HIPERSENSIBILIDAD

Pierina A. Catelli

Respuesta Inmune

Deficiente

Exagerada

Frente a Ag. del hospedador Autoinmunidad

Inmunodeficiencia

Hipersensibilidad

Reacciones de Hipersensibilidad
Trastorno causado por una disfuncin en la regulacin del Sistema Inmune. Ocasionan dao tisular por mecanismos efectores que utiliza el Sistema inmune para protegernos frente a patgenos.

Clasificacin
Segn el mecanismo inmunitario involucrado (clasificacin de Gell y Coombs) Hipersensibilidad tipo I (H. Inmediata) Hipersensibilidad tipo II (H. citotxica) Hipersensibilidad tipo III (H. mediada por complejos inmunes) Hipersensibilidad tipo IV (H. mediada por clulas)

Hipersensibilidad Inmediata Mediada por IgE

Hipersensibilidad Citotxica Mediada por Anticuerpos

Hipersensibilidad mediada por Complejos Inmunes

Hipersensibilidad mediada por Clulas

Hipersensibilidad tipo I

Reacciones de Hipersensibilidad

tipo I
Comnmente llamadas reacciones alrgicas, se caracterizan por montar una rta. Inmune, mediada por IgE, contra un alergeno produciendo inflamacin y dao tisular.

ALERGENO: Ag. ambiental que evoca

selectivamente una rta. Th2 con produccin de Ig E

Alergenos: Propiedades
Bajo PM Con actividad enzimtica (ej: proteasa) Alta solubilidad Alta estabilidad Desencadenan hipersensibilidad tipo I, an en bajas concentraciones
Alergeno Der p 1, Der p 2 Fel d 1 Bet v 1 Phl p1 y 5 Amb a 1,2,3,5 y 6 Amb t 5 Her b 1 al 7 Ara h 1, 2 y 3 Origen caros pelo de gato rboles gramneas polen ltex Prot. del man

Etapas del Proceso Alrgico

Fase 1 Sensibilizacin Exposicin previa al Ag. Fase 2 Fase temprana Liberacin de mediadores Fase 3 Fase tarda Influjo de clulas inflamatorias

mastocitos

Eosinfilos Linfocitos Th2

Hipersensibilidad tipo I : Mecanismo

Citoquinas: control de la rta. IgE

Mastocito: rol clave en las reacciones alrgicas

Localizacin estratgica: mucosa, submucosa, tracto gastrointestinal y respiratorio, piel y rganos linfoides. Activacin por entrecruzamiento de IgE unidas a RFcI y directamente por sust. Biolgicas como neuropptidos, C5a y quimiocinas.

Receptores de IgE
Rc. de alta afinidad o RFcI Rc de baja afinidad o RFcII

Receptor FcI
Expresin en Mastocitos y Basfilos. Dos formas trimrica (2 ) tetramrica ( 2 ) Cadena : une IgE. Cadena : estabilidad unin a IgE, amplifica cascada de sealizacin. Cadena : media activacin de cascada de sealizacin. Su activacin culmina con degranulacin de mastocitos, liberacin de mediadores lipdicos, trascripcin de genes (ILs, TNF,INF,GCSF).

Cascada de sealizacin
Degranulacin: Tras agregacin de los RFcI se produce fosforilacin por la tirosinkinasa Lyn de residuos Tyr de los motivos ITAM de cadenas y del receptor. Esto a su vez recluta a Syk que fosforila a otras prot, entre ellas PLC . Otras fosforilaciones conducen al reclutamiento de PI3K que cataliza formacin de PIP3 en la membrana y que recluta molculas como PLC , que a su vez, hidroliza PIP2 a IP3 (induce liberacin de Ca2+ de los depsitos intracelulares) y 1,2 diacilglicerol (activacin de PKC). Sntesis de quimiocinas y citocinas: Tras entrecruzamiento de RFcI hay activacin de MAPK, ERK, JNK que fosforilan fact de trascripcin.

Consecuencia de Reaciones de Hipersensibilidad tipo I

Anafilaxis sistmica: relacionada con la liberacin
sistmica de histamina y otros mediadores. Puede causar shock anafilctico (hipotencin, distrs respiratorio, contraccin uterina y gastrointestinal, urticaria, angioedema)

Anafilaxis localizada:
-Rinitis: aeroalrgeno + mastocito
mediadores (mucosa nasal) inflamatorios

edema local irritacin secresin rica en Eos.

