UNIVERSIDAD

VERACRUZANA

Unidad Muffidisciplinario de Cisneas do la Salud y Trabajo Social

FACULTAD

DE

MEDICINA

ANTROSTOMIA BE SENOS MAXILARES CON TCNICA OE CALDWELL LUC.

Revisin Clnica y Bi&logrfica de 14 Casos en el Periodo Comprendida del lo. de Agosto de! '88 al 31 de Agosto del '87, "En el Hospital Gral. de Zona No. 36 del 1 S S de Coatzacoalcos, Ver."

TESIS
M E D I C O

PROFESIONAL
R U J A N O

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE

ILEAZAR

MARTNEZ

VASCONCELOS

M1NATITLAN. VER.

UNIVERSIDAD

VERACRUZANA

Unidad Multidisciplinaria de Ciencias de la Salud y Trebejo Social FACULTAD DE MEDICINA

ANTROSTOMIA DE SENOS MAXILARES CON TCNICA DE CALDWELL LUC.

Revisin Clnica y Bibliogrfica de 14 Casos en el Periodo Comprendido del lo. de Agosto del '86 al 31 de Agosto del '87, "En el Hospital Gral. de Zona No. 36 del IMSS de Coatzacoalcos, Ver."

TESIS
M E D I C O P R E S

PROFESIONAL
C I R U J A N O E N T A

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE

ELEAZAR

MARTNEZ

VASCONCELOS

MINATITLAN. VER.

1988

LUUA3 - ^ ? . : N - VA-C0NCUj03

c.
PASANTE DE MEDICINA. PRESENTE. Comunico a usted que en base a l a aprobacin de su Trabajo Re^ep-ional: AICTDJTCHU "E -ii.'.OJ NUU^RSS C N T^IICA DE CALDWELL LC". > O SVX3X0 CLIHICA Y .^I3LIDoS >.'ir\ DS 14 CA.C3

3 P EeaH!gSg51^Ba^S1--1"-5-

Se a u t o r i z a l a impresin d e l r e f e r i d o trabajo para cumplir ~on l o s t r 4 mites que e x i g e l a propia Universidad para su Examen P r o f e s i o n a l de ~ Medico C i r u j a n o ,

A Dios por haberme concedido l a gracia de e x i s t i r .

K l a memoria <Je ni padre

A :ii na<3re y hermanos

COD agradecimiento y respeto a todas aquellas personas que ae estimularon, y en especial al Er. Her*n Culebro Nieves, i>or haberme brindado so aooj'O, comprensin y paciencia, fuogien_ do como director de Tesis, y haber hecho posible su realizacin.

I K D I C I

I . - INTRODUCCIN I I . - BIBRIOLOGIA I I I . - ANATOMA TV.- FISIOLOGA ?.- INFECCIN DE LOS SENOS PARANSALES a). Sinusitis b). Plipos en los senos c). Sinusitis en los nios d). Tratamiento de Sinusitis maxilar aguda en la infancia VI e ) . AEROSINUSITIS V I . - RADIOLOGA V I I . - TdfcOGRAPlA DBSiOS PARANASALBS V I I I . - TRATAMIENTO QUIBUBGICO DB LAS INFECCIONES SIKU SALES a ) . Ciruga externa d e l seno maxilar b ) . CALDWBLL LC I X . - MATERIAL X . - INCIDENCIA a ) . Edad b ) . Sexo X I . - LUGAR DE PHOCEDHCIA X I I . - OCUPACIN X I I I . - MANIFESTACIONES CLNICAS Y COMPLICACIONES XIV.- ANTECEDENTES XV.- HALLASGOS FSICOS . T MTODO

1 2 5 22 33 34 37 47

55 57 58 63 68 69 69 73 74 77 80 82 84 85 87 89

X V I . - LABORATORIO Y GABINBTB X V I I . - ?RATAMI3iTO X V I I I . - CONCLUSIONES X I X . - CCMBNTARIOS X X . - BIBLIOGRAFA

91 92 95 97 IOO

D.THODCCICK: Con l a denoninacic de Caldwell Luc, se denomina a l a an t r o s t o m a de l o s senos m a x i l a r e s , que c o n s i s t e en l a trepanacin de l a pared a n t e r i o r d e l seno maxilar, haciendo una v e n t a n a , a t r a v s de l a cual se puede e f e c t u a r l a eliminacin d e l t e j i d o p a t o l g i c o contenido, y e s t indicado ea enfermera, des de naturaleza i n f e c c i o s a en su mayora, que presentan c o mo c a r a c t e r s t i c a comn un curso de evolucin agudo o subafudo con invasin y ataque a l a mucosa a n t r a l . Ademas se i n d i c a para l a e x t i r p a c i n de q u i s t e s y tumores benigno, elimina cio de p i o s i n u s , tratamiento de fracturas maxilares, compresin de l a rbita en el exoftalmoa maligno. La s i n u s i t i s aguda o c r n i c a , es una enfermedad importante,, por su a l t a i n c i d e n c i a en l a a c t u a l i d a d , endmico an nuestraregin y con mayor ndmero de persona? a f e c t a d a s , principalmen, t e de bajos r e c u r s o s , e s t a enfermedad no es una emergencia m d i c a , pero requiere tratamiento rpido y apropiado a fin da e v i t a r dao mayor. Pese a l a d i s p o n i b i l i d a d de medicamentos e f i c a c e s , l a s i n u s i t i s crnica contina siendo un problema no r e s u e l t o para un amplio s e c t o r de l a poblacin, por l o cual es necesario r e c u r r i r a a todos r a d i c a l e s como l a c i r u g a . El d i a g n s t i c o temprano, f a c t o r i n d i s p e n s a b l e para una bue_ na t e r a p u t i c a , contina fuera del alcance de un gran nmerode p a c i e n t e s , por l o que a menudo son l l e v a d o s al h o s p i t a l en etapas avanzadas de l a enfermedad, cuando l a p o s i b i l i d a d de curacin se hace ms d i f c i l . cierre-

de f s t u l a s b u c o a n t r a l e s , hipofiaectoma t r a n s a n t r a l , y des -

EMBRIOLOGA

SI viscerocroeo consiste en los huesos de la cara, se forma principalmente de los dos primeros arcos branquiales; SI sal, el proceso maxilar, primer arco o mandibular, se origina y forma una porcin dor que se extiende hacia adelante debajo de la regin del ojo, y origina el premaxilar, Maxilar, malar y parte del hueso temporal. Desarrollo de los senos. SI origen primordial de los senoses ms bien tardo durante el periodo prenatal, espeoialmenteel del seno frontal; Durante los meses primero y segundo de la vida embrionaria estn bien diferenciadas las estructuras, principalmente las cavidades nasales. Loa senos se originan en forma de brotes o prolongaciones epiteliales localizadas de mu. cosa nasal despees del segando mea. Ms tarde las prolongaciones se convierten en los orificios de los diversos senos. Los senos maxilar y esfenoidal se originan en forma de prolongaciones nooosas durante el tercer mea da la vida prenatal, en esta poca se desarrollan brotes glandulares a partir de la prolongacin mucosa situada en el hiato semilunar del meato -

medio, para formar el futuro seno maxilar. Sn el momento del nacimiento, el seno maxilar es un saoo tubular relativamente bien formado, con su euelo situado por debajo del borde supe rior del meato inferior. Despus del sptimo afio, la expansin del seno maxilar hacia su tamao y forma adultos se produce -

con relativa rapidez. Los senos esfenoldales se originan en forma de evaglnaoi nes pares de la mucosa en la porcin poaterosuperior de la ca-

vidad nasal, durante el tercer mea de vida f e t a l . SI deearro l i o de l a s evaginaciones mucosas es lento, incluso en e l momen to del nacimiento, l a s cavidades mucosas no estn en relaciancn e l cartlago nasal posterior o el esfenoides seo. La neumatlzacion del esfenoides seo tiene lagar dorante loa aos medios de l a infancia y avanza rpidamente despus del sptimo ao hacia su forma y extensin f i n a l e s , que por lo general se alcanza entre loa 12 y 15 aos de edad, o iooluao antes* Laa celdas etmoidalea se originan hacia el quinto y sexto mea de vida intrauterina, a partir de l o s meatos superiores ysapremo, para formar l o s grupos de celdas anteriores, poate rior y supremo. SI grupo anterior de oeldae, derivadas del eato medio, ocupa una situacin anterior, con respecto a l a s clulaa originadas de loa meatos superiores, estos grupos de oeldae se expanden en forma desigual, con grandes variacionesindividuales, l o s diveraoa grupoa de celdas satn relativamente bien formadoe en el momento del nacimiento. Laa prolongado, nes e p i t e l i a l e s redondeadas que forman laa celdas, estn separadas entre s , por interespacios y tabiques seos. Kl crecimiento de l a s celdas, es relativamente rpido, en especial durante e l segundo ao de vida* Hacia l a edad de 7 aos, gran parte o l a totalidad del espacio disponible u t i l i sable est ya neumatizado, entre lo 12 y l o s 14 aos de edad, l a s celdas sao alcanzado so forma f i n a l . La neuaatizacin del hueso frontal, empieaa hacia e l f i n a l -

del primer ao de vida, por alguna de las tres formas siguient e s : (1) Por l a expansin de l a prolongacin frontal en l a por cin anteresuperior del infundbulo. (2) Por el desarrollo d e una de las celdas frontales. T (3) por e l crecimiento y expansin de ana celda ampollar. La localizacin del o r i f i c i o frontal adalto, suele ser va riable segn el origen del seno frontal, e l creoimiento se desarrolla con lentitud hasta el sptimo ao ( tamao de un guisante), y no alcanza su forma j tamao adultos basta l o s 15-20 aOB de edad.

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ANATOMA DB NARIZ T DS SBNOS HAZILARSS

Nariz externa. La punta mes o menos pronunciada de l a na r e se denomina Vrtice, extendida hacia arriba, y algo haclaatrs desde e l vrtice se halla el dorso, que conduc a l a raz de l a naris, en donde se funde con la frente. La columela membranosa, se extiende desde e l vrtice por de_ tras hasta e l centro del labio, y ocupa una situaoin inmediatamente d i s t a l al cartlago del tabique nasal. II punto dondel a columela se confunde con el labio se conooe COBO l a base de l a carie, en este punto, el labio superior presenta una escota, dura redondeada llamada surco subnasal. A cada lado de la colu_ mela, existen l a s ventanas nasales anteriores, derecha e isqui. erda, que estn limitadas por arriba y a l o s lados por l a s a l a s de l a naris y hacia abajo por e l suelo. La armasen de soporte de l a naris externa consta de loa huesos nasales en nmero de dos, l a apo'fisis frontal de loa huesos maxilares, el cartlago lateral superior, dos pares decartlagos internos y el reborde anterior del tabique nasal cartilaginoso. En e l crneo seo, l a abertura nasal en forma de pera as denomina abertura piriforme, loa rebordes laterales superiores estn formados por l o s huesos nasalss y l a s apo'fisis frontales de l o s maxilares, l a base est constituida por l a apfisis a l veolar del maxilar, en l a lnea media de esta dltiaa estructura existe ana prominencia denominada espina nasal anterior. Loa msenlos alasas ponstan de dos espas. Los dilatadores comprenden e l Jflrtiforme (anterior y posterior), e l msculo -

piramidal de l a n a r i s , y el msculo elevador d e l l a b i o sapa r i o r y del a l a de l a nariz; Los c o n a t r i c t o r e s comprenden! SI l a naris. Tabique n a s a l . Divide a l a n a r i s en dos caridades o oaa

msculo nasal depresor d e l tabique y s i depresor dal a l a de -

r a s , e s t formado hacia arriba por l a lmina perpendicular dal etmoides, hacia adelante por e l c a r t l a g o del tabique y l a c o l u a e l a membranosa y haoia abajo y a t r s por e l Vaer y l a s c r e s t a s maxilares, p a l a t i n a y e s f e n o i d a l . CAVIDADES lASALKSt Suelo, e s t formado por l a a p f i s i s p a l a t i n a d e l maxilar y l a a p f i s i s h o r i z o n t a l dal p a l a t i n o . Techo. Da delante a a t r s e s t formado por l o a c a r t l a g o s l a t e r a l e s auparloras a i n f e r i o r e s , al hueso n a s a l , l a a p f i s i s nasal d e l f r o n t a l , al cuerpo d e l etmoides y e l cuerpo dal e e f e noldes. La lmina cribos o o r i b i f o r a * d e l etmoides, que form l a mayor parte d e l techo de l a n a r i s , da paao a l o a f i l e t e s c i e i n f e r i o r d e l bulbo o l f a t o r i o d a l nervio o l f a t o r i o a medida que s e d i r i g e n desda l a s u p e r f i hasta su d i s t r i b u c i n en l a membrana aucoaa que recubra l a porcin ms superior d e l t a b i que n a s a l , por debajo da e s t a y comprendiendo l a s u p e r f i o i a craneal d e l cornete s u p e r i o r . Pared l a t e r a l . Bata formado por l a a u p e r f i o i e i n t e r n a de l a a p f i s i s f r o n t a l dal a x i l a r , el l a g r i m a l , loa oornetes nasa l e s superiores y medio d e l etmoides, cornete nasal I n f e r i o r , -

la lmina perpendicular del hueso palatino 7 la lmina pterl goidea interna. Cornetes. La fosa nasal queda dividida en tres meatos, porlos tres cornetes, el espacio situado entre el oornete infe rior 7 el suelo se denomina aeato inferior, el espacio existen te entre el cornete medio 7 el inferior se conoce oono aeato aedlo, y por enciaa del oornete medio, se halla situado el asa to superior. En ocasiones se observa un cuarto oornete (cornete de Santoriai). Los cornetes superior 7 medio 7 de Santoriai se originan de lo as lateral el etaoides. Los cornetes inferiores son dea laminas alargadas en forma de concha, la suprfioie del cornete est perforada en numerosos puntos por aberturas a travs de los cuales pasan vasos sanguneos. La membrana ancosa es gruesa, vascular 7 adherente. Los cornetes medio e inferior se hallan recubiertos por epl_ tallo cilindrico ciliado pseudoestratifloado, 7 al vrtice anterior da ambos cornetes eat reemplazado en el adulto por ep telio de clulas cubicas escamosas. KL sstroaa del cornete medio se caracterisa por la presen d a de numerosas glndulas mientras que el del cornete infe neos. Kl cornete inferior posee admala rlor se distingue por la presenoia de abundantes lagos sangunumerosas glndulas p _ e ro en menor cantidad que el cornete medio, estos lagos sanguneos o plexos venosos, constituyen el tejido erctll da la naris, que se distrib07en principalmente a lo largo del borde in

feriar y de las extremidades e inferior.

posteriores de los cornetes medio

Meato superior. Tambin llamado un estrecho espacio

fisura etnioidal, que es-

en forma de hendidura, situado entre el -

tabique y la masa lateral del etmoidea, por encima del cornete medio. SI gruo posterior de la clula etmoldal drena a travs de ano o muchos orificios de tamao variable situados en la porcin central del meato, poroencima y por detrs del oornete superior y por delante del cuerpo del esfenoides, est situada la prolongacin esfeooetmoidal o Becesus cuyo interior se abre el seno esfenoidal. amato medio, B ms amplio que el superior, contiene loa -

orificios de los Beos frontal y maxilar y de los grupos anteriores de las celdas etmoidales, est situado sobre la pared externa y cubierto por la mitad anterior del oornete medio, existe un profundo surco en forma de media luna denominado Infundbulo, la abertura o fisura en media lona, que conduoe des_ de el meato medio hasta el infundbulo se denomina Hiato semilunar. La pared interior y media del infundbulo forma ua re borde conocido como apfisis uncinada, por encima del infundbulo existe la ampolla etmoidal formada por una de laB celdasetmldales. Los orificios del seno frontal, cel antro maxilar y de lascsldas etmoidales anteriores, drenan generalmente al infundbu lo, el seno maxilar drena hacia atrs del seno etmoldal y a ve ees en el conducto nasofrontal, que tiene un orificio lndepen-

diente por delante del infundbulo. Meato inferior. SI mayor de los tres, contiene el orificioael conducto nasolagrimal, localizado sobre la pared lateral,por detrs del reborde posterior de la ventana de la sarta, Ventanas nasales. Las ventanas nasales posteriores o coanas a travs de las cuales se comunican las fosas nasales con lanasales anterioreenasofaringe, son dos aberturas de forma oval, situadas a uno y otro lado del tabique nasal. Las ventanas son ms pequeas que las coanas. SENOS HASALBS ACCESORIOS: Los senos paranasalss son ocho, dispuestos a oada lado de a naris, senos frontales derecho e izquierdo (anterior y posterior), seno maxilar derecho e izquierdo (antros de Higaore), y senos esfenoidales derecho e izquierdo, los senos se hallantaplsados por la membrana mucosa nasal, estn ocupados por aire y todos ellos comunican a travs de las fosas nasales por varios orificios. Desde el punto de vista olnloo, los senos estn divididos en dos grupos a sabert Los senos anteriores y108 posteriores. El grupo anterior consta de los senos frontales y maxilares, y las celdas etmoidales anteriores de los senos etmoldales. SI posterior est formado por las celdas etmoidales poste riores y los senos esfenoidales. La linea de insercin del oor nete medio a la pared externa de la naris seala la divisin entre estos do grupos. permiten la comunicacin de la cavidad nasal con el exterior,-

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Mientras que el grupo anterior drena debajo del cornete medio, en el interior o cerca del infundbulo, el posterior lo hace en diversos puntos situados por encima del cornete aedio. Seno frontal, vara en cuanto a tamao y forma de su homp nimo, e incluso parece que un seno s > > desarrollado a ezpen e- sas de otro, comunica oon el meato aedio de la naris por medio del conducto nasofrontal, que se dirige hacia abajo y hacia atrs y se abre en el interior o cerca de la porcin superior del infundbulo. Kl conducto nasofrontal se abre directamentsen algunos casos, en el aeato aedio, sus medidas por termino medio son: Altura 3oa, ancho de 2-2.5 cm, profundidad 1.5 a 2omy como capacidad promedio de 6 a 7 cm. Celdas etmoidales. O laberinto etmoldal, estn situadas, acada lado, inmediatamente por fuera de la mitad o del teroio superior de la cavidad nasal, y por dentro de la rbita sea.11 hueso etmoldal tiene una lmina o porcin vertical y otra horizontal situadas entre s, en ngulo recto. La lmina Terti, cal presenta una porcin superior denominada Crista Gal11, y una porcin inferior llamada lmina perpendicular del etmoides, la lmina horizontal est construida por la porcin interna, la delgada lmina cribiforme, perforada, y una porcin externa ms gruesa, que forma el techo de las celdas etmoidales. La lmina cribiforme, no se halla recubierta por las celdas _ si no que est libremente expuesta en el tioo de la naris. Aunque el hueso es muy denso y no se fractura fcilmente por las fuerzas ordinarias ejercidas en si corso de la Interven cin quirrgica.

