Proceso de atencin de enfermera en paciente con Accidente Vascular Enceflico

Practica Mdico-quirrgico II

Mara Jos Fernndez Cotapos Alumna 4to ao de enfermera UDLA

nombre Edad Rut. Domicilio ingreso Servicio sala cama procedencia Estado civil Profesin Previsin Familia

Minerva Allende Trincado 44 aos 9.143.278-1 Brasil 1376, el retiro, Quilpu 28/07/11 neurologa 1 2 Hospital Carlos Van Buren Soltera Profesora
Fonasa Vive con mama y su hija, en la casa de al lado vive su hermana con su familia

Ingresa el da 28 de julio a las 12:30 hrs pm, a travs del servicio de urgencia del Hospital Carlos Van Buren a la UCI, Doa Minerva Allende, 44 aos, por diagnostico de AVE en evolucin presentando disartria, hipertensin arterial, hemiespasmo facial izquierdo. Por lo que se indica observacin de 24 horas en el servicio. Es evaluado por neurlogo quien diagnostica AVE isqumico con deterioro cognitivo leve, disartria sin afasia y disfagia. ANGIO TAC de cerebro muestra compresin del tronco cerebral por efecto de masa por lo que ingresa a pabelln para realizarle craniectoma.

DX: ACV isqumico derecho extenso, craniectoma derecha, diseccin cartida derecha, plejia izquierda FBC, hipotona ESI y compromiso cognitivo. Signos vitales al ingreso PA: 190/110 hipertensin etapa 3, (la PA elevada es habitual en pacientes con AVE y es en respuesta fisiolgica a la hipoperfusin) T: 36,2. afebril Fr: 24 polipneica Fc: 72 normocardica Sat O2: 99% ambiental Glasgow: -ocular: 4 -verbal: 3 -motor: 5 total: 12 Estado neurolgico (escala de NIHSS): 17 puntos Deglucin (prueba del vaso de agua) : negativo para 2 (disfagia) Indicaciones medicas: Signos vitales con sat O2 c/2 hrs Natremia ( hipo Natremia <135 meq/lt puede aumentar edema cerebral y empeorar pronstico de infarto cerebral) Vvp. Pasando Solucin glucosalina a 84ml/hora y Solucin fisiologa 1500cc+ KCl 63ml/hora Riesgo de cadas Rgimen alimenticio ensure 200 ml diluida al 15% + nessucar al 2% c/8 hrs (8-16-23) en 90 por SNG Riesgo de TVP SNG Sonda Foley Permanente Captopril en P/A 220/110 (SOS) HGT 2 veces al da(11 am- 23pm)

Hemograma, urocultivo, glicemia, orina completa, coagulograma, eritrosedimentacin KTR motora (10 am- 17 pm)

1.

Aspirina 250mg al da VO (9 hrs) administracin por SNG: El efecto antiagregante plaquetario se debe a su capacidad como donante del grupo acetilo a la membrana plaquetaria y a la inhibicin irreversible de la enzima ciclooxigenasa. Inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa lo que disminuye la formacin de precursores de las prostaglandinas y tromboxanos a partir del cido araquidnico. Aunque la mayora de sus efectos teraputicos pueden deberse a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas en diferentes tejidos, hay otras acciones que tambin contribuyen. La absorcin es rpida y completa tras la administracin oral; los alimentos disminuyen la velocidad pero no el grado de absorcin. Su unin a las protenas (albmina) es alta, pero decrece segn aumenta la concentracin plasmtica, con concentraciones bajas de albmina, en la disfuncin renal y durante el embarazo. La vida media es de 15 a 20 minutos (para la molcula intacta) ya que se hidroliza rpidamente a salicilato

