embarazo porque aumentan el tono y la frecuencia de las contracciones por encima de los valores fisiológicos con los consiguientes riesgos fetales.

Si la estimulacion del parto con oxitocina fracasa: Cesárea.

HIPODINAMIAS SECUNDARIAS

Etiología. Luego de un largo trabajo de parto apareciendo a final del periodo de dilatación o en el curso del periodo expulsivo. Agotamiento muscular por: DCP, presentación fetal anormal, tumor previo, resistencia cervical).

Cuadro clinico Igual que la hipodinamia primaria.

Cuando esta se instala después de una lucha del útero contra un obstáculo, se tactan

cambios plásticos a nivel de la presentación fetal, lo que la diferencia de las hipodinamias primarias.

Tratamiento: es etiológico después de descartar un obstáculo.

Hipodinamia después de una actividad normal o ligeramente exaltada después de un largo trabajo de parto: Se hidrata (Glucofisiologico), se seda y se estimula con oxitocina. Si el problema persiste terminación del parto por Fórceps o cesárea. Hipodinamia después de una fase hiperdinamica por obstáculo: se reconoce la causa del obstáculo y posterior a su valoración se procede al refuerzo de las contracciones o se realiza cesárea.

DISTOCIAS POR AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD (CON TGD CONSERVADO)

Hiperdinamias: Dada por la exageración de la contractilidad uterina.

Intensidad de las contracciones mayor de 50mm de Hg (Hipersistolia).

Frecuencia normal o algo mayor de 5 contracciones en 10min. (Polisistolia o taquisistolia). Si la polisistolia es mayor de 6 se puede elevar el tono Hipertonía (debido a que la relajación del músculo uterino se hace menos completa)

Si la intensidad de las contracciones es mayor de 50mm con tono y frecuencias normales o algo superiores a lo normal, el trabajo evoluciona con rapidez (parto precipitado).

En la lucha uterina contra un obstáculo, el ritmo de las contracciones se hace mas frecuente (polisistolia), acompañándose de una contracción corta y un aumento progresivo del tono (hipertonía).

HIPERDINAMIA PRIMITIVA

Etiología Mayor excitabilidad de los marcapasos uterinos. Aumento de las neurosecreciones de oxitocina. Miometrio hipertrofiado.

Clínica

Aparece con la iniciación del parto. Contracción leñosa del útero, con una duración prolongada (mas de 70 segundos), aumentando progresivamente la frecuencia (polisistolia) y por ultimo el tono (hipertonía). Siempre se relaja el útero entre los intervalos, lo que la diferencia de la hiperdinamia hipertónica (tétanos) donde no se percibe relajación uterina.

Evolución y pronóstico:

Puede acarrear en un parto precipitado después de 1 o 2 horas de trabajo de parto con los riesgos que este entraña:

Riesgo de DPPNI.

Riesgo de Sufrimiento fetal agudo, mas si hay obstáculo.

Riesgo de desgarro del canal blando del parto y el perine.

Riego de atonia uterina por fatiga uterina.

HIPERDINAMIA SECUNDARIA

Etiología Administración exagerada de oxotocina. Obstáculo que se opone a la progresión del feto con incremento de la contractilidad. Rigidez o espasmo cervical. Lesión cicatrizal cervical. Aglutinación o falta de reblandecimiento del cuello. Estrechez pelviana (DCP). Tumor previo.

Evolución (cuando se establece una lucha del útero, la hiperdinamia secundaria puede evolucionar a tres episodios).

Puede ceder la potencia (contracción):

Puede evolucionar a hipodinamia secundaria por agotamiento uterino. Puede evolucionar a una contractura mantenida del útero (hiperdinamia hipertonica) ante la imposibilidad de vencer el obstáculo, provocando SFA.

Puede ceder la resistencia (obstáculo): Al encajarse la presentación en una pelvis estrecha o por haberse vencido una distocia cervical.

Si no cede la potencia ni la resistencia (útero con elevada contractilidad y obstáculo invencible) se produce el Sind de Bland-Frommel- Pinard, una distocia que termina en la contractura o en la rotura del útero.

CONTRACTURA: Etapa final uterina de un largo proceso de lucha contra un obstáculo, después de pasar por cuadros hiperdinamicos Como consecuencia del prolongado y excesivo trabajo, las fibras musculares del útero sufren procesos degenerativos irreversibles que produce un estado estático uterino en contractura, con ausencia de todo dinamismo y detención de la marcha del parto debido a que la estructura muscular se halla seriamente comprometida. No responde a tocoliticos ni anestésicos. CC: Útero leñoso, aplicado a todos los relieves del cuerpo fetal, con anillo de Bland elevado y fuertemente pronunciado (anillo de contracción) y el segmento inferior muy distendido y adelgazado. El Dolor espontáneo y provocado que antecedía a las contracciones desaparece. No se perciben contracciones del útero. No hay foco fetal. La evolución del parto se detiene por falta de dinamismo uterino. CAS: Cesárea abdominal con feto muerto.

SIND DE BLAND-FOMMEL-PINARD: (Distocia hiperdinamica de grado máximo que traduce una lucha uterina contra un obstáculo invencible. Inminencia de RU).

Hiperdinamia uterina. Distensión y estiramiento progresivo del segmento inferior.

Estiramiento exagerado de los ligamentos redondos que se palpan como dos cuerdas laterales tensas y engrosadas (Signo de Frommel). Edema y estasis sanguineo en el cuello, que se extiende más tarde en la región vulvovaginal. Pequeña pérdida de sangre oscura: (Signo de Pinard).

Anillo de Bland cerca de la proximidad del ombligo (Signo de Bland).

HIPERDINAMIA HIPERTONICA (TETANOS CLINICO)

Síndrome clinico caracterizado por dolor exagerado y continuo percibido en la zona sacra así como gran sensibilidad del útero y dureza permanente. No se palpa relajación uterina entre

contracciones. Se asocia con alteración del bienestar fetal materno fetal.

por disminución del intercambio

Causas: Eclampsia, DPPNI, exagerada administración la presentación.

Evolución:

de oxitocina, obstáculos al progreso de

Parto en avalancha con sus consecuencias.

Muerte fetal o SFA.

Rotura uterina.

Hipodinamia secundaria por agotamiento uterino.

HIPERTONIA UTERINA

Cuando el tono uterino sobrepasa el tono normal durante el trabajo de parto 12mm de Hg. Tono mayor de 12mm de Hg. La hipertonía uterina es la única causa de la reducción del gasto placentario originando la anoxia fetal, excepto la hipertonía debida a la sobredistencion uterina por polihidramnios.

Causas de hipertonía uterina Hipertonia por polisistolia: Debido a que no existe fase de relajación. Hipertonia por incoordinación de segundo grado. Hipertonia pasiva por sobredistensión de la FML uterina en el polihidramnios. Hipertonia esencial por DPPNI.

DISTOCIAS DINAMICAS POR ALTERACIONES CUALITATIVAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA. (CON TGD ALTERADO)

Forma clínica: Espasmos o contracciones espasmódicas uterinas. Se registran ondas anormales (Inversión del TGD, incoordinación de 1 er o 2 do grado que afectan profundamente la regularidad, la intensidad, la duración, la frecuencia de las contracciones y el tono uterino con exageración y cambio del sitio de percepción del dolor (dolor heterotopico, dolor sacro) contracciones espasmódicas.

Etiología: Estímulos anormales del útero o espinas irritativas que:

Actúan sobre el cuello: Adherencia íntima del polo inferior de las membranas ovulares. Aglutinación del orificio cervical. Tumores cervicales. Cicatrices cervicales. Maniobras intempestivas de dilatación.

Actúan excitando el cuerpo uterino: Adherencia a órganos vecinos. Repleción de la vejiga. Repleción del recto. Distensión excesiva del útero por polihidramnios o por gemelares. Maniobras excitadoras como masajes uterinos. Administración inadecuada de oxitocina.

Mujeres Psíquicamente inestables, temerosas y angustiadas. Hipoplasia genital. Toxemia en el embarazo acompañada de hiperexitabilidad uterina. Fisiopatología:

Ondas contráctiles generalizadas con gradiente invertido.

Si la inversión del gradiente comprende a los tres componentes (Duración, intensidad y propagación) es una inversión del TGD total. Cuando la inversión del gradiente comprende a uno de los componentes es una inversión del TGD parcial. Las ondas pueden conservar cierto grado de dilatador sobre el cuello, aunque en menor grado que las ondas normales.

Inversión del gradiente de intensidad (segmento inferior hipertónico).

Las

contracciones del segmento inferior son más intensas que las

del

cuerpo, disminuyendo o suprimiendo la eficacia de la fuerza

contráctil para dilatar el cuello.

 

Las

ondas se inician en la zona inferior del útero y se propagan

Inversión del gradiente de propagación y de duración.

hacia arriba (ondas ascendentes, con una duración de la onda contráctil mayor en el segmento inferior que en cuerpo, en cambio el gradiente de intensidad se mantiene normal.

CC

contracciones clínicamente normales, se sospecha cuando el

 

trabajo de parto a pesar de las contracciones aparentemente normales, no progresa.

Inversión total del gradiente.

Las

ondas comienzan, son mas intensas en la zona inferior del

útero y a la vez se propagan hacia las zonas superiores.

Generalmente todas desde el punto de vista clinico se presentan con las mismas características que una contracción normal. Se registran en la tocografía normal. (Como todas las partes del útero alcanzan el acmé de la contracción casi simultáneamente, el trazado tocográfico y de la Pr amniótica es casi igual al de una contracción normal con TGD normal. El Dx solo puede hacerse por el registro múltiple de la Pr intramuscular. Siendo los responsables de la falta de borramiento y dilatación del cuello, a pesar de que las contracciones asumen a veces intensidades y frecuencias semejantes a las de un parto normal.

Ondas contráctiles localizadas que producen incoordinaciones uterinas Son ondas localizadas en una zona del útero que determinan la incoordinación uterina. En ambas la actividad uterina es ineficaz. Se clasifica en:

INCORDINACION UTERINA DE 1 ER GRADO (o actividad uterina asimétrica) Se origina por la interferencia de los marcapasos. Se origina por ondas eléctricas nacidas en marcapasos diferentes, que poseen ritmos diferentes por lo que trabajan de forma asincrónica. Al contraerse el útero en forma desigual, la onda que nace de un marcapaso no puede difundirse a todo el órgano, porque su propagación se ve bloqueada en su trayecto por zonas de músculo en periodo refractario correspondiente a la onda contráctil anterior del otro marcapaso.

Trazado tocográfico: Disdinamico en que pequeñas contracciones alternan con las grandes.

En la incoordinación de primer grado el parto avanza con mayor lentitud que en condiciones normales, debido a que las contracciones localizadas en un área pequeña son totalmente ineficaces y las del área mayor son de acción cervicodilatadora relativa.

INCORDINACION UTERINA DE 2 DO GRADO (Fibrilación uterina) Representa la forma mas seria de incoordinación. Funcionalmente el útero se haya dividido en muchas zonas (con muchos marcapasos) que se contraen en forma independiente y asincrónica. Como estas distintas zonas no alcanzan simultáneamente el periodo de relajación se mantiene el tono elevado.

Trazado tocográfico: Sobre un tono alto se insertan pequeñas contracciones irregulares y muy frecuentes que son totalmente ineficaces para el progreso del parto.

Se manifiesta clínicamente como:

Contracciones espasmódicas con hipertonía.

Formas acentuadas de inercia hipertónicas.

Puede asociarse a una hipertonía esencial y presentar cuadros semejantes a la

hiperdinamia hipertónica. Puede aparecer transitoriamente sobre la marcha de un parto normal.

Distocias por anillos de contracción uterina

Se trata de ondas localizadas de topografía anular, que pueden presentarse en cualquier zona del músculo uterino. Estos anillos anulares si se presentan debajo de la presentación impiden su descenso y cuando se haya por encima de esta oprime el cuello fetal, por lo que obstruye la marcha del parto y dificulta las intervenciones obstetricias.

Se debe a Hipertonías del segmento inferior. Inversiones del gradiente de intensidad de las contracciones uterinas.

Tipos:

Espasmo del OCI. (es discutido).

Espasmo a nivel del anillo de Bland aislado.

Distocia de Demelin (cuando el espasmo del anillo de Bland se extiende a todo el cuerpo del útero (cuerpo del útero hipertónico).

Cuello activo: (falsa distocia). Impresión falsa recogida al tacto. Se refiere a que el examinador siente con sus dedos que durante la contracción uterina el cervix tiende a cerrarse. Esto no es así, ya que durante el tacto el área del cuello adopta una forma oval (por efecto de los dedos introducidos en el durante el tacto). Al sobrevenir la contracción, el orificio cervical es atraído excéntricamente, en todo su contorno, por las ondas contráctiles tomando una forma circular. Es este cambio de forma el que le da a los dedos la sensación de una actividad real del OCE. EL CUELLO NO ACTUA COMO ESFINTER EN EL PARTO NORMAL NI EN EL DISTOCICO.