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Las numerosas aberturas permiten posibles comunicaciones parala propagacin de la infeccin a las meninges, en especial sise produce la intervencin quirrgica sobre el etmoides en pre sencia de una infeccin aguda de la naris o de la garganta. Las celdas etmoidales existen ya en el cuarto mes de la vida fetal, se observan en el recin nacido, y aumentan de tamao en el transcurso del desarrollo hasta la pubertad. Kl volumenconjunto de ambos senos es de unos 14mm, pero puede ser considerablemente variable, cabe diferenciar dos grupos de celdas: uno anterior que drena hacia el meato medio, y otro posteriorque drena en el meato superior. No es raro hallar celdas situadas por fuera de los confines del seno etmoidal propiamente dicho. 81 oornete medio suele ser asiento de una celda etmoidal posterior, la concha ampo -

llar, mientras que el grupo anterior se extiende con frecuen cia, en el interior de la apfisis uncinada, las celdas fronto. etaoidales pueden alcanzar la lus del seno frontal, en cuyo oa, so se denominan ampollas frontales, o bien extenderse por encima del seno para formar las celdas supraorbitarlas. en ocaciooes, existen celdas etmoidales en el cuerpo del maxilar, tambin en el cuerpo del esfenoides con propagacin al s no esfenoidal, puede constituir una looalizacin de celdas etmoidales. Seno maxilar. Bn el momento del nacimiento, el antro maxl lar ocupa un pequeo espacio situado en el lado interno de larbita, en el comienzo el suelo est situado por encima del, -

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Buelo nasal y desendieno continuamente, hasta que a l o s o c h o aos de edad ocupa e l mismo n i v e l . EL d e s a r r o l l o s u b s i g u i e n t e se r e a l i z a hacia abajo, adoptando su forma d e f i n i t i v a despusde l a erupcin de l o s d i e n t e s permanentes, e l d e s a r r o l l o mximo se alcanza entre l o s 15 y l o s 18 aos. SI seno maxilar o antro de Eigmore es e l mayor de l o s senos a c c e s o r i o s n a s a l e s , es una pirmide de forma i r r e g u l a r con l a base d i r i g i d a h a c i a l a f o s a n a s a l , y cayo v r t i c e correspondea l a a p f i s i s cigomtica d e l maxilar, teniendo unas medidas aproximadas en e l r e c i n nacido l e ? i 8 i 4 i i 3a4 m y pam ra e l individuo de 15 aos 31*22 x 18-20 x 19-20 mm, l a oapacidad del seno d e l adulto e s de aproximadamente 15 al* La pared interna o base d e l antro e s t formada por l a lmina v e r t i c a l d e l hueso p a l a t i n o , l a a p f i s i s uncinada d e l et moldes, l a a p f i s i s maxilar d e l cornete i n f e r i o r y ana pequea porcin d e l hueso l a g r i m a l . La pared superior separa l a cav dad de l a r b i t a . La pared p o s t e r o l n f e r i o r o s u e l o es normal mente ms gruesa y e s t formada por l a porcin a l v e o l a r d e l maxilar superior y l a porcin externa d e l paladar duro, l a pared a n t e r i o r corresponde a l a fosa canina. SI antro comunica con e l infundbulo en e l meato medio, por una pequea abertura, e l Oatium maxilar, que se l o c a l i z a en l a porcin superior y an t e r i o r de l a pared misma d e l seno, y que por l o general es mem branoso, por consiguiente e l Ostium seo es mayor que e l o r i f i , oio a c t u a l , en l a mayoria de l a s o c a s i o n e s , e l Ostium es un conducto de 3 m o ms de longuitud en c a s i todos l o a c a s o s , m

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el ostium accesorio es un ostium u orificio verdadero, muchosnervios y vasos sanguneos penetran en el seno a travs del ostium o de la porcin membranosa de la pared nasoantral. SI segundo bicispide y el primero o segundo molares , se en cuentran en ntima relacin con el suelo del seno, en ocasio nes, se proyectan en el interior de la cavidad sea estando re. cubiertos a veces, Bolamente por membrana mucosa. Un proceso supurativo al rededor de la ra* de cualquiera de estas piezas dentarias puede afectar a la membrana mucosa del seno, a tra vs de los vasos linfticos tis. La pared superior o techo del seno, est cruzada en su porcin central por el nervio infraorbitario situado en un surcosobre el ancho borde inferior de la lmina del hueso. Bl hueso puede estar recubierto por membrana mucosa o por una delgada capa sea, y puede ser lesionada en el curso de un legrado del seno. Seno esfenoidal. eon de tamao pequeo antes del tercer o de vida pero entre el duodcimo y el decimoquinto aos, estn completamente desarrollados, estn situados en el inte rior del cuerpo del fenoides y son de tamao y forma variable; Ests separados entre ai, por on delgado tabique seo, que con frecuencia se desva hacia ano y otro ledo, produciendo una os vidad amplia y otra ms restringida. Cada seno esftnoidal comunica con el meato superior de la nay sanguneos y su extraccin puede orear una abertura en el seno, con la consiguiente sinos! -

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riz, por medio de una pequea abertura que desemboca en la prolongacin esfenoetmoidal. SI tamao de ostium del esfenoides vara entre 0.5 y 4mm por encima del suelo del seno, ocu pando por consiguiente, una posicin desventajosa con respecto a la accin de la gravedad para un buen drenaje. II ostium espracticamente membranoso siempre y tiene una circunferencia 6sea bastante ms amplia que el orificio. Est cerca del tabl que de lo nariz y oculto a la vista por la ntima proximidad del cornete medio al tabique. Por encima del sano se encuentran los nervios pticos y la hipfisis, por fuera y lateralmente cel seno, estn situados el seno cavernoso, la arteria cartida interna, la fisura orbi^ taria superior y los correspondientes nervios craneales. KL s _ e no esfenoidal puede presentar una dehiscencia sea, causa deque la membrana mucosa esto en contacto directo con las estru toras subyacentes. KL oervio del conducto pterlgoideo (Vidiano), puede extenderse sobre la lus del seno* Posa Pterigopalatina. Ss un rea triangular alargada situada entre el borde posterior redondeado del sene maxilar y laapfisis pterigoides. Sos lmites los sealan hacia dentro, la lmina perpendicular del hueso palatino, y hada arriba la superficie inferior del hueso esfenoides. EL agujero palatino se encuentra en la unin de la raa y de las paredes internas, junto al vrtice posterior del cornete aedio. A travs de esta agujero rasan anchos vasos y ner vios, que se dirigen a la cavidad nasal. Bl ganglio aefenopa -

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latino se sitia inmediatamente por fuera del agujero. Bn comunicacin tambin con el espacio esfenopalatino, estn el agujero redondo, la fisura faringomaxilar y la fisura-lnxraorbitaria. 2n el interior de la fosa adems del ganglio esfenopalatino, se halla la segunda rama del quinto nervio era neal, la tercera rama e la arteria maxilar interna y el ner vio Vidlao. membrana mucosa nasal. La fosa nasal y los senos estn taPi. zados por una membrana mucosa de grosor y caracteres varia bles, que se contina hacia atrs, con la nasofaringe. Por en

cima del nivel del reborde libre del cornete superior (aproximadamente), esta membrana es de tipo olfatorio y por debajo es de tipo respiratorio. Begia respiratoria. La mucosa as como su epitelio de re-

vestimiento en la regirfn respiratoria, vara segtn que ocupe una localisacion expuesta o protejida. La membrana mucosa respiratoria tpica se halla en la ultima porcin de la naris, consta de cuatro tipos de celulast en primer lugar las largasclalas seudoestratificadas cilindricas; cada una de ellas con tiene aproximadamente 275 cilios espaciados de modo irregularen el epitelio, y entre las clulas ciliadas, hay clalas cal^ ciforaes. Entre estas y las ciliadas, existen clulas que po seen mlcrovellosidadee, son las denominadas clula de cepillo, se desconoce el cometido que desempean, aunque seV sugerido, que ralizan tres funcioness ofrecen cierto soporte a las clalas ciliadas, proporcionan elementos nutritivos a e'stas y las-

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c a l c i f o r m e s , y quiz aborten e l medio de e s c a s a v i s c o c i d a d eo e l cual v i b r a n l o s c i l i o s , finatnrerrte t>or encima de l a membra_ na b a s a l se s i t a n l a s c l u l a s b s a l e s . Regin o l f a t o r i a . SI e p i t e l i o o l f a t o r i o es p a r d u s c o , cons_

t a de c l u l a s c i l i n d r i c a s no c i l i a d a s . Las c l u l a s son p r i n c i . plmente de t r e s t i p o s : b s a l e s , o l f a t o r i a s , y de s o s t n , e x i s t e n numerosas g l n d u l a s s e r o s a s ( g l n d u l a s de Boraan) d e carcter tubuloalveolar simple. Membrana mucosa de c o b e r t u r a de l o s seno-e. La mucosa de -

l o s senos p a r a n a s a l e s , se c o n t i n a con l a de l a f o s a n a s a l ,

aunque es ms delgada y c o n t i e n e e s c a s a s g l n d u l a s , l a compone un e p i t e l i o c i l i n d r i c o c i l i a d o s e u d o e s t r a t i f i o a d o , que dej_ canza sobre una d e l g a d a membrana b a s a l y l a t n i c a n r o p i a , al_ go a d h e r e n t e a l p e r i o s t i o s u b y a c e n t e . Uovimieoto c i l i a r ms i n t e n s o c e r c a de l o s o r i f i c i o s , d e s p l a z a l a capa suprayaoeote de moco h a c i a l a n a r i z a t r a v s de l o s o r i f i c i o s INERVACIN CS LA NARIZ Nervios s e n s i t i v o s . Los n e r v i o s s e n s i t i v o s de l a n a r i s ( a dems de l o s n e r v i o s o l f a t o r i o s ) , constan p r i n c i p a l m e n t e de l a s porciones oftlmicas y maxilar superior del trigmino o q u i n t o c r a n e a l . La p r i m e r a rama d e l t r i g m i n o , l a oftlmica,da origen a l n e r v i o n a s o c i l i a r , cuyas p r i n c i p a l e s ramas son l o s nervios etmoidales a n t e r i o r y p o s t e r i o r y el i n f r a t r o c l e a r . SI n e r v i o etmoidal a n t e r i o r p a s a encima de l a p o r c i n a n t e r i o r de l a lmina c r i b i f o r m e , y p e n e t r a en l a n a r i z j u n t o con l a a r t e r i a e t m o i d a l a n t e r i o r , a t r a v s d e l a g u j e r o e t m o l respectivos.

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dal amterior, en la naris se divide en lee rasas nasales in terna y externa, la rasa interna se dirige hacia adelante y

abajo sobre el tabique, para inervar el reborde anterior del tabique, adentras que la rana lateral inerva una porcin eimilar de la pared lateral, y enva a so vea, una rama,el nervionasal externo a la superficie externa de la naris. Divisiones de la raaa aaxilar superior del trigmino, loe nervios nasales pssterosuperiores penetran en la naris a tra vea del agujero eafenopalatino, pasando junto a las paraaa la teral y media (septal), y por dentro del ganglio esfenopalatlno. Se dividen en dos rasas, las mas importantes de las rasasinternas se denosinan a senado nervio nasopalatino ( nervio de Cotonnius), y termina en la regin sa del agujero incisivo en donde se comunica oon los nervios palatinos anteriores. La ramaxilar superior del nervio trigmino da origen tambin alos nervios nasales posteroinferiores, los ouales despus de penetrar en la naris a travs del agujero esfenapalatino se di_ rigen hacia abajo y se distribuyen sobre el cornete inferior. La descripcin del ganglio esfenopalatlno (ganglio de Mee kel), adolece de la falta de un conocimiento sdeouado. Se ha lis profundamente situado en el interior de la fosa pterigopalatins, Inmediatamente por fuera del agujero esfenopalatlno, y se describe generalmente coso suspendido del nervio maxilar au perior situado por encima} penetrando en el ganglio se observa el nervio petroso profundo sayor (simptico),y el nervio petro. so superficial mayor (parasisptlco). KL nervio petroso super-

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ficial mayor, por otra parte, se extiende desde el mcleo sa liTar superior y termina en el ganglio. Las fibras postganglio nares del nervio petroso superficial mayor se diatribuyen porla glndula lagrimal y la mucosa del tramo respiratorio supe rior, y su funcin consiste en la vasodilataoin y estimula cin de las secrestnos nasal y lagrimal. Otras ramitas de la segunda rama del trigmino descienden por el conducto pterlgopalatino, para emerger a travs del agu jero palatino mayor, en la cara inferior del paladar duro, sedistribuyen luego por el paladar duro y blando, la dvula, la amgdala, y se dirigan hacia adelante basta alcanzar el oooduc. to incisivo. XI nervio infratroclear se origina de la primera divlsidodel trigmino, y sus ramas se distribuyen por los prpados y la piel de la porcin superior de la cara lateral de la naris. Kl nervio nasal externo, despus de su origen en el etmoldal anterior se dirigen hacia adelante y hacia abajo por un suroo situado en la superficie interna del hueso nasal, suroo que debe distinguirse de-una lnea de fractura en la imagen radio,

grfica. Atravieza la naris en su pared, entre el hueso nasaly el cartlago lateral superior, e inerva la piel de la parteinferior del dprso, as como la punta de la naris. Kl nervio infraorbitario emerge en la mejilla, por debajo del ojo, en el agujero infraorbitario, para inervar una poroin de la pared lateral de la naris y otras estructuras de la cara. Servio olfatorio. Desciende a travs de la lmina oribosa-

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por debajo de la superficie inferior del bulbo olfatorio, y se diatribuye en la membrana mucosa rior bique. El nervio terminal, que recubre la parte sope del cornete superior y la porcin correspondiente del ta se origina del ganglio terminal e

toado por dentro del bulbo olfatorio, y emite tres o cuatro ra mificaoiones a travs de la parte anterior de la lmina cribiforme para la porcin anteroauperior del tabique cartilaginoso, este nervio se anastomosa con los nervios palatino y etmoidal.

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I IB1IGACI0N SANGUNEA DS LA NABIZi La irrigacin sangunea del interior de la naris procede principalmente de tres orgenes: (1) la arteria etmoidal ante rior, (2) las ramas etmoidales posteriores de la arteria oftl. mica, a su vez rama de la cartida interna, y (3) la arteria esfenopalatina, rama terminal de la arteria maxilar interna, la cual a su vez se origina de la arteria cartida externa. La porcin anterosuperior del tabique y las paredes laterales dela nariz, reciben su irrigacin sangunea de la arteria etmoidal anterior, la pequea arteria etmoidal posterior irriga solamente una pequea zona situada en la regin posterior supe rior. Ambas arterias etmoidales, despule da abandonar la oftl_ mica, cruzan la lmina cribiforme y penetran en la naris a travs de los agujeros etmoidales anterior y posterior, acompaadas por los nervios correspondientes. La arteria y los nervios etmoidales indican el nivel de la lmina cribiforme. Sn general la arteria maxilar sale de la penltima rama de la cartida externa y pasa lateralmente a la lmina pterlgol dea lateral, la rama terminal, la arteria temporal superficial costinos por encima de la raz del oigoma donde sus pulsaoio DOS son fcilmente perceptibles. Dentro de la fosa, la arteria maxilar se divida en ramas que ss distribuyen con ramas ds las divisiones segunda y tercera del nervio trigmino, las ramas resultantes se identifican como sigues Arteria alveolar s _ u perior posterior; la palatina menor, la accesoria nasal y la farngea superior, la infraorbitaria, las arterias de los cana, les el agujero redondo y pterlgoideo, la arteria palatina ma yor y por ultimo la arteria esfesopalatina terminal, que pasa-

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a travs del agujero esfenopalati.no y penetra en la cavidad casal, por detrae de la parte posterior del cornete medio. La arteria esfenopalatina penetra en la naris a travs del gao glio esfenopalatino y se divide en las arterias nasal en t>oste_ rolaterales, que se dirigen a la pared nasal lateral, y en la arteria posterior del tabique, la cual se distribuye por el .Mismo. Las arterias posteriores del tabique, tienen tres ramas principales, de las que una irriga la porcin posterior,otra la inferior, y la otra la norcin media y posterior del tabique, estas ramas alcanzan la reglen anteroinferior del ta bique se anaetomosan aml lamente con las ramas labiales superiores que se dirigen al tabique y con las arterias palatinas mayores. Otras ramas de la arteria eefenopalatina descienden or el conducto palatino mayor y se distribuyen entonces sobre la su, perficle interior del paladar. Las venas de la naris, tienen una estructura similar y sigue el curso de las arterias, las venas del vestbulo y de las estructuras externas de la nariz comunican con el seno en vernoso a travs de la vena oftlmica superior.