Indicaciones. Procesos dolorosos somticos, inflamacin de distinto tipo, fiebre. Profilaxis y tratamiento de trombosis venosas y arteriales. Artritis reumatoidea y juvenil. Profilaxis del infarto de miocardio en pacientes con angor pectoris inestable. Dosificacin: Antipirtico, antiinflamatorio, analgsico: 300 a 1.000mg en 3 o 4 tomas segn el cuadro clnico. Procesos reumticos agudos: 4 a 8g/da. Antitrombtico: se postula su uso en dosis de 100 a 300mg/da para la prevencin trombtica luego de infarto de miocardio o accidente isqumico transitorio; sin embargo, el riesgobeneficio de esta indicacin an no ha sido establecido de manera completa. Reacciones adversas: Nuseas, vmitos, diarrea, epigastralgia, gastritis, exacerbacin de lcera pptica, hemorragia gstrica, rash, urticaria, petequias, mareos, acufenos. El uso prolongado y en dosis

excesivas puede predisponer a la nefrotoxicidad. Puede inducir broncoespasmo en pacientes con asma, alergias y plipos nasales.
2. Atorvastatina 20 mg al da VO (9 hrs am) administracin por SNG:

Hipocolesterolemiante.

Propiedades. Es una estatina (lovastatn, simvastatn, fluvastatn, pravastatn, cerivastatina) que acta como inhibidor competitivo y selectivo de la sntesis de la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMGCoA) reductasa. Esta enzima cataliza la reaccin determinante de la velocidad de la sntesis de colesterol, ya que interviene en la conversin de HMG-CoA a cido mevalnico. El sitio de accin principal de la Atorvastatina es el hgado. La dosis se correlaciona mejor con la reduccin del LDL-colesterol que con la concentracin sistmica, por lo cual la dosis debe basarse en la respuesta teraputica. Adems se destaca su efecto reductor de los triglicridos. Se indica en Hipercolesterolemias. Dislipidemias. Hipercolesterolemia familiar. Tratamiento adyuvante a la dieta para disminuir los niveles elevados de colesterol total, LDL-colesterol, apobetalipoprotenas y triglicridos en pacientes con hipercolesterolemia primaria (heterocigota familiar y no familiar) y en la dislipemia mixta (Fredrickson tipos IIa y IIb). Dosificacin. Hipercolesterolemia (heterocigota familiar y no familiar) y dislipemia mixta (Fredrickson tipos IIa y IIb). Adultos: oral, 10mg una vez al da. Hipercolesterolemia familiar homocigota. Adultos: oral, 10 a 80mg una vez al da. Reacciones adversas. En general, son leves a moderadas e incluyen constipacin, flatulencia, dispepsia, dolor abdominal. Ms ocasionalmente edema facial, fiebre, rigidez cervical, malestar, reaccin de fotosensibilidad, edema generalizado, gastroenteritis, alteraciones del

funcionamiento heptico, colitis, vmitos, gastritis, boca seca, hemorragia rectal, esofagitis, eructos, glositis, anorexia, aumento del apetito, estomatitis, lcera duodenal, disfagia, lcera gstrica, hepatitis, pancreatitis, ictericia colestsica, disnea, asma, epistaxis, parestesias, somnolencia, alteraciones del sueo, neuropata perifrica, tortcolis, hipercinesia, calambres musculares, miositis, prurito, dermatitis de contacto, lceras de piel, disuria, menorragia, nefritis, incontinencia urinaria, eyaculacin anormal, disgeusia, palpitaciones, hiperglucemia-hipoglucemia, aumento de la fosfocreatincinasa, gota, aumento del peso corporal
3. Fenitoina 1 comp c/8 hrs (7-15-23) administracin por SNG: Antiarritmico; Anticonvulsivante til en el control de crisis tnico-clnicas o crisis parciales generalizadas, y status epilptico. Profilaxis de convulsiones en el posoperatorio de neurociruga. Control de arritmias auriculares y ventriculares. Especialmente indicado en el tratamiento de las arritmias por intoxicacin digitlica. Antiarritmico de tipo lb. Dosificacin: Adultos: 100-300mg/da. Oral cada 12-24 h. Control segn niveles plasmticos (10-20mg/l). 4. Ibuprofeno 6oo mg 1comp c/8 hrs (7-15-23) administracin por SNG:

Antiinflamatorio, analgsico, antipirtico.