-Asma

Asma
Alergenos inhalados CDs en mucosa bronquial CDs MHCII LT CD4+ TH2 Colaboracin Th2- LB produccin altos tenores IgE alergenoespecficos y sensibilizacin mastocitos 2 exposicin liberacin histamina, LTs constriccin msculo liso bronquial. fase temprana fase tarda

Hipersensibilidad tipo : rol del laboratorio

a) Hipersensibilidad Cutnea b) Determinacin de IgE total c) Determinacin de IgE especfica

Hipersensibilidad Cutnea
Alergeno en piel degranulacin de mastocitos liberacin mediadores permeabilidad vascular edema local eritema

Prick test (prueba epicutnea)

Gota del extracto del alergeno glicerinado es introducido en la epidermis con una aguja hipodrmica u otro dispositivo adecuado, levantando levemente la piel sin producir sangrado. La reaccin se lee en 15-20 min. Control (+): histamina 10mg/dl. Control (-) solucin fisiolgica. Reaccin (+): dimetro de la ppula > 3mm.

Hipersensibilidad cutnea
Prueba Intradrmica
Se inyecta en un ngulo de 20 un volumen entre 0,01-0,05 ml de alergeno, para producir una pequea ppula de 2-3 mm de dimetro. Se requiere una menor Concentracin de alergeno. Falso(+): volumen inyectado muy grande o elevada concentracin, zonas de puncin muy cercanas entre s. Falso (-): inyeccin subcutnea.

Limitaciones de la Prueba

Determinacin de IgE total e IgE especfica

Mtodo Radioinmunoadsorbente RIST (IgE total) RAST (IgE especfica) Fluorescencia Quimioluminiscencia

IgE total
Ensayo Inmunoradiomtrico (IRMA): RIST
IgE marcada monoclonal con 125I IgE ( suero del paciente)

Anti IgE Policlonal unida a Soporte de poliestireno

B2

[Ag]

IgE especfica
Test Radioalergoabsorbente: RAST

IgE especfica

Avances
INMUNOCAP RAPID (rinitis) INMUNOCAP ISAC

Determinacin cualitativa de IgE especfica en sangre capilar. Dispositivo descartable, de un solo uso para testear 10 alergenos. Resultados en 20 min con una lnea roja cuando la reaccin es+.

Alergeno recombinante o natural purificado inmovilizado en biochip al que se une IgE especfica en el suero del paciente. Luego del lavado, se revela con anticuerpo con marca Fluorescente. Resultado ledo por scanner y software apropiados. Utiliza sangre capilar, suero o plasma

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II

Hipersensibilidad tipo II
Son mediadas por anticuerpos, fundamentalmente IgG, que reconocen Ag. en la superficie celular o matriz extracelular. Mecanismos efectores Activacin del Sistema del complemento (va clsica) Fagocitosis mediada por RFc y RC3b. Citotoxicidad Mediada por Clulas Dependiente de Anticuerpos (ADCC).

Activacin del complemento

Opsonizacin y Fagocitosis

ADCC

Hipersensibilidad tipo II
Reacciones dependientes del complemento
Anemia Hemoltica Eritroblastosis Fetal Prpuras vasculares Nefritis Reacciones post- transfucionales

Disfuncin celular mediada por Ac. ADCC

Enfermedad de Graves Miastenia Gravis

Rechazo de Injertos Destruccin de cl. neoplsicas

Anemia Hemoltica Inducida por Drogas

Tipo penicilina

Tipo Fenacetina

Tipo - metildopa

Mecanismo 1.Formacin de complejo Inmune (droga-Ac)

Droga Prototipo Fenacetina Quinina

Hallazgo clnico Hemlisis intrav. aguda, fallo renal.

Coombs Directa Componentes del C, puede detectarse IgG

Identificacin Droga+suero paciente + GR hemlisis, aglutinacin o sensibilizacin. Ac + frecuente: IgM, fija C Droga sobre GR+ suero paciente aglutinacin o hemlisis

2. Droga absorbida sobre membrana GR, reacciona contra Ac anti- droga en suero. 3. Modificacin de la membrana (absorcin no inmunolgica de Prot)

Penicilina Cefalosporina

Grandes dosis (penicilina): hemlisis subaguda

Altamente + (IgG) cuando AH esta presente. Rara sensibilizacin por C + con antisuero para una variedad de Prot. del suero

Cefalotina Cefalosporinas

No hay casos de AH cefalosporina inducida causdos por mec. no inmunolgicos Hemlisis en 0,8% pacientes con tratamiento >3meses

Droga sobre el GR + suero Sensibilizacin o ttulos de Ac de bajo valor.

4. Desconocido

Metildopa

Altamente + (IgG) cuando AH est presente.

GR con droga son sensibilizados por el Ac. La relacin con la droga no se demuestra in-vitro.

Enf. De Graves

Miastenia Gravis

Hipersensibilidad tipo III

Hipersensibilidad tipo III

Se caracterizan por depsito de complejos inmunes en el tejido afectado, desencadenando una rta. Inflamatoria y dao tisular.