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FISIOLOGA DE LA MARIS

La narie desempea cuatro funciones escndales: Aloja en ai al epitelio olfatorio, ea la va aerea rgida del aparato respiratorio en au tramo superior, acta como rgano prepara dor del aire inspirado para las superficies pulmonares y constituye una estructura autodepuradora. Gracias a este mecanismo la naris ofrece al organismo una barrera protectora, para quelos agentes nocivos inhalados no penetres en las estructural interiores. Olfacin. Bl epitelio olfatorio seudoestratifioado pardus-

co consta de tres capas de clulas nerviosas de sostn, bsales y olfatorias. A nivel de la superficie libre de las delgadas clulas desosten hay unas pequeas capas cuticulares o plieges termina les que forman inserciones firmes de una clula con otra. La superficie celular libra contiene numerosas microvelloaidadesque se proyectan en el interior de la capa suprayacente de moco. Existe un pequeo complejo de Oolgi en el citoplasma api cal, y unos granulos pigmentario* parduscos confieren al plte_ lio su color tpico. La lmina propia del rea olfatoria con tiene as mismo las glndulas olfatorias de Bowman ramificadas y tuboalveolarea. Laa clulas de sostn y las glndulas de Bow man agregan un moco fluido que recubre la regin olfatoria, m _ o co que ea relativamente diferente del que tapiza la regin rea, piratoria de la naris; sin embargo no se conoce au composicin histoqumica. Entre la base de la? clulas de sostn ae enouen tran laa clulas bsales, que al parecer actan como clulas -

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de s u s t i t u c i n para l o s elementos ce sostn y quizas Ce l a s c lulas olfatorias. D i s t r i b u i d a s de caera regular entre l a s c l u l a s de s o s t n e x i s t e n c l u l a s nerviosas o l f a t o r i a s b i o o l a r e s ooe a n i v e l d e su porcin a p i c a l , poseen una dendrita modificada, e s t a se e x t i e n d e hacia l a s u p e r f i c i e e p i t e l i a l , inmediatamente or e n c i ma, de l a cual se forma un engrosamiento bulboso, l a v e s c u l a o t a l l o o l f a t o r i o . De e s t e t a l l o se irradian de s e i s a ocho ol, l i o s o l f a t o r i o s , en e s c e n c i a amviles que t i e n e n una l o n g i t u d de 50 a 200 u. Bn un c o r t e al quinto o r o x i a a l de t a l l o ciliar, t i e n e una dimetro aproximado de 25~> u, y contiene por lo gene_ r a l nueve f i b r i l l a s p e r i f r i c a s dobles y otras dos c e n t r a l e s s i m p l e s , en s e n t i d o C i s t a l al c i l i o presentan un dimetro a proximado de 130 u y contiene once f i b r i l l a s s i m p l e s , el ndmerp de f i b r i l l a s se va reduciendo a medida que se anroxlman n l v r t i o e d e l c i l i o , cerca del cual s o l o hay dos f i b r i l l a s . Lose m o s s e disponen en forma P a r a l e l a a l a s u p e r f i c i e mucosa, estn r e c u b i e r t o s por l a capa mocosa. Se orinan de l o s cuerpos b s a l e s l o c a l i z a d o s en l a o a r t e d i s t a l de l a c l u l a , y or l o comdn no estn p r o v i s t o s de r a i c i l l a s ; cuando e x i s t e n , se d i s ponen ms bien al azar, en lugar de tomar una orien' ->cin regular. La extremidad proximal de l a c l u l a o l f a t o r i a se a f i l a en un filamento de l u de grosor al axn, el cual s e une con otros axones para formar alrededor de una v e i n t e n a de filamentos v i s i b l e s , e l filamento o l f a t o r i o , que pasa a t r a v s de la aberturas de l a lmina cribiforme y penetra %n * bolbo. olfto-

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rio del cerebro, los filamentos son imielnicoa. SI epitelio disnone as mismo de fibras raielfnicas Procedentes del nerviotrigmiDO. Las fibras distales del trigmino se arboriran en tre las clulas de sostn y la superficie epitelial, y Ae ahque sean a~i el nicas, responden a los estmulos sensitivos, (pero no a los olores). En el interior del bulbo, los axones de los nervios olfatorios establoceo contacto coa la clulas nitrales y abandonanel bulbo, para constituir el haz olfatorio, que pasa junto a la base el lbulo frontal, y penetra en la compleja disposi cien de la corteza piriforme, comisura anterior, nicleo caudado, tubrculo olfatorio y limbo anterior de la cpsula na con conexiones secundarias. Va area. La nariz presenta una va de paso rgida a tra vs de la cual entra y sale aire, si aste trayeoto no fuera rgido, las paredes se colapsaran por la inspiracin profunda cuando desciende la presin. 81 curso que sigue el aire en auentrada y salida est determinado sobre todo, por tres facto res: El efecto de direccin ejercida or la ventana anterior sobre la corriente de aire, la forma de la bveda nasal y el hecho de que la ventana anterior en particular a nivel de lasluces anteriores, es casi invariablemente ms penuefla que la caana posterior, por lo tanto, existe una obstruccin relativa a nivel de las ventanas anteriores, y en el curso de la respiracin nasal se oroducir presin intranasal (resistencia). inter-

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Durante l a i n s p i r a c i n , el a i r e es Hrigido hacia a r r i b a , a l a bveda n a s a l , por l a ventana a n t e r i o r , se d i r i g e entonces h a c i a a t r s formando un amplio arco para alcanzar l o ms a r r i ba p o s i b l e e l rea o l f a t o r i a . A medida que el a i r e se d i r i g e h a c i a a t r s , l o hace en forma de una delgada lmina, tiero exls_ ten asimismo c o r r i e n t e s de remolino, de modo que e l a i r e en t r a en ntimo contacto con l a s u p e r f i c i e s hmedas de l a mucosa. La v a e s p i r a t o r i a , es en general l a inversa de l a l n s n i r a t o r i a , pero debido a l a obstruccin r e l a t i v a a n i v e l de l a venta, na a n t e r i o r se forma un remolino mayor. Durante l a r e s p i r a c i n pausada, l a r e s i s t e n c i a intranasal v a r a desde aproximadamente +5 a -7 m de agua, s i bien, e s t a s m c i f r a s poco s i g n i f i c a n , pues l a r e s i s t e n c i a v a r a de un moment o a o t r o , en funcin sobre todo, de l a t u r g e o c l a de l a mucosa nasal y de l o s c o r n e t e s . No e x i s t e c o r r e l a c i n entre l a r e s s temela nasal y l a edad, e l sexo o l a r a s a . Aumenta con el a i r e f r o o c a l i e n t e , ms con el fro.

Se han acumulado pruebas e v i d e n t e s de que e x i s t e n v a r i a c i o nes c c l i c a s en l a r e s i s t e n c i a nanal entre uno y otro l a d o , l a o s c i l a c i n de l a presin i n t r a n a s a l se r e f l e j a en l a membranatimpnica, que se anoya en l a trompa de Eustaquio permeable. Se ha demostrado que l a r e s i s t e n c i a que opone l a nariz a l a entrada de a i r e , o a su s a l i d a , representa del 50 al 60JC de l a r e s i s t e n c i a t o t a l de l a v a area, v i s c o s a de l o s t e j i d o s . incluida la resistencia Por l o tanto es evidente que deber -

considerarse en forma muy e s p e c i a l e l e s t a d o de l a nariz en

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relacin con el aparato respiratorio. Proteccin del pulmn. Las principales formas, por las que Adaptacin de tempe-

la nariz modifica el aire inspirado son:

ratura, humedificacin y limpieza. SI calor se irradia de Iosvasos sanguneos localizados en los tejidos epiteliales de los cornetes y la mucosa. Los vasos se disponen en hileras paralelas, a modo de radiador, con las venas en disposicin superficial y las arterias en situacin ms profunda, se trata de una distribucin eficaz para la dispersin del calor. La membrana mucosa nasal, est varios grados ms fra que el aire espirado hmedo y caliente, que pama hacia arriba o al interior de la nariz. Dicho aire se enfra por contacto oon la mucosa, condensa la humedad y se callenta con la mucosa nasal. Ss lo que me denomina calor de regeneracin e interoambio de humedad. SI cornete inferior, que contiene la mayor parte de loe espacios sanguneos, acida prlmordialmente, no como radiador decalor, sino como una vlvula que regula la capacidad de la nariz. Sus numerosos espacios sanguneos estn adaptados a estafinalidad. SI aire inspirado puede tambin calentarse en la inspiracin por va bucal, pero de modo ms imperfecto que larespiracin nasal, la respiracin bucal origina una desagradable resequedad de la booa. La depuracin del aire inspirado est ntimamente unida almecanismo de autodapuracin. EL hecho de que esta depuracin -

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se e f e c t e de modo e f i c a z , se demuestra porque, en estado sano l o s c u l t i v o s de l a nasofaringe son e s t r i l e s , a pesar de l a an p i l a variedad de f a c t o r e s que actan sobre e l a i r e inspirado* Autodepuracio'n. Mientras r e a l i z a sus o t r a s f u - d o n e s ori -

mordales, es d e c i r l a o l f a c i n en cuanto a l a v a area, y l a preparacin d e l a i r e para que Lo u t i l i c e n l o s pulmones, l a nar i z debe mantenerse l i m p i a . 81 f a c t o r ms ii nort^nte en e s t e a s p e c t o , es el sistema de transporte m o c o c i l i a r ; 1 funciona miento s a t i s f a c t o r i o de e s t e sistema no s o l o p r o t e j a de l a d e secacin l a s s u p e r f i c i e s de l o s conductos, aino que tambin t e r i a l nocivo inhalado. La c u b i e r t a mucosa es una delgada lamina adhesiva, tenas yv i s c o s a . Sn estado normal e l pH es por trmino medio de 7 o l i , geramente c i d o , con uaa composicin aproximada del 2.5 al 3Jtde mucina, d e l 1 al 25 de s a l e s , y en un 95 i- de agua, e l moco contiene tambin Ig A. La c u b i e r t a o capa mucosa se h a l l a en l a nariz ( s a l v o en el_ v e s t b u l o ) , l o s s e n o s , l a trompa de Eustaquio y e l rbol bronq u i a l , y se extiende quizs afn Burfactante. hasta l o s a l v e o l o s en una forma La o s c i l a c i n de l o s c i l i o s subyacentes, e v i t a a l a s c l u l a s subyacentes l o s e f e c t o s d e l e t r e o s del ma-

propulsa l a capa de moco, junto con l a s p a r t c u l a s extraas npresadas, en un movimiento continuo, h a s t a l a extremidad f a r i gea d e l e s f a g o , donde son d e g l u t i d a s o expectorabas. SI mocoes producido por l a s glndulas s e r o s a s y mucosas, y tambin -

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por l a s c l u l a s calciformes de l a mucosa. Se ha d e s c r i t o dos capas ce moco: Una de t r a n s p o r t e , adherida y c o n s i s t e n t e ( g e l ) , en l a que s o l o se proyectan l o s v r t i c e s de l o s c i l i o s para su impulso e f e c t i v o hacia adelante; T una capa ms f l u i d a ( s o l ) , en l a cual permanece el t a l l o del c i l i o durante l a t o t a l i d a d m del c i c l o . La capa mucosa en l a porcin r e s p i r a t o r i a de l a n a r i s se -

desplaza hacia a t r s en forma de una pequefia lmina que reou bre e l rea c i l i a d a en el t e r c i o a n t e r i o r no c i l i a d o de l a nar i s , e l moco s a l e de e s t e hacia abajo o bien es lmnulsado ha c i a atrs por l a accin e j e r c i d a por 1 aooo en el rea c i l i a da. Sn l o s t e r c i o s p o s t e r i o r e s de l a n a r i s , l a c o r r i e n t e del meato medio pasa, sobre todo, a l o largo de l a s profundidadesdel meato, emerge por debajo d e l v r t i c e p o s t e r i o r del cornete y pasa hacia abajo y delante de l a trompa de Bustaqulo. Desdee l meato s u p e r i o r , l a c o r r i e n t e de moco s e d i v i d e en direccin a n t e r i o r y p o s t e r i o r al Torua tubarlus y se une de nuevo por debajo da *l. SI material procedente del seno e s f e r o i d a l se 'i, r i g e hacia a r r i b a , a l a pared l a t e r a l de l a f a r i n g e , o hacia abajo al borde p o s t e r i o r d e l tabique. Bn l o s s e n o s , l a capa de moco s e desplaza h a d a l o s d i v e r s o s o r i f i c i o s a v e c e s en forma tortuosa que por v a d i r e c t a . 8n l a s operaciones que afectan l o s senos es ms importanteoo l e s i o n a r l a continuidad d e l sistema c i l i a r . Krto stroane ant e todo, e v i t a r l a l e s i n d e l o r i f i c i o y e l conducto del seno, ya que e s t a eventualidad nuede desembocar en e s t a s i s c i l i a r y -

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la estancacin del contenido del seco. La rapidez de movimiento de la capa de moco vara se^n laposicis de la naris. Se derplaza con relativa rapidez en loado tercios posteriores ciliados de la nariz, donde ouede al canzar hasta los 10 as por minuto, en lneas seoriles, noededecirse que la capa mucosa en los dos tercios posteriores de la nariz se renueva cada 10 minutos, mientras nue la renova cin tiene lugar cada hora en el tercio anterior oco provisto

&#

cilios.
Cilios. Filogeneticamsote los cilios son estructuras anti-

guas observadas primeramente en el organismo unicelular nrimitivo, en donde el movimiento ciliar impulsa el orgnnismo do un lugar a otro. Sn el hombre, los cilios respiratorios se hallan a lo largo del aparato respiratoria, excepto en el tercio ante. rior ds la nariz, pared orofarngea posterior, noreiones de la laringe y ramifieacisnes terminales (alveolos) del 4rbol bronquial. Estn localizados en la trompa de Eustanuio v muchos en el odo medio y en los senos pnranasales, sien<*o s's 4bon<*^nte ceroa de los orificios sinusales. Recientemente se ha llegado a conocer la ultraestructura -

del cilio respiratorio, los cilios respiratorios huannos sobre. salen aproximadamente unas 6i\ sobre el nivel medio de la f per fele de la luz de la clula y su anchura es por trmino medio 6 0.34. Existen unos 250 cilios por Cada clula, cada cilio -

J U

est fijo en el cuerno basal, <^ue se localiza inmediatamente por debajo de la superficie celular. Una estructura similar y la primera se realiza sobre el secundo. Cada cilio se caracteriza 'or un sistema de filamentos o presenta el centrolo que divide la clula y el cuerpo basal,-

fibrilla que se disponen en sentido longitudinal. Si la difi, sis de los cilios, existen nueve pares de filamentos o fibri lias ispuestos perifricamente en forma de rueda de carro, yun simple par central. Por debajo de los cuerpos bsales, los filamentos son tri ules, sin embargo los filamentos perifricos no ^arecen nene trar en los cuerpos bsales. Hacia la punta del cilio, las fibrillas perifricas son simples y pueden fusionarse. En el interior del cuerpo de las difiels (or lo menoe en los molus eos y en los seres unicelulares), los filamentos nerifricos recenten brazos para los Pares adyacentes. Taolo este aspecto como la fusin del par central en la punta del cilio, noedn ser importantes para la comprensin de la conduccin y contra cien del cilio. Las fibrillas triples, situadas por debajo de los cuerpos bsales, se denominan raicillas y se extienden en el interiorde la clula, en donde llegan a formar narte de una compleja red de fibras, cuya funcin quizas sea permitir el naso de uncilio a otro de los impulsos, de un cilio a ios cilios adya cenes, de tal forma que nea posible un ritmo aetcrono.

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Las clulas ciliadas, sufran una continua renovacin y sustitucin, as mis probable que las clulas bsales posean una potencialidad para diferenciarse en clulas calciformes o clu las ciliadas, segn los requerimientos ambientales. Foco sabemos de la regulacin de la accin ciliar. n el -

hombre no existe una regulacin nearal, tal como parece exla tir en la faringe de la rana. La regulacin neural, ain embargo influye en la coaposicin del moco. La acetilcolina aumenta la frecuencia de la ondulacin ciliar en la rana. La serotonina (5 hidroxitrlptamina), incrementa la oscilacin ciliar aa loa aoluacoa, pero parece ejercer escaso efecto sobre los mam feros. El adenoaintrlfosfato, constituye una poderosa energtica, para la actividad ciliar de los mamferos. EL motivo da Taivn del cilio se denomina Oscilacin o lat do. SI movimiento de latido hacia adelante parece ser, mes potente que el movimiento inverso, el cual aa efeotda adems oon mayor lentitud. Loa cilios actan en forma estrechamente coordinada, y de tal forma se desplaza, la capa de moco que los recubre, impulsando el material situado por encima) as decir, que vibran nfora* aetcrona pero no ainornica, no se conoce la naturaleza de asta coordinacin nerviosa, ni tampoco al origen de loa cilios an cada clula. Loa cilios da usa clula continuarn BU actividad a pesar, de que en su citoplasma y ndoleo aa produzcan profundos cambios. Pueda obeervarae oilioa activos an laafuente-

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clulas epiteliales halladas en la secresin nasal de un pa cente afectado de coriza. Despus de la eliminacin tere so eficacia.

del epi-

telio ciliado, puede tener lugar su reposicin, sin que se al-

Los cilios son por otra parte estructuras resistentes. Continan su actividad sin disminuir aparentemente su potencia, pese a estar baados durante meses por secresiones purulentas, lfuchas bacterias parecen ejercer escasa o nula influencia so bre la frecuencia del movimiento ciliar. La sequedad ejerce un efecto deletreo rpido sobre los cilios, para que ejerzan una vigorosa actividad prolongada, es escencial que estn constantemente recubiertos por una oapa hu, meda de moco. Las corrientes retrgradas anormales creadas enla naris, puede conducir a la sequedad en diversos "untos y fra estasis de los oilios. Este puede ser uno de los mecanismos por medio de los cuales las bacterias u otros agentes noolvos, atrapados en la capa mucosa tengan tiempo suficiente para "es apar" y penetrar en la mucosa subyacente. Bs probable que la exposicin prolongada al 80 , el ozono el 00 y otros agentes de contaminacin ambiental, puedan desea booar en Idntica reduccin de la eficacia, 1 30 en estado gaseoso se absorba casi completamente por la mucosa nasal y na aofaragea, si el gas se adsorbe en partculas, es transportado al aparato respiratorio inferior. No se conooe todava, que nivel de los diversos agentes contaminantes se requiera, ni sin ciliar. tampoco el tiempo de exposicin, antes de que se produces 1 -

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INPBCCIONBS DB LOS SBNOS PAHAKASALBS

Btiologa.

