Revista Chilena de Urologa

TRABAJO DE INGRESO

CORRECCIN DEL PROLAPSO DE RGANOS PELVIANOS MEDIANTE TCNICA QUIRRGICA ABDOMINAL CON MALLA DE PROLENE FIJA AL LIGAMENTO PRESACRO: COLPOSACROPEXIA
DR. JORGE FRAS JULLIAN Servicio de Urologa, Hospital Base Los ngeles, Chile

RESUMEN La colposacropexia es una tcnica bien conocida y acreditada como el mtodo recomendado para corregir el prolapso de la cpula vaginal. En este estudio se presenta la tcnica quirrgica y se intenta evaluar su eficacia para resolver todo tipo de prolapso de rganos plvicos (POP), realizando algunas modificaciones a la descripcin original de la tcnica. Se describe la tcnica paso a paso, tal como se realiz en el presente estudio, y se presentan los resultados preliminares de las primeras 30 pacientes sometidas a tratamiento. Las pacientes tratadas presentaban uno o ms tipos de POP (cistocele, histerocele, prolapso de cpula vaginal, rectocele). 83% de las pacientes presentaba incontinencia de orina. Aunque no es posible establecer conclusiones por el corto seguimiento postoperatorio, podemos decir que los resultados preliminares muestran una tendencia favorable para la correccin del POP y un bajo riesgo operatorio, as como una rpida curva de aprendizaje y un alto grado de satisfaccin de las pacientes tratadas. Palabras Claves: Colposacropexia, Prolapso de rganos Plvicos, Incontinencia de Orina.

ABSTRACT The colposacropexy is a well-known technique and a recommended practice to correct the prolapse of the vaginal vault. In this study, the surgical technique is described and its effectiveness to solve all type of pelvic organ prolapse (POP) is evaluated, whith some modifications of the original technique. The technique is described step by step as it was performed and the preliminary results of the first 30 patients are presented. Patients had one or more types of POP (cystocele, hysterocele, vaginal vault prolapse, rectocele). 83% of the patients had urinary incontinence. Although it is not possible to establish conclusions because of the short follow-up we can say that the preliminary results are promising with a low surgical risk. The learning curve is short and the patients satisfaction is high. Key words: Colposacropexy, pelvic organ prolapse, urinary incontinence

INTRODUCCIN El Prolapso de rganos Plvicos (POP) es el descenso de una o ms estructuras de la pelvis a travs del canal vaginal y se produce como consecuencia del dao del diafragma plvico. Una debilidad del msculo elevador del ano, con un consecuente agrandamiento del hiato urogenital, hace

tensin sobre el sistema de apoyo fascial de la pelvis. La tensin excesiva termina por producir un quiebre, separacin y atenuacin de este sistema. A mayor dao, mayor ser el descenso de los rganos prolapsados. Las causas son diversas y suelen ser la combinacin de mltiples factores tales como el embarazo, el parto, desrdenes del tejido conectivo, neuropatas plvicas, le-

Volumen 69 / N 2 Ao 2004

113

Revista Chilena de Urologa

siones congnitas, cirugas pelvianas y otros (obesidad, desrdenes respiratorios, esfuerzo laboral y recreacional e hipoestrogenismo). Estudios de poblacin concluyen que la probabilidad de tener una ciruga para reparar un prolapso genital o incontinencia en una mujer con expectativa de vida de 80 aos es del 11,1%1. El POP se origina en una alteracin en los mecanismos de sostn de la pelvis, los que son comunes a todos los rganos, razn por la cual debe considerarse como una alteracin de toda la pelvis, por este motivo, el tratamiento debe intentar la restauracin de todos los mecanismos de sostn de la pelvis, corrigiendo as la causa del problema y evitando la aparicin de otros rganos prolapsados en el postoperatorio. Para su tratamiento se han utilizado muchas tcnicas distintas, con abordajes abdominales, vaginales y mixtos, cada una de ellas con ventajas comparativas dependiendo de las condiciones de la paciente a tratar2-7. Tradicionalmente el rol del urlogo en la correccin del prolapso de rganos pelvianos se ha limitado al manejo de la incontinencia urinaria (IU). Sin embargo, este enfoque parece insuficiente si se considera que entre el 70 y el 83% de las mujeres que presenta incontinencia de orina tienen asociado algn trastorno en los mecanismos de sostn de otros rganos de la pelvis, distintos de la uretra y podran beneficiarse de una reparacin mixta. El presente trabajo refleja el esfuerzo realizado por el autor en satisfacer las necesidades de las pacientes portadoras de POP con o sin IU, quienes consultaron en la Unidad de Urologa del Hospital Vctor Ros Ruiz de la ciudad de Los ngeles, Regin del Bo-Bo, a partir de enero del ao 2003. Resea anatmica Los rganos plvicos son sostenidos principalmente por el diafragma plvico, fascia endoplvica y vagina. El diafragma plvico est constituido por un grupo de msculos estriados pareados bilaterales: pubococcgeo (incluido el puborrectal), iliococcgeo y coccgeo, y por sus fascias internas y externas. Los msculos pubococcgeo e iliococcgeo emergen de la superficie posterior de la rama superior del pubis, del arco tendinoso del elevador del ano (banda fibrosa originada en la fascia del obturador que se extiende desde la rama del pubis hasta la espina isquitica) y de las espinas isquiticas. Estos msculos se insertan en el rafe anococcgeo, en el esfnter del ano y en el extremo distal del coccis.

