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Psicologia: cincia e profisso


verso impressa ISSN 1414-9893

Psicol. cienc. prof. v.20 n.4 Braslia dez. 2000


ARTIGOS

Psicossomtica um estudo histrico e epistemolgico


Ednia Albino Nunes Cerchiari* Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul Endereo para correspondncia

RESUMO Artigo originado da Dissertao de Mestrado Uma Contribuio ao Estudo da Relao Cncer de Mama e Alexitimia1. Trata-se de um detalhado estudo terico sobre o tema, abrangendo a psicossomtica desde suas origens s abordagens atuais. Procura fazer um levantamento de quais doenas que se encontram sob esta denominao e qual o fator etiolgico predominante se biolgico ou psquico. Analisa tambm a alexitimia em sua relao com a psicossomtica. Sugerir ainda o termo somatopsicose como o mais indicado para referenciar as doenas designadas psicossomticas. Palavras-chave: Psicossomtica, Alexitimia, Somatopsicose.

ABSTRACT

This article originated from the mastership dissertation A Contribution to the study on the relationship of breast cancer and alexithymia . The detailed study about this teme shows the deasese psychosomatic from yours origin until now. This study shows yet which desease are called desease psychosomatic and which factor etiologic main and if the desease are biologic or psychic. This study analyses the alexitymia and yours relationship with psychosomatic. The author suggests the word somatic-psycosis with the best word to indicate deseases called deseases psychosomatics. Keywords: Psychosomatic, Alexithymia, Somatic-psycosis.

O termo psicossomtico, aps sculos de estruturao, surgiu no sculo passado, atravs de Heinroth, com a criao das expresses psicossomtica (1918) e somatopsquica (1928). (Mello Filho, 1992). No entanto, o movimento consolidou-se somente em meados deste sculo, atravs das contribuies pioneiras de Franz Alexander e da Escola de Chicago. Contudo, as dvidas referentes relao mente corpo continuam expressas na prpria denominao psicossomtica e ainda continua a ser usada por muitos estudiosos destes fenmenos. Para Alexander, o termo psicossomtico deve ser usado apenas para indicar um mtodo de abordagem, tanto em pesquisa quanto em terapia, ou seja, o uso simultneo e coordenado de mtodos e conceitos somticos - de um lado e mtodos e conceitos psicolgicos por outro lado. (Alexander, 1989, p.42). A. Dias (1992, p.31), refletindo a relao entre sujeito e linguagem, comea por criticar o termo psicossomtico. Afirma que um termo gasto, pois entrou no domnio do psiquitrico e da medicina com uma tal amplitude que, se bem que criando um novo espao de investigao, tambm o diluiu noutros espaos afins. Prope ainda que, a partir de algumas indicaes deixadas por Bion, h necessidade de se interrogar quanto inespecificidade do termo psicossomtico e sua pertinncia. O termo psicossomtico, na expresso mais comum, pode reportar-se tanto ao quesito da origem psicolgica de determinadas doenas orgnicas, quanto s repercusses afetivas do estado de doena fsica no indivduo, como at confundir-se com simulao e hipocondria, onde toma um sentido negativo. (Cardoso, 1995, p.5). No sentido mais preciso, o termo circunscreve reas especficas, sobreponveis ou no, quando se refere medicina psicossomtica, doenas psicossomticas ou psicossomtica. A denominao de medicina psicossomtica, de acordo com seu campo epistemolgico, um estudo das relaes mente corpo com nfase na explicao da patologia somtica, uma proposta de assistncia integral e uma transcrio para a linguagem psicolgica dos sintomas corporais. (Ekstermam, 1992, p.77). Sami-Ali (1992, p.159) ao refletir sobre a ligao entre o orgnico e o relacional comea por distinguir medicina psicossomtica e psicossomtica. Assim, a medicina psicossomtica uma maneira de introduzir variveis psicolgicas num domnio que se define como orgnico, adicionando variveis psquicas s variveis orgnicas. A Psicossomtica proposta por ele, no entanto, um modelo terico e uma metodologia especfica, onde o somtico percebido em sua complexidade e no na falha psquica. Desta forma, Sami-Ali inspira-se na psicanlise, mas a utiliza somente como ponto de partida para a elaborao de outros conceitos (Sami-Ali, loc. cit.), afastando-se, desta forma, dos modelos freudianos. O conceito de doena psicossomtica, sua classificao e diagnstico, outra questo polmica. Halliday (1943,1945,1946,1948, cit. Alexander, 1989, p.43) prope que a lcera pptica, a artrite reumatide, a hipertenso, o hipertireodismo essencial e outras estariam

inclusos nas doenas psicossomticas. O ponto de partida deste autor firma-se na hiptese de que o fator etiolgico proeminente nestas doenas o fator psicolgico. No entanto, Alexander2 (1989) diz que, teoricamente, cada doena psicossomtica, uma vez que fatores emocionais influenciam todos os processos do corpo, atravs das vias nervosas humorais e que os fenmenos somticos e psicolgicos ocorrem no mesmo organismo e so apenas dois aspectos do mesmo processo. Portanto, a designao de psicossomtica, devido a seu esforo de delimitao e rigor no seu objeto e mtodos, foi distanciado-se cada vez mais da Medicina Psicossomtica. No entanto, isso no significa que se caminhe no sentido da sntese de um modelo psicossomtico, contudo situa-se numa perspectiva especfica no modo de encarar os fenmenos de doena. E tampouco significa que se tenha resolvido antigas questes do impasse das teorias monistas e dualistas da relao corpo-esprito (Cardoso, 1995, p.5).