Bn el hombre, los senos oaranasales, ao suelea-

ser ms que restos de las superficies olfatorias, que datan de los periodos, ea los cuales la obtencin del alimento y la seguridad se basan ab. olutanate ea la olfacia. Sea cual pueda haber sido la funcin original d los senos( es evidente que no pueda establecerse ninguna afirmacin dogmtica), basta decir que los senos paraaasales son porciones directamente continuas del tramo respiratorio superior, y quepor consiguiente, a menudo participan ea la infeccin de esteultimo. No existen microorganismos, que posesa una afinidad espe -

cial por las afecciones sinusales, aunque con frecuencia, lesenos representan la looalizacin de un reofduo prolongado dalo que primariamente fu uaa infeocia respiratoria mus gene ralieada. Bsta causa ao est esclarecida, pero puede aer da gran valor etiolgico los factores locales que s* describen acontinuaoint cualquier factor anatmico o fisiolgico cuc deuna u otra forma obstruye el libre drenaje de los senos. Otrscausa local que predispone a la sinusitis es ls pressacis ds plipos, el ms tpioo es el situado ea el hiato semilunar o en su proximidad, el cual ofrece una obstruccin relativa al drenaje al grupo anterior ds los senos. Bs svldeats que la infeccin ds una raz deatarla ea su por cin apical, que se proyecta en el suelo del ssao maxilar, pus} de coaducir a ls infeccin, esto es particularmente probeblssa caso de extirpacin de uaa plesa deatarla iafeotada, coa la

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consiguiente formacin de una fstula en el seno maxilar, y todava es ms probable que se protosca si persiste inadvertidamente una porcin de la raz del diente en el interior de la lu del seno. De esta forma puede alterarse la actividad ciliar, lmpidlen do la depuracin del seno, con la infeccin consiguiente^ Adems de la accin del tabaco y de la contaminacin del aire, las desviaciones del tabique, pueden alterar de tal forma lascorrientes de conveccin del aire inspirado, que se destruye la actividad ciliar. De esta forma tiene un encadenamiento desucesos, que empiezan con la estasis de las secresiones y terminan con la infeccin. Es probable que muchos pacientes que presentan sinusitis -

despus de una sesin de natacin se Infecten por sus propiosge'rmenes patgenos, quizs introducidos en estas cavidades mecnicamente por la fuerza de la presin del agua. Anatoma patolgica. Las lesiones anatomoptologioas que -

se presentan en las membranas mucoaas y en las paredes seas de los senos, en el caso de la inflamacin supurativa son Iospropios de toda cavidad recubierta de mucosa. La infeccin dlos senos paranasales puede adoptar cuatro tipos diferentes: 1).- Congestiva aguda 2).- purulenta auda 3).- purulenta crnica 4).- hiperplsica crnica

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La enfermedad sinuaal supurada crnica, puede clasifioarsemicroscd'picamente en: a). Edematosa, b ) . Graouloe* o infiltran te, c). Fibrosa, d ) . Una msela de alguna de todas estas for mas. Las alteraciones del tejido conjuntivo, consisten principal mente, en un extraordinario engrosamiento de la capa sobeMtelial. Bata aumento de la estructura celular se compone de celo las espirales, redondas, estrelladas, plasmticas, eosinofilaa, y pigmentarias. Coa fines didcticos, las alteraciones que pueden ocurrir en los tejidos, se puede estudiar en el orden siguiente, que representa la secresin usual de los acontecimientos anatomopa tolgieoat a).- XI tejido subaucoso est! infiltrado con suero, alen bln las redes de tejido subaucoso. b).- Los capilares estn dilatados, 7 la membrana ancosa se halla extraordinariamente engrosada, 7 oon una coloracin roJi_ za a consecuencia del edeaa 7 de la ingurgitacin de las es tructurao subepiteliales, en esta fase no existe generalmente defeoto alguno en el epitelio. o).- Al cabo de algunas horas o de algunos das, el suero 7 loe leucocitos escapan a travs de la cubierta epitelial de la mucosa, en donde se mezclan con bacterias, restos epitellales7 aoco. Bn algunos caaos, ss produce hemorragia apilar, 7 ! -

tras que la superficie aparee* seca, los leucocitos llenan tam_

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sangre llega a mezclarse con las secresionea, e'stas al principios son claras y acuosas, se vuelven mis tarde densas 7 anherentes, a causa de la coagulacin de la fibrina del suero. d).- En muchos casos tiene lugar la reabsorcin en el lapso de diez a catorce das, por absorcin del exudado y deaaparl cin de la salida de leucocitos. e).- En otras ocasiones, sin embargo, la inflamacin pasa del tipo congestivo a la fase purulenta, apareciendo un nimero ingente de leucocitos, la resolucin todava es posible, aun que no probable, ya que las alteraciones tisulares no conducen a un tipo fijo, excepto en el caso de que el proceso se detenga rpidamente, las alteraciones tisulares se vuelven permanen tes y se establece la cronicidad, el hueso subyacente puede presentar ostetis y a trechos uoa necrosis sea bien definida. La propagacin de la infeccin de los senos paranasales a otras regiones, puede tener lugar port (1) tromboflebitis de venas perforantes; (2) propagacin directa a travs de ana por cin ulcerada o necrtloa de la pared del seno; (3) una dehl cenca; (4) a travs de conductos vasculares en forma de una bacterieaia. Ss discutible que la infeccin pueda transmitirs desde los senos a travs de los linfticos. En la sinusitis crnica, lae alteraciones superficiales >

son semejantes a las de la inflamacin supurativa aguda, que afecta a las otras membranas mucosas y al tejido seo. lias membranas mucosas pueden presentar una superficie granu_

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losa, excresenciaa velloaaa y fungoidea y eagroaamientos granulosos etc., en los casos antiguos, se observan engrosamientos hiperplsicos. La membrana puede destruirse a trechos por ulceracin, dejando un hueso liso al descubierto, o bien presentar un aspecto blando o rugosa a causa de las caries. Bu algunos casos existen necrosis y secuestros seos, pero que pueden ser reabsorbidos. SI examen microscpico de cortes de membranas mucosas,

muestra a veces una prdida de epitelio y de las glndulas, que se hallan reemplazadas por tej ido conjuntivo. Las wlcera clones de la membrana estn rodeadas a menudo por tejido de granulacin, en especial si existe necrosis sea. Los mamelones de granulacin pueden alcanzar el periostioproduciendo la unin del hueso con la membrana mucosa. So este caso, el hueso se reabsorbe superficialmente y, en conse cuencia presenta un aspecto algo rugoso, "obre superfioie Beforman a veces osteofitos o placas seas resultantes de la exudacin plstica. -

PLIPOS KH LOS SBNOS Se han hallado plipos en todos los senos, aunque son masfrecuentes en los antros y en las celdas etmoidales, se en cuentran en mucha mayor proporcin de lo que se supone en -

las celdas etmoidales. Se localizan ocultas en el interior de los pequeos espacios y dificulta bastante su diagnstico, en

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el antro maxilar sin encargo, se diagnostican ms fcilmenteya que es posible descubrirlos a travs de la fosa canina, puede producirse una degeneracin polipoide de la mucosa delantro, sin que se observe ninguna alteracin del aspecto noxv nal de la mucosa nasal, incluso en la regin etmoidea. Loa sntomas locales, dependen de la intensidad de las alteraciones hiperplsicas, que pueden haber ocurrido en el interior de la cavidad sinusal. A medida que avanza la zona hiperplsica, los sntomas tm

les como la secresin seromicosa, la oclusin de la fosa na sal y a veces los estornudos, son ms pronunciados, semejando a menudo ataques discretos de fiebre del heno. Cuando esta hi^ perplaaia est muy avanzada, los plipos empiezan a revelarse en las cavidades nasales. Como en la etmoiditis hiperplasica pueden dar lugar a unapoliposis recidivante del meato medio, este hecho est de a cuerdo con Hersch, ouien afirma que esta forma es la ceusa ms frecuente de los po'lipos nasales recidivantes, el aoeiteyodado puede ser de gran utilidad en el diagnstico de este tipo de patologa del antro, mediante la inyeccin de unos mi_ limetros de dicho aceite dentro del seno, y posteriormente tp_ ma de placa radiogrfica. Se han hallado plipos en el seno frontal y esfenoidal, aunque no con tanta frecuencia como enel antro y en las celdas etmoidales. Los po'lipos situados en el interior de las celdas etmolda-

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los son, en general bastante peoueos a causa del limitado es paci de que disponen en el interior de las celdas, mientrascue en el antro son de mucho mayor tamao. Las alteraciones microscpicas en el epitelio en la sinusi^ tis hiperplsica crnica estn representadas por engrosamiento, degeneracin polipoide, metaplsia y reas de ulceracin. La membrana basal presenta engroSarniento, la tnica propia re rea edema, infiltracin de clulas redondas, fibrosis, dilatacin 0 compresin de las glndulas y engrosamiento de las paredes de los vasos sanguneos, el periostio aparece engroaa do, el hueso subyacente puede mostrar actividad osteoblstioa y osteoclstica, con fibrosis, hlperostosis, osteomalasla y necrosis.

SINTOMATOLOGIA Y DIAGNOSTICO sntomas subjetivos: Dolor. Puede existir o no dolor referido a la regln delseoo afectado, en la inflamacin activa de los senos malla res o frontal, el dolor es referido por lo comn a la reginafectada. n los senos ms profundos, como el esfenoidal y 1 etmoidal posterior, el dolor se acusa vagamente en la profundidad de la cabeza 6 se refiere a la periferia de la cabeza,sin ninguna referencia concreta con la localizacin del seno, por ejemplo, la inflamacin esfenoidal puede dar lugar a dolor en las regiones occipital y frontal. En trminos genera-

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les, la inflamacin de cualquier seno o de todos ellos, suele producir dolor en la regin frontal, estos dolores son calif cados, generalmente por el paciente como cefalalgias. Anatmicamente los pices de los dientes anterosuperiores(excepto los incicivos), puedes estar separados de la le del seno, por una delgada capa de hueso, o sin hueso interpuesto, y solo recubierto por membranas mucosas, por esta ratn la si^ nusitis maxilar produce con frecuencia dolor en estos dientes. Cefalalgia. 2a uno de los signos ms comunes y signifioati^ vos de la sinusitis, Wolff afirma, que el dolor de cabera ori ginado en la naris obedece a la congestin y edema en el orificio sinusal y al rededor del mismo. ai el uso local de la medicacin vasoconstrictora para con batir el edema, suele lograr la desaparicin del dolor, la o falalgia obedece a causas mltiples y por consiguiente no espatognomnico de procesos inflamatorio* de cualquier otra ndole de los seno*. Si la cefalalgia se debe a tensin ocular, es generalmente bilateral, y empeora al final del da, mientras que en la enfermedad sinusal, ms bien acostumbra a aer unilateral o, si^ no es unilateral, ms acentuada en un lado, o incluso empieza como cefalalgia unilateral y se propaga al otro lado. La cefalalgia que se origina en el seno aumenta por la inclinacin hacia adelanta, a inoluso por una brusca sacudida -

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corporal, puede p e r s i s t i r al cerrar l o s o j o s , o incluso en una habitacin obscura, en tanto que s i es de origen ocular devana rece en e s t a s c o n d i c i o n e s . Loe d o l o r e s y l a c e f a l a l g i a ebido a enfermedad del seno -

f r o n t a l pueden adoptar l a forma de d o l o r e s agudos y lancinan t e s t r a v s c e l o s o j o s , o de s e r de carcter g r a v i t n t i v o y c a s i c o n s t a n t e s , o bien puede t r a t a r s e de una sensacin <*e ne sadez en l a f r e n t e , que se agrava por l a d e c l i n a c i n hacia a^js l a n t e . **n l a forma aguda de l a s i n u s i t i s f r o n t a l , el dolor soe_ l e empezar hacia l a s once de l a maana y desaparecer a l a s t r e s o cuatro de l a t a r d e , e s t o s ataques de dolor p e r i d i c o , -

puede durar una semana o ms tiempo. En l a forma crnica de l a s i n u s i t i s , puede f a l t a r e l d o l o r y l a c e f a l a l g i a excepto en 1 caso de que estn impedidos e l drenaje y l a v e n t i l a c i n . S e n s i b i l i d a d por p r e s i n . La s e n s i b i l i d a d por r r e s i o y djj

l o r con el dedo, puede observarse en l a s a f e c c i o n e s de todos l o s senos contiguos a l a s u p e r f i c i e de l a cara, a s a b e n Los senos f r o n t a l , etmoidal a n t e r i o r , maxilar. Rara vez e x i s t e s e n s i b i l i d a d en e l hueso f r o n t a l , excento en l o s casos agudos con obstruccin de drenaje, hay a menudo s e n s i b i l i d a d cuando l a presin se r e a l i z a contra el suelo d e l seno a f e c t a d o , cerca d e l ngulo externo de l a cevidad rbita r i a , l a punta debe colocarse por debajo d e l techo de l a r b i t a , y l a presin se e f e c t a forma directamente hacia arriba, de e s t a a con f r e c u e n c i a se desencadena d o l o r , ah e i n c l u s o

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veces en los procesos crnicos, con todo, la sensibilidad enesta regin no es siempre indicadora de una afeccin del sano frontal ya que a veces las celdas etmoidales anteriores se proyectan por debajo del suelo del seno. Para la exploracin de las celdas etmoidales anterioras, la presin se efectuar en el ngulo interno de la rbita, contra la lmina orbitaria del etmoides. 8n la exploracin nina del maxilar superior. Trastornos de la olfacin. Puede estar alterado el sentidel seno maxilar, la presin debe realizarse sobre la fosa oa

do olfatorio (parosmia), y el paciente cree percibir entonces olores que no son percibidos por la olfacin normal. On sntoma ms coman es la anosmia, ate hecho se explicapor el bloqueo de la fisura olfatoria, debido a la aposicinde tejidos en la regin del cornete medio. La ventilacin del meato superior de la nariz se halla impedid, c >n la consigui ente prdida del sentido de la olfacin. En algunos casos crnicos, la alteracin de este sentido puede obedecer a la degeneracin de los filetes terminales pera despus de la remisin del proceso infeccioso. del nervio olfatorio, aunque muchas veces, el olfato se recu-

SIJTOMAS OBJETIVOS Tumefaccin y edema. Si se efectan infecoiones acudas, -

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l o s seoos contiguos a l a p i e l ( f r o n t a l , etmoidal a n t e r i o r ,

s u e l e aparecer una tumefaccin d i s c r e t a de l a p i e l debida a p e r i o s t i t i s con edema, l a palpacin con e l dedo permite aprec i a r una sensacin de engrosamiento d i s c r e t o de l a s u p e r f i c i e a t e r c i o p e l a d a . Esta tumefaccin se presenta ms comnmente en el seno f r o n t a l . Secresin n a s a l . En g e n e r a l , l a presencia de pus en el in

t e r i o r de l a s cavidades n a s a l e s , i n d i c a l a presencia de un em pierna de l o s s e n o s . La mucosa n a s a l , rara vez es e l centro fp_ c a l de l a i n f e c c i n o de l a inflamacin supurativa! suelen ser l o s s e n o s , por l o c o n s i g u i e n t e , l a presencia de pus en c i a de una inflamacin. So trminos g e n e r a l e s puede afirmarse que l a presencia d e pus en e l meato medio s i g n i f i c a una a l t e r a c i n del seno front a l , etmoidal a n t e r i o r , o maxilar, 7a que e s t a s cavidades drj nan hacia e l i n t e r i o r d e l meato medio. Si se observa pus en l a f i s u r a o l f a t o r i a ( entre e l tabique y el cornete medio), ca be suponer l a a l t e r a c i n de l a s cavidades e t a o i d a l e s poste r i o r e s f e n o i d a l , l a s c u a l e s drenan hacia e l i n t e r i o r del m ato s u p e r i o r , por encima d e l cornete medio, e l pus f a l t a gene ramente en l a n a r i z , en l a s i n u s i t i s h i p e r p l s i c a . Transiluminacin. La transiluminacin de l o s senos aporta

l a s cavidades n a s a l e s debe s u s i t a r l a sospecha de l a e x i s t e n -

una informacin o b j e t i v a a cerca del estado de l o s senosmaxil a r e s y f r o n t . - l , pero no proporciona ninguna d i f e r e n c i a r e s pecto a o t r o s s e n o s .