El msculo coccgeo se origina en las espinas isquiticas y en el ligamento sacroespinoso y se inserta lateralmente a la porcin inferior del sacro y coccis. El msculo elevador del ano y el coccgeo son inervados por el plexo plvico, por fibras originadas desde los segmentos 4 y 5. El estado natural del diafragma plvico es la contraccin tnica, la cual aumenta en respuesta al incremento de la presin intrabdominal. La fascia endoplvica est constituida por una matriz laxa de fibras colgenas, elastina y msculo liso. Esta fascia no es semejante a la fascia del msculo estriado, es una fascia visceral que envuelve los rganos plvicos. Debido a las fuerzas de tensin se desarrollan ciertos engrosamientos llamados ligamentos (terosacros, cardinales, etc.), los que corresponden a apoyos viscerales. La fascia endoplvica de la pared anterior de la vagina es llamada fascia pubocervical y se fija distalmente alrededor de la uretra y a la salida de la vagina (suspensin vaginal anterolateral); proximalmente se fija al anillo fascial alrededor del cuello uterino y lateralmente al arco tendinoso fascial de la pelvis (lnea blanca) de ambos lados. El surco vaginal anterolateral se forma como resultado de la fijacin bilateral de la pared vaginal anterior al arco tendinoso fascial de la pelvis. La fascia pubocervical y su fijacin apoyan la pared vaginal anterior y a los rganos que yacen sobre sta. La fascia endoplvica de la pared vaginal posterior es llamada fascia rectovaginal. Se fija distalmente al cuerpo perineal, proximalmente al complejo ligamentoso cardinal-terosacro y al anillo fascial alrededor del cuello y lateralmente a la fascia que recibe al msculo iliococcgeo. Los msculos superficiales del perin yacen bajo el diafragma plvico y, aunque no estn directamente involucrados en el apoyo de los rganos pelvianos (constituyen el 1% de la masa muscular del elevador del ano), se fijan en el centro tendinoso del perin, el cual sirve como un punto de fijacin de la vagina y el ano. La suave curva de la vagina hacia posterior se produce en la unin de los tercios medio y distal, haciendo que el tercio proximal se aloje en la convexidad del sacro a nivel de S3 -S4 en una disposicin horizontal. En los tercios medio y distal de la vagina, las caras anterior y posterior estn en contacto, pero en el tercio proximal las fijaciones de la vagina determinan que sta tenga forma de cpula con frnices anterior, posterior y laterales. El cuello uterino est incorporado en el frnix anterior de la vagina. El posterior es ms profundo y se separa

114

Volumen 69 / N 2 Ao 2004

Revista Chilena de Urologa

del peritoneo por la fascia rectovaginal. La ausencia de esta capa fascial es lo que se conoce como enterocele. El tercio medio de la vagina se fija lateralmente a la fascia que recubre la musculatura de la pared lateral de la pelvis y el tercio proximal lo hace de manera bilateral a la fascia que recubre el sacro por los ligamentos terosacros y cardinales. La vagina tiene una funcin de soporte de los otros rganos plvicos, especialmente de aquellos que estn en contacto con la pared posterior y la cpula vaginales. La pared vaginal anterior sostiene la uretra, vejiga y cuello del tero; la pared posterior sostiene el recto y el intestino delgado. La pared vaginal anterior descansa sobre la posterior, por esta razn los rganos que yacen sobre la pared vaginal anterior tambin son sostenidos por la pared vaginal posterior y el cuerpo perineal. Factores que favorecen los defectos del soporte plvico8-14 Son mltiples los factores que participan en el desarrollo del prolapso y, desde luego es la suma de ellos lo que determina el tipo de dao de los elementos de sostn de los rganos de la pelvis. Entre ellos se destacan: el parto vaginal, alteraciones intrnsecas del tejido conectivo, neuropatas plvicas, factores congnitos y adquiridos que provocan elevacin de la presin intrabdominal y debilidad de la pared muscular de la pelvis. Planificacin de la terapia quirrgica El objetivo de la reconstruccin quirrgica de la pelvis es mejorar los sntomas, restaurar las relaciones anatmicas, as como preservar y mejorar la funcin de los rganos. Puesto que existe una estrecha interrelacin entre las estructuras de la pelvis, la correccin de una alteracin posicional de un rgano genera un debilitamiento en el apoyo de los otros, motivo por el cual la reparacin quirrgica se hace enfocada sobre los elementos de sostn de la pelvis, lo que secundariamente instala en posicin adecuada a cada estructura, evitando as que otros pierdan su correcta ubicacin. Muchos de los factores que producen el prolapso continuarn tras la correccin quirrgica, lo que debe considerarse en la eleccin de la tcnica restauradora, por esto deben corregirse los daos en el sistema de apoyo de los rganos, adems de reinstalarlos en posicin anatmica. Dicho de otra forma, las alteraciones anatmicas asintomticas en el postoperatorio pueden hacerse sintomticas con el paso del tiempo, por lo que el objetivo quirrgico ser la correccin anatmica y el reforzamiento de los ele-