Depsito Tisular

Caractersticas del Complejo Inmune Cantidad Tamao Carga elctrica Densidad de fragmentos Fc Composicin: IgG > potencial patognico

Caractersticas de los vasos que irrigan el tej. > depsito a nivel de capilares (sinoviales, glomerulares) y pequeos vasos

Hipersensibilidad tipo III

Enfermedad Local ( Reaccin de Arthus) Enfermedad Sistmica: Enfermedad del Suero LES Artritis Reumatoide Glomerulonefritis membranosa Vasculitis

Reaccin de Arthus
El Ag. interacta con IgG formando complejos inmunes, que se depositan e interactan con RFc de mastocitos y otros leucocitos desencadenando una rta. inflamatoria local con infiltrado celular a predominio de PMNs. Hay activacin del complemento con produccin de C5a. Los fenmenos inflamatorios inducidos por IgG se producen a travs de los RFc y no por el Complemento.

Enfermedad del Suero

Ocurre frente a la administracin de altas concentraciones de Ag. (ej: antisuero de caballo, penicilina, globulina antilinfocitaria, estreptoquinasa) Manifestacin clnica: 7-10 das post administracin del Ag. Mecanismos involucrados: Activacin del C Activacin rta. secretora por mastocitos y fagocitos (RFc) Manifestacin clnica: urticaria, artritis, fiebre, rush, glomerulonefritis. Curso autolimitado

Depsito de Inmunocomplejos: glomerulonefritis

Positividad lineal para IgG demostrada por IFI. Las paredes capilares se ven demarcadas por una lnea continua, lisa. Este tipo de patrn se observa en la enfermedad anti-MBG y en la DM, siendo en este ltimo caso una positividad inespecfica por atrapamiento de IgG.

Positividad granular para C3 demostrada por IFI. Se observan mltiples grnulos de tamao diverso en las paredes capilares (parietales).Este patrn se ve en muchas ebfermedades con depsitos de complejos inmunes. La foto corresponde al de una GN membranosa.

Exploracin de las Reacciones de Hipersensibilidad tipo III

Determinacin de Complejos Inmunes Circulantes
Citometra de Flujo EIA Ensayo de Conglutinina

Actividad del Complemento: C3, C4, CH5o

Determinacin del Complemento

C3 y C4 IDR M. Inmunoturbidimtrico CH50 Ensayos que miden Actividad Hemoltica Ensayos automatizados basados en liposomas

HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV

Hipersensibilidad tipo IV
Son reacciones mediadas por linfocitos T. Mecanismo efector
Rta. Inflamatoria mediada por LTh1 y macrfagos activados. Rta. Inflamatoria mediada por LT CD8+ citotxicos. Pueden desencadenarse por: protenas extraas, haptenos que se conjugan con Pr. Propias (metales)

Hipersensibilidad tipo IV

A) Reacciones de hipersensibilidad retardada: mediada por LTCD4+ y LTCD8+, el dao tisular es causados por M activados y cl. Inflamatorias. B) Reacciones mediadas por LTCD8+ citotxicos que lesionan los tejidos, por produccin de lisis celular directa.

Reaccin de Hipersensibilidad retardada

La primera fase involucra el procesamiento y presentacin por las clulas presentadoras locales a los LT en los ndulos linfticos. Luego en un contacto posterior estos LTh1 sensibilizados reconocen al Ag y liberan citoquinas que actan sobre la pared vascular. Esto provoca el reclutamiento de fagocitos y plasma al sitio de ingreso causando una reaccin inflamatoria visible. Ocurre 48 a 72 horas del contacto con el Ag especfico y el sujeto previamente sensibilizado.

Infiltrado Inflamatorio

Infiltrado inflamatorio predominante por clulas mononucleares

Prueba de Tuberculina
Aplicacin: sirve para determinar si un individuo ha estado en contacto con M. Tuberculosis, por vacunacin o infeccin. Fundamento: Tras la inyeccin de tuberculina , se produce una rta. Inflamatoria local, en individuos sensibilizados, mediada por LTh1 los que producen interfern con activacin de M y liberacin de citocinas y quimiocinas. PPD: derivado protenico purificado, es una mezcla compleja de pptidos y carbohidratos derivados del M. Tuberculosis.

Tcnica de Mantoux: realizacin

CORRECTO INCORRECTO!!

Lectura

Lectura: 48-78 hs posterior a la inoculacin. Se determina presencia o ausencia de induracin a travs del dimetro de la misma en mm (no del eritema). Se determina como el dimetro de induracin transversal al eje mayor del antebrazo.