TRATAMIENTO DE LAS HIPERDINAMIAS Y DE LAS DISTOCIAS POR PERTURBACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

I. Identificar causas que provoquen el trastorno Descartar obstáculos ante una hiperdinamia secundaria. Evacuación lenta y prolongada de un polihidramnios con hipertonía. Ante una hiperdinamia iatrogénica; reducir flujo de oxitocina.

II. Cambiar de posición a la embarazada a DLD o DLI: Lo que permite que las

contracciones aumenten ligeramente en intensidad, reduciéndose el tono y la frecuencia. No es suficiente para controlar la hiperdinamia pero favorece la acción de los útero- inhibidores.

III. Administración de fármacos útero- inhibidores

Algunos anestésicos profundos están indicados ante hipertonías irreductibles en las que se extraerá al feto para salvare la vida. La meperidina y la anestesia peridural pueden mejorar algunas hipertonías leves por incoordinación del útero (ya que al calmar el dolor, mejoran la coordinación uterina), pero la meperidina puede producir depresión respiratoria del RN si el parto se realiza en las primeras 4-6horas de la administración a la madre. Los B-miméticos son los únicos que producen relajaron uterina de forma rápida y sostenida. Se debe administrar mientras se corrige la causa de la hiperdinamia o en su desconocimiento para intentar reducir la hiperactividad uterina.

DISTOCIAS DEL CANAL PELVIGENITAL

Son aquellas que sobrevienen cuando la perturbación del mecanismo de parto se debe a una modificación del tamaño, forma e inclinación de la pelvis ósea. También pueden ser ocasionadas por las partes blandas del canal (distocias de partes blandas).

La relación pélvico-fetal discordante, o mejor, la Desproporción pélvico cefálica causada por una actitud viciosa del móvil fetal o su tamaño inadecuado, puede convertir a una pelvis normal en una estrechez relativa con respecto a un feto voluminoso (Distocia de causa fetal)

DISTOCIA DEL CANAL OSEO

CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA PELVIS: Desde el punto de vista funcional son tres las circunstancias por las que puede pasar el móvil fetal al encontrarse ante una deformación ósea que dificulte su progresión por el canal del parto.

Pelvis anillada.

Pelvis canaliculada

Pelvis

infundibuliforme

La dificultad se halla al principio del canal, a nivel de estrecho superior, que como un anillo impide o dificulta el paso de la presentación. Si es superada esta el mecanismo del parto se cumple sin problemas.

La dificultad se encuentra en todo el trayecto del canal óseo del parto (estrecho superior, excavación y estrecho inferior) que se ha transformado en un estrecho canal.

La dificultad pélvica es progresivamente mayor a medida que el móvil avanza por el canal. La deformación disminuye progresivamente en el canal óseo, transformándolo en un embudo.

móvil avanza por el canal. La deformación disminuye progresivamente en el canal óseo, transformándolo en un

CLASIFICACION ANATOMICA DE LA PELVIS: Desde el punto de vista anatómico las deformaciones pueden ser simétricas y asimétricas.

Deformaciones simétricas: Ambas hemipelvis están deformadas.

Etiología: Raquitismo. Congénitas. Enana acondroplásica. Luxación bilateral de la cadera. Tuberculosis.

Clasificación:

Estrechez de primer grado: diámetro promontoretropubico entre (9.5 -10.5cm).

Estrechez de segundo grado: diámetro promontoretropubico entre (8- 9.5 cm).

Estrechez de tercer grado: diámetro promontoretropubico entre (6- 8 cm).

Estrechez de cuarto grado: diámetro promontoretropubico menor de 6 cm.

Desde el punto de vista dinámico con respecto a la gravedad de la consiste en dividir a la pelvis en:

VIABLES: Con diámetro promonto pubiano mínimo de 8cm. (Grado mayor de II)

NO VIABLES: Con diámetro Promonto pubiano menor de 8cm sin tener en cuenta otras deformidades del canal. (Grado III y IV).

I Deformaciones pélvicas simétricas

PELVIS PLANA PURA Disminución de diámetro AP o promonto-pubiano acercando el pubis al promontorio. El diámetro transverso es normal o aumentado.

El arco anterior de ES esta aplanado, como si una fuerza sobre la sínfisis del pubis hubiera aplastado la pelvis en sentido AP.

Clasificación funcional: Anillada, sino se acompaña de otra deformación. Clasificación biotipológica de Caldwell y Moloy: Platipeloide. Etiología: Congénita, raquítica. Orientación fetal: Diámetro transverso. Actitud: Aminoración de los diámetros fetales: Deflexión. Frecuencia: 60% de las estrecheses pelvianas.

PELVIS GENERALMENTE ESTRECHAS. Disminución armónica de todos los diámetros. Verdadera pelvis en miniatura, por lo regular en mujeres de baja estatura y escaso desarrollo esquelético, pudiéndose ver también en mujeres de biotipo varonil. Clasificación funcional: Canaliculada. Clasificación biotipológica de Caldwell y Moloy: Androide. Etiología: Baja talla o mujeres varoniles. Orientación fetal: Diámetros oblicuos. Actitud: Aminoración de los diámetros fetales: Hiperflexion. Frecuencia: 10% de las estrecheses pelvianas.

PELVIS TRANSVERSALEMENTE ESTRECHAS El plano del estrecho superior es oval en sentido AP por disminución del diámetro transverso util y predominio del conjugado obstétrico. La presentación no suele encontrara dificultades hasta llegar al plano meso pélvico en que el acercamiento de las paredes laterales de la excavación disminuye el diámetro transverso del estrecho pélvico, o sea el biciático. Si se puede sortear este obstáculo, el móvil fetal encuentra disminuido el triangulo anterior del estrecho inferior, por acercamiento de los ísquiones y disminución del diámetro transverso del estrecho (base de dicho triangulo) o sea, el diámetro biisquiatico, con aproximación de las ramas isquipubianas y estrechez del ángulo subpubiano, por lo que la presentación al no poder acercarse al subpubis, es rechazada hacia el sacro, reduciéndose entonces el diámetro subsacrosubpubiano o diámetro AP del estrecho inferior. Clasificación funcional: Infundibuliformes. Clasificación biotipológica de Caldwell y Moloy: Antropoides. Etiología: Congénita, Luxación congénita bilateral Orientación fetal: Directa. Actitud: Aminoración de los diámetros fetales: flexión moderada. Frecuencia: 25% de las estrecheses pelvianas.

PELVIS PLANA Y GENERALMENTE ESTRECHADA Pelvis plana cuando la medida del diámetro promontopubiano es menor de 8.5cm.

Pelvis plana con reducción de todos los diámetros, siendo estrechada y además plana por la deformación del arco anterior del ESP. Clasificación funcional: Canaliculada. Clasificación biotipológica de Caldwell y Moloy: Platipeloide-androide. Etiología: Raquítica, Acondroplásica. Orientación fetal: Diámetro transverso. Actitud: Aminoración de los diámetros fetales: Hiperflexion. Frecuencia: 5% de las estrecheses pelvianas.

Clasificación

Clasificación

Clasificación

Etiología

Orientación

Aminoración

%

anatómica

funcional.

biotipológica

fetal

(Actitud fetal)

 

Anillada.

Platipeloide.

Congenita.

Transversa

Deflexión.

60%

Plana pura

Raquítica.

 

Infundibulifo

rme.

 

Congenita

 

Flexión

moderada.

25%

Transversalmente

estrechada

Antropoide.

L. Congenita

Directa.

 

bilateral.

 
     

Enanas o

   

10%

Generalmente

Canaliculada

Androide.

mujeres

Oblicuo.

Hiperflexion.

estrechas

.

 

varoniles.

 

Plana y

Canaliculada

Platipeloide.

Androide.

Raquítica

   

5%

generalmente

estrecha.

.

acondroplásica

Transverso.

Hiperflexion.

 

.

b) Deformaciones de la excavación pelviana

Por disminución de los diámetros transversos y acercamiento de las paredes laterales: Pelvis transversalmente estrechadas.

Por alteración de la pared anterior:

Inclinación posterior del pubis. Aumento del grosor del pubis.

Por alteración de la pared posterior (o sea el sacro):

Por pérdida de la incurvación normal del sacro: Sacro poco profundo. Sacro recto. Por aumento de la altura del sacro: Sacralización de la 5ta lumbar. Por protusión de las articulaciones de las vértebras sacras entre si: Falsos promontorios.

c) Deformidad del estrecho inferior

Por alteración del triangulo anterior: Pelvis transversalmente estrechada (disminución del diámetro biisquiatico y del ángulo subpubico). (Un diámetro biisquiatico menor de 7,5cm vuelve no viable la pelvis)

Por alteración del triangulo posterior del EIP. Por anquilosis o fractura en ángulo recto de la articulación sacro-cóccix. Por proyección hacia arriba y adelante de la punta del sacro ante su movimiento de contra nutación en las pelvis cifoticas infundibuliforme, disminuyendo el diámetro subsacrosubpubiano.

MECANISMO DEL PARTO EN DEFORMIDADES DE PELVIS SIMÉTRICA

No siempre la distocia originada por la estrechez pelviana impide la progresión del feto. Este gracias a su tamaño adecuado y a la buena dinámica uterina puede en ocasiones sortear el obstáculo óseo gracias a los movimientos de rotación, flexión o sinclitismo del polo cefálico que están en correspondencia con los diámetros pelvianos.

La acomodación al ESP asume características especiales para cada tipo de estrechez, con modificación de la orientación y la aminoración.

La orientación depende de la forma del ESP. El diámetro mayor fetal se orienta al mayor diámetro del ESP según tipo de pelvis (ver tabla).

La aminoración fetal se cumple por dos mecanismos:

Intenso modelado y cabalgamiento de los huesos favorecidos por suturas y fontanelas.

Modificación de la actitud en un intento de sustituir los diámetros cefálicos y adaptarlos a la nueva situación.

 

Se orienta transversalmente, ofreciéndose al diámetro anteroposterior pelviano el diámetro biparietal.

PELVIS PLANA

Si el conjugado obstétrico es mayor de 9.5 cm: Se encaja. Si el conjugado obstétrico es menor de 9.5cm No puede ser franqueado a menos que la cabeza se lateralice para permitir que la bolsa parietal descienda en el seno Sacro-iliaco. Allí impulsada por la Dinámica uterina, choca contra la cara lateral de la pelvis y se deflexiona, ya que el occipital esta inmovilizado y la frente desciende primero, pudiendo agregarse un movimiento de asinclitismo para favorecer la progresión. Como es una pelvis anillada, al vencer este obstáculo no suele presentar problemas.

 

Se orienta en oblicuo

PELVIS

Lo estrecho de todo el espacio lo obliga a tomar una actitud de hiperflexion, sustituyendo el diámetro suboccipito-frontal (10.5cm) por el suboccipito-bregmatico (9.5cm). Al tratarse de una pelvis canaliculada el móvil fetal solo progresara si se acompaña de una buena dinámica uterina.

GENERALMENTE

ESTRECHAS.

 

Se orienta en directa

PELVIS

TRANSVERSALMENTE

El problema se agudiza a medida que progresa la presentación y llegue al plano mesopelvico o al estrecho inferior, con la disminución de los diámetros transversos biciatico y biisquiatico (infundibular).

ESTRECHADAS

PELVIS PLANAS GENERALMENTE ESTRECHADAS.

Se orienta en transverso. Se hiperflexiona como en las generalmente estrechadas, encontrando dificultades en todo su trayecto (canalicular).

II Deformaciones asimétricas: Denominadas pelvis oblicuas, ya que presentan un diámetro oblicuo mayor a otro en 1cm. El grado de estrechez de la pelvis se determina de acuerdo con la disminución de la distancia sacrocotiloidea que su valor normal es 9cm. Las asimetrías violentas con diámetro sacrocotiloideo menor de 6cm no son viables ya ninguno de los diámetros es favorable a la presentación.

Etiología:

Congénitas.

Escolioticas.

Coxálgicas.

Luxación congénita unilateral de cadera.

Parálisis infantil.

Fracturas.

III Modificaciones de la inclinación de la pelvis

Pelvis en retroversión o pelvis cifotica (Cifosis lumbar o giba lumbar). Funcionalmente se trata de una pelvis infundibuliforme, siendo el estrecho inferior el más afectado. Pelvis en anteversión o pelvis lordótica. El promontorio se acerca al pubis. Funcionalmente se comporta como una pelvis anillada. Pelvis iliofemoral doble por luxación congénita bilateral de la cadera: Es una pelvis lordótica en anteversión- anillada.