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Para l a transiluminacin de l o s senos maxilares se introdu_ ce una bombilla cubierta en l a boca d e l p a c i e n t e , en una hab tacin obscura; e l paciente mantendr l o s ojos cerrados, s i el seno es normal, puede observarse t r e s puntos importantest(1) r e f l e j o pupilar rojo; ( 2 ) l a imagen de media luna c o r r e s ponde a l a posicin del parpado i n f e r i o r , (3) 7 l a s e n s a c i n de luz en e l ojo cuando e s t cerrado, s i f a l t a e l r e f l e j o pup i l a r rojo, y l a imagen de media luna, es probable que ate afectado e l antro. Es preciso explorar ambos lados al mismo tiempo, para de terminar s i e s t afectado ut,o s o l o de e l l o s . La comparecan de l a porcin i n f e r i o r d e l campo de iluminacin, puede lndu c i r a graves errores, ya que l a pared a n t e r i o r del antro va r a extraordinariamente de densidad, con independencia de cualquier proceso p a t o l g i c o , l a pared o r b i t a r i a 6 superior d e l antro e s , sin embargo mucho ms uniforme en su densidad en todos l o s casos y procura una oportunidad para l a comparacin de l a luz translumlnnda a travos de l a s dos lminas orb i t a r i a s , es d e c i r , cuando ambas lminas o r b i t a r i a s son norma l e s , l a cantidad de l u z transmitida a t r a v s de e l l a es a - proximadamente i g u a l , mientras que cuando una de e l l a s e s t engrosada por un ecudado inflamatorio se i n t e r f i e r e l a trans misin de l a l u z , desapareciendo l a imagen de media luna, d e l a misma forma, cuando ambas lminas o r b i t a r i a s son normales, l a luz transmitida a l i n t e r i o r del globo ocular, se percibe por e l r e f l e j o pupilar en cada o j o , mientras que s i e s t a f e tado un antro, f a l a e l r e f l e j o pupilar en e s t e lado. La s e n -

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aacin de l u z ( c o o l o s o j o s c e r r a d o s ) , se acusa y f a l t a en a l iado a f e c t o . BD l a s enfermedaes m a x i l a r e s , l o s a n t r o s , pueden t r a n a l l u minarso desde arriba, colocando una pequea l u z por encima d< el reborde o r b i t a r i o en su parte i n f e r i o r , y ligeramente en e l i n t e r i o r de l a r b i t a , e l rayo de luz se d i r i g e hacia abajo a t r a v s de l a lmina o r b l t o a n t r a l , o base de l a r b i t a . Si e l seno e s t sano, l a l u z r e f l e j a d a se observa en el p a l a dar mirando a t r a v s de l a boca, s i e x i s t e una mucosa engrosa da, o s e c r e s i o n e s en e l seno, l a transmisin f a l t a o e s t dls_ ainada. Soluciones radioopacaa. muchos c a s o s , de diagnostico Las s o l u c i o n e s radiooparas i n y e c s i n u s a l , de v a l o r d i a g n s t i c o en

tadas en a l i n t e r i o r de l o s senos, son de d i s t i n t o v a l o r , s n senos aafenoid&les y maxilar, d e l i m i t a l a cavidad d e l sano, l o que permite determinar e l grosor de l a membrana mucosa y l a p r e s e n c i a de p l i p o s , y puede observarse claramente l a s irregularidades de forma y tamao. La membrana afectada se pre_ senta en forma no r e l l e n a entre l a masa opaca y l o s contornos s e o s . La s u s t a n c i a radioopaca puede i n y e c t a r s e directamentepor medio de una cnula en e l seno, o por i r r i g a c i n deeplaz^ miento. Me'todo de desplazamiento. nico mtodo por e l cual l a me-

dicacin puede penetrar en l a s c e l d a s etmoidales, el seno f r o n t a l es e l que se r e l l e n a ms d i f c i l m e n t e por desplaza

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miento.Para que e l mtodo sea e f e c t i v o t (1) e l o r i f i c i o debeestar recubierto por e l l i q u i d o de desplazamiento} ( 2 ) e l o r i f i c i o debe ser permeable y e s t a r en r e l a c i n normal con l o s senos; (3) debe e x i s t i r una presin negativa producida en e l orificio. Bste mtodo se r e a l i z a r con l a cabeza del p a c i e n t e h a c i a atrs, se a p l i c a el material radioopaco, se a p l i c a l a presin negativa y se toman l a s p l a c a s . Irrigacin d i a g n s t i c a . Se r e a l i z a en l a misma forma unte. orificio-

r i o r , con f i n e s t e r a p u t i c o s , diagnsticos, or e l quidos de l o s lavados.

natural o punsin pueden p r a c t i c a r s e c u l t i v o s y siembra de l_

7 SINUSITIS B LOS MINOS N

M #

La S i n u s i t i s o loa nios, se observa entre las dadas de4 y 10 aos, las condiciones climticas suelen desempear unpapel importante. El seno etmoidal est bien desarrollado en el momento d e l oacimiento, y probablemente se afecta con mayor frecuencia que en otros senos. E seno maxilar no est desarrollado por completo hasta L l a pubertad, y rara vez produce trastornos hasta el doimo ao de vida; e l seno esfenoidal posee significado clnico has t a a partir del tercer ao, pero hasta el doiao no aloanta su completo desarrollo, la afeccin del seno frontal es raraantes del sexto ao. Huchas condiciones locales pueden ser los factores desenea leantes de la s i n u s i t i s aparente, y siempre debe de tenerseen cuenta, estos faotores desencadenantes comprenden l s obs traccin adenoidea de l a va area nasal, cuerpos extraos ytumores localizados en l a s cavidades nasales, desviaciones del tabique e t c . , cabe considerar t atablen la alergia da l a - mucosa respiratoria. Anatoma patolgica. La histopatologia de la s i n u s i t i s -

crnica en l o s nios es semejante a l a del adulto, suele reco, nocerse dos formas generalest Hiperplsica ( polipolde, edema tosa e t c . ) , y Atrfica (flbrtica), la primera de estas dos formas de s i n u s i t i s sugiere una causa alrgica.

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Se observa con frecuencia rarefaccin, reabsorcin o atrofia del hueso, empieza en forma de una srosin del tabicue etooidal o de la pared nasoantral, se asocia conjuntivo, la atrofia sea a menudo a fi -

broeis y con alteraciones proliferativas fibrosas del tejidosuele obedecer a endarteritis ytrombosis vasculares que lapiden el transporte de sangre, enocaslones aparece necrosis e hipertrofia del hueso. La necrosis puede observarse en la supuracin antral crnica que afeo ta a la pared nasoantral. La hipertrofia sea se da por lo ge neral en el cornete inferior. En la sinusitis atrfica, la cap epitelial de la sucosa nasal, y de los cornetes, a aenodo presentan destruooin, exfoliacin o ausencia de epitelio superficial, por regla general, la oapa subepltelial est engrosada, se observa ooaunmen te infiltracin de clulas redondas. La tnica propia en la sinusitis atrfloa sufre un proceso inflamatorio crnico lento con atrofia glandular, el parios tio puede estar engrosado e Infiltrado; es frecuente observar retardo del crecimiento del hueso con esclerosis del armaznsea. Slntomatologa. La aintomatologa se caracteriza por una-

secresin nasal crnioa da uno o de amibos lados de la naris,por regla general se produce resfriados frecuentes y otalgias, la exploracin revelar con frecuencia que se trata de un nio mal nutrido y de escaso peso, y dems de ello distrado y-

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con mal aprovechamiento escolar. La secrestan en el meato medio, en un nio menor de 6 aos indica por lo general una afeccin de loe senos etmoidalee, o maxilar, ya que los senos frontales no estn por completo dtsarrolados antes de esta poca y rara ves se afectan ms precozmente, la secresi(5n procedente de la parte superior del cornete medio, antes de los tres aos de edad es indicadora de una etmoiditis posterior, ya que el seno esfenoidal no esta! del todo desarrollado o difcilmente se infeota antes de esta edad. La secrestan nasal es ms profusa en el lado afecto, puede ser mucoide, mucopurulenta o purulenta. Suele existir obstruccin nasal en el lado afecto, es ms o menos constaste, pero puede ser intermitente. La cefalalgia es de un gran valor diagnstico en los casos agudos que se presentan en los nios mayores de b sitos, la c _ e falalgia frontal indica con frecuencia una afeccin del grupo anterior de los senos, la cefalalgia oooipital Indica en la mayora de los casos una afeccin del grupo posterior. La oefalagla frontal matutina, que disminuye de intensidad hacia la tarde indica generalmente una sinusitis maxilar. La sensibilidad a la presin sobre los delgados seos de las paredes sinusales es de gran valor para el diagnstico, sn los nios mayores setas maniobras son las mismas que en el adulto.

Diagnstico.

31 reconocimiento de una afeccin slnusal en

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loe nios nasa con frecuencia inadvertido. Bato puede obede cer al hecho, de que la exploracin radiogrfica y la trans iluminacin, cono medio diagnstico de las enfermedades einusales no se practican con frecuencia como en los adultos, eldiagnstico es tambin ms difcil que es los adultos, debido a que los nios no expresan con exactitud los sntomas subjetivos. Los nios mayores suelen aquejar dolores indefinidos al re dedor de la cabeza y de la cara, aunque esta sintomatologa no siempre existe. Todo resfriado crnico, con secresln na sal suele inducir a la sospecha de una afeccin de estas cavi. dades. Los estornudos, las cefalalgias, la irritabilidad y la depresin son sntomas importantes. Los senos maxilares y los etmoidales, estos sobre todo, son los que principalmente afeo tan a los nios.

Tratamiento.

La sinusitis aguda, requiere de las mismas -

medidas generales que cualquier enfermedad respiratoria aguda. 1 paciente debe mantenerse en reposo en cama, en una habitacin humedificada (45 a 55), y a una temperatura de 21 a 22 C, el dolor se combate generalmente con la administracin decido acetil salicilico o preparados similares. En los casos ms intensos de sinusitis, en los cuales la temperatura se eleva uno o ms grados por encima de la cifranormal, y se presentan signos de toxicidad general, sera con veniente recurrir al uso de sulfamidas o antibiticos en mu -

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coa ocasiases,, 2* p e s i c i i i s a paree* s e r aay a e s e f i e i e a a . Silesias fases precoces s a e i e s e r faveraele l a admieieiracifo * #farica o r a l a peqasa&s d o s i s 3 a 4 veces s i s i * , l a a s d o s v a s a c o e s t r i c t e r a de e s t a s u s t a n c i a poada ceder algaoa Se las c e f a l a l g i a s generalizadas Medida* l o c a l e s . Puedes s e r t i l e s desposs a* l a remisin del edema i s i c i a l y l a ieflamacia, l a a e s t r s c c i a s aasal acen iss&a* paee a l i v i a r a * per l a I n s t a l a d a s isasal de gatas vasa conatrictoras t a l e s esas l a efedrina al Ijl, l a mxima vasa e a s s t r i e e i a a se l o g r a colocando osa toreada empapada d* efe i r i s a cerca de l a extremidad a n t e r i o r d e l carnet* seis* ?a*de s e r a t i l tamales l a i r r i g a e i o s par d*spiaasi*otc ia irsdaciesda en l a s sanos a s * s o l a c i o de e f s a r i s a l 025ft n sa*ro a l i s a a l .85j I s a ecresioaas nasales profandas pae Ase eliminara* par a s p i r a c i s d i r e c t a ees asa csela a p * r i i r r i g a e i a e n a s a l aav* cea asa s a l a c i s s a l i s a caliente* % l a s sifias s a j a r e s peede re&lisars* as muchas casos l a i r r i g a cin al seno maxilar a t r a v s de su o r i f i c i o n a t u r a l , es sufi ciflnte anestesia l o c a l , en ocasiones el seno debe i r r i g a r s e introduciendo un t r o c a r a travs de l a pared nasosinusal, s i se hace a s , el t r o c a r se introduce en el meato i n f e r i o r , cer ca de l a insercin del cornete i n f e r i o r y se d i r i g e hacia a arriba debido a que , es l o s nios, el suelo del antro est situado con frecuencia por encima de este punto.

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P r o c e d a l e s t o s quirrgicos. procedimientos quirrgicos

Siempre que s e a p o s i b l e , I o s -

debern ser conservadores, es d e -

suma importancia, e l establecimiento de l a v e n t i l a c i n y e l drenaje con el mnimo traumatismo p o s i b l e . Los procedimientos operatorios en l o s s e n o s , no suelen e s tar indicados en l o s n i o s , ya que l a s i n f e c c i o n e s agudas eneetas cavidades desaparecen en general espontneamente. Los casos c l a s i f i c a d o s como empiemas c r n i c o s , son t r i b u t a ros de procedimientos no o p e r a t o r i o s debido a dos f a c t o r e s j (1) l a edad del p a c i e n t e excluye cronicidad prolongada ( 2 ) en eesta edad no son frecuentes l a s l e s i o n e s o b s t r u c t i v a s nasa les. Si l a i n f e c c i n maxilar no desaparece despule de un cuidadoso tratamiento conservador, puede l o g r a r s e e l eetablecimien to de l a v e n t i l a c i n y e l drenaje practicando una abertura ras se ocluyen en general rpidamente. Se introduce un t r o c a r de antro del tamao adecuado por de_ bajo del cornete i n f e r i o r , y se a t r a v i e z a l a pared nasal d e l antro, en d i r e c c i n h a c i a arriba y hacia afuera, l a aberturase ensancha con una e s c o f i n a , o con una pequea p i e z a sacabocados., para permitir l a introduccin de un c a t t e r de goma, el cual debe l l e g a r desde e l i n t e r i o r d e l antro hasta e l v e s tbulo de l a n a r i z . La i r r i g a c i n o i n s t i l a c i o n e s re efectian a t r a v s d e l c a -

por debajo d e l cornete i n f e r i o r , en l o s n i o s , e s t a s abertu -

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tetar, este se extrae hacia e l oointo o sexto da, l a s irriga siooee subsecuentes se llevan a cabo con una aguja recta o son un catter curvo.

54 1SA Y SINUSITIS BACTERIANA BN NIOS

La s i n u s i t i s paranasal, e s frecuentemente detectada en pacientes asmticos, y e l tratamiento es muy n e c e s a r i o antes de que el asma responda a l tratamiento con t e o f i l i n a y beta adre, Drgicos, Dn i n t e n t o hecho para d e f i n i r e s t e sndrome, opte niendo material de aspiracin de senos maxilares de 8 niflosasmatioos fueron s i n r e s p u e s t a a l a t e r a p i a broncodilatadoraosual, toda e s t a s i n t o m a t o l o g a y l a evidencia r a d i o g r a f i de s i n u s i t i s maxilar. Todos e s t o s nios tuvieron un mnimo de 3 episodios p r e v i o s de asma en l o s meses de invierno,por 14 das a l t e r n o s l o s p a c i e n t e s r e c i b i e r o n a m o x i c i l i n a y c e f a c l o r en una d o s i f i c a c i n d i a r l a de 40 mgs/Kg, d i v i d i d a en 3 d o s i s , clorfeniramina, pseudoefedrina y oximetazolina en spray nasal fueron tambin usados b r o n c o d i l a t a d o r e s . Otros niflos r e c i b i e ron t e r a p i a a s t e r o i d e s por 4 d i a s . Cinco nios con r i n o r r e a purulenta, congestin naaal y t o a , y cuatro con dolor de cabeza, ocho cursaron con e s p i r a c i n alargada de moderada a s e v e r a , no hubo p a c i e n t e s f e b r i l e s , elcultivo bacteriano en ocho de t r e c e senos aspirados fui con predominio de Haemophilus i n f l u e n z a y Bramanella c a t a r r a l l a . Radiogrficamente se encontr s i n u s i t i s maxilar en 5 nios y unicamente t r e s de e l l o s fu u n i l a t e r a l , s e i s p a r a s i n u s i t i s que involucran e l etmoides, s e i s p a c i e n t e s mejoraron con l a terapia i n i c i a l , l o s sntomas de asma mejoraron durante l a te, rapia a n t i b i t i c a , en cinco nios no hubo recurreocia de a s ma.

55 TRATAMIENTO ESTUDIO
DB

SINUSITIS MAXILAfi AGUDA EN LA INFANCIA BNTRE AMOXICILINA T CBrACLOH

COJPABATIVO

SI e f e c t o de l a t e r a p i a de a m o x i c i l i n a y c e f a c l o r fu coaparado en o i o s con edad entre 1 y 16 afloe, quienes t u v i e r o n la evidencia c l n i c a de s i n u s i t i s en menos de 30 o l a s y descu_ orinientos anormales en l a s r a d i o g r a f a s de l o s senos maxilares. Ss todos l o s 79 senos que fueron a s p i r a d o s , e l c u l t i v o -

cuantitativode l a aspiracin sembrados,de un seno afectado en 35 n i o s . Los p a c i e n t e s fueron tomados a l azar para r e c i b i r amoxicilina o c e f a c l o r oral por 10 d a s a una d o s i s de 40 mgs /Xg/da. Todos l o s p a c i e n t e s igualmente r e c i b i e r o n una combinacin de maleato de clorfeniramina y seudoefedrina ademas de oximetazolina en spray n a s a l . De 31 muchachos y 19 muchachas, fueron en una edad prome dio de 5 aos, por i n d i c i o 20* de Hemonhilus i n f l u e n z a , y 27* de l a Bramanella o a t a r r a l i s , por i n d i c i o fueron beta lactamasa p o s i t i v o s y r e s i s t e n t e s a l a a m o x i c i l i n a . SI p r e c i o de l a cura c l n i c a fu 8 1 * para amoxicilina y un organismo productor de betalactamasa fueron recuperados. SI curso r a d i o g r f i c o fui s i m i l a r en l o s dos grupos. La t-

78* para c e f a c l o r . 3 de 4 f r a c a s o s fueron en o i o s de quienes

nica e v i d e n c i a de i n t o x i c a c i n fu un rash de u r t i c a r i a , desa rrollndose sobre e l dcimo d a de l a administracin de amoxi. c i l i n a en on n i o . La b a c t e r i o l o g a de l a s i n u s i t i s aguda en n i o s , e s siml l a r a l a de l a o t i t i s media.