Propiedades. Es un antiinflamatorio no esteroide, que inhibe a la enzima ciclooxigenasa; da lugar a una disminucin de la formacin de precursores de las prostaglandinas y de los tromboxanos a partir del cido araquidnico. Se absorbe por va oral en forma rpida, pero los alimentos disminuyen la velocidad de absorcin. Su unin a las protenas plasmticas es muy alta (98%) y se metaboliza en el hgado. El tiempo hasta alcanzar su efecto mximo es de 1 a 2 horas. Inhibe de manera reversible la agregacin plaquetaria, pero menos que el cido acetilsaliclico. La recuperacin de la funcin plaquetaria se produce en el plazo de un da despus de suspender el tratamiento. Se indica en Procesos inflamatorios y dolorosos, agudos y crnicos, de tejidos blandos. Osteoartritis. Artritis reumatoidea. Dismenorrea.

Dosificacin. Adultos, dosis usual: como antirreumtico, 300mg a 800mg por va oral 3 o 4 veces al da; como analgsico, antipirtico o antidismenorreico, 200mg a 400mg por va oral cada 4 a 6 horas, segn necesidad. La prescripcin usual lmite es 3.200mg.

5.

Baclofeno comp al da (15hrs), administracin por SNG: Relajante

muscular. Antiespstico; El baclofeno es capaz de inhibir los reflejos monosinpticos y polisinpticos en el nivel espinal. Su mecanismo de accin no es completamente conocido.

Indicaciones. En la reduccin de los signos y sntomas de espasticidad resultantes de la esclerosis mltiple. Cuando la administracin de la forma oral se muestra ineficaz, la forma inyectable (intratecal) es indicada en el manejo de la espasticidad severa originada en la mdula espinal. 6. Tramal 10 gotas c/8 hrs (7-15-23): analgsico de accin central; Indicaciones. Dolor agudo y crnico, severo a moderado, medidas diagnsticas dolorosas, y dolor quirrgico. Dosificacin. La posologa depende de la intensidad del dolor y de la sensibilidad del paciente. Las dosis recomendadas en adultos y nios de ms de 14 aos son: 50mg a 500mg/da las formas orales y 100mg a 400mg/da, la forma inyectable por va IV, lenta o diluida en solucin para infusin. 7.
Captopril: (SOS) antihipertensivo; El captopril es el primero de una

nueva clase de agentes antihipertensivos, los inhibidores competitivos especficos de la enzima convertidora de angiotensina I (ECA). Esta ltima es la responsable de la conversin de angiotensina I en angiotensina II. El captopril es efectivo tambin en el manejo de la insuficiencia cardaca (IC).

Sus efectos beneficiosos sobre la hipertensin arterial y la IC son el resultado de la supresin del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Indicaciones. Hipertensin arterial. Insuficiencia cardaca refractaria al tto clsico con diurticos y digital. Antecedentes mrbidos: Sin ECNT No fuma Bebedor social. Sin alergias conocidas. Ciruga de cesrea hace 12 aos Ciruga de apendicetoma hace 30 aos Ciruga de hernia lumbar hace 8 aos Exmenes: 28/07/2011 (valores sin alteracin significativa) Glicemia 120mg% 70/100 Colesterol HDL 42mg% Colesterol LDL 127mg% /130 Triglicridos 90% /200 Colesterol total 187mg% /200 Urea 48 mg% 10/50 Hematocrito 43% Hemoglobina 14,30 gr% Eritrocitos 4,33 x 106/mm VCM 99 fl 80/100 Eritrosedimentacin 9mm/hr 5/20 INR 1,12 0,9 a 1,15 17,9 segundos 11 a 13,5 segundos 92% Serie blanca: Leucocitos 8,600 x mm3 Recuento plaquetario 193.000 x mm3 150.000/350.000