mentos de sostn de los rganos alojados en la pelvis. Esto es especialmente importante en las pacientes jvenes, quienes tendrn mucho tiempo para acentuar el defecto. Como preparacin previa a la intervencin se entren a las pacientes en ejercicios de los msculos de la pelvis; se les insisti en adecuar el peso corporal intentando que el ndice de masa corporal sea normal; se descart cualquier patologa que contraindicara la ciruga y se le explic detalladamente el procedimiento a realizar y los cuidados necesarios para el perodo postoperatorio. Tras explicar los riesgos del procedimiento, se les solicit el consentimiento para la ciruga. No se excluyeron pacientes que tuviesen cirugas previas ni aquellas obesas que fracasaran en el intento de normalizar su peso corporal, pero se les advirti que esta condicin la haca tener mayor riesgo de una recidiva y de complicaciones intra y postoperatorias. Se registraron los datos clnicos de la paciente y los resultados del examen fsico en ficha ad-hoc. Evaluacin clnica preoperatoria Anamnesis En la historia clnica se ha puesto nfasis en los sntomas clnicos atribuibles al prolapso, as como tambin a los relacionados con la incontinencia urinaria. El interrogatorio clsico de la incontinencia urinaria intenta determinar la intensidad del problema y el grado de alteracin que sta provoca en la vida cotidiana de la paciente. Los sntomas asociados a una posible inestabilidad vesical se buscaron de manera dirigida. Se consignaron las patologas asociadas y los hbitos. Las patologas crnicas fueron controladas adecuadamente y se solicit la evaluacin especializada cuando corresponda. Las pacientes portadoras de patologas susceptibles de provocar una alteracin en el estado inmunitario, como la diabetes, o aquellas que requirieron tratamientos inmunosupresores, as como tambin los tosedores crnicos fueron especialmente controlados, intentando llegar al momento de la ciruga en las mejores condiciones posibles. Los tratamientos anticoagulantes se suspendieron con la suficiente antelacin para minimizar al mximo el riesgo de hemorragias. A todas las pacientes se les realiz una evaluacin ginecolgica para descartar patologas que requiriesen un manejo quirrgico que pudiera ser efectuado simultneamente a la ciruga del prolapso.

Volumen 69 / N 2 Ao 2004

115

Revista Chilena de Urologa

Examen fsico Se realiz un examen general buscando patologas no diagnosticadas. Se determin el ndice de masa corporal (IMC). Se puso nfasis en las cicatrices abdominales, productos de cirugas previas y la existencia de alteraciones de la piel que debieron ser corregidas antes de la ciruga. Se buscaron factores trombognicos y alteraciones de la hemostasia. El examen genital fue realizado en forma prolija. Se describi el aspecto general externo en reposo, luego se examin el compartimiento anterior (CA), la cpula vaginal (CV) y el compartimiento posterior (CP). Esto fue realizado en esfuerzo mximo en posicin de litotoma y con la paciente sentada con las piernas en las pierneras de la mesa de examen. En esta posicin se le pidi a la paciente que realizara esfuerzo mximo (Valsalva mantenida y forzada). Para examinar un compartimiento se rechazaron los otros dos y se registr el punto de mayor descenso de los genitales, ratificado por la paciente quien confirmaba que el descenso demostrado era el que ella senta en su actividad habitual. Lo anterior se realiz con vejiga vaca y se repiti con la vejiga a medio llenar. Inicialmente se utiliz el perfil de Baden para clasificar la intensidad del descenso de los rganos pelvianos, pero en la actualidad se intenta dar una valoracin cuantitativa en centmetros, sobre o bajo el himen, del rgano descendido, lo que nos ayuda en la evaluacin postoperatoria para determinar la correccin obtenida con la ciruga, as como en el diagnstico de una eventual recidiva. Estudio cistoscpico Al momento de realizar el examen fsico se realiz una cistoscopa para descartar patologas vesicales y uretrales, as como para tener una nocin clara de la localizacin de los meatos de los ureteres. Durante la realizacin de la cistoscopa se llev a cabo el examen vaginal detallado. El compartimiento anterior pudo ser claramente evaluado correlacionando la visin cistoscpica y el aspecto vaginal, de tal forma de asegurar fehacientemente la existencia de cistocele y su ubicacin (central, lateral o mixto). Se realiz Q-tip test para evaluar la movilidad uretral. Puesto que en el hospital donde se realiz el estudio no se cuenta con la posibilidad de realizar estudios urodinmicos estandarizados y con registros objetivos, se realiz una cistometra clnica utilizando una columna de agua conectada a la vejiga mediante una sonda de alimentacin nmero 8 Fr, y solicitndole a la paciente que realizara