DIAGNOSTICO DE LA DISTOCIA OSEA- ESTRECHEZ PELVIANA

Anamnesis Antecedentes patológicos: Raquitismo, deformaciones de columnas, tiempo en que comenzó a caminar y aparición de cojeras (luxación congénita de la cadera), parálisis infantil, escoliosis, o coxalgias. Antecedentes obstétricos: Antecedentes de partos anteriores distócicos, instrumentados, peso y estado del RN.

Inspección; Examen de pie con la paciente desnuda examinamos:

Incurvaciones anormales de la columna (cifosis, lordosis, escoliosis). La simetría de los pliegues glúteos. El nivel de las crestas iliacas (me orienta a la escoliosis, el acortamiento de un miembro y la inclinación de la pelvis). Simetría del rombo de Micahelis (5 ta lumbar, dos fositas de Venus y comienzo del pliegue ínter glúteo). Examen de la paciente en marcha: para observar movimientos basculantes de la pelvis.

Examen de la pelvis y del canal del parto: Premisa indispensable para tomar conducta. Se estudia mediante:

DX ANTEPARTO:

Pelvimetria clínica:

La pelvimetria externa: Es solo un medio de orientación. La asimetría del rombo de Michaelis lleva al dx de pelvis asimétricas. Generalmente no se corresponden las deformaciones externas con las de la pelvis menor. La pelvimetria interna: Permite medir con relativa exactitud los diámetros AP de la pelvis. Evalúa los diámetros promonto-subpubiano (CO, base para calcular en forma indirecta el diámetro util), Biisquiatico. El Sacro-subpubiano y el mesacro-subpubiano permiten apreciar la amplitud de la excavación pélvica. No evalúa el diámetro trasverso del ES, el transverso del estrecho medio (Biciatico). No evalúa la distancia sacrocotiloidea imprescindible de evaluar en las pelvis oblicuas.

Pelvi grafía: (Examen ordenado y cuidadoso de la conformación interna del ESP). Con ella se logra estudiar la forma de la estrechez y su simetría o asimetría, la excavación y el estrecho inferior efectuado por tacto vaginal.

Exploración del ESP. I) Se tacta la sínfisis pubiana, su inclinación y el grosor de los cabos pubianos y el retropubis. II) Se continúa con las líneas innominadas (valorando la amplitud de la curvatura del arco anterior de la SP).

III)

Se explora el arco posterior, con las escotaduras sacro-ciáticas y el promontorio,

hecho difícil de lograr con un diámetro promonto-pubiano normal.

IV) la presencia de falsos promontorio, se observa cuando se tacta la presencia a ambos

lados de los agujeros sacros, inexistentes en el verdadero.

Exploración de la pared posterior de la excavación: Donde se explora la curvatura sacra, las paredes laterales, el fondo de las cavidades cotiloideas y el diámetro biciatico.

Exploración del Estrecho inferior:

Tacta la normalidad de la implantación del cóccix y su movilidad. Diámetro biisquiatico. Angulo subpubico (Moldeado de Sellheim, pag 505).

Radiología pelviana o pelvi-radiología. Se debe tomar al nivel que se quiera estudiar. Se puede utilizar US, RMN, TAC.

DX DURANTE EL PARTO

Sospecha de una DCP (Estrechamiento del ESP). Presentación móvil por encima del ESP luego de una dinámica adecuada y en la que el borramiento y dilatación del cuello se tornan tórpidos por falta de apoyo de la presentación. Cuello edematizado. Las bolsas integras en un comienzo adoptan la forma en reloj de arena.(la RPM es un signo de sospecha de RPM). Se tacta un segmento inferior adelgazado.

Durante el trabajo de parto:

El vientre adopta una forma prominente de obús. Presentación alta y móvil. Parietal anterior que rebasa la sínfisis pubiana (Palpación abdominal mesurada de Pinard pag 505-506). No descenso del parietal a través del ESP medido por TV, cuando por via abdominal se impulsa la presentación. (Maniobra de tacto impulsor de Muller pag 505-506).

CONDUCTA

De acuerdo con el examen pélvico antenatal se clasifican las pelvis en:

Pelvis absolutas estrechas .No viables: Conducta cesárea electiva o durante el trabajo de parto (tempestiva).

Pelvis simétricas con diámetro promonto pubiano menor igual a 8cm.

Pelvis oblicuas cuando la distancia sacrocotiloidea es menor de 6cm.

Pelvis cifoticas infundibuliformes con diámetro transverso menor de 7.5cm.

Pelvis obstruidas (espondilolistecica, espondilicematica, por tumores óseos).

Pelvis viables: La estrechez es relativa y la deformación se hace compatible con un móvil fetal proporcionado. Si se cuenta con una dinámica uterina adecuada, se dejara proseguir el parto, el móvil fetal progresa con alguna dificultad y toma la orientación y actitud que la peculiar deformación de la pelvis obliga. Son frecuentes las instrumentaciones.

Pelvis limite: Pelvis con los diámetros limites. Si es posible la conducta en ella seria un PTT.

Pelvis adecuada parta un trabajo de parto: Pelvis ginecoide.

PRONOSTICO DE LA EVALUACIÓN DEL CANAL ÓSEO EN LA EMBARAZADA:

Durante el embarazo se basa en:

Los antecedentes de los partos anteriores. En la forma y dimensiones de la pelvis. Es más favorable una pelvis anillada que una canaliculada. Es más favorable una pelvis plana que una plana generalmente estrechada. El tamaño del feto a termino (determinado por la AU y por la maniobra mesuradora de Pinard). En una presentación favorable de vértice (que permite el moldeado y la apreciación del grado de desproporción). En las características del cuello y de las partes blandas (mal pronostico en las hipotrofias y en la falta de reblandecimiento (añosas).

Durante el parto depende de:

Al alcanzar una buena dilatación, depende del resultado de la prueba del tacto impulsor de Muller, que mide mediante una compresión de la presentación externa, la cantidad de parietal anterior o posterior que ha franqueado el estrecho superior o que resta por flanquear. Maniobra para descartar DCP.

Una buena dinámica uterina.

Con la exacta aplicación de los medios Dx y pronósticos se llega a la conclusión:

La DCP es absoluta: CAS cesárea. La DCP es relativa: Se clasifica como distocia simple: CAS Prueba de trabajo de parto si cumple los requisitos.

La distocia es compleja: Cuando se unen varios tipos de distocia, ósea, presentación irregular, ect).

DISTOCIAS DE LAS PARTES BLANDAS

DISTOCIA CERVICAL

Distocias funcionales:

Debido a anormalidades contráctiles del útero. Causa disdinamia.

Distocias por alteraciones anatómicas:

Aglutinación de cuello (cuello fibroso inextensible). Edema del cuello (La dilatación progresa con mucha dificultad porque el cuello edematizado es poco extensible. Rigidez del cuello cicatrizal o tumoral:

DISTOCIA POR OBSTACULO VULVO PERINEAL Tabiques longitudinales transversales de vagina. Vaginismo: Retrata con bloqueo anestésico de ambos pudendos. Estrechez cicatrizal de la vagina debido a desgarros, operaciones plásticas quemaduras. Tumores: quiste de Gartner gigante. Se punciona. Resistencia anormal del perine.

Miomas subserosos pediculados que alcanzan el canal, miomas de istmo y cuello. Tumores previos de origen anexial. Quistes luteinicos del ovario, cistetadenomas y los quistes luteinicos, todos con pediculos muy largos, alojándose en el fondo de saco de Douglas y oponiéndose al encajamiento de la presentación. Otros: Tumores óseos (osteosarcomas), quiste Hidatídico, cáncer de recto, riñón ectopico pelviano congénito, bolo fecal.

Tumores previos de origen uterino:

DISTOCIA DE CAUSA DEL OBJETO DEL PARTO

EXCESO DE VOLUMEN FETAL TOTAL: (El feto presenta gran crecimiento generalizado) Causan DCP y distocia de hombros: Macrosomia fetal (peso por encima del 90 percentil, con su máxima expresión feto gigante mayor de 5000 gramos) y el Hijo de madre diabetica (Diámetro biacromial aumentado).

Hidrops fetal inmune, por sífilis o malformaciones.(pese al aumento de las partes fetales la blandura del producto permite el parto espontáneo.

.

Exceso de volumen fetal parcial: (El feto tiene un tamaño normal pero presenta una parte de su cuerpo aumentado.

POR ANOMALÍAS DE LA CABEZA FETAL Hidrocefalia: (Causas: estenosis congénita del acueducto de Silvio, tumores de la fosa posterior (Sind de Dandy Walter), el 30% se presenta asociada con la espina bifida (Sind Arnold Chiari tipo II). Causa DCP en el trabajo de parto. Anencefalia: Origina distocias a causa de que el tronco tiene tendencia a penetrar junto con la cabeza por la casi ausencia de cuello. Esta solidaridad de la cara con el tronco, a causa de la ausencia de una región cervical blanda, da al feto una rigidez, que se adapta muy mal al canal del parto. Meningoencefalocele (microcefalia con una imagen quistica solidaria con la cabeza fetal). Por anomalías del cuello fetal: Bocio congénito, higroma quistito. Causan deflexión de la cabeza. Por anomalías del tronco fetal: Ascitis congénita, Riñón poliquistico. El exceso de volumen radica en la nalga: Mielomeningocele, Tumor sacro coccígeo.

POR FALTA DE ACOMODACIÓN FETAL AL CANAL DEL PARTO. Desproporción

origen fetal: (El feto es normal pero tiene inconvenientes para

sortear el canal pelvi genital porque se acomoda mal en su entrada a la pelvis.

feto-pélvica accidental de

Presentaciones fetales anómalas.

Presentación podálica.

Actitudes anormales en la presentación cefálica: En las que a pesar de un peso normal del feto, los diámetros pueden ser tan enormes que sean incompatibles con la pelvis.

Modalidad Sincipito-Púbica o bregmatica. Modalidad frente.

Modalidad cara.

Por situación anormal del feto

Situación oblicua. Situación transversa.

Distocia por posición anormal del feto:

Distocia por posición occipito-posterior.

Distocia por posición transversa persistente.

Procidencias de miembros: Para catalogarse como procidencia el miembro prolapsado no debe formar parte de la presentación. Cuando un miembro se encaja al mismo tiempo que la presentación a la cual no pertenece, aumenta el volumen de esta y puede ser causa de distocia. Prolapso de mano, prolapso de las dos manos, prolapso de pie, prolapso de mano-pie.

I. DISTOCIA POR PRESENTACION ANOMALA FETAL. PRESENTACION PELVIANA

Presentación podálica o de nalgas: Aquella en la que el feto se dispone en situación longitudinal y el polo caudal del feto (nalgas y/o extremidades inferiores) esta en relación directa con el estrecho superior de la pelvis, situándose la cabeza en el fondo uterino.

3-4% de frecuencia.

CLASIFICACIÓN:

El polo pelviano, según la actitud de las extremidades inferiores, se pueden presentar con dos modalidades diferentes de presentación:

Presentación podálica completa: (Aquellas en la que el feto conserva su apelotonamiento por su actitud de flexión). Al estrecho superior de la pelvis materna se presentan las nalgas y los pies, de tal forma que los muslos se encuentran flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. Es la presentación mas frecuente durante la gestación.

Presentación podálica incompleta: (no se conserva la actitud de flexión fetal). Se reconocen tres variedades.

Modalidad nalgas, nalgas puras, nalgas simples o nalgas francas: Son las nalgas las que entran exclusivamente con el ESP. Los muslos se encuentran flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas en relación con los muslos, de forma que los pies se encuentran en el fondo uterino. Es la variedad mas frecuente durante el parto

Modalidad rodillas: Son las rodillas los elementos anatómicos que entran en contacto con el ESP. Los muslos se encuentran extendidos y las piernas flexionadas.(Se admite una subdivisión según presente una o ambas rodillas).

Modalidad pies: Los muslos y las piernas se encuentran en extensión siendo los pies las partes fetales presentadas.

Semiologia durante el trabajo de parto: El pto diagnostico y el punto guía de la posición es el mismo y esta constituido por la cresta coccisacra. (el sacro) y el diámetro de presentación es el bitrocanterico que mide 12,5 cm. Se distinguen 8 variedades de posición con una frecuencia similar a la presentación de vértice. -2 directas (SP, SS). -3 variedades izquierdas (SIIA, SITA, SIIP). -3 derechas (SIDA, SIDT, SIDP).

ETIOPATOGENIA:

La presentación podálica es habitual en etapas tempranas de la gestación, siendo mas frecuente en gestaciones pretermino.

Entre las 28 -32 semanas de gestación ocurre frecuentemente la versión interna espontánea de reacomodación a presentación de vértice (voltereta de Pahot), de forma tal que en la semana 34 alrededor del 90% de los fetos están en cefálica.