Al examen fsico general se observa paciente consciente, con alteracin de tiempo pero no espacial, tiene dificultad para hablar (disartria) pero lo intenta, es cooperadora, presenta ansiedad para movilizarse, tiene alto riesgo de cada ya que quedo con secuela en extremidad izquierda inferior manifestada por retraccin (acortamiento) y hemiparesia lo que la hace perder estabilidad al movilizarse, su familia est pendiente de sus necesidades, no ha perdido su humor y carcter Piel sana, tibia, buena higiene, sin lesiones, buen turgor, signo del pliegue (-); pulsos distales (+). Vvp en brazo izquierdo, sin signos de flebitis; SNG bien tolerada se alimenta con ensure +nessucar, y sonda Foley permeable con orina normal en bolsa recolectora Examen fsico segmentario: Cabeza: estructura sea craneana alterada por craniectoma, manifestado por palpacin de depresin en el lado derecho por falta del hueso parietal, se palpa bajo el cuero cabelludo el cerebro de la paciente, en el mismo lugar se observa cicatriz quirrgica de aprox 15-18cm de largo (que abarca desde el hueso frontal hasta el hueso occipital) sin signos de infeccin, cabellera corta, limpia. Odos sin problemas auditivos, aseados, simtricos, familia refiere que hay salida de mucho cerumen de color amarillento y textura cerosa, por lo que es necesario asearlos varias veces al da. Ojos con pupilas anisocoricas, pupila izquierda ms dilatada que la derecha, presenta dificultad visual en ojo izquierdo producto del AVE, manifestada por lectura solo de la mitad final de un texto, si se le insta a leer el prrafo completo lo logra con alguna dificultad, escleras blancas y conjuntivas rosadas. Nariz con tabique nasal simtrico, piel sana, vas area superior permeable, sin secreciones, con SNG n 14 (29/07/11) en orificio derecho, bien tolerada relacionada con disfagia que no le permite deglutir alimentos. Cavidad bucal bien aseada, dentadura incompleta

con uso de prtesis superior, labios hidratados, se observa asimetra al hablar y rerse, familia refiere insensibilidad del lado izquierdo por hemiparesia consecuencia de patologa de base. Cuello: Amplitud de movimientos: rotar, ascender y bajar la cabeza sin dolor, sin edema, sin palpacin de glndulas, pulso carotideo (+). Trax: respiracin simtrica, mamas simtricas sin cicatrices ni ndulos, sin secreciones, piel sana, sin lesiones. Axilas con piel sana sin ndulos palpables. Por posterior se observa curvatura normal, piel sana sin lesiones Abdomen: blando, depresible, indoloro, piel sana sin lesiones, se observa cicatriz en zona inguinal derecha producto de una apendicetoma sin signos de infeccin, con buena cicatrizacin de color piel (antigedad 30 aos) y cicatriz en hipogastrio y regiones inguinales derecha e izquierda producto de una cesrea sin signos de infeccin, buena cicatrizacin de color piel, (antigedad 12 aos). Por posterior se observa piel sana, sin lesiones, con cicatriz producto de hernia lumbar (antigedad 8 aos) sin signos de infeccin, con buena cicatrizacin de color rosada. Extremidades superiores: piel sana, sin edema, contenida en
extremidad derecha, vvp n 18(28/07/11) en extremidad superior derecha, sin signos de flebitis pasando Solucin glucosalina a

84ml/hora (28 gotas por min) y Solucin fisiologa 1500cc+ KCl 63ml/hora (21 gotas por min), movilidad limitada en extremidad superior izquierda hasta altura del codo, la mano izquierda no la mueve, sin sensibilidad en extremidad superior izquierda completa, relacionado con hemiparesia. Pulso radial y braquial (+) en ambas
extremidades. Llene capilar normal.

Extremidades inferiores: asimtricas por retraccin de la extremidad inferior izquierda como consecuencia de la patologa de base, piel sana, sin edema, con protecciones en talones, pulso pedio (+), pulso poplteo (+). Llene capilar normal

 Genitales: normales, aseados, sin lesiones, eliminacin por Sonda Foley N 14(28/07/11), bien tolerada, permeable con orina de caracterstica normal en bolsa recolectora. Diuresis (+) Deposiciones (-) hace 1 da