Evoluo Histrica do Conceito


Se partirmos do pressuposto da unidade funcional soma-psyche, na qual a psicossomtica se funda, ela constitui, mais uma vez, uma resposta velha questo da relao corpo esprito. (Weiss e English, 1952, cit. Cardoso, 1995, p.7), assunto provavelmente to antigo quanto prpria humanidade, uma vez que a relao entre corpo e esprito foi e continua a ser assunto to controvertido e fecundo. Ao fazer referncia a insnia e a influncia das paixes na tuberculose, epilepsia e cancro, J. C. Heinroth, psiquiatra alemo, utiliza pela primeira vez, em 1818, o termo psicossomtica. A medicina psicossomtica, a partir do sculo passado, como reao tradio dualista cartesiana, surge com a proposta holstica na maneira de olhar a doena. Somente no sculo posterior, o termo psicossomtica retomado, influenciado pelo desenvolvimento da psicanlise e do modelo freudiano, iniciando, desta forma, sua estruturao. A medicina, conhecedora das descobertas e da teorizao da psicanlise, das investigaes no campo da reflexiologia por Pavlov (1976), da neurofisiologia por Cannon (1911) e da conceptualizao da noo de stress por Selye (1956). (Cardoso, 1995, op. cit.), utiliza destas valiosas contribuies para fazer uma nova leitura dos fenmenos. A histria da psicossomtica, poderia ser dividida em duas grandes correntes: de um lado, as correntes inspiradas nas teorias psicanalticas e com base no conceito de doena psicossomtica; de outro lado, a inspirao biolgica, alicerada no conceito de stress. (Dantzer, 1989 cit. Cardoso, 1995, op. cit.). Para Mello Filho (1992), a evoluo da psicossomtica ocorreu em fases. A primeira, denominada de fase inicial ou psicanaltica, sob a influncia das teorias psicanalticas, teve seu interesse voltado para os estudos da origem inconsciente das doenas, das teorias da regresso e dos ganhos secundrios da doena. A segunda, tambm chamada de fase intermediria, influenciada pelo modelo Behaviorista, valorizou as pesquisas tanto em homens como em animais, deixando assim grande legado aos estudos do stress. A terceira fase, denominada de atual ou multidisciplinar, valorizou o social, a interao e interconexo entre os profissionais das vrias reas da sade.

Precursores Contribuies da Psicanlise


A psicossomtica e a psicanlise esto articuladas histrica e praticamente, mesmo que Freud, em momento algum, tenha se preocupado em criar uma teoria psicossomtica. Devido ao fato de seus conceitos fomentarem grandes discusses e fundamentarem inmeros modelos, ele considerado um dos percursores mais influentes nesta rea (Dejours et al.., 1980; Dejours, 1988, cit. Cardoso, 1995). Freud (1895), em seus estudos sobre a histeria, aborda a componente somtica do sintoma de um ponto de vista econmico e conceptualiza o fenmeno de conexo, a que atribui o sentido de expresso simblica do conflito. (A. Dias 1976 cit. Cardoso, 1995, op. cit.).

Diferentemente de Janet que afirmava um valor negativo, fosse para organizao mental subjacente (subconsciente) ou para o sistema neurtico (astenia), Freud prope um valor positivo descompensao neurtica, via o estudo do fenmeno histrico (A. Dias, 1992, op. cit.), delimitando, assim, o pensamento psicanaltico do pensamento psicolgico da poca. A noo de complacncia somtica3 introduzida por Freud, constituindo objeto de controvrsia, ainda hoje, por aqueles que defendem o assimbolismo ou estupidez do sintoma e da escolha do rgo, contra os que acreditam no seu valor simblico. (Cardoso, 1995). Ao tentar articular o somtico e o psquico, Freud faz a distino entre as psiconeuroses e as neuroses atuais, contribuindo sobremaneira a algumas teorias psicossomtica (Sami-Ali, 1992, op. cit.). Freud introduziu a expresso complacncia somtica para se referir escolha da neurose histrica e a escolha do rgo ou do aparelho corporal sobre o qual se d a converso. (Laplanche e Pontalis, 1995, p.69), onde o corpo ou um rgo especfico facilitaria a expresso simblica do conflito inconsciente. Ao questionar a determinao do sintoma, no caso Dora, Freud (1905) levanta a polmica questo referente origem dos sintomas histricos, ou seja, se seriam de origem psquica ou somtica. Para ele, no entanto, a questo da origem dos sintomas histricos, no est em escolher entre a origem psquica e a somtica, uma vez que todo sintoma histrico requer a participao de ambos. No pode ocorrer sem a presena de uma certa complacncia somtica fornecida por algum processo normal ou patolgico no interior de um rgo do corpo ou com ele relacionado. (Freud, 1905, Vol. VII, p. 47-48). Portanto, para Freud, esta complacncia somtica que proporciona aos processos psquicos inconscientes uma sada no corporal (Freud, 1905, loc. cit.). Nas psiconeuroses os sintomas provm do recalcado num processo de insucesso do recalcamento e de retorno do recalcado. Ou seja, o conflito intrapsquico e as tentativas para sua elaborao tomariam o lugar central, com existncia de fantasma e neurose de transfert (Cardoso, 1995, p.9). Enquanto que nas neuroses atuais (neurastenia, neurose de angustia e hipocondria) no h mediao psquica e a patologia reflete, diretamente, uma economia sexual perturbada, conseqncia de um excesso ou insuficincia de descarga, seria a realidade a tomar maior importncia, ficando o conflito fora do acesso do sujeito (Sami-Ali, cit. Cardoso, 1995, p.9). Vemos que, os contributos da psicanlise para a teoria psicossomtica so valiosos, uma vez que, qualquer que seja o momento de sua elaborao, a teoria psicossomtica permanece estreitamente ligada psicopatologia e mais especialmente noo de psiconeurose, o que continua sendo a norma mesmo quando dela nos afastamos deliberadamente (Sami-Ali, 1993, p.86).

Escola Psicossomtica Americana


Na Amrica, o interesse pela psicossomtica surge por volta dos anos 30, consolidandose em meados deste sculo com Alexander e Dunbar da Escola de Chicago. Estes autores consideram que os transtornos psicossomticos seriam conseqncia de estados de tenso crnica, relativa expresso inadequada de determinadas vivncias, que seriam derivadas para o corpo. (Cardoso, 1995, p.10). Defendem ainda a questo da especificidade da doena psicossomtica numa viso psicogentica. De acordo com a hiptese da especificidade, as diferentes doenas psicossomticas corresponderiam diferentes factores psicolgicos, que para Dunbar seriam os tipos de personalidade e para Alexander os conflitos ou situaes de vida significantes (Cardoso, 1995, loc. cit.) A. Dias (1992), criticando os dois grandes ramos da psicossomtica (Escola Americana e Escola de Paris), diz que o modelo de Alexander e os que dele derivam um modelo mdico que, entreabindo as portas neurose de rgo, lhes fechara imediatamente pela imposio do anatmico que exigia uma explicao do localisacional fisiolgico. ( A.Dias, 1992, p.39). Este autor ainda salienta que existe insuficincia epistemolgica crucial no modelo de Alexander, quando este defende a questo da especificidade, ao tentar acoplar ao rgo e sua doena diferentes personalidades, onde a cada vivncia emocional corresponderia uma sndrome especfica de alteraes fsicas.