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B. fracaso c l n i c o en l a presencia de r e s i s t e n c i a al a n t i b i tlca apartado f i r s e s e n t e da l a s secos un efecto benfica dal a terapia a a t i a i c r a e i a n a apropiada caaao e l tratamiento con s s o x i c i l i n a y cefaeler inefectivo, l a e r i t r s a i c i o a y sulfixesasel sos apropiadas para eata nao, dicha t e r a p i a t i e ne l a facultad da s e r benfica cuando hay r e s i s t e n c i a a aaoxi^ cilina.. Eaesopailus influenza y oraahaaella c a t a r r a l ! a es coaa*n en pacientes alrgico a l a p e n i c i l i n a .

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SINUSITIS DS LOS AVIADOBBS AEHOSDJUSITIS A causa de las rpidas variaciones baromtricas, en loa vuelos de altitud, pueden producirse inflamaciones agudas, principalmente en la membrana mucosa de loa senos, hemorragia en el interior de estos, o incluso sinusitis, Sstas alteraciones patolgicas, pueden presentarse, si los ostiua u orificios estn obstruidos por tejido exuberante o recubiertos por una secresin purulenta. Curante el aacanao, el aira contenido en los nenos, debido -

a la menor presin atmosfrica, pero durante el descenso, eltejdo exuberante puede ser aspirado 1 interior del orificio del seno, actuando as como vlvula. La disminucin de la presin airea en el interior del seno puede producir tumefacciu aguda, inflamacin, hemorragia dala mucosa, dolor agudo en la reglan di seno afectado, hastaque no se establesoa equilibrio areo.

M
ETIOLOGA DE LOS SENOS PARANASALES

La exploracin radiogrfica del paciente afectado de una posible enfermedad de loa senos paranasales o de otros procesos patolgicos de los huesos faciales, suele requerir de una serie de proyecciones diferentes. De la consideracin de la anatoma topogrfica de los huesos nasales, se deduce que cada seno paranaaal se observar mejor en una proyeccin que en otra. No obstante, para obtener detalles as exactos de cadauno de los senos se precisan proyecciones diferentes. Adema", las diversas proyecciones ofrecen distintas superposiciones de las restantes estructuras seas craneales. Ka necesaria una orientacin radioanatmica para distinguir los prooeaoa patolgicos, y para diferenciarlos de las variaciones anatad cas normales. Para la visualizacin de los sanos paranasales, lo normales utilizar cuatro proyecciones bsicas ( Caldwell, Watere, lateral y submentovertical), cabe practicar proyecciones proyecciones adicionales de los huesos faciales, y de la base del crneo* Siempre que sea posible se recurrir a una unidad radiogrfica de la cabeza, ya que usndola, la posicin erecta resulta ms cmoda para el paciente, y las radiografas o _ b tenidas en esta posicin proporcionan detalles ms exactos.

Tooica y proyecciones.

Se usan seis proyecciones radio -

grficas convencionales bsicas de los senos paranasales.

PBOTBCCIOl DE CALDWBLLi Se consigue colocando la naris y la frente sobre le parta-

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superior de l a mesa, a f i o de jue l a l n e a de l a rbita y e l eato ( que une e l centro externo d e l ojo a l borde superiordel conducto auditivo e x t e m o ) , sean perpendiculares a l a p a ca. La angulacin d e l has de rayos I es de 15 grados en s e n t do crneocaudal, y al punto de s a l i d a e s t situado a n i v e l del n s i o n . e s t a proyeccin presenta con todo d e t a l l e e l seno frontal y o f r e c e una v i a u a l i t a c i n relativamente buena da l a s c e l d i l l a s etmoidales, con una superposicin p a r c i a l de l e a a_e nos esfenoidaJ.es. Cabe d e s t a c a r que al contorno de l a par d o r b i t a r i a interna e s t c o n s t i t u i d o por l a cara p o s t e r i o r da l a lmina papircea, l e cual s i g n i f i o a que, jor que l a s c e l d i l l a s a n t e r i o r e s . Las modificaciones de l a angulacin del tubo de rayos X en e s t a proveo c i n , l a s c e l d i l l a s e t a o i d a l e s p o s t e r i o r e s ae v i s u a l i z a n ae -

puede representar v a r i a s v e n t a j a s . Dna i n c l i n a c i n orheocaudal de 30 grados de?, has de rayos Z p e r a l t e una mejor v l a u a H sacian del contomo sso da l a r b i t a , y tembln del reborde y d e l suelo i n f r a o r b i t a r l o . Adems con e s t a proyeccin se obt i e n e una v i s u a l i z a c i n ms p e r f e c t a de l a s o e l d l l l a a et molda, l e s a n t e r i o r e s ( y s u p e r i o r e s ) , ya que no s superponen a e l i a s l o s senos e s f e n o i d a l e s . PftOYSCCIQ D2 WATSBSt Ba l a que ae usa con ms f r e c u e n c i a , au o b j e t i v o es proye t a r e l hueso petroao por debajo de l o s antros maxilares. Se optiene extendiendo l a cabeza d e l pacienta hasta que l a barbi_

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l i a e s t a b l e c e contacto con el v r t i c e de l a mesa. 51 plano que se extiende desde el canto interno del ojo al t r a g o ,

for-

os con l a placa un ngulo de 35 grados aproximadamente. Paraconseguir una mejor v i s u a l i z a c i n d e l cuerpo y d e l arco cigo t i c o s , se procura extender ain ms l a cabeza d e l p a c i e n t e . La proyeccin de Waters obtenida con l a boca a b i e r t a permi^ te v i s u a l i z a r todos l o s senos paranasales, i n c l u i d o s l o s esfe_ noidales. Proporciona una mejor observacin de l o a antros maxilares, gracias a l o cual es p o s i b l e evaluar con exactitud l a s ms d i s c r e t a s a l t e r a c i o n e s en l a s cavidades s i n u s a l e s . En esta proyeccin, el haz de rayos X s u e l e ser perpendicular ala pared p o s t e r i o r ( c e r e b r a l ) del seno f r o n t a l . Bsto s i g n i f i ca, que el tamao del seno f r o n t a l depende no s o l o de su altu_ ra, como en el caso de l a proyeccin de Caldwell sino tambin de su profundidad. La pared sea interna de l a rbita e s t formada por l a cara anterior de l a lamina papircea, por l o oual l a a c e l d i l l a * etmoidalee, que se proyectan entre l a s dos r b i t a s represen tan l a s c e l d i l l a s a n t e r i o r e s . Las p o s t e r i o r e s se proyectan en e l i n t e r i o r de l o s antros maxilares juntamente con l a c i s u r a orbitaria superior y l o s senos e e f e n o i d a l e a .
PHOYBGCIOK LITERAL

SI portaplacas, y por l o tanto l a placa, se coloca p a r a l e lamente al plano s a g i t a l p r i n c i p a l del crneo. Bata proyec cin t i e n e menos v a l o r deba o a que l a superposicin de l o s -

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senos paranasales derechos e i z q u i e r d o s , ya sea cuando se l o calizan en forma relativamente separadas, como en e l caso dal o s senos maxilares, ya cuando s o l o estn separados por t a b i ques s e o s , como sucede con l o s senos f r o n t a l e s , etmoidales,e s f e n o i d a l e s . Bl d e s a r r o l l o asimtrico de l o s dos l a d o s , I o s procesos p a t o l g i c o s en un lado, o l a s l e s i o n e s simultaneas en ambos l a d o s inducen fcilmente f a l s a s impresiones. En l a proyeccin l a t e r a l , s o l o l o s segmentos de l a s paredes de l a senos soo perpendiculares a l a placa r a d i o g r f i c a , es d e c i r que s o l o pueden v i s u a l i z a r s e de 2 a 3 cm de l a s paredes seas de l o s senos f r o n t a l e s h a c i a l a l n e a media, en t a n t o que l o a segmentos ms l a t e r a l e s no reaultan v i s i b l e s con f a c i l i d a d . una l i m i t a c i n s i m i l a r se da en cuanto a l a v i a u a l i z a c i n dal paladar duro, que es convexo hacia abajo y de l o a huesos nasa l e s , que se encuentran desviados en sentido l a t e r a l . PROYECCIN SUBliBTOVBBTICAL Se extienda completamente l a cabeza, de modo que al p l a n o central quede perpendicular a l a baee d e l crneo. Bata proya clon permite obtener una buena imagen tanto de l a base d e l crneo como de l o s senos paranasales. Las paredes seas da -

l o s senos maxilares y eafenoidalea se v i s u a l i z a n b i e n . Sa observan tambin l a s paredes seas etmoidales, i n c l u i d a l a lmi. na papircea, pero en cambio, l a s c e l d i l l a s etmoidales se superponen a l a a e s t r u c t u r a s n a s a l e s , as d e c i r a l o a cornetes y paladar duro. Se delimitan bien l o e contornos seos da laa r b i t a s , l a f o s a craneal a n t e r i o r y l a s a p f i a i a p t e r l g o i d e a a ,

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con l o que se logra una magnfica evaluacin d i a g n s t i c a de esta rea. SI seno f r o n t a l e s t siempre recubierto por l a son bra del maxilar i n f e r i o r . PBOYSCCION SUBKENTOVSKTICA1 E HIPBRSXTBNSION: N Esta proyeccin r e s u l t a v e n t a j o s a para l a observacin de l o s senos f r o n t a l e s . La proyeccin se obtiene extendiendo l a cabeza ms ain que e l l a proyeccin submentovertical clsica, o bien imprimiendo una angulacin al has de rayos X hacia l a barbilla del paciente en lugar de d i r i g i r l o en sentido parpen, dicular a l a base del crneo. SI haz de rayos X l l e g a a s e r paralelo a l a s paredes a n t e r i o r e s y p o s t e r i o r e s del seno fron t a l , a n i v e l de l a regin suprainfundlbular. De e s t a forma se aprecian bien l a profundidad (dimetro anteroposterior) y l a pared sea de l o s senos f r o n t a l e s , a s cono l o s procesos pat l g i c o s l o c a l i z a d o s en e l i n t e r i o r de l o s senos. Sata proyeccin es l a tnica con l a cual se puede v e r , en o c a s i o n e s , e l canal seo d e l conducto lagrimal.

PHOTBCCION DBL CONDUCTO PTICO Tambin conocida como proyeccin de Bhese, l a cabeza se ducto ptico y l a regin etmoidoesfenoidal. vuelve 45 grados hacia e l lado opuesto para v i s u a l i z a r el con Esta proyeccin no solo permite v i s u a l i z a r mejor e l conducto ptico sino quetambien r e s u l t a s a t i s f a c t o r i a por l o que se r e f i e r e al plano-

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esfenoidal y l a s c e l d i l l a s etmoidp.lea a n t e r i o r e s , que e s t n exentas de l a superposicin d e l lado opuesto. Si l a exploracin r a d i o g r f i c a convencional no l l e g a a pro_ porcionar l a informacin s u f i c i e n t e se r e c u r r i r a l a tomogra

fa.
La tomografa f r o n t a l y l a t e r a l suelen s e r s a t i s f a c t o r i a s cuando se t r a t a de r e v e l a r huesos f a c i a l e s , son J t i l e s l o s cortes a x i a l e s ( b s a l e s ) para l a exploracin d e l hueso e s f e noidal y de l a regin p a r a e s f e n o i d a l , i n c l u i d o s l o s conductos pticos. TOHOGRAPIA DB LOS SENOS

PAHAMASALBS

La t o p o g r a f a de l o s senos paranasales e s t indicada s i t a pre que l a extensin de l o s procesos p a t o l g i c o s no puedan de_ t e o t a r s e con claridad por l a s t c n i c a s convencionales, o cusa do l a s reas s i n u s a l e s est'n obscurecidas por l a s superposiclo, oes de o t r a s e s t r u c t u r a s . Be evidente que l a tomografa se re quiere con menor frecuencia en l o s procesos i n f l a m a t o r i o s agu_ dos que en l a s otras a f e c c i o n e s p a t o l g i c a s de l o s senos para nasales. El examen tomogrfico de l o s senos paranasales en su t o p o g r a f a , implica c o r t e s en l o s planos coronal, sag i t a l , y hor i z o n t a l , c o r t e s que se r e a l i z a n por l o general con una separacin de 3 m entre uno y otro s a l v o en e l rea oribiforme m en donde se requieren c o r t e s separados de 1 m entre s . m

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^on l a s tomografias en 1 plrjio coronal s o l o se consigue v i s u a l i z a r estructuras diminutas, como el surco o l f a t o r i o . La lmina cribiforme se h a l l a situada en l a l n e a media del s u e lo de l a fosa a n t e r i o r , por l o comn a 4-7 ma por debajo de l a s u p e r f i c i e superior de l a cpsula e t a o i d a l y p o s t e r i o r con respecto a l a c r i s t a g a l l i . Las tomografias en dos planos d i ferentes permiten l a visualizaci'n de l a c i s u r a o r b i t a r i a s u perior, el conducto nasolagrimal, l o s agujeros y canales su praorbitarios e i n f r a o r b i t a r i o s , l a fosa pterigomaxilar ( c o r t e s coronales), e l agujero ptico ( c o r t e s o b l i c u o s y h o r i z o n t a l e s ) , y el agujero rasgado ( c o r t e coronal y a x i a l ) . La malformacin de l o s huesos f a c i a l e s y de l a fosa craneal ante quieren tomografias en l a s t r e s proyecciones. r i o r y l a complicacin neoplaica de l o s senos paranasales re_

L5

PHO'BCCICW DB .ArRS H Hueso n a s a l N A Ap. Cigootloa C C c n c i l o d e l maxilar U P farMJeo oval O 3S seno e s f e o o i d a l S septum nasal K PN pared naaoantral FIT fosa lnfratemporr.1 S M 'eco Maxilar L l i n c a temporal T PS foramen d e l nervio tibor bitarlo.

Proyeccin de vatore

IHOYBCCIOK TS OMIfiLL SOS SP ACG CS PCN SH SH SS W borde o r b i t a r i o superior seno f r o n t a l Ap, c r i s t a ral11 cornete i n f e r i o r p i s o de l a oavi-ad nasal septum nnral seso maxilar seno o t a o i d a l l i n e a temporal

. r o y celan de Cal v/ell.

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P.-OYSJCia. LATERAL D E CRNEO 4 maxilar i n f e r i o r LF lmina p t e r i g o i d e s 5 pared p o s t e r i o r del seno maxilar PPI fosa pterigomaxilar SE seno eafenoidal ST s i l l a torca A P apfisis clinoides posteriores C A E alas esfenoidales H PCA fosa craneal a n t e r i o r LC lmina cribosa LOS l m i t e o r b i t a r i o superior S? seno frontal PPSP pared p o s t e r i o r del seno frontal B pared anterior del seno frontal A M a p f i s i s cigomtica C S M seno maxilar PAS pared a n t e r i o r del seno maxilar N piso nasal P paladar duro rfiOYECCION LATERAL P E CRNEO CON TCNICA T>3 PARTES BLANDAS AD PB EP HH adenoides paladar blando eniglotis hueso h l o i d e s

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?Oi"OGHAFlA LATERAL DKL SfflO MAXILAR Sk Seno maxilar

PSI1 pared i n f e r i o r del oeno maxilar mal delimitada en l a roe parece e x i s t i r destruccin.

6?