Necesidades alteradas. 1. Respiracin: normal, vas areas permeables, sin secreciones, sat 99% ambiental. 2. Alimentacin: alterada evaluacin de deglucin indica disfagia consecuencia del AVE, alimentacin con ensure por SNG 3. Eliminacin: alterado por incontinencia de esfnter consecuencia del AVE por lo que se instalo sonda Foley permanente para monitorizar dbito urinario hasta alcanzar la estabilidad hemodinmica y tener riesgo vital controlado, presenta diuresis (+) y deposiciones (-) hace 1 da 4. Movimiento: alterada por presentar hemiplejia en extremidades superiores e inferiores izquierda y hemiparesia en extremidad superior izquierda, adems se observa retraccin de la extremidad inferior izquierda lo que deja ambas extremidades inferiores asimtricas, lo que acompaado de la disminucin visual empeora la marcha y aumenta el riesgo de cadas. Contenida en extremidad superior derecha 5. Reposo y sueo: normal, familia refiere que por lo general pasa buena noche. 6. Vestimenta adecuada: no alterada. 7. Termorregulacin: no alterada. 8. Higiene corporal: no alterada.

9. Evitar peligros del entorno: alterada, por tem de movilidad, paciente presenta alto riesgo de cadas, por lo que se encuentra contenida y con barandas en cama. 10. Comunicarse y expresarse: alterada familia refiere ansiedad, ya que despus de la ciruga no recuerda porque est en el hospital, atribuye estado a la mordedura de un perro en su cabeza, presenta disartria lo que dificulta aun mas su comunicacin. 11. Ejercer culto a dios: no alterado. 12. Trabajar: alterado, Minerva es una paciente joven, que dejo a la mitad sus proyectos de vida junto a su hija y su familia 13. Recreacin y ocio: se recrea con televisin, sigue las comedias y las noticias, esta atingente a lo que ocurre a su alrededor. 14. Estudiar y superarse: alterado relacionado con tem 12 necesidad de trabajar. Paciente desea dentro de su estado volver a la normalidad lo antes posible

Diagnsticos de enfermera segn necesidades alteradas. Alteracin de la perfusin tisular cerebral relacionado con proceso patolgico intracraneal y desequilibrio metablico manifestado por disartria, dolor agudo de cabeza y alteracin de conciencia Objetivo La enfermera controlar y reducir las complicaciones del AVE

Indicadores: Glasgow EVA.

Evaluacin Neurolgica completa (estado mental, pares craneales, reflejos tendinosos, sistema motor y sensorial). Intervenciones de enfermera 1. Administracin de analgsicos (los frmacos estn en actividades) 2. Administracin de medicacin (los frmacos estn en actividades) 3. Apoyo al cuidador principal con educacin de los cuidados del paciente 4. Disminucin de la ansiedad con apoyo emocional. 5. Facilitar presencia de la familia. 6. Manejo de electrolitos (Solucin glucosalina a 84ml/hora y Solucin fisiologa 1500cc+ KCl 63ml/hora) 7. Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa, realizando valoracin global de la circulacin perifrica. 8. Evaluacin neurolgica (actividades ms abajo) 9. Evaluacin EVA , para el dolor 10. reconocimiento neurolgico completo que abarca 5 reas: Estado Mental, Nervios craneales, Reflejos tendinosos, Sistema motor, Sistema sensorial Acciones de enfermera Evaluar cada hora el estado neurolgico del paciente a travs de la escala de valoracin de Glasgow Vigilar dimetro, tamao y reaccin pupilar Mantener reposo en posicin de semifowler 30 Vigilar el patrn respiratorio Monitorizacin contnua al paciente Evaluar signos vitales completos ms sat O2 cada 2 horas Monitorear presin arterial cada hora en caso de hipertensin Seguir con la indicacin farmacolgica mdica indicada (Aspirina 250mg al da VO (9 hrs) administracin por SNG;
Atorvastatina 20 mg al da VO (9 hrs am) administracin por SNG; Fenitoina 1 comp c/8 hrs (7-15-23) administracin por SNG;

Ibuprofeno 6oo mg 1comp c/8 hrs (7-15-23) administracin por SNG; Baclofeno comp al da (15hrs), administracin por SNG; Tramal 10 gotas c/8 hrs (7-15-23); captopril SOS )

Cuidar de efectos deseados y no deseados de antihipertensivos Administrar analgsicos prescritos para aliviar o disminuir cefalea (Ibuprofeno 6oo mg 1comp c/8 hrs (7-15-23)
administracin por SNG)