Alexander (1989, p.37), analisando o conceito Freudiano de histeria conversiva em psicossomtica faz uma distino entre sintoma conversivo e neurose vegetativa. Para ele, o sintoma conversivo uma expresso simblica de um contedo psicolgico emocionalmente definido, cuja finalidade expressar e aliviar tenses emocionais, atravs dos sistemas neuromuscular voluntrio ou perceptivo. Enquanto a neurose vegetativa uma resposta fisiolgica dos rgos vegetativos a estados que podem ser ou no constantes. Para este autor, apenas no campo das inervaes voluntrias pode haver a expresso simblica do contedo psicolgico, enquanto que pouco provvel que nos rgos internos haja expresso simblica. Para explicar este funcionamento, Alexander cria a noo de neurose orgnica, que abrange todos os distrbios funcionais dos rgos vegetativos, causados por impulsos nervosos, originados por processos emocionais que ocorrem em algum lugar nas reas cortical e subcortical do crebro (Alexander, 1989, p.37). Portanto, segundo este autor, a tenso emocional proveniente de conflitos vivenciados ou afetos especficos reprimidos estimulariam a funo de rgos especficos, verificando-se, a partir da, uma espcie de estase anormal de energia, pelo aumento ou persistncia da produo dos concomitantes fisiolgicos das emoes, perturbadora do seu funcionamento normal, isto , o que em um primeiro momento se traduziria por uma alterao da funo posteriormente se constituiria em uma transformao orgnica, ou seja, passaria de sintoma funcional a sintoma orgnico (Cardoso, 1995, p.11). Do ponto de vista psicodinmico, Alexander (1989, p.11), divide os distrbios emocionais das funes vegetativas em duas categorias, sendo que correspondem a duas atitudes emocionais especficas. A primeira categoria se refere s atitudes emocionais de preparao para luta ou fuga e a segunda retirada da atividade dirigida para o exterior. E, do ponto de vista fisiolgico, as atitudes emocionais, da primeira categoria, esto sob o comando do sistema nervoso simptico; e, a segunda categoria, sob o sistema nervoso parassimptico. Partindo deste princpio, distingue as doenas relacionadas ao sistema nervoso simptico como respostas ativas, e as doenas relacionadas ao sistema nervoso parassimptico como respostas passivas. O primeiro grupo incluria doenas como a hipertenso arterial, a diabetes, a epilepsia, etc... enquanto do segundo grupo fariam parte afeces como asma, as colites, a lcera duodenal, etc... (Cardoso, 1995, p.11). A teoria da especificidade4 norteia todos os pontos de vista de Alexander. Para ele, a especificidade orgnica seria responsvel pela fragilidade de determinados rgos. Est aliada a constelaes emocionais ou psicodinmicas dos sujeitos e que a par de conflitos inconscientes especficos organizaria modos de defesa tambm especficas, poderia levar ao aparecimento de determinadas doenas, servindo a situao exterior de desencadeante (Cardoso, 1995, loc. cit.). O conceito de que h uma predisposio para determinadas doenas conforme o tipo de personalidade muito antigo e ainda presente no pensamento mdico. Dunbar, a partir da aplicao de mtodos modernos de diagnstico psicodinmico(Alexander, 1989, p.59) explora este campo frtil e desenvolve a noo de perfil de personalidade, enquanto factor pr-mrbido determinante no aparecimento de certas doenas psicossomticas (Cardoso, 1995, op. cit.). Em seu estudo de perfis, esta autora procura associar a um perfil psicolgico uma patologia orgnica precisa(Sami-Ali, 1993, p.86), chegando, inclusive, a um impressionante perfil do paciente coronariano, dos pacientes fraturados e propensos a acidentes, dos pacientes diabticos etc.... Nestes estudos de perfis, Dunbar (1943, cit. Alexander, 1989) descreve determinadas correlaes estatsticas entre a doena e o tipo de personalidade. (Alexander, 1989, p.59). O perfil do paciente coronariano parece ser o mais precioso de seus perfis. Para ela, este paciente demonstra ser uma pessoa constantemente batalhadora. Apresenta ter um elevado grau de controle e persistncia e, tambm, uma aparncia distinta, tendo como objetivo primordial o sucesso e a realizao e, para atingir estes objetivos, o mesmo planeja a longo prazo. Outro perfil estudado por ela se refere ao paciente fraturado. Ao contrrio dos pacientes coronarianos, estes Tendem a agir sob impulso repentino e, freqentemente, manifestam hostilidade mal controlada contra pessoas em posio de autoridade; ao mesmo tempo, seu

comportamento motivado por sentimentos de culpa e mostra uma tendncia a auto-punio (Alexander, 1989, p.59) Atravs destes estudos de perfis, Dunbar, conclui que determinados personalidades tenderiam a assumir ou no ocupaes de responsabilidade. tipos de