esfuerzos abdominales. El procedimiento se repiti hasta que se tuvo la sensacin de estar registrando un evento reproducible y aproximado a la realidad de la paciente. De esta manera se midi el residuo postmiccional; la capacidad cistomtrica; el volumen al que se experiment el primer deseo miccional; la presin a capacidad cistomtrica; si la paciente tuvo una elevacin de la presin intravesical durante el llenado (con solucin salina normal a temperatura ambiente instilada a presin de 60 centmetros de agua); y, si hubo escape de orina alrededor de la sonda durante el llene vesical. Una vez la vejiga llena, se solicit a la paciente que realizara Valsalva y simultneamente se observ si se produca escape de orina, registrando la presin a la que comenzaba a experimentar el escape. En caso que la paciente tuviese una prueba de escape urinario positiva se repiti la prueba tras colocar un apoyo uretral, remedando el efecto de un cinta suburetral. Esta prueba clnica fue realizada tras reposicionar los rganos prolapsados en la cavidad vaginal. Exmenes de imagen y laboratorio A todas las pacientes se les solicit una ecotomografa transvaginal y un Papanicolau cuando corresponda. El estudio bsico preoperatorio fue hemograma, glicemia, creatininemia, estudio de coagulacin (protrombina, TTPK) y electrocardiograma. Se solicit estudio cardiolgico y broncopulmonar si era necesario. En los casos de cistocele grado IV, se realiz ecotomografa renal para descartar hidronefrosis. Colposacropexia Descripcin de la tcnica quirrgica: 1. Preparacin de la paciente 2. Colocacin de la paciente en la mesa operatoria 3. Materiales quirrgicos y de sutura 4. Incisin y preparacin del campo operatorio 5. Diseccin del espacio vsicovaginal 6. Diseccin del espacio vaginorrectal, pared lateral de pelvis y regin presacra 7. Preparacin e instalacin de las mallas 8. Cierre peritoneal y culdoplasta Tipo MacCall 9. Cierre de la pared 10. Tratamiento de la incontinencia Preparacin de la paciente ltima comida la noche anterior a la ciruga. Rasurado hipogstrico y aseo cutneo con jabn. Colocacin de vendas elsticas en ambas extremidades inferiores. Aseo ge-

116

Volumen 69 / N 2 Ao 2004

Revista Chilena de Urologa

nital prolijo con desinfectante. Ocasionalmente se realizaron enemas evacuantes. Posicin de la paciente en la mesa de operacin Se intervino a la paciente en posicin de litotoma no forzada (pierneras algo ms bajas que lo habitual, pero lo suficientemente cmodas como para realizar una instalacin de cinta mediouretral), con flexin del dorso y leve Trendelenburg. Los paos operatorios cubrieron las cuatro extremidades y dejaron descubiertas la regin hipogstrica y la genital. Se instal una sonda Foley 16 Fr y se dren la vejiga. Materiales quirrgicos y de sutura El material quirrgico bsico consta de separador autorretrctil de tres apoyos (Balfour), dos valvas maleables medianas, dos Deaver largos (mediano y delgado), pinzas de tamao mediano y largo, tijeras de diseccin larga y mediana, dos pinzas Allis, una trula montada en instrumento largo y dos disectores largos. El material de sutura utilizado fue un Catgut crmico 0, para tirar el fondo uterino; seis a ocho hebras de Vicryl 000, para fijar la malla a la vagina, realizar la miorrafia de los elevadores, la culdoplasta, la reparacin paravaginal y el cierre peritoneal. Una hebra de Prolene 0 para fijar la malla al ligamento presacro (ligamento vertebral comn anterior); un Catgut simple 0, para el cierre peritoneal; un Vicryl 1 para cerrar la aponeurosis; un Monocryl 4-0, para sutura intradrmica; un paquete de Lino 40 para ligaduras y traccin de la malla suburetral; electrobistur y aspiracin. Incisin y preparacin del campo operatorio El cirujano se instala al lado izquierdo de la paciente, el primer ayudante al lado derecho y el arsenalero entre ambas piernas. Una incisin media infraumbilical o un Pfannenstiel son adecuadas para exponer el campo operatorio. Tras liberar las adherencias pelvianas, se rechazan las asas intestinales y el colon sigmoide usando paos hmedos (habitualmente se requieren tres o cuatro). Se ubica el separador autorretrctil de tres apoyos y luego se coloca un punto transfixiante al cuerpo uterino con Catgut crmico 0, que queda como una rienda de 15 cm para permitir la movilizacin del tero durante la diseccin vaginal. Si la paciente no tiene tero, el punto se coloca en la cpula vaginal. Diseccin del espacio vsicovaginal Se instala una valva maleable en la vagina. Inicialmente se apoya en el frnix anterior de sta, exponiendo su cara anterior, maniobra que facilita la diseccin quirrgica.

Tras abrir el peritoneo en el fondo de saco vsicouterino, se encuentra el plano de diseccin justo en la cara anterior de la vagina, la que se reconoce por su aspecto blanquecino, a diferencia del detrusor, muscular y bien irrigado. La diseccin suele ser bastante fcil, salvo que la paciente tenga ciruga previa o endometriosis. Esta diseccin respeta los pilares laterales de la vagina, por donde transcurren los vasos vesicales inferiores. Se concluir a nivel del cuello vesical, comprobando la ubicacin por reconocimiento del globo de la sonda Foley. Por ltimo, se labra un paso por el ligamento ancho derecho, evitando lesionar los vasos vecinos, especialmente los uterinos. Diseccin de los espacios vaginorrectal, lateral de la pelvis y presacro La valva maleable se dirige hacia el frnix posterior de la vagina con una curvatura que permita la visualizacin de los ligamentos terosacros. Se abre el peritoneo bajo dichos ligamentos y se diseca la pared vaginal posterior, desarrollando el plano retrovaginal hasta visualizar los msculos puborrectales. Caudalmente se llega a nivel del cuerpo perineal (ms o menos a un cm de la comisura de la vulva). Se concluye la diseccin creando un paso bajo el ligamento terosacro derecho. Se debe reconocer y respetar el urter derecho y mantener su irrigacin intacta. Luego, se abre el peritoneo lateral derecho hasta el promontorio sacro y se diseca caudalmente de manera meticulosa, roma, intentando respetar las estructuras vasculares (arteria y vena sacra media, vasos sacros y vena ilaca primitiva) y nerviosas (races sacras y plexo hipogstrico). Preparacin e instalacin de las mallas Se prepara una malla de Prolene de tres por quince centmetros, recortando los ngulos del extremo que se fija a la vagina. La malla colocada en la cara anterior de la vagina se fija lo ms distal posible, a nivel del cuello vesical. Se utilizan tres o cuatro puntos separados de Vicryl 3-0. Luego, se pasa la malla por el orificio del ligamento ancho derecho. Posteriormente, se fija la malla en la regin retrovaginal, realizando una miorrafia de los elevadores del ano, en contigidad al centro tendinoso del perin. Esto produce un refuerzo que cierra el hiato urogenital, reparando el rectocele o impidiendo su aparicin posterior. Aqu tambin se utilizan suturas de Vicryl 3-0. Luego, se pasa la malla bajo el ligamento terosacro derecho y se encuentra con la malla anterior. En las primeras pacientes slo se