Factores que contribuyen a esta versión:

Cambio de la forma del útero (conversión uterina de Reynolds): De una forma

esférica el útero pasa a adquirir una morfología cilíndrica, convirtiéndose en un ovoide con un polo fundico más amplio. Esto motiva al feto a que se adapte a esta nueva circunstancia acomodando sus nalgas, (que en ese momento se han convertido en el polo más grande fetal debido al crecimiento de las nalgas y los miembros), al fondo uterino y su polo cefálico, el polo menos voluminoso al en ESP. Disminución progresiva del LA.

Movimientos fetales activos.

Contracciones uterinas.

Aumento del peso cefálico.

Desde un pto de vista etiológico si esta acomodación fetal no se produce se va a generar una mayor incidencia de presentaciones podálicas.

Factores que se han invocado como responsables de de la presencia de la presentación podálica:

Causas maternas:

Multiparidad: La hipotonía uterina motiva el fracaso de la versión espontánea o su mantenimiento una vez alcanzado. Primiparidad: La hipertonía uterina evita la versión espontánea. Pelvis estrechas: Trastornan la ley de acomodación y disminuyen la movilidad fetal. Debe pensarse siempre en esta causa sobre todo en las primíparas. Asimetrías de desarrollo uterino (Útero bicorne, útero unicorne y útero septo). Tumores uterinos (miomas en segmento uterino inferior).

Causas fetales:

Parto pretermino, debido a que la versión espontánea se produce entre las 28-32 semanas. Bajo peso al nacer: relacionado con la prematuridad. Embarazo gemelar (debido por la necesidad de acomodación de ambos fetos para disminuir el espacio). Hipomotilidad fetal. Óbito fetal. CIUR. Malformaciones fetales del SNC (Anencefalia, hidrocefalia, espina bifida). Malformaciones fetales del sistema digestivo (onfalocele). Malformaciones fetales del SUG (riñón poliquistico, síndrome de Potter). Trisomias.

Causas ovulares:

Anomalías de inserción placentaria: Placenta previa y placenta insertada en zona cornual. Anomalías del volumen del LA: Polihidramnios y oligoamnios. Cordón umbilical corto.

DIAGNOSTICO CLINICO Palpación:

A nivel de la región inferior del útero se palpa un polo irregular y de consistencia algo blanda. El polo es muy voluminoso y alto (porque no se encaja fácilmente antes del parto) en la pelviana completa.

El polo es duro pequeño e irregular en la pelviana incompleta, pudiendo encajar durante el embarazo.

A

nivel del fondo se palpa un polo duro, regular y que pelotea, lo cual se certifica palpando

el

surco del cuello.

El

dorso esta orientado del mismo lado que el pto guía (cresta coccisacra).

Auscultación:

En el embarazo de término el foco de auscultación LCF más nítido se ubica por sobre el ombligo.

los hallazgos dependerán del grado de dilatación y descenso de la presentación. En ausencia de dilatación, a través de un fondo de saco y del segmento se logra palpar un polo más blando e irregular que corresponde a las nalgas del feto. Si existe una dilatación avanzada podremos delimitar 2 masas redondeadas, blandas separadas por un pliegue que corresponde al surco ínter glúteo; en un extremo de este se toca una eminencia dura que corresponde al sacro y que nos sirve de referencia para precisar la variedad de posición.

Tacto:

Los hallazgos dependerán del grado de dilatación y descenso de la presentación. En ausencia de dilatación, a través de un fondo de saco y del segmento se logra palpar un polo más blando e irregular que corresponde a las nalgas del feto. Si existe una dilatación avanzada podremos delimitar 2 masas redondeadas, blandas separadas por un pliegue que corresponde al surco ínter glúteo; en un extremo de este se toca una eminencia dura que corresponde al sacro y que nos sirve de referencia para precisar la variedad de posición. La bolsa de las aguas debe ser respetada, por lo que el tacto debe hacerse entre contracciones. Reconocida la presentación, debe ante todo Dx la procidencia delante de otro género de presentación. Dx de la presentación: Se percibe una masa blanda, o por lo menos una falta de dureza regular sin suturas ni fontanelas, separadas de dos partes por un surco (surco ínter glúteo). En uno de los extremos de este surco se identifica la cresta-sacro coccígea, que permite identificar la posición y variedad de la presentación. La búsqueda de los pies es esencial para diferenciar la pelviana completa de la incompleta. Completada la dilatación y encajada la presentación no se encuentran los pies. La altura de la nalga se evalúa por los planos de Hodgue y el método de Farabeuf. La noción de flexión de la presentación no se utiliza en este tipo de presentación. La noción de sinclitismo se aprecia por la igual distancia del pubis y del sacro materno al surco ínter glúteo (eje sagital de la presentación).

Ecografía: nos permite certificar que se trata de una presentación de nalgas. Además nos permite:

- Descartar malformaciones del feto.

- Determinar el grado de flexión del polo cefálico.

- Hacer una estimación del peso fetal.

Radiografía abdomen simple: Se usa sólo cuando el examen abdominal y el tacto vaginal no son concluyentes y no se dispone de un ecógrafo.

MECANISMO DEL PARTO EN PELVIANA

Nociones generales:

En la presentación pelviana hay tres partos sucesivos, porque los hombros son más anchos que las caderas y la cabeza más gruesa que los hombros. Las nalgas (diámetro bitrocanterico) y los hombros (diámetro biacromial) encajan en el mismo diámetro oblicuo, en cambio la sutura sagital, que lleva la dirección del diámetro de encajamiento de la cabeza, es perpendicular a los anteriores, de ahí que la cabeza descienda y encaje en el diámetro oblicuo opuesto.

En las presentaciones cefálicas la cabeza primero dilata el canal, de modo que los hombros y con mayor razón las nalgas pasan fácilmente. En este caso, una vez desprendida la cabeza, termina prácticamente el problema del parto.

En las presentaciones pelvianas la expulsión de las nalgas recién inicia el periodo crítico del parto. Como la distancia que existe entre las nalgas y los hombros es mayor que la altura de la excavación, las nalgas realizan todo su mecanismo sin que los hombros ni la cabeza entren en juego.

El surco ínter glúteo, en uno de cuyos extremos esta la cresta coccisacra (Pto diagnostico), es perpendicular al diámetro que preside el mecanismo del parto de nalgas (diámetro bitrocanterico). Al desprenderse, el Pto diagnostico de las nalgas no se coloca debajo del pubis sino en un extremo del diámetro transverso, por esto una vez expulsada las nalgas el movimiento de restitución debe llevar la cresta coccisacra y por lo tanto el dorso hacia delante.

El parto ofrece clínicamente dos etapas principales:

Parto de hombros y cabeza: Desde la aparición del ombligo hasta el fin de la expulsión del feto. Los tiempos del mecanismo correspondiente a los hombros y la cabeza representan la parte más importante y delicada del parto. Este proceso depende de una solidarizacion estrecha entre el tórax, la cintura escapular y la cabeza flexionada, siendo este todo mas pronunciado cuando el mentón se halla mas cerca del esternon y los brazos están mas cruzados y replegados en el tronco.

Parto de nalgas: Desde el comienzo hasta la aparición del ombligo.

MECANISMO DEL PARTO EN PELVIANA En el mecanismo del parto de presentación podálica, cada segmento del feto (nalgas, hombros y cabeza) debe realizar los 4 tiempos necesarios para atravesar el canal del parto: acomodación, descenso, rotación interna y desprendimiento. La proximidad de los hombros y la cabeza fetal hace que algunos tiempos se superpongan y en lugar de 12 tiempos se distinguen sólo 10:

PRIMERA ETAPA CLÍNICA DEL PARTO EN PELVIANA: PARTO DE NALGAS (TIEMPO 1-5)

1. Acomodación del polo pelviano (nalgas, pies, rodillas) al estrecho superior Por orientación: Orientan el diámetro fetal mayor que rige el parto, el diámetro bitrocanterico, con uno de los diámetros oblicuos de la pelvis materna. Por aminoramiento o reducción de la presentación: Se logra por apelotamiento y compresión. En las pelvianas completas se juntan fuertemente los talones a las nalgas y se flexionan al máximo los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos como resultado de lo cual la presentación adopta una forma ovoidea. En las pelvianas incompletas el aminoramiento esta facilitado por el menor volumen y la disposición en forma de cuña de la presentación.

Dx: Individualizado el pliegue ínter glúteo, se lo encuentra en un diámetro oblicuo y perpendicularmente en el otro oblicuo esta el bitrocanterico que preside el parto.

2. Descenso y encajamiento de las nalgas en el ESP. Se produce por simple progresión, siempre en el diámetro oblicuo y en un ligero asinclitismo posterior (la nalga posterior desciende mas abajo que la anterior y el surco ínter glúteo esta más cerca del pubis materno que del sacro). En la pelviana completa: El descenso es lento y siempre con dilatación completa y membranas rotas. En la pelviana incompleta: El descenso es fácil y precoz.

Dx: Cuando el Pto Guía (cresta sacro-coccígea) se encuentra en un tercer plano.

3. Rotación interna de las nalgas. (Acomodación al estrecho inferior por rotación del diámetro bitrocanterico al diámetro AP). Durante el descenso de las nalgas se produce una rotación interna de las nalgas al llegar a la hendidura perineal. Siempre existe una cadera más próxima al pubis lo que basta una rotación de 45 grados. De esta forma se hace coincidir el diámetro bitrocanterico con el AP del estrecho inferior de la pelvis, adaptándose así la inflexión lateral de la columna vertebral fetal a la incurvacion del canal del parto. Dx: Diámetro bitrocanterico en el diámetro AP y el surco ínter glúteo en el diámetro transverso, en uno de cuyos extremos (a la derecha o a la izquierda) estará la cresta coccisacra (pto guía).

4. Desprendimiento de las nalgas. La presentación se desprende en sacro-transversa. La cadera anterior se apoya como punto de apoyo o hipomoclion, saliendo entonces primero la nalga anterior, tras su salida los genitales del feto edematizados y luego la nalga posterior tras distender el perine, mediante la incurvacion del tronco lateralmente en torno a la sínfisis.

Estos primeros cuatro tiempos del parto en pelviana se efectúan como hemos dicho sin que los hombros, ni mucho menos la cabeza sean solicitados, porque la distancia entre las nalgas y los hombros es mayor que la altura de la excavación.

5. Rotación externa de las nalgas y acomodación de los hombros al ESP. Al desprenderse las nalgas esta realiza una segunda rotación de unos 90 grados, de tal manera que la parte posterior del sacro fetal se ubica bajo la sínfisis púbica, quedando el dorso fetal hacia arriba. Esto facilita que se produzca la acomodación del diámetro biacromial que se produce también por orientación y aminoramiento por compresión y la orientación se realiza en el mismo diámetro oblicuo que lo hizo el diámetro bitrocanterico, y es por ello que el dorso rota hacia delante en una especie de movimiento externo de restitución (rotación externa de las nalgas). Cuando aparece en la vulva el ombligo, es que empieza a ser orientado el diámetro biacromial al ESP.

En ese momento comienza la segunda etapa clínica del parto en pelviana, etapa esencial de la que depende el pronóstico fetal. , donde la circulación fetoplacentaria esta afectada, apareciendo los movimientos respiratorios fetales y ocurriendo la compresión del cordón umbilical. Desde este instante tanto compromete al feto una conducta muy activa como una expectación muy prolongada.

SEGUNDA ETAPA CLÍNICA DEL PARTO EN PELVIANA:

PARTO DE HOMBROS Y CABEZA (TIEMPO 6 -10)

6. Descenso y encajamiento de los hombros. Bien orientados, los hombros descienden en el diámetro oblicuo de la excavación, mientras el abdomen y la parte inferior del tórax se desprenden por acción de las fuerzas expulsivas. Los brazos flexionados sobre el tórax fetal acompañarían al descenso de los hombros.

7. Rotación interna de los hombros y acomodación del polo cefálico al ESP. (Acomodación de los hombros al estrecho inferior y de la cabeza al ESP). Los hombros efectúan un movimiento de rotación interna, de tal manera que el diámetro biacromial queda orientado en sentido AP en el EIP (el giro es de 45 grados si anteriormente se había acomodado en uno de los diámetros oblicuos del estrecho superior, o de 90 grados si lo hizo en el transverso). Simultáneamente la cabeza se acomoda al estrecho superior, en el diámetro oblicuo opuesto aquel que antes lo hicieron los hombros. (El diámetro sagital la cabeza es perpendicular al diámetro biacromial). Para ello modifica su actitud adquiriendo una flexión moderada de modo de ofrecer el diámetro suboccipito frontal, facilitado por la contracción uterina que actua sobre la cabeza y la empuja sobre el tronco como si la quisiera hacer penetrar entre los hombros. Mientras no se ejecuten maniobras intespectivas, esta solidarizacion normal y util persistirá durante todo el parto.