Alvarez (1930, cit. Alexander, 1989), clnico e estudioso de perfis, tem aperfeioado o conceito de personalidade prpria do portador de lcera pptica (Alexander, 1989, p.58), concluindo que estas pessoas demonstram caractersticas do tipo empreendedor, enrgico e agressivo. No entanto, Draper (1924, cit. Alexander, 1989) diz que um grande nmero de pacientes com lcera pptica demonstram que sob a aparncia de empreendedor, enrgico e agressivo h caracterstica de dependncia e, conforme ele as expressou, femininas (Alexander, 1989, loc. cit.). As doenas endcrinas outro terreno fecundo para a correlao de traos de personalidades com quadros de doena (Alexander, 1989, p.58). O paciente com hipertireoidismo demonstra ser extremamente tenso, irritvel e sensvel, (Alexander, 1989, op. cit.), enquanto que o paciente com hipotireoidismo demonstra ser uma pessoa embotada, fleumtica e lenta (Alexander, 1989, op. cit.). Alexander, criticando estes perfis psicolgicos de Dunbar, afirma que os mesmos revelam, primariamente, a defesa do paciente e no os conflitos que podem estar relacionados especificamente gnese da doena (Alexander, 1989, op. cit.) e que os estudos psicodinmicos tm revelado que determinados distrbios das funes vegetativas podem ser correlacionadas diretamente com estados emocionais especficos e no com configuraes de personalidades superficiais, como descritas nos perfis de personalidade (Alexander, 1989, op. cit.). Na mesma perspectiva de Dunbar, Friedman e Rosenman, (1959, cit. Lon, 1993), na dcada de 50, ao investigarem seus pacientes com doenas coronarianas, concluem que determinados indivduos que apresentam uma acentuada urgncia de tempo associada a uma intensa hostilidade, grande fluncia verbal, atividade psicomotora intensa, ambio e competio estariam mais suscetveis s doenas coronarianas. A este tipo de padro de conduta que predispe o indivduo a doenas coronarianas, estes autores denominaram de Padro de Conduta tipo A, ou personalidade tipo A . Apesar da aceitao e da popularidade desta teoria nos anos 70, alguns autores (Price, 1982; De Flores e Valdes, 1986; cit. Lon, 1993, op. cit.) questionam o peso destas caractersticas nas doenas coronarianas. Parece que somente certas caractersticas da personalidade do tipo A, tais como a agressividade e a clera, poderiam ser ligadas apario de doenas coronrias. Um outro problema ameaa a validade do tipo A, o fato de ele no predizer os riscos coronrios em mulheres (Paulhan, et al. , 1994, p. 34, traduo nossa).

Escola Psicossomtica de Paris


Em uma reverso de perspectiva das escolas americanas, no final dos anos 50, a Frana, a partir de nomes com o P. Marty, M de MUzan, M. Fain e C. David, inicia uma investigao em psicossomtica. Para A. Dias (1992), esses autores, ao utilizarem uma escuta analtica destes sujeitos, ao invs de escutar o sujeito via rgo, diferenciaram-se substancialmente da escola psicossomtica americana. Ao realizarem esta forma de escuta, Marty e seus colegas se surpreenderam, pois descobriram que estes sujeitos no estavam falando de nada. No entanto, este nada possibilitou aos investigadores franceses a formulao de uma gigantesca negatividade simblica, aonde o pensamento operatrio, a precariedade onrica e a ausncia de fantasia se impunham como esfinges aos decifradores do enigma psicossomtico (A Dias, 1992, p.40). Para estes autores, o termo psicossomtica se refere designao de uma abordagem de pacientes, de uma tcnica psicoterpica e de uma teoria, (Rocha, 1989, p.104) cujo interesse a compreenso do que ocorre na mente dos sujeitos que respondem aos conflitos e

aos acontecimentos somatizando. Esta forma peculiar de organizao mental apresenta as seguintes caractersticas: dificuldade de fantasiar livremente, pobreza de associaes subjetivas, dificuldade de estabelecer uma transferncia, pobreza de investimentos libidinais e ausncia de reaes afetivas diante de perdas e outros acontecimentos traumticos, (Rocha, 1989, loc. cit.). A este grupo de caractersticas, nomearam de relao branca, vida operatria. Marty e MUzan (1983, cit. Silva e Caldeira, 1992, p.113),. a partir dos estudos realizados por Fain e David, sobre a vida onrica e aplicados seus pacientes, perceberam que estes tinham uma forma peculiar de pensar e de lidar com suas emoes. A esta forma de pensamento, estes autores denominaram de pensamento operatrio. Portanto, o conceito de pensamento operatrio surgiu nos ltimos anos como conseqncia do desenvolvimento da escola francesa e americana, para designar a forma de pensar e de lidar com emoes de pacientes definidos como psicossomticos. Esta forma peculiar de pensamento seria para eles um pensamento consciente que se organizaria por causa da falha do pr-consciente, acarretando assim impossibilidade de comunicao entre o consciente e o inconsciente. Conseqentemente , os sujeitos que apresentam esse estilo peculiar de pensamento teriam uma pobreza fantasmtica e uma precria vida onrica. Portanto, a capacidade simblica e o valor de sublimao seriam quase inexistentes acarretando um prejuzo considervel da capacidade de produo, quer cientfica quer artstica, desses sujeitos. Essa estrutura de pensamento apresenta duas caractersticas fundamentais: a primeira se refere a um pensamento consciente que se manifesta sem vnculo algum com o orgnico e sem atividade fantasmtica de considervel valor; e a segunda diz respeito ao fato do pensamento reproduzir simplesmente uma ao, ou seja, no h significado para o ato, mas apenas a palavra ilustrando a ao. Nesse sentido, a palavra seria apenas para descarregar uma tenso. Ela vazia, desprovida de qualquer elaborao e sem nenhuma ligao con una atividaded fantasmtica situado en un grado apreciable5 (Martin y MUzan, 1963, p.715); apenas uma reproduo do ato, no h distncia do significante perante o significado. Do ponto de vista funcional, Marty e MUzan (1963) procuram relacionar a singularidade do pensamento operatrio ao processo primrio e secundrio. O fato de se encontrar, nesse tipo de pensamento, orientao para a realidade sensvel, preocupao com o lgico, com a continuidade e com a casualidade nos remeteria a uma modalidade do processo secundrio, no entanto a atividade deste estilo de pensamento se fixa, principalmente, s coisas e no s expresses simblicas e imaginao. Quanto noo de cronologia, esta se utiliza do processo secundrio, no entanto, ocorre, em uma unidade de tempo limitado. Para esses autores, em um primeiro momento parece que no h nenhuma relao entre o pensamento operatrio e o processo primrio. No entanto, determinadas manifestaes verbais perversas ou agressivas, que surgem de repente desconectadas do contexto, denunciam uma certa ligao com o inconsciente. Apesar da existncia dessa ligao, o contato estabelecido entre eles ocorre en el nvel mas boyo, el menos elaborado, mas ac de las primeiras elaboraciones integradoras de la vida pulsional6 . (Marty y MUzan, 1963, p.719).