Volumen 69 / N 2 Ao 2004

117

Revista Chilena de Urologa

realiz una fijacin de la malla a la cara posterior de la vagina, lo que se reemplaz por una miorrafia de los msculos elevadores buscando mejorar los resultados respecto de la correccin de los defectos del compartimiento posterior. Ambas mallas en conjunto son fijadas al ligamento presacro con dos puntos de Prolene 0 a nivel S2-S3, para as lograr una disposicin anatmica de los rganos pelvianos. La tensin de la malla debe ser la suficiente para impedir el prolapso de los rganos pelvianos durante el esfuerzo abdominal, sin generar tensin alguna durante el reposo, de lo contrario, se producira una isquemia de los tejidos donde fueron fijadas. La isquemia provocara una necrosis tisular y el debilitamiento del anclaje de la malla, haciendo fracasar el intento de correccin quirrgica. Debe respetarse el plexo hipogstrico, evitando la diseccin excesiva en la regin presacra, de lo contrario se produciran alteraciones funcionales en los rganos plvicos y en la musculatura del piso, que impedirn la rehabilitacin de la paciente. Cierre peritoneal y culdoplasta Se sutura peritoneo y se aproximan los ligamentos terosacros de manera de reducir la apertura del fondo de saco rectovaginal y, as, prevenir la aparicin de un prolapso de la cpula, utilizando Vicryl 3-0. Se debe prevenir el cierre excesivo porque esto genera una dificultad de vaciamiento del contenido rectal, especialmente de gases. Cierre de la pared abdominal Se realiza cierre por capas: peritoneal, muscular, aponeurosis y piel. Se lava el tejido subcutneo y se revisa prolijamente la hemostasia de toda la pared para evitar hematomas. Reparacin de la incontinencia Se utiliza una malla suburetral de Prolene de 1,5 cm de dimetro. sta se deja sin tensin, como describiera Ulmsten. Se deja una gasa vaginal para comprimir la incisin tras suturarla con Catgut simple 3-0. Cuidados postoperatorios Durante la estada hospitalaria Se indica analgesia y cuidados hemodinmicos habituales durante el postoperatorio inmediato en la sala de recuperacin de anestesia. Tras la liberacin de los efectos anestsicos, la paciente es llevada a sala donde fue hospi-

talizada. Al da siguiente se inicia la realimentacin y se retira la sonda Foley y la gasa vaginal. Los criterios bsicos para otorgar el alta hospitalaria fueron buen estado general, buena tolerancia a la realimentacin y miccin espontnea, sin dificultad (residuos urinarios bajos). Las pacientes retornaron a sus hogares con la indicacin de reposo relativo, rgimen liviano segn tolerancia y un analgsico de primera lnea. Durante el primer mes El primer control postoperatorio se efecta una semana despus de la ciruga y se centra en el estado general de la paciente, los cuidados de la herida operatoria, la forma de orinar y posibles complicaciones inherentes al acto quirrgico, especialmente en lo referente a la cinta suburetral. En ausencia de complicaciones en este primer control, la paciente se cita al cumplir un mes de la ciruga, evaluando el estado de cicatrizacin vaginal y de la herida operatoria. Se interroga dirigidamente sobre la continencia y la manera de orinar y defecar. Se evala el resultado anatmico de la correccin quirrgica y se otorga una puntuacin a cada regin de la vagina. Adems, se le pregunta a la paciente sobre el grado subjetivo de satisfaccin tras la correccin quirrgica. Tambin a partir de esta fecha se autoriza la reanudacin de las relaciones sexuales y la reincorporacin a las actividades fsicas y laborales. El prximo control es a los tres meses, donde se analiza el impacto (positivo o negativo) que ha tenido el resultado del tratamiento en la vida cotidiana de las pacientes y el examen fsico intenta evaluar las modificaciones anatmicas y eventuales recadas del prolapso. Se puso nfasis en la rehabilitacin funcional y en la recuperacin de actividades que fueron abandonadas producto de la patologa. Por ltimo, se cita a control anual o, en caso necesario, cuando las pacientes lo requirieran.