Lectura

Tcnica de Sokal: un bolgrafo de punta redonda se desliza desde la periferia hacia el centro del eritema hasta detectar la induracin, punto en el que se realiza una marcacin. Se repite a ambos lados de la induracin en el dimetro transversal mayor y se mide distancia entre los puntos marcados.

Interpretacin
Reactante Individuo con una prueba de tuberculina positiva. Convertidor Individuo cuya prueba de tuberculina (PPD) ha sido documentada de haber cambiado de negativa a positiva (o aumentado 10 mm o mas) durante los dos ultimos aos.

Interpretacin
Reaccin (+)
Infeccin con complejo de Mycobacteriurn tuberculosis Vacuna BCG anterior

Infeccin con micobacterias no tuberculosas

Interpretacin
Dimetro Induracin > o igual 5mm Casos positivos Personas que se saben o sospechan tener infeccin con HIV. Contacto con un caso infectado con TBC. Personas con radiografas anormales de trax pero no evidencian TBC activa. El resto de la poblacin

> 10 mm

Interpretacin en pediatra
Induracin Casos Positivos

Induracin

Casos Positivos

5 mm

Contacto ntimo con casos ciertos o sospechosos. Nios sospechosos de enfermedad tuberculosa clnica o radiolgica. Inmunodeprimidos o Infectados por el VIH. Menores de 4 aos Malnutricin, linfoma, Enfermedad de Hodgkin, diabetes o IRC. Expuestos a adultos de riesgo: infectados por el VIH, drogadictos, vagabundos, cuidadores de instituciones, institucionalizados, seroconversores de la prueba de tuberculina en los dos ltimos aos. Nios con riesgo aumentado de tuberculosis diseminada. Nios mayores de 4 aos sin contacto ni factores asociados de riesgo.

5 mm

10 mm

Contactos ntimos con casos ndice o sospechosos. Nios sospechosos de enfermedad tuberculosa clnica o radiolgica Nios en situaciones de inmunosupresin o infeccin por VIH. Nios con conversin de Mantoux previamente negativo.

10 mm

15 mm

Cualquier otro caso (incluidos los nios inmigrantes y el cribado de nios sanos).

American Academy of Pediatrics

Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica

Falsos Negativos
Infeccin reciente con TBC Lleva 2 - 10 semanas despues de la infeccin con TBC para que el sistema inmune sea capaz de reaccionar con la tuberculina. Anergia Incapacidad para reaccionar a la pueba cutnea para TBC debido a un sistema inmune debilitado. En HIV, la anergia aumenta con la disminucin de la respuesta inmune ( CD 4 < 200 = 72% anergicos) Edad muy temprana (< 6 meses de edad) Otra infecciones virales, bacterianas o fungicas. Vacunacin con virus vivos (ej.varicela) Drogas inmunosupresoras (corticosteroides)

Para tener en cuenta

Efecto Booster: algunas personas infectadas en el pasado con TBC pierden su habilidad para reaccionar rpidamente a la tuberculina.Una primera prueba de tuberculina podra ser negativa realizar el Test en dos pasos

Bibliografa
Fainboim L., Geffner J. (2005)Introduccin a la Inmunologa Humana (5Ed). Ed. Panamericana. Abbas A. K., Lichtman A. H. (2004)Basic Immunology: Functions and Disorders of the Immune Sistem(2 Ed). Ed. Saunders. Chaves M., Lomonte B.,Senz G., Agero O. Anemias hemolticas por autoinmunidad y por mecanismos inmunes inducidos por medicamentos. Rev Cost Cienc Med 1995; 2:41-59. Chong Netoa H. J., Rosriob N. A., Studying specifi c IgE: in vivo or in vitro. Allergo et Immunopathol. 2009;37(1):31-5. Nagao-Diasa A. T.,Teixeiraa F. M., Coelhob H. L. Diagnosing immune-mediated reactions to drugs. Allergol et Immunopathol. 2009;37(2):98-104. Williams P.,Sewell W. A., Bunn C., Pumphrey R, Read G., Jolles S. Clinical Immunology Review Series: An approach to the use of the immunology laboratory in the diagnosis of clinical allergy. Clinical and Experimental Immunology Journal. 2008; 153: 1018. Antunes J., Borrego L., Romeira A., Pinto P. Skin prick tests and allergy diagnosis. Allergol Immunopathol (Madr). 2009;37(3):155-64. Pinna DM. Algunas consideraciones respecto al test de la tuberculina (PPD). Revista del HPC, 2002. Barquero Flores L. Prueba de la Tuberculina (PPD) Aspectos Tnicos y Tericos. Revista Mdica de Costa Rica Y Centroamrica LXVI,2009; (588) 193-196. www.medical.siemens.com www.quidel.com www.wiener-lab.com.ar www.ncbi.nlm.nih.gov www.phadia.com

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