Escola de Boston e Conceito de Alexitimia


Jonhn Nemiah e Peter Sifneos, dois analistas americanos, nos anos 70, que se propuseram a realizar pesquisas sobre a forma peculiar de se comunicar dos pacientes psicossomticos, constataram, por meio do estudo minucioso de entrevistas psiquitricas, gravadas com pacientes que apresentavam alguma doena psicossomtica clssica, que dezesseis desses pacientes demonstraram uma impressionante dificuldade de expressar ou descrever suas emoes atravs da palavra, assim como uma acentuada diminuio dos pensamentos fantasmticos. Posteriormente, aps repetidas observaes, estes autores concluram que os pacientes doenas psicossomticas clssicas, ao contrrio dos pacientes psiconeurticos,

com

apresentavam freqentemente uma desordem especfica nas suas funes afetivas e simblicas, acarretando uma forma de se comunicar confusa e improdutiva (Taylor, 1990). A esta maneira peculiar de se comunicar desses pacientes, Sifneos(1972) denominou de alexitimia, sendo que a etimiologia da palavra alexitimia de origem grega (a = falta de, lexis = palavra, thymos = emoo), significando falta de palavras para as emoes (Taylor, 1990) A alexitimia, apesar de inicialmente ter sido relacionada a perturbaes psicossomticas clssicas, atualmente, pode ser encontrada em um grande nmero de sujeitos que padecem de diversas perturbaes fsicas e psicopatolgicas, quer como um estilo peculiar do funcionamento mental, quer como resposta do sujeito s situaes vividas como ameaadoras pela difcil conteno psquica das emoes dolorosas (Teixeira e col., p.381). Apesar desses estudos atuais demonstrarem que essa maneira peculiar de se comunicar no especfica dos pacientes com doenas psicossomticas clssicas, a contribuio de Nemiah e Sifneos de importncia fundamental, pois chamaram a ateno para um aspecto do funcionamento psquico relevante tanto para a medicina psicossomtica quanto para a psicanlise. Apontaram, principalmente para a psicanlise atual, uma direo a tomar sobre a explorao da vida intra-psquica via estudo da comunicao entre paciente e analista. Embora sejam vrias as investigaes no sentido de encontrar uma nica explicao etiolgica para a alexitimia, Nemiah (1977, cit. Taylor 1990) acredita na hiptese de que haja mltiplos fatores exercendo influncias no desenvolvimento deste fenmeno to complexo. Taylor (1988), concorda com esta hiptese e ressalta que a maneira de se comunicar influenciada, no somente por fatores genticos, neuropsicolgicos e intra-psquicos, mas tambm por fatores scio-culturais, pelo nvel intelectual e pelos modelos dos discursos familiares. De acordo com Mc Dougall (1974, cit. Taylor 1990), ao contrrio do que acontece na histeria de converso, onde o corpo se rende dramatizao simblica do conflito intrapsquico, no fenmeno alexitmico o corpo segrega seus prprios pensamentos. Sendo este corpo sentido como se pertencesse a algum (me) ou a alguma coisa (mundo externo). Para essa autora, o fenmeno alexitmico acontece em decorrncia de perturbaes da relao mefilho, sendo esse fenmeno uma patologia pr-neurtica extremamente precoce dominada pelos mecanismos de defesa de clivagem e de identificao projetiva (Mc Dougall, 1980, 1982 cit. Taylor, 1990). Essas perturbaes correspondem fase do desenvolvimento simbitico, onde as representaes de si e as representaes do objeto no so nitidamente diferenciadas e tambm os smbolos no so utilizados de forma concreta. Portanto, do ponto de vista de Mc Dougall (1982), a alexitimia uma dfense singulirement forte contre la douleur psychique et les anxits psychotiques associes aux objtes internes archaiques7 (Taylor, 1990, p. 778). Krystal (1973, cit. Silva e Caldeira, 1992) realizou estudos em toxicmanos, vtimas de holocaustos e indivduos psicossomticos, e concluiu que a alexitimia mais que uma defesa, como postulou Mc Dougall, uma parada do desenvolvimento afetivo decorrente de um traumatismo infantil, ou uma regresso da fonction affetictive-cognitive aprs un traumatisme catastrophique lag adulte8 (Krystal, 1979,1982-1983 cit. Taylor, 1990, p. 778). Portanto, a concepo de alexitimia de Krystal se aproxima da noo de Bion (1977) de dune fonction alpha dficente9 e tambm da concepo Kleiniana de fixation ou de rgression par rapport la position paranide-schizide10 (Taylor, 1990, p. 779). De acordo com o exposto anteriormente, a alexitimia um constructo derivado da clnica baseado em observaes e minuciosos estudos das entrevistas de consultas psiquitricas em pacientes com doenas psicossomticas clssicas. Nemiah e Sifneos (1970, cit. Taylor, 1990) perceberam, atravs desses estudos que havia uma ntida diferena na maneira como se queixavam os pacientes alexitmicos dos pacientes neurticos. Enquanto os pacientes neurticos se queixavam de sintomas emocionais e dificuldades psicolgicas, os pacientes alexitmicos se queixavam de sintomas somticos, onde na maioria das vezes no havia qualquer ligao entre os sintomas e qualquer doena fsica que pudessem ter. A maneira como esses pacientes se comunicavam se caracterizava por um pensamento simblico em que as pulses, os sentimentos e os desejos no apareciam. Sendo

esse um pensamento vulgar, particular, preocupado com detalhes e acontecimentos externos, ou seja, voltado para o mundo exterior em detrimento do mundo interior. Outra caracterstica, apontada por esses autores, se refere a uma extraordinria dificuldade desses sujeitos em reconhecer e descrever seus prprios sentimentos, assim como, em diferenciar as sensaes corporais dos estados emocionais. (Nemiah, Freyberger e Sifneos, 1976, cit. Taylor, 1990). Ainda, nessa concepo, esses sujeitos demonstraram ser hiperadaptados e com elevado grau de conformismo social, aparentando ser s vezes um neurtico com une personnalit hystrique ou un caractre obsessionnel 11 (Taylor, 1990, p. 771). No entanto, Nemiah (1973) faz uma distino, dizendo que as personalidades alexitmicas apresentam uma ausncia de pensamento fantasmtico associados ao conflito psicolgico (Taylor, 1990).