RESULTADOS PRELIMINARES A la fecha de presentacin de este trabajo han sido tratadas por el autor 30 pacientes con un seguimiento mnimo de un mes. La primera paciente tiene un seguimiento de un ao y cuatro meses. La edad de las pacientes fluctu entre 39 y 71 aos, con un promedio de 58 aos. El ndice de masa corporal promedio fue 31 al momento de efectuarse la ciruga (slo cuatro estaban en rango normal). Hipertensin arterial fue la patologa asociada con mayor frecuencia; 16% tuvo al

118

Volumen 69 / N 2 Ao 2004

Revista Chilena de Urologa

menos una cesrea y un 50% tuvo alguna ciruga ginecolgica abdominal. Dos pacientes eran histerectomizadas y presentaban un prolapso de cpula asociado al cistocele. El uretrocele fue severo en el 66% de los casos. Se operaron pacientes con cistocele severo en todos los casos y en 66% se catalogaron con grado IV (se manifiesta en reposo); 12% tena un histerocele severo. Dos pacientes presentaban prolapso de cpula y enterocele. En 83% de los casos haba incontinencia urinaria. La evolucin de la enfermedad antes de llegar a consultar vari entre 3 meses y 10 aos. Los sntomas que hicieron indicar la ciruga fueron: dolor perineal y sensacin de una masa intravaginal, habitualmente dolorosa. La uropata obstructiva baja, en general, era bien tolerada y estaba presente en dos tercios de las pacientes. Los sntomas de urgencia eran menos frecuentes (40%), sin embargo, eran peor tolerados. La ciruga realizada fue una colposacropexia con malla de polipropileno en ambas caras de la vagina, a excepcin de una paciente quien presentaba gran cantidad de adherencias vsicovaginales, adems de una mala condicin tisular, por lo que se le instal slo la malla posterior. En las ltimas 13 pacientes se modific la instalacin de la malla posterior, de manera de fijarla a los elevadores y al centro tendinoso del perin, permitiendo as una reparacin ms anatmica del compartimiento posterior. En seis pacientes se realiz una uretropexia de Burch, procedimiento que fue reemplazado por la instalacin de una cinta mediouretral tipo TVT. A una paciente se le realiz una ooforectoma izquierda por el hallazgo intraoperatorio de un quiste hemorrgico. Dos pacientes solicitaron una esterilizacin tubaria. El tiempo operatorio fluctu entre una y tres horas. El tiempo promedio de la ciruga fue de dos horas cuando contemplaba la realizacin de un procedimiento para corregir la incontinencia urinaria, y de una hora veinte minutos si esto no era necesario. Las complicaciones intraoperatorias fueron la apertura vesical en tres ocasiones. Todos los casos fueron resueltos sin repercusiones para las pacientes. La estada hospitalaria vari entre 1 y 5 das. De las ltimas 10 pacientes, 6 permanecieron hospitalizadas slo un da. Las complicaciones postoperatorias fueron menores, en general debidas a la herida operatoria. Los ltimos 10 casos no han tenido complicaciones de ningn tipo. Respecto de la actividad sexual, un 50% reconoce tenerla antes de la ciruga. Un 92% de ellas manifest una mejora notoria tras la ciruga.

La tcnica anestsica ms usada fue la anestesia espinal, la que result apropiada y suficiente para realizar la ciruga completa. Adems, los cuidados postoperatorios fueron sencillos y habituales. Rara vez se requiri de analgsicos de segunda lnea despus de las primeras 12 horas de la ciruga. El leo postquirrgico no fue mayor de 24 horas y todas las pacientes fueron realimentadas al primer da postoperatorio. Los resultados anatmicos fueron muy buenos, logrndose la restauracin en todas las pacientes. Finalmente, el grado de satisfaccin de las pacientes respecto del tratamiento ofrecido fue muy bueno. Un 83% de las pacientes se declar totalmente conforme. La paciente menos conforme se declar 80% satisfecha y refiri que conociendo los resultados obtenidos, se habra realizado la ciruga de todos modos.

DISCUSIN Se presenta una tcnica quirrgica que tiene una larga trayectoria en el arsenal teraputico de quienes se dedican a la correccin del POP y esta experiencia personal reproduce los buenos resultados manifestados por muchos autores, algunos de los cuales han comparado esta tcnica con otras por va vaginal, logrando un margen significativamente mayor a favor del abordaje abdominal. En la actualidad, son muchos los que la reconocen como el estndar dorado en la correccin en especial del descenso de la cpula vaginal. Aunque la tcnica descrita por sus autores2 resulta muy eficaz en la correccin de las alteraciones anatmicas del compartimiento anterior y de la cpula vaginal, no lo es tanto para las alteraciones del compartimiento posterior. Debido a ello, se le agregaron algunas modificaciones que llevaron a una significativa mejora de los resultados en este aspecto. Algunas de stas fueron la incorporacin de una culdoplasta (para minimizar el riesgo de un prolapso de cpula o de frnix posterior de la vagina); la realizacin de una miorrafia de los elevadores del ano (esto es hecho en forma rutinaria por quienes realizan esta tcnica por va laparoscpica14, as como la instalacin de una cinta suburetral en vez de la uretropexia de Burch. La incisin tambin vari de una media infraumbilical a un Pfannenstiel, tras lo cual se ha logrado disminuir el riesgo de hernias y una franca mejor evolucin de la herida operatoria. El reemplazo de la uretropexia de Burch por la instalacin de una cinta suburetral se produjo en un momento