8. Desprendimiento del los hombros y simultáneamente descenso y encajamiento de la cabeza. El hombro anterior arrastrado por el peso del cuerpo al deslizarse bajo la arcada pubiana se desprende en primer lugar y a continuación se desprende el hombro posterior. (Es decir el diámetro biacromial se desprende en asinclitismo también).Los brazos caen así sucesivamente, y al mismo tiempo la cabeza moderadamente flexionada desciende y encaja en el diámetro oblicuo en que se acomodó.

9. Rotación externa de los hombros y rotación interna de la cabeza. (Rotación externa de los hombros y acomodación de la cabeza al EIP). La cintura escapular fuera de la vulva realiza un giro de 90 grados de forma que el dorso fetal queda mirando hacia arriba y los hombros en paralelo con la cintura pélvica. De esta forma la cabeza se acomoda al EIP mediante una rotación interna, situándose la sutura sagital en el diámetro AP del estrecho inferior, colocándose en directa con el occipucio delante de la sínfisis.

10. Desprendimiento de la cabeza. El desprendimiento se realiza mediante un movimiento de flexión utilizando el occipucio como punto de apoyo o hipomoclion. El límite de implantación del pelo aparece bajo la sínfisis. La expulsión comienza al mismo tiempo que el tronco se eleva ligeramente como si el feto incurvara su región dorsal. El mentón, la nariz, la frente y la fontanela anterior van apareciendo en la comisura posterior con lo que acaba el desprendimiento.

Con la evolución espontánea del parto, el feto es empujado con las contracciones uterinas, aumentando así la flexión y apelotonamiento de brazos y cabeza. Debido al hundimiento de la cabeza entre los hombros (el mentón tocando el pecho) y al encontrarse los brazos flexionados y replegados, el feto no presenta tres segmentos que deban parirse, solo dos (nalgas y hombros solidarizados con la cabeza). De esta manera, tras el desprendimiento de las nalgas, la expulsión del resto del feto, gracias al empuje del útero y la prensa abdominal se realiza en transversa, expulsándose ambos brazos a la vez y saliendo hombros y cabeza al mismo tiempo. La solidarizacion de la cabeza con los hombros, es precisamente, lo que le confiere eficacia al esfuerzo expulsivo, por lo que se deduce que un requisito imprescindible para la correcta evolución del parto de nalgas es una buena dinámica uterina.

ANOMALIAS DEL MECANISMO

2do tiempo.

Sí el encajamiento de las nalgas se produce en el diámetro transverso, crea dificultades para el descenso.

3er tiempo.

Puede no haber rotación interna de las nalgas o rotación exagerada a transversa, con un futuro desprendimiento difícil.

5to tiempo.

Los hombros pueden orientarse en el oblicuo opuesto a aquel en que se acomodaron las nalgas, esta anomalía en las variedades anteriores tiene como consecuencia llevar la cabeza a occipitosacra.

6to tiempo

Los brazos pueden deflexionarse, pudiendo ser por el frote del canal en un feto grande o por maniobras intespectivas.

9no tiempo

La cabeza puede rotar a occipito- sacra, que para desprenderse así debe estar flexionada, porque si esta reflexionada es mas grave.

COMPLICACIONES

Dificultad en la expulsión de la cabeza fetal en el parto en pelviana: Se debe a:

Atrapamiento de la cabeza por un cérvix incompletamente dilatado. Hiperextensión de la cabeza fetal. Desproporción no reconocida entre el tamaño de la cabeza fetal y las dimensiones de la pelvis. Brazo nucal. Otras complicaciones:

Trauma fetal

Prolapso del cordón

Atrapamiento de la cabeza fetal.

Esta complicación es una causa importante de asfixia fetal, siguiendo a la prematuridad como causa de mortalidad perinatal en la pelviana. La cabeza fetal puede quedar atrapada por encima de un cuello insuficientemente dilatado. Las consecuencias son: demora en la expulsión de la cabeza, asfixia fetal, daño cerebral y muerte. Este problema ocurre más frecuentemente en el feto pretérmino, en el que la diferencia entre los diámetros de la cabeza y el cuerpo son mayores que en el feto a término. Una situación típica que lleva a esta complicación está dada por la gestante que llega en trabajo de parto pretérmino con las membranas protruyendo a través del cérvix y una dilatación incompleta, que confunde al operador como si fuera completa. Al romperse las membranas se produce la expulsión del cuerpo fetal, quedando retenida la cabeza con el cérvix alrededor del cuello fetal.

Esto puede suceder en una frecuencia de 88/1.000 partos en pelviana, incrementando esta complicación la morbimortalidad perinatal. No existe un método que permita identificar tempranamente los fetos que presentarán esta complicación; por lo que la mejor política es asumir que todo feto prematuro en pelviana, tiene la posibilidad de presentarla, incrementándose la misma en los más pequeños, en la nulípara y en las presentaciones altas. La conducta más rápida y efectiva ante esta complicación es la realización de las incisiones de Duhrssen, teniendo siempre en cuenta los riesgos inherentes a las mismas, o la administración de un tocolítico para favorecer la relajación uterina y poder extraer la cabeza fetal.

Hiperextensión de la cabeza fetal.

Se presenta en el 3-5% de las pelvianas (ángulo entre la columna vertebral y la mandíbula mayor de 105 grados o un ángulo mayor de 90 grados entre la columna torácica superior y la cervical). Se le denomina a esta actitud fetal “feto mirando las estrellas”. La causa de la hiperextensión de la cabeza con frecuencia es desconocida, señalándose como posibles causas:

Circulares del cordón

Hipertonía congénita de los músculos del cuello

Bocio fetal

Quistes en el cuello.

Se asocia a la trisomía 21.

Se asocia a una morbimortalidad perinatal alta. La hiperextensión puede persistir después del nacimiento por semanas o meses. La deflexión puede presentarse durante el parto pero puede ser evitable. Como regla, mientras más manipulaciones innecesarias se realicen sobre el feto, mayor la probabilidad de una hiperextensión yatrogénica de la cabeza fetal y de extensión de los brazos o de un brazo nucal. Se considera que una hiperextensión de la cabeza fetal una vez comenzada el trabajo de parto es una indicación de cesárea.

el trabajo de parto es una indicación de cesárea. Brazo nucal. Una demora en el parto

Brazo nucal.

Una demora en el parto de la cabeza fetal puede ser producida por la extensión de los brazos y sobre todo si uno o ambos se colocan por detrás de la nuca, siendo una complicación vista con frecuencia en la extracción total o parcial del feto en pelviana. Esta posición de los brazos incrementa el diámetro del polo cefálico, dificultando el parto de la cabeza a menos que los brazos se desplacen de esta posición anómala, desplazamiento que puede ser en ocasiones fácilmente realizado y en otras muy traumático para el feto, siendo incluso necesarias la fractura del húmero o la clavícula. Una tracción indebida de los hombros cuando éstos aparecen, puede producir la extensión de los mismos sobre la cabeza o colocarse por detrás de la nuca fetal a medida que se produce la rotación para el parto. Si un hombro no sale espontáneamente, el operador colocará 2 dedos a lo largo del húmero del feto, deslizando la extremidad superior sobre el pecho del feto, para efectuar la salida de los hombros. El húmero no debe de asirse, ya que esto aumenta la posibilidad de su fractura, debiéndose evitar la presión transversal en los huesos largos. El brazo nucal puede ser también liberado mediante la rotación manual del feto, de manera que al realizar ésta, se traiga el brazo atrapado hacia abajo a través de la cara del feto.

Trauma fetal. Constituye la tercera causa de muerte perinatal en esta presentación.

La hemorragia traumática. Los traumas del sistema nervioso central se presentan con más frecuencia cuando la cabeza se halla hiperextendida. La osteodiastasis occipital es un daño causado por la presión suprapúbica sobre la cabeza fetal en el momento de la expulsión. La misma se asocia a desgarros tentoriales y hemorragias intraventricular y subdural.

La parálisis de Erb y la del nervio facial pueden producirse durante el parto vaginal, siendo común y severos los traumatismos musculares predominantemente en miembros inferiores,

genitales y región anal, pudiendo también sufrir daños traumáticos, el hígado, las suprarrenales

y el bazo.

Los mecanismos del trauma están muy directamente relacionados al número de manipulaciones que se ejecuten durante el parto que, a su vez, están directamente relacionadas con las dificultades encontradas durante el proceso. El parto rápido de la cabeza fetal constituye otra situación de riesgo de traumatismo fetal, recomendándose por algunos autores el empleo del fórceps de Piper para disminuir este riesgo. Este instrumento también se ha recomendado para evitar traumatismos en la boca y la garganta durante la extracción de la cabeza por la maniobra de Mauriceau no bien efectuada, así como para evitar la hemorragia intracraneal asociada a la salida brusca de la cabeza del feto.

Aunque el parto por cesárea reduce los traumatismos fetales, éstos ocurren con más frecuencia en el parto en pelviana que en el de vértice, sea el parto por vía vaginal o por cesárea.

Prolapso del cordón umbilical.

La incidencia de esta complicación varía con el tipo de presentación pelviana. La menor

incidencia se presenta en la variedad nalgas franca (0,5%); en las nalgas completas es de 4-5%,

y en el resto de las modalidades de es del 10%.

ASISTENCIA ACTUAL AL PARTO DE NALGAS

“… Me he fijado como la línea de conducta deja evolucionar las nalgas espontáneamente… y permitir actuar a la naturaleza. He podido comprobar siempre que, de esta manera, el parto se efectúa según un mecanismo único, la espalda se dirige hacia delante, curvándose en lordosis y girando alrededor de la sínfisis según un modo definido, siempre igual. También los brazos, apretados contra el cuerpo, se desprenden espontáneamente siguiendo la cabeza fácilmente y sin intervención alguna. Me contento con facilitar esta rotación alrededor de la sínfisis, mientras el asistente refuerza la presión abdominal ejerciendo una ligera presión sobre el vientre… Después de haber reconocido un determinado mecanismo fisiológico, facilito, activo y si es preciso provoco este mecanismo natural. Bracht 1938.

De las palabras de Bracht se extrae que no debemos cambiar el mecanismo del pato por asistencia manual, sino que lo único que debemos a realizar es vigilar, favorecer y acelerar dicho mecanismo.

CONDUCTA OBSTÉTRICA Es difícil precisar la vía más ventajosa en los prematuros de muy bajo peso. Depende en gran parte de las posibilidades de atención del recién nacido y de las circunstancias de la gestante. En muchas de nuestras instituciones no es aconsejable la extracción quirúrgica de un feto de menos de 1000 g o de una edad gestacional de menos de 28 semanas.

Entre las 29 y las 31 semanas dependerá de los medios de que disponga el servicio de neonatología y entre las 32 y 35 semanas se prefiere la vía quirúrgica.

Si se elige la cesárea, la incisión del segmento inferior debe ser la adecuada para una extracción fácil en pelviana. Se aconseja la incisión vertical en el útero para evitar dificultades y posibles traumatismos en la extracción del feto.

Si en el intervalo para la ejecución de la cesárea programada sorprendiera el trabajo de parto con una evolución rápida y la nalga llegara al perineo, la conducta adecuada sería realizar el parto transpelviano, mejor que hacer una cesárea difícil y apresurada.

MANEJO DE LA PRESENTACIÓN PODÁLICA ANTEPARTO

Las opciones son:

I. VERSIÓN EXTERNA: mediante maniobras externas se trata de convertir la presentación de nalgas en una presentación cefálica. Se realiza a las 37-39 semanas y tiene un 60-70% de éxito.

No todos los autores están de acuerdo con respecto a su utilidad, ya que implica riesgos fetales y se debe realizar un registro basal no estresante una vez terminado el procedimiento. Condiciones: 1. Membranas íntegras.

2. Líquido amniótico normal.

3. Útero sin cicatriz.

4. Buena proporción feto pélvica.

II. CESÁREA ELECTIVA: Confirmada la presentación, se fija la fecha para una cesárea electiva, alrededor de la 38-39 semanas. Este tipo de resolución implica un evidente beneficio para el feto pero a expensas de un aumento de la morbimortalidad materna.

III: ASISTENCIA DEL PARTO EN NALGAS: en la última década en Estados Unidos el parto en nalgas se resolvió mediante operación cesárea en el 80% de los casos y sólo se realizó la asistencia del parto en el resto.

Condiciones:

1.Consentimiento de la pareja.

2. Paciente multípara.

3. Pelvis amplia.

4. Ausencia de patología fetal.

5. Estimación del peso fetal entre 2.500-3.800 gr.

6. Contar con neonatólogo y anestesiólogo en la sala de partos.

7. Disponibilidad inmediata para una cesárea de urgencia.

Conducta a seguir durante el parto:

Iniciado éste debe trasladarse a la paciente a la sala de trabajo de parto y se procederá de la forma siguiente:

1.