A Explicao Biolgica e Neurofisiolgica em Psicossomtica


Chrousos e Gold (1993) definem estresse como um estado de desarmonia ou de homeostase ameaada. (Chrousos e Gold, 1993, p. 479). Para estes autores, Heracleitus foi o primeiro a sugerir que um estado esttico, sem alterao, no era condio natural (Chrousos e Gold, 1993, op. cit.) dos organismos vivos, mas sim a capacidade, de se submeterem a alteraes constantes. Empdocles, logo aps esta idia, prope que a condio necessria para a sobrevivncia dos seres vivos consiste no equilbrio e harmonia dos elementos em oposio dinmica. Partindo desta concepo, Hipcrates, cem anos depois, define sade como sendo um equilbrio harmonioso dos elementos e das qualidades de vida (Chrousos e Gold, 1993, p.480) e doena como desarmonia sistemtica destes elementos. (Chrousos e Gold, 1993, loc. cit.). Hipcrates sugere ainda que as foras que provocam a desarmonia - a doena - tm sua origem nas fontes naturais e no de fontes sobrenaturais e que as foras de contra equilbrio ou adaptativas eram tambm de origem natural (Chrousos e Gold, 1993, loc. cit.). Thomas Sydenham, no perodo da Renascena, amplia o conceito de doena de Hipcrates quando a define como uma desarmonia sistemtica trazida tona devido s foras perturbadoras (Chrousos e Gold, 1993, loc. cit.), sugerindo que uma resposta adaptativa a estas foras poderia acarretar alteraes patolgicas. No sculo XIX, ao tornar mais ampla a noo de harmonia ou de estado de estabilidade, Claude Bernard, introduz o conceito do milieu interieu, ou o princpio de um equilbrio fisiolgico interno dinmico (Chrousos e Gold, 1993, loc. cit.). Posteriomente, Walter Cannon, fisiologista notvel criou o termo homeostase, ampliandoo tanto a parmetros emocionais quanto a fsicos. Atravs de suas pesquisas com animais percebeu que, quando estes eram submetidos a estmulos desequilibradores de sua homeostase, se preparavam para a luta ou fuga, apresentando alteraes somticas12 e que estas alteraes eram desencadeadas por descargas adrenrgicas da medula da supra-renal e de noradrenalina em fibras ps-ganglionares (Rodrigues e Gasparini, 1992, p.99). Partindo destas descobertas, Cannon teorizou em 1934 a relao entre emoes e alteraes fisiolgicas e hormonais, enquanto funo adaptativa do organismo s solicitaes ou agresses externas (Luban-Plozza, 1979, cit. Cardoso, 1995, p.15). Na dcada de 30, Hans Selye, endocrinologista, radicado no Canad, pegou emprestado o termo estresse da fsica e o utilizou para significar as aes mtuas de foras que tm lugar atravs de qualquer seo do corpo. (Chrousos e Gold, 1993, p.480). Atravs de seus estudos, demonstrou que um organismo, quando exposto a um esforo provocado por um estmulo que ameace sua homeostase, reage com o corpo todo e de forma uniforme e inespecfica (Rodrigues e Gasparini, 1992, loc. cit.). A esta forma de reagir, Selye denominou de Sndrome Geral de Adaptao, chegando assim a noo de stress (Cardoso, 1995, loc. cit.). Portanto, stress, para ele, uma resposta inespecfica que o organismo desenvolve ao ser submetido a uma situao que exige esforo para a adaptao (Rodrigues e Gasparini, 1992, op. cit.).

Esta sndrome, de acordo com este autor, consiste em trs fases: a de alarme, a de resistncia e a fase de exausto, sucessivamente. No entanto, para que haja o stress, no necessrio que a fase se desenvolva at o final e, se a reao ao agressor for muito intensa ou se o agente do estresse for muito potente e/ou prolongado, poder haver, como conseqncia, doena ou maior predisposio ao desenvolvimento da doena (Rodrigues e Gasparini, 1992, p.99). Holmes et Rahe, (1967, cit. Cardoso, 1995), partindo da noo de stress e interessados em investig-los, elaboraram um instrumento para med-lo. Desenvolveram, desta forma, uma Escala onde os life events so pontuados em funo do esforo adaptativo que exigem (Life Change Units ou LCU) (Cardoso, 1995, op. cit.), onde haveria limites a partir dos quais se constituiriam nveis de risco para o aparecimento de doenas, dado que o esforo de adaptao em causa teria um efeito cumulativo nos sujeitos, em relao a sua capacidade de resposta. Da que a pontuao obtida constituiria um bom indicador preditivo de um adoecer psicossomtico (Villemain, 1989, cit Cardoso, op. cit.). Convm acrescentar que o stress uma resposta radicalmente inespecfica e apenas descreve o nvel orgnico da coisa. No ajuda compreender psicologicamente o adoecer psicossomtico.

Outras Concepes e Modelos em Psicossomtica


Os princpios psicossomticos, segundo Dejours (1988), teriam suas hipteses aliceradas na inter-relao entre o corpo fisiolgico e o corpo ertico. Para ele, atravs da subverso libidinal, o corpo ertico surge do corpo biolgico, mantendo constantemente uma relao de dependncia, influenciando e intervindo ao nvel da relao orgo-juno (Cardoso, 1995, p.22). Dejours (1988 cit Cardoso, 1995) utilizou esta designao subverso libidinal para se referir aquisio de algo que, alm de no ser definitivo, no se completaria jamais, acarretando assim um confronto constante entre corpo ertico e corpo biolgico (Cardoso, 1995, op. cit.). De acordo com essa concepo, no faz sentido algum separar doena orgnica e doena mental uma vez que as somatizaes, nas duas, correspondem a uma somatizao cerebral, designada habitualmente por psicose. Portanto, a escolha do rgo, nessa concepo, dependeria das vicissitudes da subverso libidinal e da construo do corpo ertico, ancorado nas funes bio-endcrinas como nas motoras e cognitivas(Cardoso, 1995, op. cit.). Sami-Ali (1987, op. cit.), atravs da investigao clnica e terica, desenvolvida h 30 anos, enuncia, em seu livro Pensar o somtico, um projeto paradoxal, uma vez que, segundo ele, pensar o somtico e o pensar psquico so dois caminhos radicalmente diferentes. Ao pensar o somtico, Sami-Ali, partindo de uma anlise crtica do modelo psicanaltico, prope um modelo multidimensional em psicossomtica. Para ele, o ponto mais fraco da psicanlise de Freud e dos autores que se seguiram a extenso, a extrapolao terica e especulativa, sem limites, dos modelos da psicopatologia aos fenmenos orgnicos, biolgicos, histricos, sociais, etc... (Sami-Ali, 1987, p.158). Diz ainda que uma iluso, pensar que seja possvel chegar a uma compreenso de todos os funcionamentos individuais, grupais, biolgicos e histricos, partindo de um s e nico modelo - a patologia freudiana. E que para chegarmos a uma compreenso dos fenmenos psicossomticos necessrio que nos livremos dessa iluso. A patologia orgnica, conforme a perspectiva desse autor, no pode ser integrada num modelo histrico, nem no modelo da neurose atual e nem no modelo da psicose, uma vez que tudo relacional, isto , o problema da patologia orgnica deve ser visto globalmente a um funcionamento regido em primeiro lugar pelos ritmos biolgicos, sendo que nesses ritmos h sempre alternncia entre dois estados fundamentais, o sonho e a viglia, que so regidos por qualquer coisa que se encontre alm ou aqum do psquico (Sami-Ali, 1987, op. cit.). A partir dessa perspectiva Sami-Ali coloca que toda a questo psicossomtica deve ser considerada na relao onde no haja dum lado o psquico e do outro do orgnico. O que realmente existe qualquer coisa que reenvia a uma relao original, existente antes do nascimento e depois do nascimento. Est-se em relao desde a concepo (Sami-Ali, 1987, op. cit.).