Volumen 69 / N 2 Ao 2004

119

Revista Chilena de Urologa

en que la acumulacin de evidencias respecto de la eficacia de dicho mtodo lo justific, as como tambin la familiarizacin del cirujano con dicha tcnica hizo factible realizar el procedimiento, sin aumentar significativamente el tiempo operatorio ni un incremento de los riesgos para la paciente. Aunque resulta impropio hablar de eficacia en la correccin de la incontinencia o en la prevencin de la aparicin de incontinencia en el perodo postoperatorio, debido a la corta evolucin de las pacientes, hasta este momento se han obtenido excelentes resultados. Hasta el momento, 100% de las pacientes operadas con cintas suburetrales se encuentran continentes. Se espera poder evaluar a cinco aos de seguimiento postoperatorio y determinar si este resultado inicial se mantiene estable. Un hecho interesante de destacar es que los sntomas atribuibles a una inestabilidad vesical tienen alta probabilidad de ser corregidos con la ciruga. Segn L. Brubaker15, esto se logra en el 85% de las pacientes con diagnstico preoperatorio de inestabilidad. Tambin los sntomas de uropata obstructiva baja (UOB) se corrigen en un alto porcentaje (superior al 80%). En esta pequea casustica hemos podido observar una correccin de la UOB y del sndrome de urgencia en varias pacientes, especialmente en aquellas que tienen una evolucin postoperatoria superior a los 3 meses. Relevante tambin resulta el hecho que las mujeres sexualmente activas manifestaron una mejora en este aspecto (desaparicin del dolor coital, mayor humedad vaginal y menor temor al escape urinario). Todo lo anterior nos habla de una mejora funcional tras la correccin anatmica, objetivo central de la terapia. Desde el punto de vista tcnico, este procedimiento quirrgico result ser eficaz como terapia del prolapso, con bajo ndice de complicaciones y mnimo costo. No requiere implementacin especial del pabelln y la curva de aprendizaje fue breve. No hubo grandes dificultades para desenvolverse adecuadamente en el territorio quirrgico, por lo dems bastante conocido por el urlogo general. El desarrollo de esta tcnica quirrgica significa un enfoque teraputico etiolgico, al reparar los elementos de sostn de las estructuras de la pelvis, motivo por el cual para muchos en la actualidad resulta ser el estndar del tratamiento del POP. Al restaurar los elementos de sostn se corrige el sntoma (rgano prolapsado) y se evita el descenso de alguna estructura pelviana en el perodo postoperatorio. Para finalizar, es importante referirse a la participacin del urlogo en la resolucin teraputica del prolapso

de rganos pelvianos. En Chile, histricamente esta patologa ha sido tratada por el ginecoobstetra, sin ser esa la situacin mundial, donde son muchas las contribuciones que ha aportado la urologa en este tema. La Sociedad Internacional de Uroginecologa est integrada por muchos urlogos. En conjunto, urlogos y gineclogos han formado la Sociedad Internacional para la Continencia, entidad que ha difundido la clasificacin del prolapso, y el comit que dicta las pautas teraputicas generales tambin es multidisciplinario. Por lo tanto, este tema no debe verse como exclusivo de uno u otro, sino que debe entenderse como un rea de trabajo en la que es lcito que participe quien cuente con una formacin funcional y anatmica adecuada, quien comprenda las bases de ciruga reconstructiva y sea capaz de ofrecer soluciones a eventuales complicaciones. La experiencia personal del autor, al haber integrado un equipo de urlogos que resolvan de manera integral el prolapso de rganos pelvianos y la incontinencia de orina, le hicieron terminar con la derivacin de cada paciente, que habiendo consultado inicialmente por incontinencia urinaria, se le diagnosticaba algn tipo de prolapso.

BIBLIOGRAFA
1. OLSEN AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapsed and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: 501-6. A RTHURE HGE, S AVAGE D. Uterine prolapsed and prolapsed of the vaginal vault treated by sacral hysteropexy. J Obtstet Gynecol Br Emp 1957; 64: 355560. BLONDON J, BOUVET F. Our operative strategy in the cure of genital prolapsed by high approach. J Gynecol Biol Reprod (Paris) 1977; 6: 255-60. TIMMONS MC, ADDISON WA, ADDISON SB, CAVENAR MG. Abdominal sacral colpopexy in 163 women with posthysterectomy vaginal vault prolapsed and enterocele. evolution of operative techniques. J Reprod Med 1992; 37: 323-7. LANE FE. Repair of post hysterectomy vaginal vault prolapsed. Obstet Gynecol 1962; 20: 72-7. GRUNDSELL H, LARSSON G. Operative management of vaginal vault prolapsed following hysterectomy. Br J Obstet Gyneaco 1984; 91: 808-11. MALONEY JC, DUNTON CJ, SMITH K. Repair of vaginal prolapsed with abdominal sacropexy. J Reprod Med 1990; 35: 6-10.

2.

3.

4.

5. 6.

7.

120

Volumen 69 / N 2 Ao 2004

Revista Chilena de Urologa

8.

SNYDER TE, KRANTZ KE. Abdominal retroperitoneal sacral colpopexy for the correction of vaginal prolapsed. Obstet Gynecol 1991; 77: 944-9. 9. PESCHERS UM, SCHAES GN, DE LANCEY JOL ET AL. Levator and function before and after childbirth. Br J Obstet Gynecol 1997; 104: 1004. 10. SNOOKS SJ, SWASH GN, HENRY MM ET AL. Risk factor in childbirth causing damage to the pelvic floor enervation. Int J Colorectal Dis 1986; 239: 17. 11. NORTON PA. Pelvic floor disorders: the rol of fascia and ligaments. Clin Obstet Gynecol 1993; 36: 926.