Examen obstétrico para evaluar las características morfológicas de la pelvis mediante la exploración clínica y radiográfica de ésta (estudios posteroanterior y lateral de pie).

2.

Determinación del tamaño y la actitud de la cabeza fetal así como de la posición de los miembros superiores mediante el estudio radiográfico y ecográfico. La rotación y/o defección de la cabeza fetal, al igual que la elevación de los miembros superiores son signos de mal pronóstico.

3.

La variedad de posición sacropúbica persistente (distocia de Torpin) impide el parto transpelviano.

4.

Evaluación del tamaño y del peso aproximado del feto mediante la determinación de la altura uterina y de la biometría fetal por ultrasonofrafía de tiempo real, donde esto sea posible. En ésta se deben buscar deformidades como mielomeningocele, encéfalocele o hidrocefalia.

5.

Decidir la conducta ulterior según las condiciones favorables y desfavorables para el parto transpelviano.

 

Condiciones favorables para el parto transpelviano

Condiciones desfavorables para el parto transpelviano:

1.

Multiparidad: Partos previos en presentación pelviana de más de 3000 g o partos en presentación cefálica de más de 3500 g.

1. Nuliparidad o antecedentes de parto

vaginal difícil.

2. Edad gestacional menor de 36 o mayor de

40

semanas.

2.

Edad gestacional de 37-40 semanas.

3. Peso fetal probable mayor de 3600 o menor de 2000 g.

3.

Peso probable estimado: entre 2000 y 3500 g.

4. Pelvis androide, antropoide o plana.

4.

Pelvis ginecoide.

5. Cuello uterino duro, incompletamente borrado, con menos de 3 cm de dilatación.

5.

Cuello maduro: Blando, borrado y dilatación de 3 cm o más.

6. Presentación alta.

6.

Presentación fija, de II plano en adelante, al inicio.

7. Presentación pelviana completa o con descenso de pies o rodillas.

7.

Variedad de nalgas pura con buena actitud de la cabeza y de los miembros superiores.

8. Hiperextensión de la cabeza fetal.

9. Necesidad de inducir el parto.

10. Peso fetal aproximado mayor que en partos anteriores.

8.

Inicio espontáneo del trabajo de parto.

9.

Bolsa de las aguas íntegras.

11. Membranas ovulares rotas.

10.

Posibilidad de efectuar la vigilancia electrónica de la frecuencia cardíaca fetal (FCF), EAB y pulsimetria y de la contractilidad uterina.

12. Signos de hipoxia fetal.

13. Diámetro útil anteroposterior menor de 11

cm

14. Historia de infertilidad o edad mayor de

11.

Personal médico entrenado y trabajo en equipo

35

años.

La FCF en la presentación podálica tiene valor hasta que se empieza a comprimir el cordón umbilical, entonces aparecen alteraciones que lo hacen de difícil interpretación y que son mas frecuentes cuando mas halla descendido la presentación en el canal del parto.

El equilibrio acido base (EAB), permite un buen control fetal pero es un método invasivo. Para obtener un feto vigoroso debe presentar como mínimo un Ph= 7,23. La pulsioximetria invasiva pero no cruenta se utiliza unida a los métodos anteriores. Para obtener fetos vigorosos los valores deben ser mayores de 30%.

Si se ha decidido permitir el parto por la vía transpelviana.

1. El trabajo de parto debe ser seguido por personal calificado, con el objetivo de detectar cualquier alteración de la frecuencia cardíaca fetal y actuar consecuentemente. La vigilancia electrónica debe continuarse durante todo el trabajo de parto; de no ser posible, la auscultación del corazón fetal se hará cada 30 minutos en la etapa inicial del parto y después de cada contracción en la segunda etapa.

2. La inducción del parto está contraindicada en la presentación podálica completa y en las incompletas de rodillas y pies. En la variedad de nalgas pura puede inducirse por indicación médica u obstétrica, siempre que estén presentes todos los requisitos para la inducción y sean muy favorables las condiciones para un parto vaginal.

3. Tener en cuenta que la dificultad en el encajamiento y en el descenso de la presentación, al igual que las alteraciones en el proceso de la dilatación en presencia de una dinámica uterina adecuada, con normalidad de los otros factores es un signo de mal pronóstico para el parto vaginal y debe valorarse la vía alta. Si ocurre inercia uterina, recurrir a la cesárea. Contrariamente, la progresión de la dilatación y el descenso constituyen buenos índices para continuar con la vía transpelviana.

4. Respetar la bolsa de las aguas hasta la dilatación completa, si es posible. Si

espontáneamente se produce la rotura, se debe hacer inmediatamente un tacto vaginal para descartar un prolapso del cordón umbilical.

5. No se permitirá que la mujer puje mientras perdure un reborde del cuello ni se forzará la dilatación.

Asistencia del período expulsivo y desprendimiento del feto:

ATENCIÓN DEL PERÍODO EXPULSIVO

El periodo expulsivo en el parto de nalgas puede ser:

Parto espontáneo: Es la modalidad de parto de nalgas en que los 10 tiempos se realizan en forma absolutamente espontánea y el médico se limita a vigilar que ello ocurra.

Asistencia de parto en nalgas: Es la forma habitual de atención del parto en nalgas en que generalmente los primeros tiempos hasta el 5° o 6° se realizan en forma espontánea y en el resto el profesional ayuda a su realización o los realiza totalmente. Gran extracción en nalgas: Variante de esta ultima y consiste en la extracción del feto, antes que inicie su descenso en el canal óseo, tomando una o ambas extremidades fetales y el médico debe realizar en forma sucesiva los 10 tiempos del parto. Esta maniobra implica un altísimo riesgo fetal y hoy sólo se reserva para el parto del segundo gemelar, cuando existe una real emergencia médica (sufrimiento fetal agudo).

Requisitos:

1.

Membranas íntegras.

2.

Buena proporción feto-pélvica.

3.

Ausencia de cicatriz uterina.

4.

Contar con médico anestesista y neonatólogo en pabellón de parto Anestesia regional o general de la madre.

5.

Evitar uso de ocitocina

6.

Disponer de personal y equipo para una cesárea de emergencia.

La situación ideal del parto en nalgas en el período expulsivo es que los diez tiempos se realicen en forma espontánea; pero en la mayoría de los casos el Obstetra debe colaborar en la realización de ellos y en ocasiones realizarlos en su totalidad.

El accidente más temido del parto de nalgas y una de las circunstancias más angustiantes de la práctica obstetricia es "la retención de cabeza última" que puede dejar, cuando de produce, un daño neurológico al feto y en ocasiones, por la imposibilidad de resolver en forma adecuada, la muerte del feto (sinfisiotomía).

La retención de cabeza última se puede producir por:

1. Desproporción céfalo pélvica.

2. Dilatación cervical incompleta.

3. Deflexión del polo cefálico.

4. Falta de rotación interna.

Conducta:

1. Presencia de un obstetra con experiencia en el parto en pelviana, así como del neonatólogo, el anestesiólogo, un médico auxiliar o una enfermera obstétrica y una enfermera reanimadora de ser posible. El anestesiólogo garantizará una vía para poder administrar con rapidez un anestésico por vía endovenosa (Thiopental 250-500 mg en caso de que sea necesario realizar alguna maniobra.

2. Trasladar a la paciente al salón de partos con tiempo suficiente para efectuar las medidas recomendadas en este tipo de parto.

3. Tener preparadas y a mano soluciones oxitócicas, un fórceps y el equipo de reanimación fetal.

4. Evacuación de la vejiga

5. Auscultación casi continúa del foco fetal.

6. Control de la actividad uterina. Instalación de venoclisis de oxitocina si fuera necesario.

7. Procurar que los esfuerzos expulsivos sean enérgicos, sincrónicos con la contracción uterina y bien dirigidos.

8. Bloqueo de los nervios pudendos o anestesia infiltrativa del perineo.

9. Episiotomía sistemática amplia, preferentemente medio lateral.

10. Esperar la evolución espontánea. No manipular el feto hasta la salida de las escápulas. Toda tracción sobre los pies o las nalgas corre el riesgo de elevar los brazos y deflexionar la cabeza. Al exteriorizarse el ombligo fetal, hacer un asa del cordón de más menos 10-15cm.

11. Si se produce la detención de la salida de los hombros o de la cabeza se empleará la maniobra de Bracht.

12. Si fracasara ésta, se anestesiará a la paciente antes de realizar otras. En el desprendimiento de los hombros, se recurrirá a las maniobras indicadas para ese fin: la de Deventer- Muller (extracción del hombro posterior primero, levantando el cuerpo fetal), o la de Rojas (conversión del hombro posterior en anterior por rotación de 180 grados y después a la inversa, extracción del brazo anterior.

13. Ante el fracaso de la extracción de la cabeza por el método de Bracht, se utilizará la maniobra de Mauriceau. También puede recurrirse al fórceps de cabeza ultima o a las espátulas si no se obtiene el desprendimiento de la cabeza.

GUÍA PARA LA INDICACIÓN DE LA CESÁREA:

Deben tenerse en cuenta los elementos siguientes:

Edad gestacional entre las 32 y 36 semanas

1. Esta debe corroborarse por la valoración clínica, radiográfica y ultrasonográfica.

2. Siempre que las condiciones lo permitan deben utilizarse frenadores de la actividad uterina (tocolíticos) para la detención del parto pretérmino y la administración de inductores de la madurez pulmonar.

3. Por la alta mortalidad perinatal que para esta edad gestacional representa la vía transpelviana, el criterio para realizar la cesárea debe ser amplio

Edad gestacional 37 semanas o más:

En este grupo deben valorarse los siguientes aspectos para la indicación de la cesárea.

1-

Relación feto pélvica: la cesárea deberá realizarse si se verifican los diámetros pelvianos

siguientes:

a) Diámetro promonto-retropúbico menor de 11 cm.

b) Diámetro sagital posterior medio menor que 6 cm.

c) Diámetro sagital posteroinferior menor que 2.5 cm.

2-

Volumen y actitud fetales: Inclinan a la decisión quirúrgica:

a) Feto con peso superior a 3600 g o menor de 2000g. En fetos con peso inferior a 1200 g no se reportan beneficios con el nacimiento por cesárea.

b) Variedad de posición sacropúbica mantenida (distocia de Torpin).

c) Miembros superiores elevados sobre la cabeza o por detrás de la nuca.

d) Cabeza marcadamente deflexionada o rotada.

3-

Estado fetal. Está indicada la cesárea ante sufrimiento fetal agudo o feto supervalioso.

4-

Evolución del trabajo de parto. Aunque no exista ninguna de las condiciones anteriormente

señaladas, se debe realizar la cesárea en una paciente con un feto en presentación pelviana en la cual se observe una evolución desfavorable dada por:

a) La no progresión de la dilatación a pesar de existir una dinámica efectiva.

b) La falta de descenso y encajamiento de la presentación.

CONDUCTA ACTUAL EN LA PRESENTACION PODALICA SEGO

CONDUCTA ACTUAL EN LA PRESENTACION PODALICA SEGO Presentacion podalica a termino Version externa. Cefalico Parto
Presentacion podalica a termino Version externa.
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Cefalico

Parto vaginal. Se puede inducir.

Podalica

externa. Cefalico Parto vaginal. Se puede inducir. Podalica Menos de 5cm de dilatacion. Cesarea Mas de

Menos de 5cm de dilatacion.

Se puede inducir. Podalica Menos de 5cm de dilatacion. Cesarea Mas de 5cm de dilatacion Si:

Cesarea

puede inducir. Podalica Menos de 5cm de dilatacion. Cesarea Mas de 5cm de dilatacion Si: FCF/DU.

Mas de 5cm de dilatacion

de 5cm de dilatacion. Cesarea Mas de 5cm de dilatacion Si: FCF/DU. Ecografia. Pulsiometria. Realizo

Si:

FCF/DU.

Ecografia.

Pulsiometria.

Realizo Parto Vaginal.

Si no disponibilidad , cesarea.

PRONÓSTICO DEL PARTO EN PODÁLICA

PRONOSTICO MATERNO No hay gran diferencia en cuanto a complicaciones infecciosas y traumáticas con respecto al parto en presentación de vértice.

PRONOSTICO FETAL Para el feto esta modalidad de parto implica un evidente mayor riesgo y la tasa de complicaciones son evidentemente mayores que en el parto en vértice; eso es aún más evidente si se trata de fetos prematuros (<2.500 gr.).

Si comparamos los riesgos fetales del parto en nalgas versus cesárea, vemos que:

- La mortalidad: es 3 a 5 veces mayor.