Desta forma, Sami-Ali contesta Fairbaim, quando este tenta assentar a relao precoce procura do objeto, e tambm Anzieu ou Bowlby, quando estes procuram relacionar essa relao aos laos de vinculao, uma vez que, para ele, a vida psquica comea muito antes da fase narcsica ou auto-ertica. Outro aspecto relevante psicossomtica, conforme esse autor, diz respeito maneira como v o sonho. Para ele, o sonho uma criao da realidade e no uma realizao do desejo como visto por Freud, sendo que est ligado aos ritmos biolgicos. Paralelamente a esses ritmos, Sami-Ali considera o espao e o tempo como duas dimenses fundamentais na compreenso da realidade humana (Sami-Ali, 1987, op. cit.), pois a organizao desse espao e tempo parmetro para a anlise e para a compreenso dos fenmenos psicossomticos (Sami-Ali, 1987, op. cit.). Quando Sami-Ali articula a questo tempo e espao, no a reduz a formas simblicas. Fala de um tempo e espao ideais e da transposio de espao em tempo e deste tempo em espao de representao, em relao com a projeo (Sami-Ali, 1987, op. cit.). no sonho que ocorre a objetivao de um mundo e na criao de um mundo objetivo, que se torna subjetivo, uma vez que a projeo a alucinao, o facto de criar um mundo que sou eu, e todos criam esse mundo (Sami-Ali, 1987, op. cit.). Para ele, o esquecimento do sonho especfico da espcie humana e o que existe a lembrana do sonho e no o sonho em si, sendo que o recalcamento ocorre na passagem do sonho memria dos sonhos. Esse recalcamento ocorre de tal maneira que a atividade onrica, em certas pessoas, desaparece completamente. Quando ocorre o desaparecimento total da atividade onrica, que Sami-Ali fala de uma possvel ligao entre organizao da atividade do sonho e a doena orgnica. A atividade onrica determina o funcionamento psquico e, quando h ausncia desse funcionamento, aparece a patologia da adaptao. Desta forma, o que estaria recalcado no so os contedos e sim toda uma funo, algo que apaga o trao das emoes, tanto na expresso onrica como na expresso do afecto (Cardoso, 1995, p.25). Na concepo de A. Dias (1992), o termo psicossomtica, devido a sua inespecificidade, deve ser substitudo pela designao somatopsicose, utilizada tanto por Bion (III volume de A memoir of the Future cit. A. Dias, 1992, p.31) quanto por Meltzer (Metapsicologia Ampliada, cit. A. Dias, 1992, p.31). O termo somatopsicose enuncia um contexto terico claro, onde o adoecer psicossomtico encarado na sua relao com fenmenos psquicos determinados. (Cardoso, 1995, p.35). A. Dias (1992), ao investigar sobre a somatopsicose, parte de pressupostos de Bion e coloca como paradigma somatopsictico a mentira originria, sendo que o conceito de mentira originria, para ele, muito mais amplo que o recalcamento originrio de Klein e o falso self de Winnicott e mais at que a questo da hipermaturao. (A. Dias, 1992, p.34). Refere-se, portanto, a uma hiper-adaptao ao outro, ao meio humano, decorrente da afirmao omnipresente do outro, onde o sujeito se desanima, no havendo um nico espao para a identificao projectiva, mas somente uma forma particular de identificao adesiva em que o sujeito se condena a uma reduplicao do outro e do pensamento do outro (Cardoso, 1995, p.35). No decorrer deste estudo perceptvel que, apesar de toda a complexidade e diversidade das principais concepes, houve grandes avanos nas investigaes referentes s doenas psicossomticas.

Sntese e Reflexo a Partir dos Diversos Modelos


O maior legado de Freud (1894) para as investigaes psicossomticas se deve ao conceito de converso13 individual. Esse termo- converso- foi utilizado por Freud para explicar a transposio de um conflito psquico na tentativa de resolv-lo em termos de sintomas somticos, motores ou sensitivos. (Laplanche e Pontalis, 1995, p.103). No fim do sculo XIX, essa idia, amplia o desenvolvimento das investigaes psicossomticas, reinaugurando o campo da psicossomtica, que se veio a estender por dois grandes ramos de investigao (Cardoso, 1995, p.37).