MAKINEN J, SODERSTROM K, KIILHOMA P ET AL. Histology change in the vagina connective tissue of patients with and without uterine prolapsed. Arch Gynecol 1993; 36: 926. 13. U LMSTEN U, E KMAN G, G IERTZ G ET AL . Different biochemical composition of connective tissue in continent and stress incontinent women. Acta Obstet Gynecol Scand 1987; 66: 455. 14. WATTIEZ A ET AL. Promontofixation for the treatment prolapse. Urol Clin NA 28: 151-157. 15. B RUBAKER L. Sacrocolpopexy and the anterior compartment. Support and function. Am J Obstet Gynecol 173: 1690-5. 12.

INFORME DE TRABAJO DE INGRESO DR. JORGE FRAS JULLIAN

Introduccin: (Basado en Current Opinion Urology de julio de 2003: Qu hay de nuevo, en la ciruga del prolapso?). Definicin: Relajacin sintomtica del piso pelviano. POP (Prolapso de rganos Pelvianos). Factores Etiolgicos: Denervacin, injuria directa, sntesis anormal del colgeno y defectos de fascia endoplvica. Incidencia: En Francia 1:11 mujeres se operan por POP o IUE. 30% repite la operacin por POP; y 10% repite la operacin por IUE. Clasificacin de Raz: Tipo I: Defecto central. Tipo II: Defecto lateral. Tipo III: Defecto lateral con prdida completa de soporte de vejiga y cuello y debilidad difusa. Prolapso de cpula vaginal: Ocurre de 1 a 45% despus de histerectoma. Se asocia con cistocele, rectocele y enterocele y/o combinaciones: 67 a 100%. La prevensin ms efectiva sera unir los ligamentos tero-sacros a la cpula. La tcnica ms usada para el prolapso de cpula es el abordaje abdominal y colpo-sacrosuspensin con malla. En

los pacientes con antecedentes de rectocele reparado es difcil colocar la malla posterior, lejos en el cuerpo perineal. Para evitar esta dificultad, se ha intentado el abordaje mixto por vagina, pero hay 40% de erosin e infeccin. Metas de la ciruga: Preservar el eje vaginal, su longitud y funcin. Existen muchas tcnicas, ninguna es completamente satisfactoria. Hay alta recurrencia de cirugas primarias y secundarias. Especialmente recurrente es el defecto de soporte vaginal anterior (20-40% de recurrencia). En ciruga se reparan defectos anteriores, posteriores y superiores. Se distinguen 3 abordajes de reparacin: abdominal, vaginal y laparoscpico. La eleccin depende de la experiencia del cirujano. En el abordaje abdominal, la sacro-colpopexia con malla contina siendo el gold standard. Para la va vaginal se describen varias tcnicas y hay una tendencia clara al uso de mallas. Consideraciones personales: El anlisis de esta presentacin me oblig a replantearme la posicin frente a la uroginecologa. Quin debe hacer las cosas? A quin le corresponde?

Volumen 69 / N 2 Ao 2004

121

Revista Chilena de Urologa

En general los urlogos operan bien la IUE (Incontinencia Urinaria de Esfuerzo), pero no abordan el cistocele. Los gineclogos tratan el cistocele, no todos abordan la IUE y muchos de ellos la empeoran o la desencadenan. El corregir un cistocele con frecuencia provoca IUE. El corregir una IUE con cinta suburetral, en presencia de un cistocele importante, puede provocar resultados disfuncionales. El cistocele sintomtico se opera y la ciruga de la IUE con cistocele importante no resuelto, puede ser disfuncional. Debemos aceptar que habr que corregir cistoceles o prolapsos e IUE en forma simultnea. Opciones: Gineclogo aprenda a operar IUE. Es fcil, ya lo estn haciendo, Marshall Marchetti y Burch eran gineclogos y Ulmsten es gineclogo. Urlogos y gineclogos operen juntos. Urolgo aprenda a operar cistocele y prolapso. Es ms difcil y puede parecer impropio.

Recordemos que las complicaciones importantes de la ciruga ginecolgica deben ser resueltas por el urlogo, y slo por excepcin, el urlogo requiere apoyo del gineclogo. Hoy tenemos un urlogo que tiene una visin global de los problemas femeninos, y no elude enfrentarlos.

Currculum Vitae doctor Jorge Fras Jullian: 34 aos. Beca de Urologa, Hospital San Juan de Dios: 19921995. Urlogo Hospital Vctor Ros Ruiz, Los Angeles: 1995-2004. Hospital Saint Luc, Universidad Catlica de Lovaina, Bruselas, Blgica: agosto 2001- septiembre 2002. El doctor Fras nos presenta una experiencia prospectiva para el tratamiento del POP. Desarrolla una tcnica en forma seria, sistemtica, con buena evaluacin pre y postoperatoria, y con buenos resultados funcionales y anatmicos. Representa un esfuerzo personal importante. Utiliza la va abdominal, que es ms cmoda para el urlogo tradicional y parece dar mejores resultados que la va vaginal, especialmente para el prolapso de cpula. Este abordaje, adems, puede ser una buena indicacin de ciruga laparoscpica. Su experiencia expande nuestro campo quirrgico y nos enfrenta a un desafo. El trabajo del doctor Fras es claramente un aporte al arsenal teraputico del urlogo.

DR. GUILLERMO MACMILLAN

122

Volumen 69 / N 2 Ao 2004