- La asfixia: es 3.8 veces mayor. -El prolapso del cordón: es 5 a 20 veces mayor. -Los traumatismos: 13 veces mayor. -Lesiones de la médula: hasta un 20% de los casos de parto en nalgas con deflexión del polo cefálico.

MANIOBRAS

ANTEPARTO:

VERSION EXTERNA

Siempre que se diagnostique una presentación pelviana en el tercer trimestre del embarazo se debe intentar cambiarla a una cefálica por medio de la versión externa, dado que la disponibilidad de la ecografía, del monitoreo fetal electrónico y los agentes tocolíticos han favorecido la realización de este proceder. Se considera que un programa activo de versión externa podría reducir la incidencia de la presentación pelviana (del 3-4% en el momento del parto aproximadamente a la mitad). Sin embargo, Zhang y cols., consideran que la tasa global de cesáreas no se podría reducir en más del 2%. No todos los autores aceptan que la versión externa produzca una disminución de la frecuencia del parto de nalgas y consideran que el beneficio de su realización debe ser cuidadosamente analizado.

Factores relacionados con el éxito de la versión externa.

1. Multiparidad.

2. Edad gestacional preferentemente de 36 semanas ya que ya que a partir de la misma la posibilidad de una versión espontánea disminuye y el liquido amniótico alcanza su volumen pico alrededor de esta edad gestacional.

3. Líquido amniótico normal.

4. Placenta localizada en cara posterior.

5. No localización corno-fúndica de la placenta.

6. Nalga franca.

7. Polo pelviano no fijo en la pelvis.

8. Columna vertebral fetal localizada a los lados del útero.

9. No obesidad materna.

Condiciones que obligan a suspender o no realizar la versión externa.

1. Molestias en la madre.

2. Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Incremento o disminución de la FCF en un 15%

o más en relación con la basal.

3. Aparición de hipertonía uterina.

4. Hipertensión arterial severa.

5.

Incisiones uterinas previas.

6. Embarazo múltiple.

7. Evidencias de insuficiencia placentaria con CIUR severo.

8. Presentación de nalgas franca.

9. Versión difícil de realizar.

10. Placenta previa en cualquiera de sus tipos.

11. Pelvis estrecha.

12. Feto muerto o malformado severo.

13. Membranas rotas.

14. Oligoamnios.

15. Placenta anterior.

16. Nalgas encajadas.

17. Madre Rh negativa sensibilizada.

18. Malformaciones uterinas.

Complicaciones.

1. Sufrimiento fetal.

2. Hematoma retroplacentario.

3. Rotura prematura de membranas.

4. Ruptura uterina.

5. Hemorragia feto-materna.

6. Isoinmunización Rh.

7. Muerte fetal.

Técnica. Se debe realizar en un departamento de fácil comunicación con la unidad de prepartos-partos. Previamente se debe de realizar un examen ecográfico, para determinar el volumen de líquido amniótico, la posible edad gestacional, el peso aproximado del feto, el sitio de inserción placentaria, descartando la posibilidad de anomalías congénitas. A continuación, se realiza un monitoreo electrónico no estresado de la FCF. Si es normal, se procede a administrar el tocolítico, intentando la versión 20 minutos más tarde. Cuando el útero está completamente relajado, se comienza la versión desplazando las nalgas de la pelvis materna usando ambas manos. Se intenta primero la versión en sentido ventral del feto y si no resulta exitosa la misma, se intenta la técnica en sentido contrario. Terminado el proceder, exitoso o no, se realiza un nuevo control de la FCF. En las mujeres Rh negativas no sensibilizadas se debe de administrar globulina anti-D. Si el feto retorna a una presentación pelviana después de una versión exitosa, se puede intentar una segunda versión, siempre que se reanalicen las condiciones para determinar si es posible

INTRAPARTO:

GRAN EXTRACCIÓN EN NALGAS ( pag 582 Swarthz Aquí se ve como ocurre un parto normal en pelviana)

Se le denomina al conjunto de maniobras que se efectúan para exteriorizar un feto en presentación pelviana desde el estrecho superior, antes que inicie su descenso por el estrecho superior, tomando ambas extremidades fetales y realizando en forma sucesiva los 10 tiempos del parto en nalgas.

Se indica:

Cuando ante una presentación de nalgas no es posible realizar una operación cesárea

y no se puede esperar el parto espontáneo por urgencia de orden materno o fetal (procidencia del cordón con dilatación completa y membranas recientemente rotas). Después de una versión interna de una situación transversa o cefálica a pelviana.

Contraindicaciones:

DCP.

Tono uterino elevado.

Malformación uterina.

Malformaciones fetales mayores.

Placenta previa.

Membranas rotas, salvo si se rompieron recientemente.

Cuello sin alcanzar dilatación completa.

Es una maniobra que implica alto riesgo para el feto, y hoy se reserva sólo segundo gemelo.

MANIOBRA DE MC ROBERTS.

en el parto de un

Consiste en flexionar con fuerza los muslos de la paciente hacia el abdomen en varias oportunidades para disminuir o rectificar la angulacion sacro lumbar y que se bascule la sínfisis del pubis en dirección cefálica. Simultáneamente con esta maniobra se realizaran otras.

MANIOBRAS PARA EXTRAER LA CABEZA FETAL

Pueden existir dificultades para extraer la cabeza por la resistencia de las partes blandas, deflexión de la cabeza fetal, o insuficiencia del canal óseo.

CON LA CABEZA ENCAJADA

MANIOBRA DE BRACHT.

Es de las menos traumáticas. Tiene como objetivo la extracción conjunta de hombros y cabeza. Una vez visualizada la escapula fetal, se coge al feto con ambas manos por las nalgas con las extremidades inferiores flexionadas sobre el tronco, de modo que los pulgares abracen los muslos y los restantes dedos se coloquen sobre el sacro fetal. El operador toma el feto desde la pelvis y muslos y flexiona su dorso hacia el abdomen de la madre ("medio salto mortal hacia atrás" llevando la espalda del feto al contacto con el abdomen materno) y el polo cefálico se desprende por flexión. Para conseguir la salida de la cabeza, se debe continuar doblando el feto en el mismo sentido sin ejercer tracciones, manteniendo el ayudante la compresión sobre el fondo del útero.

MANIOBRA DE MAURICEAU-VEIT-SMELLIE

Objetivo: La liberación de la cabeza fetal. El fin esencial de esta es flexionar y rotar la cabeza antes que traccionar de la misma. Se realiza una vez que se halla desprendido los hombros. Esta maniobra contribuye a mantener la flexión de la cabeza para facilitar su salida durante la extracción fetal en la cesárea o cuando la flexión de la cabeza no se ha producido en el parto transpelviano. La mano del operador se coloca de manera que sus dedos índice y cuarto dedo se colocan sobre el maxilar y el dedo medio se introduce en la boca del feto por encima de la lengua realizando tracciones sobre el maxilar inferior para provocar la flexión de la cabeza, descansando el cuerpo fetal sobre la mano y el antebrazo del operador. La mano opuesta, coloca el dedo índice y medio a modo de horqueta sobre cada uno de los hombros comprendiendo el cuello fetal, brindando así un punto de apoyo y una ayuda más en la tracción que se realiza. Un ayudante mantendrá una presión sobre el fondo uterino con la finalidad de favorecer la flexión de la cabeza fetal.

FORCEPS EN CABEZA ÚLTIMA

Considerado como una buena alternativa si fracasa la maniobra de Mauriceau para la extracción de la cabeza fetal. La ventaja del fórceps es que la tracción queda limitada a la cabeza evitando el traumatismo sobre la medula cervical. En estas condiciones la cabeza se encuentra ya en occipitopubica. Para extraerla con el fórceps se debe levantar previamente el cuerpo del feto, sostenido de los pies por un ayudante. Por el lado ventral del nino se colocan las ramas, tratando de realizar una toma simétrica, luego se inician las tracciones primeramente hacia abajo para descender la cabeza y luego hacia arriba para cumplir el tiempo de desprendimiento.

CABEZA RETENIDA POR ENCIMA DEL ESTRECO SUPERIOR

Maniobra de Champetier de Ribes terminada con la de Mauriceau (Pág. 587 Swarthz) . Busca el encajamiento de la cabeza mediante la maniobra de asinclitismo). Maniobra de Martin-Wincnel. Fetotomia cefalica con feto muerto, al fracasar todas las maniobrasanteriores.

MANIOBRAS PARA LA EXTRACCIÓN DE LOS HOMBROS

Las dificultades que pueden presentarse durante la extracción de los hombros ocurren principalmente con motivo de la deflexión de los brazos.

MANIOBRA DE PAJOT

Objetivo: descender manualmente ambos brazos por separado. Por la cercanía de los hombros con la cabeza fetal, la rotación interna de ellos se acompaña de acomodación de la cabeza al estrecho superior. ¿Que hacemos si los brazos se elevan por delante de la cabeza? Se recurre a la maniobra de Pajot. feto hacia atrás. Se tratará de descender primero el brazo posterior, por la facilidad que brinda la concavidad del sacro. Se empleará la mano que en semipronación mire por su cara palmar a la región dorsal del feto. Se introducirá en la vagina, siguiendo el dorso, en busca del hombro primero y del brazo posterior después, habiéndose elevado, tomados los pies por un ayudante, el cuerpo fetal. La mano introducida en la vagina recorre el brazo del feto hasta llegar a la flexura del codo, realizando con el dedo índice una suave presión hacia abajo que obligará al brazo a deslizarse por delante de la cara del feto. Descendido el brazo posterior, se procederá a introducir la mano por debajo de la sínfisis del pubis en busca del hombro anterior y por el mismo mecanismo se le hará descender. Si descendido el hombro posterior, resulta difícil la extracción del hombro anterior, se le imprimirá un movimiento de rotación a todo el cuerpo fetal transformándose la cadera posterior en anterior y, con ello, se hace más accesible el brazo anterior. Si el hombro anterior es el más accesible se procederá primero a su extracción. Si las tracciones se efectúan a nivel del humero y no del codo, existe riesgo de fractura.

MANIOBRA DE DEVENTER- MÜLLER

Objetivo: lograr el desprendimiento de los hombros. Sujetando el feto por la cintura pélvica, se le hace rotar para que el diámetro bisacromial coincida con el diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis. A continuación se tracciona el feto fuertemente hacia abajo hasta descender el hombro anterior y luego fuertemente hacia arriba, levantando el tronco fetal, para encajar y desprender el hombro posterior. Si no se lograra el desprendimiento en la primera tentativa se repiten alternativamente estas tracciones pendulares.

MANIOBRA DE ROJAS-LOUSET

Destinada a lograr la extracción de los hombros y liberación de los brazos en el EIP. El tronco fetal esta en directa.

Se sujeta el feto por la cintura pélvica con ambas manos y los pulgares sobre el sacro, se ejerce una tracción- rotación simultaneas (hacia abajo hasta que la escapula pase la arcada pubica y una rotación fetal de 180 grados que permita que el hombro posterior aparezca bajo la sínfisis del pubis), pasando el dorso de su colocación primitiva a la opuesta. Esta rotación moviliza el brazo posterior, con lo que el hombro correspondiente inicia su descenso en la excavación, apareciendo la punta de la escapula fuera de los genitales. Traccionando en forma continua y acentuando aun mas la rotación del tronco (hasta que las nalgas apoyen sobre el plano de la mesa), la escapula se desprende, siguiéndole la aparición del muñón del hombro bajo la sínfisis y con ello la porción superior del brazo y luego su totalidad, la mayoría de las veces espontáneamente (y en caso de no ocurrir, hasta una leve presión sobre el codo para completar su desprendimiento).

Para efectuar ahora el desprendimiento del 2do brazo (que por la rotación se ha convertido en posterior), se realiza un movimiento de rotación absolutamente opuesto al anterior, llevando el dorso a su posición primitiva, y traccionando luego fuertemente hacia abajo del mismo modo que se hizo para desprender el primer brazo (tracción y rotación simultanea del tronco). Tal movimiento ejerce una tracción sobre el brazo posterior (que era primitivamente anterior), que lo atrae y lo desprende por debajo de la arcada del pubis.

DISTOCIA DEL OBJETO DEL PARTO POR ACTITUDES ANORMALES (DEFLEXIONADAS) EN LA PRESENTACIÓN CEFÁLICA

DISTOCIAS POR DEFLEXION DE LA CABEZA FETAL (Parto de sincipucio, parto de frente y parto de cara). En el trancurso del embarazo la cabeza se encuentra por encima del estrecho superior en una actitud indiferente (intermedia entre la flexión y la deflexión). En el inicio del trabajo de parto el 95% de las presentaciones cefálicas se flexiona y en el resto esta flexión no ocurre, persistiendo la cabeza en actitud indiferente o adoptando una actitud de deflexión.

Grados de deflexión:

Deflexión ligera (actitud indiferente): Modalidad Bregma.