O primeiro ramo da histria da psicossomtica se refere Escola Americana, representada por Franz Alexander e Dunbar, cuja via de investigao tem como ponto de partida o modelo mdico, onde estes procuram correlacionar determinados tipos de personalidades com doenas orgnicas especficas. Nessa mesma perspectiva, outra rea de investigao, que tambm se desenvolveu muito nos anos 30 e que muito contribuiu para os avanos nas investigaes psicossomticas, se refere s investigaes experimentais acerca das variveis fisiolgicas das emoes, em torno das descobertas de Walter Cannon e Hans Selye (Dantzer, 1989, cit. Cardoso, 1995, op. cit.). Nesse perodo, esses dois movimentos se aproximam, mas as investigaes no ultrapassam os dados estatsticos e discordantes em relao a descrio das diferentes personalidades acopladas ao rgo e sua doena. (A. Dias, 1992, op. cit.). Em decorrncia da no extrapolao dos dados estatsticos e da no valorizao da histria pessoal do indivduo e da gnese inconsciente das doenas, essa concepo esgotou em seu prprio processo descritivo. (Cardoso, 1995, op. cit.). No entanto, as contribuies da Escola Psicossomtica Americana, especificamente Alexander e Dunbar, e as de Cannon e Selye foram fundamentais para a consolidao do movimento psicossomtico, assim como para a influncia sobre uma medicina integral e humanista. Contudo, ao sair em busca do entendimento holstico dos fenmenos, essa concepo tambm se descaracterizou e o que ganhou em extenso parece ter perdido em profundidade (Cardoso, 1995, loc. cit.). O segundo grande ramo das investigaes psicossomticas diz respeito queles que tentaram e em grande parte conseguiram - unificar o discurso e o modo de relao de objecto subjacentes doena psicossomtica (A. Dias, 1992, p. 39). Trata-se da Escola Psicossomtica de Paris, que prope uma nova forma de escutar o indivduo, viabilizando uma nova leitura do sintoma e do sofrimento emocional ao atribuir um valor positivo ao fenmenos, mesmo se a natureza prpria dos fenmenos assenta numa negatividade simblica e sintomtica ( A. Dias, 1992, cit., Cardoso, 1995, op. cit.). Seguindo essa mesma concepo, outros autores trouxeram sua valiosa contribuio para o movimento psicossomtico. Contudo, essas contribuies no propiciaram resoluo quanto fundamentao epistemolgica da psicossomtica. Nesse sentido, A. Dias (1994, cit. Cardoso, 1995, op. cit.), de posse das contribuies epistemolgicas de Bion, coloca o adoecer psicossomtico no contexto da relao entre pensamento, emoo e aparelho de pensar o pensamento, onde o fenmeno alexitmico deve ser visto como manifestao da separao entre o pensamento e aparelho de pensar o pensamento. Ao realizar a pesquisa de dissertao de mestrado Uma contribuio ao estudo da relao cncer mama e alexitimia, com 41 mulheres portadoras de cncer de mama confirmado e com 51 mulheres que at o momento da pesquisa ( fevereiro a julho de 1997) no apresentavam qualquer indcio de doena psicossomtica, verificamos que os resultados obtidos na amostra de mulheres com cncer de mama, atravs da anlise comparativa dos resultados relativos aos escores dos fatores 1,2,3, da Toronto Alexithymia Scale TAS 20 -, de acordo com as concepes de Marty & Muzan, Bion e A. Dias, evidenciam que para alm da dificuldade em discriminar sentimentos e expressa-los aos outros o que realmente ocorre com as mulheres portadoras de cncer de mama a existncia de um pensamento muito prximo do pensamento psictico. Desta forma, os resultados encontrados sugerem que o conceito de somatopsicose, parece mais adequado do que os outros conceitos anteriores, devendo portanto se fazer novas pesquisas nesse sentido.

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Psicloga. Especialista em Psicologia Clnica e Psicanlise CESULON Mestre em Psicopatologia e Psicologia Clnica pelo Instituto Superior de Psicologia Aplicada ISPA. Lisboa. Portugal. Professora na Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul. Candidata a formao Psicanaltica pelo GESP. 1 Orientador professor doutor, Carlos Amaral Dias. Estatstica, Professor Doutor Odival Faccenda. 2 Alexander a partir de 1944, estrutura seu modelo psicossomtico em quatro premissas: 1) todas as funes humanas so psicossomticas; 2) as emoes esto sempre associadas aos concomitantes fisiolgicos; 3) as emoes ou conflitos especficos levam a concomitantes fisiolgicos especficos; 4) as emoes cuja expresso direta recalcada por razes ligadas ao conflito intra-psquico, provocam secundariamente estados de tenso fisiolgicas pelo aumento, em intensidade e durao, dos seus concomitantes fisiolgicos. A. Dias (1981, p.5) 3 Freud(1905) usou este termo pela primeira vez no caso Dora. Este termo, no entanto, raramente reaparece em seus trabalhos subseqentes. (Freud, Obras Completas, Vol. VII, p.47) 4 De acordo com esta teoria, as respostas fisiolgicas aos estmulos emocionais, normais e mrbidos variam conforme a natureza do estado emocional que as desencadeia. (Alexander, 1989, p. 55) 5 Com alguma atividade fantasmtica de um nvel aprecivel. 6 em um nvel de pouca elaborao, como aqum das primeiras elaboraes integradoras da vida pulsional. 7 defesa singularmente forte contra a dor psquica e as ansiedades psicticas associadas aos objetos internos arcaicos 8 funo afetiva-cognitiva depois de um traumatismo infantil catastrfico na idade adulta 9 uma funo alfa deficiente. 10 fixao ou de regresso com relao a posio paranide-esquizide 11 uma personalidade histrica ou um carter obsessivo 12 Estas alteraes somticas se caracterizam por: a) aumento da freqncia cardaca e da presso arterial, para permitir que o sangue circule mais rapidamente e portanto, cheguem aos tecidos mais oxignio e nutrientes; b) contrao do bao, levando mais glbulos vermelhos corrente sangunea, acarretando mais oxignio para o organismo; c) o fgado libera acar armazenado na corrente sangnea para que seja utilizado como alimento e, consequentemente, mais energia para os msculos e crebro; e) aumento da freqncia respiratria e dilatao dos brnquios, para que o organismo possa captar e receber mais oxignio; f) dilatao pupilar com exoftalmia, para aumentar a eficincia visual; g) aumento do nmero de linfcitos na corrente sangnea, para reparar possveis danos aos tecidos. (Rodrigues e Gasparini, 1992). 13 Este termo foi empregado por Freud pela primeira vez no artigo sobre As Neuropsicoses de defesa (1894) Edio Standard Brasileira (1994), vol. III, p.56, Imago Editora. No entanto parece haver uma certa impreciso quanto o verdadeiro autor deste termo - Freud ou Breuer. (1914) Edio Standard Brasileira (1994), vol. XIV, p.19, Imago Editora. Freud utiliza este termo no caso da Sr.. Emy von N. para designar a transformao da excitao psquica em sintomas somticos crnicos, cujo sentido primordial econmico. (1893) Edio Standard Brasileira (1994), vol. II, p.116, Imago Editora
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