THATAlBHTO QUIHUBGICO D LAS INPBCCIONES SINUSALBS

Por regla general, l a intervencin quiriigica e s t indicada en aquellos caaos de s i n u s i t i s crnica que no respondan a l a teraputica mdica. El progreso en l a bioquimioterapia y un mejor conocimiento de l a f i s i o l o g a sinusal e i n t r a n a s a l hancontribudo extraordinariamente a l a reduccin de l a frecuenc i a con que debemos r e c u r r i r a l a c i r u g a sinusal* Las i n d i c a c i o n e s para l a c i r u g a s i n u s a l son: ( 1 ) cpmpli caciones i n f e c c i o s a s cerebrales propagadas desde una afeccin s i n u s a l , t a l e s como l a m e n i n g i t i s , absceso subdural o absceso cerebral; (2) dolor p e r s i s t e n t e y s e c r e s i n , que no han ros pondido a l a adecuada t e r a p u t i c a conservadora} (3) n e c r o s i s de l a pared s i n u s a l , manifestada por l a formacin de f s t u l a s ; (formacin de mucocele o p i o c e l e ) ; ( 4 ) c c l u l i t i s o r b i t a r i a con formacin de absceso o n e u r i t i s retrobulbar. La c i r u g a s i n u s a l pretendet (1) conseguir desde e l seno al i n t e r i o r de l a nariz un drenaje l i b r e y f c i l ( a l propio lempo que no i n t e r f i e r a con l a f i s i o l o g a intranasal; o ( 2 ) ellatinar el seno ( o b l i t e r a c i n ) * Antes de r e c u r r i r a cualquiera de l a s operaciones sinusa l a s r a d i c a l e s es p r e f e r i b l e , a menudo p r a c t i c a r prooedimien toa intranasales simples con objeto de l o g r a r un mejor drenaj e . Para conseguir l a curacin, son s u f i c i e n t e s a menudo procedimientos t a l e s como l a reseccin submucoaa d e l tabique nas a l , l a extirpacin de p l i p o s n a s a l e s , l a reseccin do l a ai. tad a n t e r i o r d e l cornete medio, l a s p t r o s t o a a intranasal o m

69

etnoidectoma l n t r a n a s a l .
CIRUGA KXTERKA DBL SSNO MAXILAR

El abordaje externo se a p l i c a a l a s s i g u i e n t e s a p l i c a d o nes: (1) fracaso da l a antroatoaa lntranasal para r e s o l r e r ana i n f e c c i n crnica; (2) r e l l e n o d e l antro con t e j i d o p o l l poide; (3) enfermedad o u s t i c a d e l antro; (4) o s t e o n e c r o s l a (5) p o s i b i l i d a d de una n e o p l a s i a d e l seno maxilar; (6) presan ola de una f s t u l a oroantral y (7) fracturas complicadas d e l aazilar. OPERACIN RADICAL DEL ANTRO CALLWBLL LUC La operacin de Caldwell Loo puede p r a c t i c a r s e bajo anest e s i a general o l o c a l . En l a ultima de e s t a s p o s i b i l i d a d e s l a a n e s t e s i a l n t r a n a s a l se l o g r a aplicando por debajo j por enol_ ma d e l cornete i n f e r i o r torundas alcoholadas impregnadas porcocana al 4^ o de t e t r a c a n a al 2)1 oon efedrina a l 1 en l a regin de l a f o s a canina se i n y e c t a una solucin de l i d o o a n a o procaaa a l 2}t a d i c i o n a l con adrenalina, l a i n y e c c i n s e continda h a c i a arriba para i n c l u i r e l nervio l n f r a o r b i t a r l o . cuando se hace l a a n e s t e s i a general, l a l o c a l es t i l para coaplamentarla y para ayudar a l a hemostaaia. se p r a c t i c a una i n c i s i n h o r i z o n t a l en el ureo gingivobucal, por encima de laa r a c e s de loa d i e n t e s . La i n c i s i n s e l o c a l i z a entre al canino y e l secundo molar, se r e a l i z a entre l a mucosa y e l pe_ r i o s t i o . SI p e r i o s t i o situado por encima de l a fosa canina se

70

despega basta e l conducto i n f r a o r b i t a r i o , en donde se i d e n t i f i c a y se protejo cuidad osaoente el nervio i n f r a o r b i t a r i o . La mejor forma de e v i t a r l a l e s i n de e s t e nervio ea t e n e r l a certeza de su i d e n t i f i c a c i n . La separacin suave durante e l curso d e l procedimiento ayuda a disminuir e l traumatismo t a n to del nervio como tambin de otras p a r t e s blandas de l a meji_ l i a . Por medio de un osteotomo o de una gubia de corte curvse procede a l a f e n e s t r a c i o de l a pared anterior del seno. Bata abertura se ensancha usando l a s pinzas de hueso de Ker riaon o de C i t e l l i . Bs conveniente ensanchar l a abertura quep e r a l t a l a penetracin del dedo meique, puede veras el cont nido del antro, en e s t e momento es p o s i b l e e x t i r p a r l o s q u i s t e s 7 loa tumores benignos, usando d i v e r s o s separadores y ev^ tando l a l e s i n de l a mucosa normal, rara v e s ea n e c e s a r i o e l legrado de toda l a mucosa del a n t r o , sin embargo, cuando l a afeccin parece i r r e v e r s i b l e , puede extirparae con f a c i l i d a d usando separadores, c u c h a r i l l a y p i n t a s . Se fragmenta entonces l a pared aasoantral en el meato i n -

f e r i o r con un trocar punzante, gubia f i n a o pinza de hemostaa i a curva, se ensancha l a comunicacin antronasal o naaosinus a l a travs de l a abertura externa del seno,con el uso de l a pinza de Eerrison o s i m i l a r e s , y hacia adelante con l a p i n z a de hueso. La ventana naBoantral debe t e n e r por l o menos medio centmetro de dimetro y a de i n c l u i r l a mucosa i n t r a n a s a l , l a mucosa del aano y l a pared sea. Despus de inspeccionar cuidadoaamente e l antro para extra

71

er las torundas retenidas, ae cierra la incisin flngivobucal con catgut 00. No ea necesario en general el taponamiento intranasal e intrasinusal. En ocasiones cuando existe una hemorragia molesta, puede introducirse una gasa yodofrmica vaselinada en el interior del antro, a travs de la ventana naaoantral. Bsta gaaa puede extraerse despus de uno o dos dias. Para prevenir ei edeaa, el hematoma y las molestias es escancia! la aplicacin de una bolsa da hielo sobre la mejilla durante las primeras 24 horas despus de la operacin.

C&LDWXLL LUC: HSVISIOH SI tratamiento primario para enfermedades i n f l a m a t o r i a s de e l antro maxilar queda en c o n t r o v e r s i a . SI procedimiento de l a ventana antral intranaaal y e l procedimiento de Caldwell Luo modificado y l a incorporacin da ventanas a n t r a l e s son evaluadas en 291 p a c i e n t e s operados ent r a 1977 y 1983, l o s a n t o b i t i c o s taaroa administrados as al trena y en e l poat operatorio en s o l o J3Jl da l o a p a c i e n t e s . nicamente uno aolo de s e t e n t a p a c i e n t e s r e v i s a d o s t u b i e ron problemas con l a a n e s t e s i a en e l c a r r i l l o d e l nervio in f r a o r b i t a r i o , y e s t o s t u v i e r o n resolucin an dos semanas, i n cluyendo complicaciones como e t m o i d i t i a aguda en dos paclen t e s y o t i t i s media aguda y a t e l e c t a s i a pulmonar en cada un pa c e n t e . Dos p a c i e n t e s presentaron d e a v i t a l i z a c i n en l a denti_ c i n , e l edema f a c i a l ae resolvi* prontamente despula de remo.

72

ver el drenaje a n t r a l . Algunos casos de congestin nasal recurrieron en un 30)C de los p a c i e n t e s , sin embargo responden a l a administracin d e descongestionantes o r a l e s , en el r e s t o d e l t o t a l , l a tnica te que fu intervenido en t e r a p i a . las fracasos recurrieron en un paciente en que recurri l a p o l i p o s i s nasal. La operacin de Caldwell Luc, es en e f e c t i v o aprobada en e l tratamiento de enfermedades i n f l a m a t o r i a s a t r a l e s , esto es preferido a l a antrostoma nasal que es un procedimiento primario. Todo t e j i d o enfermo puede s e r removido en l a ventana oreada para drenaje permanente. La recurrencia de t r a s t o r n o s postoperatorios no es freouen. te ahora. & e l presente el Caldwell Luc es ejecutado en r e > currencias, el tratamiento mdico agresivo es abandonado porl o s p a c i e n t e s , de l o contrario l a condicin de l o s p a c i e n t r s enroeora.

complicacin fu un ataque de a n e s t e s i a t a r d o , en un p a c i e n -

73
MATERIAL Y MTODO

Para l a elaboracin del presente t r a b a j o , se realiz* un e s tudio r e t r o s p e c t i v o de una s e r i e de m e d i e n t e s , de p a c i e n t e s con p a t o l o g a de n a r i z y senos n a r a n a f a l e s , en el archivo c l nico del Hospital General de Zona Ko. 36 con M. F. en Coatza eoalcos Veracruz. En e l perodo comprendido del l de Aposto de 1986 al 31 de Agosto de 1987. La s e r i e i n c l u y e 19 expedientes de l o s c u a l e s se s e l e c c i o n a ron 14, en l o s cuales e l d i a g n s t i c o se confirm por medio d e l a b o r a t o r i o y rayos X, l o s cinco expedientes r e s t a n t e s se dese_ charon por corresponder a otra patologa* *1 material fu analizado desde m l t i p l e s puntos <*e v i s t a y l o s parametrosestudiados fuvron: 1 ) . - I n c i d e n c i a : D i s t r i b u c i n > or edad y s e x o . 2 ) . - Lugar de procedencia. 3 ) . - Antecedentes. 4 ) . - Ocupacin. 5).- Manifestaciones clnioas. 6).- Rallasgos fsicos. 7).- Laboratorio y Gabinete. 8 ) . - Tratamiento.

74

Durante e l perodo a aue corresponde l a r e v i s t a n de e s t a trabajo, ingresaron programados al s e r v i c i o de O t o r r i n o l a r i n gologa del Hospital General de Zona No. 36 con M.P. en Coatzacoalcoa Veracruz, 14 p a c i e n t e s con p a t o l o g a de nariz y a nos paranaeales, todos fueron programados en base a su s i o t o matologa y a l a r e c i d i v a n c i a de c t a . De l o s 14 casos encontrados durante e l perodo de tiempo sealado a l a r e v i s i n , 4 casos corresponden a l a primavera siendo e l porcentaje de 28.56*, 3 casos corresponden al v e r a no(21.42jt), 2 casos al otoo (14.280) y 5 casos en el i n v i e r no ( 3 5 . 7 * ) . Cabe mencionar l a mayor i n c i d e n c i a de caaos, con recurrenc i a de sintomatologa que se presenta en invierno y a l I n i c i o de l a primavera. La incidencia por e s t a c i o n e s d e l ao fue de 3.5 (24.99*) COJO demuestra e l cuadro 1 y l a g r f i c a 1 .

75

C U A D R O

N o. 1

INCIDENCIA DB PATOLOGA DE SENOS PARANASALBS POH ESTACIN EN EL ANO SERVICIO O.ri.L. UISS

HOSP. GBAL. DB ZONA N o . 3 6 COATZ. VBR. 1 AGOSTO 1 9 8 6 -

3 1 AGOSTO 1 9 8 7

ESTACIN DEL AlO INVIERNO PHILAVBRA VERANO OTOO

N o . DE CASOS 5 4 3 2

PORCENTAJE 35.TU

28.56* 21.42* 14.28*

TOTAX

14

99.96*

PUENTE ARCHIVO CLNICO. HOSPITAL RAL. DB ZONA N o . 36 COATZ. VER. IlfSS

76
G H A ? I C A
-

i\0.

I h C i r i O I . . DEItfOLOGlA TJ S&GS " ftKAVUS ?CR t A C X C i SERVICIO "OSP. * SI- .fO O.ii.L. MSS 1)67

OR.Mi. DS Z A N o . 36

CO'.TZ. V5R. 1 AGOSTO 1 9 8 6 -

1 AGOSTO

0 k S O

9
4

s 3
2

1 l

ESTACIN

INV

PHIM

VER

OTOO

TOTAL DE CASOS: 1 4

FUS^TEi

CUADHO 1

77

I B AD Sn e l s e r v i c i o donde se r e a l i z a e l e s t u d i o se p r e s t a a s i s t e n c i a mdica a l a poblacin en g e n e r a l . 2L 35.7)1 de l o s c a s o s se e n c u e n t r a en l a segunda dcada 35.7 en l a c u a r t a e t a p a da

de l a v i d a , 14.28)1 en l a t e r c e r a ,

l a v i d a , 7.14^ en l a q u i n t a y por lltimo en l a s e x t a e t a p a de l a v i d a tambin 7.14)(; Lo que demuestra que e l padecimiento t i e n e mayor i n c d e n c i a en l a segunda y c u a r t a etapa da l a v i d a aunque puede p r e s e n t a r s e en c u a l q u i e r a de e l l a s * &i r e l a c i n a l a s edades se pueden o b s e r v a r en e l cuadro y grfica 2.

PBNT*. AHCHIVO CLIMICO HOSP. QEAJV. D ZONA Ko. 36 COATZ. VSB.

7?
C A D | O No. 2

DISTRIBUCIN S S CALDWBLL LUC RSVISION D i 14 CASOS POR SDADBS SERVICIO O.S.L. IMSS

HOSF. GBAL. DB ZOMA No. 36

COATZ. VER. I AGOSTO 1 9 8 6 - 31 AGOSTO 1987

GRUPO DS BDAD 0-10 11-20 21-30

N o . DB CASOS

PORCEWTAJB

_ 5 2 5 1 1

13.7*
14.28*

31-40 41 - 50 51 - 60

35.7 *
7.14* 7.14*

TOTAL

14

99.96*

FUI3ITB: ARCHIVO CLNICO HOSP. ORAL DE ZONA No. 36

COATZ. VBH.

79
G R A ? I C A 2

DISTRIBUCIN B CALDWXU. LOO RBVISIO DB 14 CASOS POR BDADBS SBRVICIO O. R. L. HOSP. ORAL. ES ZOlk lo. COAXZ. T3R. 36 I4SS

1 AGOSTO 1966 - 31 AGOSTO 1 9 8 7

I
o

7 .
6 5

D 3
C

I
3 0

4 3 .
2 . 1 ,

L
O-IO 35AD

11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 AOS

___

.;.-?Bl CUADRO NO. 2

30

Aunque no e x i s t e razan alfruna p a r a que l a enfermedad p r e d mine en uno y o t r o sexo, en n u e s t r o e s t u d i o . 12 p a c i e n t e s c o rresponden a l sexo femenino o sea el cuadro 3 y g r f i c a 3. 35.63 y nicamente 2 pa c i e n t e s a l sexo masculino ( 1 4 . 2 8 < ) . Como puede o b s e r v a r s e en-

C D A D 1 O Jlo, EN RBLACICK C N BL O S S I O SERVICIO _

3 . .

INCIDENCIA DB ANTROSTOMIA V SHfcOS MAXILARES

0. B. I . IMSS

HOSP. 6BAL. DB ZOIA No. 36

COAT2. VBH. 1 AGOSTO 1986 - 31 AGOSTO 1987

SEXO FEMENINO LASCLINO TOTAL

No. CASOS 12 2 14

POBCKNTAJB 85.68^ 1*.28* 99.96*

F3.TBJ ARCHIVO CLNICO

.03P. GRAL. D ZOKA Ko. 36 CBATZ. VER.

81
G R F I C A No. 3

INCIDENCIA DB ANTROSTOyiA. DE SENOS MAXILARES

a; RELACIN CON EL

_ _ . . ' _ _ - 0 . R. L. IISS

s s xo
SERVICIO ROS?. COATZ. VER. GRAL. DB ZONA No. 3$

1 AGOSTO 1986 - 31 AGOSTO 1 9 3 7

H
o

a c
A 3 O 3 SEXO

13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3
2

>
PEM. ASC.

FUENTB: ARCHIVO CLNICO HOSF. GRAL. DE ZONA No. 36 COATZ. VER.

5:

LUGAB DS PBCC^)a.ClA

La mayora de l o s casos estudiados corresponden a Coatsa coalcos Var. que son en nvJmero de 7 (49.98jt), 5 p a c i e n t e s pr ceden de Juan Daz Cobarrubias ( 3 5 . 7 ) , 1 p a c i e n t e procede de Jaltipan Ver. (7.14J) y el tltimo paciente (7.14?t) procede de t e x i s t e p e c Ter. SI OOJ de l o s p a c i e n t e s pertenecen a l a sona sur del estado de Veracruz, siendo el 92.82JC de l o s p a c i e n t e s r e s i d e n t e s de zona i n d u s t r i a l . La relacin se puede observar en e l cuadro No.3 y l a grafi ca No. 3 . C A D I O No. 4 DISTKI3UCIO. DS CASOS D8 CALDWSLL LUC E HBLACION AL N SERVICIO LUGAS DS PBOCEDBiClA O. B. L. IBSS HOS. GHAL. DS ZONA No. 36

COATZ. VBB. 1 AGOSTO 1986 - 31 AGOSTO 1987

PB0CHD3JCIA COATZ. VBB. J.D. COBABBBIAS VSti. JALTIPAN VBB. TBXISTSPBC VBB TOTAL
TOENTBJ

No. DS CASOS 7 5 1 1 14

POkCKHTAJB 49.98* 35.7 i 7.14* 7.14J* 99.96*

ABCHIVO CLIJttOO HOSP. GBAL. DS ZONA N o . 3 4 . COATZ. VEH.

83
G R A P I C A No. 4 DISTRIBUCIN DS CASOS DB CALD'ABLL LUC BN RSLACION A L -

LUGAR DB PROCBDJ.CIA SERVICIO O. 8 . L. lA'SS

HOSP. ORAL. DB ZONA No. 36 COATZ. VBH. 1 AGOSTO 1 9 8 6

- 31 AGOSTO 1987

N o

8 7
6

4 9 . H<

D B
C A S O S

5
4

35.79*

3
2
1

1 CO.CZ.

7.14*

7.14*

J . D . COB. JALT.

TBXI:

LUGAR DB FR0CET;3CIA

FUBNT8: ARCHIVO CLNICO HOSP. ORAL. DB ZONA No. 36 COATZ. VI

84 OCUPACIN

Dentro de l a i n v e s t i g a c i n realizada encontra&os que e l estudiantes y solamente e l 7.141* a obreros. Sn ralacin a l a ocupacin observar e l cuadro No. 6.

57.12)1 de loa caaos corresponden a anas de casa, el 35.7)1 a -

CUAD H0 kAXILABBS Bh RBLACIOK ALA

No.

DISTHIBUCION DS CASOS DS ANTHOSTOMIA DB SBNOS OCUPACIN SBBYICIO 0. H. L. ISS HOSP. ORAL. DE ZONA No. 36

COATZ. VKB. 1 AGOSTO 1986 - 31 AGOSTO 1987 OCUPACIN AMAS DK CASA BSTUDlANTBS OBHSBOS TOTAL N o . DB CASOS 8 5 1 14 POHCTOTAJI 97.12)1 35.7 i 7.141C 99.96*

FUENTBj ARCHIVO CLNICO HOSP. GRAL. DB ZONA N o . 36 COATZ. VBR.