Deflexión acentuada: Modalidad frente.

Deflexión máxima: Modalidad Cara.

PRESENTACION CEFALICA MODALIDAD CARA (GRADO DE DEFLEXION MAXIMA)

Es aquella en que la cabeza se ofrece al estrecho superior en su máxima deflexión. Esta deflexión se acompaña por una hiperdeflexion del feto (lordosis acentuada de la columna cervicodorsal, o feto en opistotonos).

Punto Guía: Es el mentón. Punto de reparo: (elemento fetal que una vez individualizado permite de forma categórica conocer el Dx de la modalidad de presentación) de la posición es la pirámide nasal. Los orificios nasales miran al mentón. La línea metopica, nos indica como se orienta la cabeza.

La más frecuente de las posiciones es la MIDP.

ETIOLOGÍA

Clasificación:

Puede ser primitiva: Son raras y son las que se encuentran durante el embarazo.

Puede ser secundarias: Las que encontramos en el trabajo de parto.

Causas maternas:

La estrechez pelviana: pelvis aplanadas (platipeloides) de estrechez poco pronunciada de más de 9.5cm de diámetro util. Su mecanismo de parto exige una ligera deflexión, que si se exagera engendra una cara. Es una causa frecuente (30% de los casos), explicando la actitud de cara a repetición. Multiparidad: Debido a la movilidad habitual de la cabeza y las desviaciones frecuentes del útero. Oblicuidad del útero, sobre todo si se desvía del lado en que se encuentra el occipucio fetal. Tumores que desvían el útero o estrechan la pelvis. Causas fetales:

Macrosomia fetal. Malformaciones cefálicas que producen una modificación en el área de superficie de contacto con la pelvis (acráneo, anencefalia, meningocele). Bocio congénito (impide la flexión de la cabeza). Vicios de conformación de la columna que pueden engendrar lordosis. Procidencia de los brazos: originan mala adaptación de la cabeza. Dolicocefalia (aumento del diámetro AP).

Causas ovulares:

Circulares del cordón que se oponen a la flexión.

Hidramnios.

Placenta previa.

DAGNOSTICO El Dx en general se realiza durante el embarazo. Aunque se trate de nulípara esta presentación encaja solo en trabajo de parto.

Palpación:

Al explorar el estrecho superior se encuentra una presentación cefálica, con un

tumor redondeado superficial, saliente que no puede ser la frente ya que esta del mismo lado que el dorso (occipital muy prominente). Golpe de hacha de Budín: Se palpa una escotera profunda entre la cabeza y el

dorso. Del lado contrario esta el mentón que da la posición y variedad de presentación.

Auscultación:

Tonos cardiacos muy intensos sobre todo en las variedades anteriores.

Tacto vaginal:

Con bolsas sanas: El tacto encuentra un segmento inferior mal ampliado y una bolsa de las aguas voluminosa “en reloj de arena” debido a que la forma de la presentación no concuerda con la pelvis y deja pasar mucho liquido. La cabeza se halla muy alta inaccesible al dedo.

Con bolsa rota: Se tactan dos saliencias blanduzcas (mejillas) parecidas a las nalgas, pero en el surco que las separa se encuentra la nariz, Pto importante que no se edematiza ni se confunde con nada (pirámide triangular con dos orificios que están del lado del mentón). Se percibe además la glabela (raiz de la nariz), las arcadas superciliares, los globos oculares redondos, los labios, el orificio bucal atónico (pudiéndose percibir en ocasiones movimientos de succión).

Diagnostico de la posición:

Palpación abdominal: El Dx de posición es del lado contrario al que se toca el dorso, el golpe de hacha y el occipital y del mismo lado en que se auscultan mejor los latidos. Por el tacto: La posición esta del lado donde miran los orificios nasales y en el que se percibe el mentón.

Variedad de posición:

Variedades anteriores: El dorso se percibe mal, el golpe de hacha y la protuberancia occipital son muy posteriores y poco manifiesto. El foco de auscultación es muy nítido cerca de la línea media. Por el tacto los orificios nasales miran hacia delante. Variedades posteriores: El dorso se percibe bien, el golpe de hacha se ofrece con una evidencia máxima y el occipital se palpa como un tumor. La auscultación es intensa.

Dx del grado de encajamiento:

En ella la presentación esta encajada cuando la parte declive de la cara se encuentra a dos traveses de dedo por debajo de las espinas ciáticas (cuarto plano de Hodge).

MECANISMO DEL PARTO El mecanismo del parto comprende los mismos 6 tiempos que el parto en presentación de vértice.

Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior de la pelvis: Se orienta en el diámetro oblicuo. El diámetro que se ofrece es el submento –bregmatico (9,5cm) pero como el occipital esta pegado al dorso fetal (la presentación esta formada por dos ovoides unidos y paralelos el cefálico y el producido por el tronco fetal) el diámetro que se encuentra inmediatamente por encima es el sincipito-preesternal

(13,5cm).

Segundo tiempo: Descenso y encajamiento de la cabeza. Al iniciar el descenso tiende a penetrar el tronco juntamente con la cabeza. No rige ya el diámetro submento bregmatico sino el sincipito-preesternal que mide 13,5cm y es incompatible con los diámetros pelvianos. Para que el parto sea factible, la orientación debe rotar durante el encajamiento en una variedad anterior, de manera que al comenzar el descenso, el mentón se introduce por detrás de la eminencia iliopectinea y por elongación del cuello gana de 4 a 5cm, permitiéndole de este modo pasar la pared pelviana anterior y despegar el occipital del dorso colocándolo en la concavidad del sacro. Posteriormente lleva el mentón al pubis y el diámetro submento-bregmatico queda en coincidencia con el diámetro AP del EIP.

Conclusión: Que para encajar la cara debe cumplir una rotación de descenso y debe rotar hacia una variedad anterior para que vaya avanzando. El encajamiento se torna imposible si la parte anterior del cuello y el mentón no rotan hacia adelante y el mentón no viene a colocarse en el arco anterior del pubis. Cuando la cara no rota, o rota hacia una variedad posterior (Mento-sacra) e encajamiento es imposible y el parto se detiene. Si el útero lucha, la cabeza y los hombros se modelan y el paro no avanza más ocurriendo el enclavamiento de la presentación en la pelvis. Este es un peligro en las presentaciones reflexionadas que se relaciona con perdida del bienestar fetal y rotura uterina.

Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior de la cabeza, y acomodación de los hombros al estrecho superior en el otro oblicuo. Debe la cabeza acomodarse en una variedad anterior, para que ocurra el parto.

Cuarto tiempo: Desprendimiento de la cabeza, teniendo por apoyo la región suprahioidea en el pubis. La cabeza se desprende por flexión y el occipucio esta en posición posterior. El desprendimiento se produce de un modo parecido a la presentación de bregma, de frente y a las occipitosacras. Al mismo tiempo ocurre el descenso y encajamiento de los hombros en el ESP.

Quinto tiempo: La cara fuera de los genitales realiza la rotación de restitución, favoreciendo la acomodación de los hombros en el EIP.

Sexto tiempo: Desprendimiento de los hombros y del resto del cuerpo.

Los 4 tiempos de las nalgas se escamotean.

CONDUCTA OBSTETRICA

En las variedades anteriores: Si el diámetro pelviano lo permite, el parto puede terminar por via vaginal. En las variedades posteriores: Indicación absoluta de cesárea.

EVOLUCION Y PRONÓSTICO Evoluciona en general espontáneamente en las variedades posteriores, siendo la morbimortalidad perinatal mayor que en las de vértice. El tiempo de trabajo de parto es mayor. Los desgarros perineales son mayores por la mayor circunferencia del encajamiento.

Mayores complicaciones neonatales: Hemorragias meníngeas, deformaciones óseas, BSS que abarca toda la cara excepto la nariz, por lo que se aconseja no mostrarle el niño los primeros días.

PRESENTACION CEFALICA MODALIDAD DE FRENTE (DEFELEXION ACENTUADA)

El feto presenta al estrecho superior de la pelvis materna la frente. Es una presentación rara, distócica y de pronóstico grave. Es la más distócica de las presentaciones cefálicas deflexionadas, con muy mal pronóstico para la madre y el feto. Cumple todo su mecanismo en una actitud de deflexión acentuada, con la gran fontanela situada en la vecindad del centro del estrecho superior. Esta actitud puede ser transitoria (Fase frontal de las presentaciones de cara o deflexión transitoria en el primer tiempo de un vértice en el mecanismo de la pelvis plana).

ETIOLOGIA: Igual a la presentación de cara.

DIAGNOSTICO:

Es raro que sea primitiva.

Palpación:

Prominencia en el mismo lado del dorso fetal que corresponde al occipital.

Leve signo del golpe de hacha de Budín.

Los latidos se auscultan en la misma localización que la presentación de cara.

Tacto:

Con membranas sanas: Presentación cefálica alta, y bolsa de las aguas en reloj de arena.

La confirmación dx se logra mediante el tacto vaginal en general, con un cierto grado de dilatación y con las membranas rotas.

Punto más declive: La frente, que no ocupa el eje central de la excavación, y llenada por la fontanela anterior, detectándose fácilmente. Siguiendo la sutura ínter-frontal se alcanza por un lado el bregma y por el otro la nariz y las orbitas. La cómoda apreciación de la gran fontanela así como la imposibilidad de alcanzar la pequeña fontanela excluyen la presentación de vértice, del mismo modo que la imposibilidad de alcanzar el mentón excluye la presentación de cara. Punto de reparo: La glabela (raíz de la nariz). Punto guía: Los orificios nasales.

Dx de posición y variedad de posición:

Se hace con el punto guía, que en la presentación de frente es la nariz, según el lado o extremo materno a que apunten los orificios de la nariz (como en la presentación de cara), será la posición y variedad. Se reconocen así la FIIA, FIIT, FIIP, FIDA, FIDT, FIDP, FP, FS.

MECANISMO DEL PARTO

Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior: Se orienta al diámetro oblicuo y en las pelvis aplanadas hacia el diámetro transverso. Expone el diámetro sincipito- mentoniano (13,5cm), que es la dimensión máxima de la cabeza e incompatible con la pelvis. El aminoramiento de la presentación representa la fase critica del parto y solo es posible a costa de una gran reducción por moldeado, provocando marcados fenómenos de modelaje (el occipital es rechazado hacia las vértebras dorsales y el mentón hacia el esternon). El diámetro sincipito-mentoniano es reenlazado por el submento-bregmatico, que es mas favorable pero con persistencia de riesgo de lesión fetal grave.

Segundo tiempo: Descenso y encajamiento de la presentación. Es dificultoso e improbable en las presentaciones cefálicas de frente persistentes. Teoría mas aceptada: La de Madame Lachapelle: Se produce un descenso simultaneo del mentón y del occipucio, colocados a la misma altura y descienden en conjunto. La presentación se considera encajada cuando el Pto Guía se encuentra en un IV plano de Hodgue.

Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior de la pelvis. Debe rotar la nariz en variedad anterior. El defecto o la insuficiente rotación llevan al enclavamiento de la presentación en la pelvis, con riesgo de SFA y rotura uterina.

Cuarto tiempo: Desprendimiento de la cabeza: Durante el desprendimiento, el maxilar superior se comporta como hipomoclion y por flexión se desprenden la frente, los parietales y el occipital. Posteriormente por deflexión se desprende el resto de la cara. El desprendimiento se produce de un modo parecido a la presentación de bregma o a las occipitosacras.

Quinto tiempo: Rotación externa por restitución.

El resto es análogo en todas las variedades cefálicas.

Los cuatro tiempos de las nalgas se escamotean.

PRONOSTICO:

Es muy malo. Como el descenso es dificultoso, se provoca hiperdinamia, siendo la rotura uterina la complicación materna mas grave. En el feto se produce marcado desplazamiento del occipital y la compresión intracraneana provoca la fractura cefálica y hemorragias cerebrales.

CONDUCTA OBSTERICA:

Si es persistente: Dada la gravedad de esta presentación la única conducta es la

cesárea. Si el polo cefálico esta muy alto: Se puede dejar evolucionar durante el trabajo de parto, para si ver si se puede flexionar a un vértice o reflexionar a una cara.

PRESENTACION CEFALICA MODALIDAD SINCIPITO-PUBICA O BREGMATICA (DEFELEXION LIGERA)

Representa el grado mínimo de deflexión de las variedades de presentación deflexionada.

Se le denomina presentación de bregma o de sincipucio.

La etiología es la misma que la de las presentaciones de cara. La más frecuente es el polo cefálico de poco volumen (fetos prematuros y gemelares).

Pto Dx: Fontanela mayor o bregmatica. Pto Guía: Angulo anterior de esta misma fontanela. En general el dorso del feto (como en las occipitosacras con las que