35 KANI?BST ACICHES CLIUICAS Y COMPLICACIOKBS

Bn l a mayor parte de l o s p a c i e n t e s , e l padecimiento i n i c i a en forma i n c i d i o s a , t r a s un perodo con sintomatologa no b i e n d e f i n i d a , que despue's de un lapso v a r i a b l e , se e s t a b l e c e l a sintomatologa c a r a c t e r s t i c a , e l 100* de l o s p a c i e n t e s cursa con ms de un ao de evolucin, con cuadros faringoamig d a l i o s ( 7 1 . 4 * ) ; Obstruccin nasal en balanza ( 7 8 . 5 4 * ) ; r i n o rrea acuosa h i a l i n a (42.84-jt) Dolor f r o n t a l con sensacin de p e s a n t e s ( 7 1 . 4 * ) ; estornudos en s a l v a ( 6 4 . 2 6 * ) ; C e f a l a l g i a s ( 5 7 . 1 2 * ) ; K i o a r t r a l g l a s ( 2 8 . 5 6 * ) ; Prurito nasal o farngeo ( 7 1 . 4 * ) ; O t a l g i a s ( 2 1 . 4 2 * ) ; acfonos. Las complicaciones fueron tnicamente dos, una paciente que present sangrado p o s t e r i o r a l a c i r u g a , que fu* controladoposteriorments, y un p a c i e n t e en el que no se enoontr el s e no maxilar durante l a c i r u g a , encontrndose Juicamente maciso s e o , por l o que apoya en tomografa para nueva programa cin. Ka e l cuaor minero 7 se presentan l o s sntomas mencionados anteriormente, l o s c u a l e s no son excluyentes mutuamente, porl o que l a suma de l o s porcentajes es mayor d e l 100*. -

86
C D AD HO No. 7

S N T O M A S D B

S I G N O S

B H

O B D BH

P R B C B H C I A

D B C B B C I B N T B

HOSP. GBAL. DB ZONA N o . 36 . 1 AGOSTO 8 6 - 3 1 AGOSTO 8 7 SIGNOS T SXNTOfcAS DOLOR PBONTAL OBSTBUCOIOH NASAL BN BALANZA 1 PABINGOAMIGDALITIS DB BBPB TICION PHUHITO NASAL 0 PABINGBO ESTORNUDOS BN SALTA CBPALALGIAS BINOBBBA HIALINA UIOABTBALGIAS OTALGIAS aiNOBHBA PUBULBNTA iCUPBHOS COMPLICACIN BS SANGRADO POSTQUIBUBGICO PALTA DB LOCLIZACIN DBL SBNO 9 i LA CIBDGIA 1 1 No. DB CASOS 11 11 10 10 POBCGNTAJB 78.54* 78.54* 71.4* 71.4* 64.26* 57.12* 42.84* 28.56* 21.42* 21.42* 21.42*

9 8 6 4 3 3 3

7.14* 7.14*

TOHJTB: ABCHIVO CLNICO HOSP. GBAL. DB ZONA

N o . 36 COATZ. VKB.

87 AKTBCBDBNIBS

Los antecedentes f a m i l i a r e s y personales fueron de suma impor t a n c i a en nuestro e s t u d i o , ya que se encontr que e l 21.42)1 de l o s p a c i e n t e s contaba con antecedentes h e r e d i t a r i o s de importancia como f a r i n g i t i s de r e p e t i c i n , i n f e c c i o n e s denta riaa. Entre l o s antecedentes p e r s o n a l e s no p a t o l g i c o s , se pudoobservar que e l 71.4% contaba con una alimentacin d e f i c i e n t e en calidad y cantidad, de medio socioeconmico b a j o , e l 100%de l o s p a c i e n t e s procede de somas con contaminacin i n d u s t r i al, e l 64.26)1 con cuadro de inmunisaciones incompleto. Entre loe antecedentes personales p a t o l g i c o s que el 78.54. % presentaron cuadros r e p e t i t i v o s de f a r i n g o a a i g d a l i t i s , 35.7% con p o l i p o s i s n a s a l , 7.14 con amigdalectoma, 7.14% con n e p - tumplastfa y por dltimo 35.7% con antecedentes a l r g i c o s a di. ferentes agentes. M)s antecedentes de ms importancia aparecen en l a t a b l a No. 8 . -

M
C A D O No. 8 ANTSCEDSNTSS D B PBBCUBNClA EN & K O UD B K R SC I 8 II 1
IMSS

HOSP. GRAL. D3 ZONA No. 36 COATZ. VER. 1 AGOSTO 1986 -

31 AGOSTO 1 9 8 7

ANTBCKDaTES FARINGITIS D3 REPETICIN ALIMENTACIN DBPICIBWB POLIPOSIS NASAL ALERGIAS INBSPKOIPICAS ANTECEDENTES PAMILIABBS AUIGDALBCfOMA SBPTUMPLASTIA

No.' CASOS 11 10

POBCSNTAJB

78.54* 71.4 * 35.7* 35.7*

21.42* 7.14* 7.X4*

5 5 3
1 1

PUENTE: ARCHIVO CLNICO HOSP. GRAL. DB ZONA N o . 36 COATZ. VER.

89 HALLASGOS A LA EXPLORACIN FSICA

Durante l a r e v i s i n efectuada en e l estudio encontramos que e l 100% de l o s p a c i e n t e s presentaron o t o s c o p a normal, amgdalas h i p e r t r f i c a s c r p t i c a s en 49.98%, h i p e r t r o f i a cornetes en 35.7% con p a l i d e z acentuada de mucosa n a s a l ,

deel-

21.42% presentaba d e s v i a c i n s e p t a l , uno de e l l o s o b s t r u c t i v a , con hiperhemia de mucosa con edema de l a misma 21.42%, 14.28% con aumento de l a regina malar, dolorosa a l a palpacin, 57.12% con p o l i p o s i s n a s a l , 3 i z q u i e r d a s , 3 derechas y 2 b i l a terales. Los h a l l a s g o s se describen en forma d e c r e c i e n t e en l a bla 9. ta-

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H A L L A Z G O S F R B C S N C I A

8 N

O R P BN

D S

D B C H 2 C I S N T B
36 IMSS

HOSP. GRAL. DB 30NA h o . COATZ. VBH. 1 AGOSTO 1 9 8 6 -

3 1 AGOSTO 1 9 8 7

HALLA3G0S OTOSCOPA NORMAL PLIPOS NASALBS AMGDALAS HIPERTRFICAS HIPERTROFIA DB CORNBTBS DSSVIACION SBPTAL CRPTICAS

No.

CASOS

PORCKhTAJB

14 8 7 5

100 * 57.12* 49.98* 35.7* 21.42* 21.42* 14.28*

3 3
2

HIPEttHBMlA DB MUCOSA CON EDEMA BD21CA DB RBGION KALAR DOLOBOSA

FUBNTBJ

ARCHIVO CLNICO HOSP. GRAL. DE ZONA N o . 36 COATZ. VBR.

91

EXMENES DB LABORATORIO T GABINETE Dentro de l o s exmenes p r a c t i c a d o s a l o a p a c i e n t e s , encontramos biometra hemtica, l a cual se report en un 71.4)1 deis t r o de l o s l m i t e s normales con c i f r a s que van de 12.8 a 14.8 g r s , solamente 21.42^ con c i f r a s bajas basta de 1 0 . 6 g r s . La formula blanca se encontr en e l lOOjt de l o s p a o i e o t e s dentro de l o s l m i t e s normales. SI tiempo de protombina se encontr alargado en e l 21.42^en l o s p a c i e n t e s ; Tambin se encontmron en e l 21.42< p o s i t i vos l o s B o s i n f i l o s en moco n a s a l . Dentro de l o s e s t u d i o s de gabinete r e a l i a a d o s a e s t o s pac i e n t e s , fueron placas s i a p l e s al 100)1 de l o s p a c i e n t e s , proyeccin de .Vaters, y tambin a un l o s senos p a r a n a s a l e s . Bn e l 57.125 ee corrobor e l d i a g n s t i c o con s o l o p l a c a s de l o s senos paranasales, en 35.Tu se necesit' toma da l a Waters, y solamente en e l 7.14)1 de tomografa de l o s s e n o s . proyeccin de Caldwell Luo, en el 7.14)1 de l a proyeccin d e 7.14* t o p o g r a f a de al35-TjC s e l e p r a c t i c proyeccin de Caldwell Luo, al 7.14* l a

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TRATAMIENTO Al i n i c i o de su t e r a p i a , todos l o s p a c i e n t e s recibieron tratamiento mdico para su estado i n f e c c i o s o , *dems de un tratamiento i n t e g r a l para complementarlo.

Los frmacos u t i l i z a d o s fueron: pseudoefedrina a 60 mgs c/Bbxs/14 das Naproxen 500 mgs c/8hrs/*jdfas; Aapicilina 50-200 mgsAe
fl

tetraciclina-

250 mgs c/6Hra/10 d a s ; Dextropropoxifeno 100 mgs c/6Hrs, e peso/dfa/10 d a s ; : c i d o a o e t i l s a l i c i l i c o 500 mgs c/6Hrs; clorfeniramina 4 mgs c / 8 h r s / 7

d i a s ; d i c l o x a c i l i n a 50-200 mgs c / 6 b r a / l 0 das cromoglicatodisd*dico en t a b l e t a s d i s u e l t a s para a p l i c a c i n nasal tambin fu" usado en padecimientos agregados. 1 100)1 de l o s p a c i e n t e s tratados quirrgicamente, en e l 78.545* fu necesario el legrado de toda l a mucosa de l o a s a n o s , en e l 14.28% fu necesario nicamente l a extraccin d e de plipos y lavado del antro, es 7.14)1 se coloca tnicamente penrose, en 57.12 jt fue" colocado taponamiento con sonda fo l e y , que se r e t i r a en l a s 24 horas s i g u i e n t e s , ?8.56% se d e ja l i b r e e l antro. En relacin al tratamiento se demuestra en l o s cuadros 10 y ii.

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DISTRIBUCIN t>K CALDWBLL LUC EN BELACIGN AL T B A T A M I B N T O SERVICIO O. B. L. HOSP. GBAL. DB ZOMA Ko. 36 IMSS

COATZ. VBB. 1 AGOSTO 1986 - 31 AGOSTO 1987 CUADBO 1 0 . FRMACO PSBUDOBPEDBINA TBTBACICLINA CLOBFENIBAMINA ACIDO ACBTIL SALICILICO AMPICILINA DICLOXACILDU NAPHOXEN CROkOGLICATO DISODICO DBXTBOPBOPOXIFBNO No. DE CASOS PORCENTAJE

10 9 6 6

71.4 % 64.26 % 42.84 % 42.84 % 35.7 % 28.56 t 28.56 % 21.42 % 7.14 %

roSMOABCHIVO

CLNICO

HOSP. GBAL. BE ZOMA N o , 36 COATZ. VER.

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DISTRI3UCI0N DB CALD.YBLL LC EN ABLACIN A l TRATAMIENTO QUIRRGICO SBRVICIO O. R. L. HOSF. GRAL.DE ZONA NO. 36 IMSS.

COATZ. VER. 1 AGOSTO 1986 - 31 AGOSTO 1987 CUADRO 1 1

ACCIN LEGRADO DB MUCOSAS DEL SENO TAPONAMIENTO CON SONDA POLBY SENO LIBRE LAVADO DEL ANTRO COLOCACIN DB P31 ROSB

No. DB CASOS

PORCtlTAJB

11

78.54 *

8 4 1 1

57.12 i 28.56 % 7.14 * 7.14 i

FUENTE: ARCHIVO CLNICO HOSP. GRAL. DB ZONA N o . 36 COATZ. VER.

9? CONCLUSIN ES

De l a r e v i s i t a c l n i c o b i b l i o g r f i c a de 14 casos de pa c i e n t e s con p a t o l o g a de loa senos paranasales, obtenidos sn e l archivo c l n i c o d e l Hospital General de Zona No. 36 con ii. F.del II1SS en Coatzacoplcos Ver. en e l perodo comprendido del 1 de Agosto de 1986 a l 31 de Agosto de 1987t s e l l e g a r o n a l a s s i g u i e n t e s c Dclusior.es: 1 . - En l o s casos estudiados e l 95.68 corresponde al sexo fe_ menino y 14,28% al sexo masculino, con edades que fluc tuaron entre 11 y 60 aos, predominando el mayor numero en t r e l a segunda y l a cuarta dcada oe l a v i d a , en r e l a c i n ni sexo podemos d e c i r que se observ un porcentaje de 3 t 2 , concluyndose en r e l a c i n a l r e s u l t a d o a n t e r i o r , de que no exis_ t e razn alguna para que l a enfermedad pretomine en el hoa bre o eb l a mujer, siendo e s t o muy r e l a t i v o . 2 . - Tomando en cuenta que nuestro e s t u d i o c l n i c o b i b l i o g r f i c o fu r e a l i z a d o en un Hospital ubicado en CoatzacoalC08 Veracruz y que es precisamente e s t e lugar donde provino l a mayor parte de p a c i e n t e s con un t o t a l de 49.98)1; pocemose x p l i c a r n o s que e s t e a l t o porcentaje observado no nos demue t r a que e l n d i c e de padecimientos de senos paranasales s e a mayor aqu, en r e l a c i n con l o s dems lugares de procedencia ce l o s pacientes. 3 . - Aunque en un p r i n c i p i o l a s i n t o m a t o l o g a fu poco espec f i c a en l a mayora de l o s p a c i e n t e s , l o s sntomas y s i g -

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nos de mayor importancia fi"ron: Polor f r o n t a l ,

obetrueeidnrinorrea

nasal eo balanza, f a r l n g o a m i g d a l i t i s de r e p e t i c i n , p r u r i t o nasal o farngeo, estornudos en s a l v a , c e f a l a l g i a s , h i a l i n a , m i o a r t r a l g i a s , o t a l g i a s , rinorrea purulenta, acfonos, entre l a s complicaciones podemos encontrar sangrado ene l postoperatorio en una paciente y e l no encontrar e l sanomaxilar. 4 . - So e l 7S.54? de l o s p a c i e n t e s se encontraron a l t e r a d o o e s en nariz y senoa paranasales c r n i c a s , que provocanl a sintomatologa c l s i c a de s i n u s i t i s , siendo e s t a l a com p l i c a c i o n ms frecuente, por l o que podemos afirmar, qua t o do paciente con proceso crnico de v a s r e s p i r a t o r i a s a l t a a se debe estar a l e r t a a una p o s i b l e com- l l c a c i n . 5 . - En l a biometra hemtica se encontraron en su mayora -

dentro de l o s l m i t e s normales ( 7 1 . 4 ) 0 , l a frmula b l a n ca se encontr normal, solamente en ?1.42jt se encontr a l a r gado el tiempo de protombina, a s tambin en 21.42^ ae encon_ tr e o s i n f i l o s en moco n a s a l , l o cual nos permite dar e l tratamiento adecuado y e l d i a g n s t i c o oportuno. 6 . - Respecto a l a t e r a p u t i c a empleada rodemos d e c i r que e l tratamiento e f e c t i v o fu e l quirrgico, ya que oon l o s medicamentos s o l o se atenu l a sintomatologa, y con e l o u i rrgico en el 78.5411 fu e f e c t i v o , y s o l o hubo remisin en 21.4254 por p a t o l o g a agregtia, inora en control por a l e r g i a . t-

97
COUSiT ARIOS

omo podemos observar, la habilidad mdica consiste en la

capacidad de diagnosticar una enfermedad con rapidez y aplicar un remedio efectivo. Para el diagnstico de una enfermedad hay que conocer a fondo la gran variabilidad del hombrenormal, esta es tan extraordinaria, esta variabilidad es tan extraordinaria, que existen pocos fenmenos biolgicos en lidad y la anormalidad. Uno de los mtodos mas importantes en clnica consiste en la observacin, que es un mtodo prctico, que precisa de ha bilidad ni solo para la recoleccin, sino tambin para la in terpretacin de IR observaciones clnicas, hasta cierto p i u to se trata de una cualidad intrnseca que puede mejorarse con la experiencia. Los datos clnicos del hombre normal varan considerablemente segn su raza, sexo, esttato social y, especialmente,en relacin a la edad; as por ejemplo, la estatura, el peso, el aspecto facial, el color de la piel,la actitud mental, son todos estos datos clnicos importantes, que deben valo rarse en relacin a estos factores para poder descubrir unaenfermedad. Si consideramos este punto de vista, el mdico joven gene ramente se encuentra turbado frente a su enfermo, no solo porque experimenta un inevitable sentimiento de inseguridadrespecto a los problemas del paciente, sino porque se siente los que puede establecerse una clara frontera entre la normn

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incmodo en su nuevo papel de .utorid<td y responsabilidad,

ya que de estudiante, el mdico recibe expertos consejos s o bre l o s mtodos de d i a g n s t i c o f s i c o y de laboratorio y e s en e s t o s campos en que ms va a d e s a r r o l l a r l a habilidad que l e permita s e n t i r s e seguro frente al p a c i e n t a . Ss por eso que al e s t a r ejerciendo l a medicina, e l mdico emplea una d i s c i p l i n a que tiende a u t i l i z a r mtodos y princi^ p i o s c i e n t f i c o s en l a solucin de sus problemas, d i s c i p l i n a que al f i n a l contina siendo un a r t e , e s un arte en e l senti^ do de que e l mdico nunca puede contentarse s o l o coa 1 es fuerzo para aclarar l a s l e y e s de l a naturaleza, e l no puedecumplir su labor con l a frialdad del c i e n t f i c o cuya meta alcanzar l a verdad y a quien al menos en t e o r a no l e intere_ san directamente cual es el resultado protlco de su traba jo. E diagnstico temprano no es descubrimiento, sino que es L l a prctica en ausencia de sntomas que permitan sospechar l a Presencia de una enfermedad; SI d i a g n s t l o o temprano re quiere l a e x i s t e n c i a de alguna manifestacin p a t o l g i c a quena de ser considerada y atendida de manera inmediata o tempra na. Por eso se i n s i s t e em que el d e s c i b r l r , es una actividad mdico-preventiva importante que debe considerarse antes d e e l diagnstico temprano. Para f i n a l i z a r queremos hacer mencionar, que s i p r e s e n t e e s t u d i o , no tuvo l a pretensin de ser un trabajo perfecto yo r i g i n a l , sino una pequea contribucin para el mejor conociL

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miento o comprensin de l a p a t o l o g a de xas importancia y

frecuencia^ de n a r i z y senos paranasales en sus d i v e r s o s a s p e c t o s , contina siendo un problema no r r s u e l t o para un am p l i o s e c t o r de nuestra p o b l a c i n .

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