Evaluacin pares craneales Olfatorio: Comprobar habilidad

para identificar olores, con los ojos cerrados y con cada orificio nasal. II Nervio ptico: Agudeza visual y visin perifrica: se le dice al paciente que se tape un ojo , sostenga un documento (diario, revista) 40cm de su cara y hacerlo leer. Para la visin perifrica busque el punto ciego hacia el lado, hacia arriba, en diagonal, hacia abajo. III, IV, VI, Motor ocular Comn, Troclear, Motor ocular externo: Estos pares craneales controlan los movimientos de los msculos oculares: Valorar cada de prpados, evaluar tamao pupilar y respuesta a la luz directa (acomodacin). Temblores faciales, Tono mandibular, Comprobar sensacin de dolor superficial. Valorar Reflejo Corneal. Facial: Simetra rasgos faciales, capacidad para identificar sabores dulces y salados Glosofaringeo y Vago: Evaluar calidad de los sonidos emitidos, Observar dificultad para deglutir, reflejo nauseoso, evaluar con un baja lengua. Espinal: Valorar fuerza del trapecio y

esternocleidomastoideo. Hipogloso: Inspeccionar lengua, simetra, temblores y atrofias. Estudiar el movimiento de la lengua hacia la nariz y el mentn

Evaluacin El paciente mantiene una perfusin tisular cerebral suficiente y su estado neurolgico es consciente, mejora por aumento de la escala Glasgow, EVA < 3 y respuesta favorable del estado neurolgico, motor y sensorial, Ausencia de cefalea.

Deterioro de la movilidad Fsica relacionado con proceso quirrgico cerebral reciente manifestado por hemiplejia y hemiparesia de extremidades superiores e inferiores Objetivo Paciente recobra de forma paulatina movilidad de extremidades a rangos que le permitan mantener autocuidado y autovalencia. Indicadores ngulos de movilidad aumentados. Que paciente realice actividades funcionales bsicas como darse vuelta en la cama, sentarse y mantenerse en esta posicin en forma estable y segura. Intervenciones de Enfermera 1. Movilidad en las articulaciones (La movilizacin temprana tiene un impacto favorable en la funcin cardiorespiratoria, en la prevencin de lceras por presin y permite activar al paciente, mejorando su control motor y cognitivo) 2. Ejercicios pasivos y activos segn tolerancia como pedirle a la paciente que de palmaditas en sus muslos y despus que alterna una y otra mano, Despus que lo haga girando las manos. a. Pedir a la paciente que se toque el pulgar de la mano dominante con los otros dedos, y luego con la otra mano. b. Pruebas de punto a punto: Permiten evaluar la coordinacin y detectar temblores de intencin.

Indicar a la paciente que toque con sus dedo ndice, el suyo y luego la nariz de la misma, tan rpido como pueda 3. Alentar a la actividad independiente 4. Mantener alineamiento anatmico 5. Colocar a su alcance artculos personales, timbre, telfono, etc. 6. Mantener barandales arriba 7. Aplicar protocolo de prevencin de cadas (barandas, contenciones, uso de silla de ruedas) 8. Gestionar terapia kinsica (11am-17pm) Actividades. Cambios de posicin en cama cada 4 horas. (7-11-15-19-23) Mantener a la paciente en una posicin semifowler 30. Observar la tolerancia que presenta la paciente cada vez que Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo a Establecer secuencia de actividades diarias de cuidados Utilizar estmulos tctiles y/o golpecitos con los dedos para Vigilar respuesta emocional, cardiovascular y funcional de Se debe evaluar la fuerza muscular: Soltando, apretando Subiendo bajando Manteniendo Sosteniendo Valorar extensin y flexin de todas las articulaciones SIEMPRE EN FORMA BILATERAL

se le realizan movimientos para cambios de posicin la paciente y a su familia. para potenciar los efectos de la terapia especfica de ejercicios. minimizar el espasmo muscular la paciente al protocolo de ejercicios.

Evaluacin

Paciente recupera en forma paulatina tono muscular, puede realizar tareas simples por s solo y puede deambular con ayuda de artculos ortopdicos (bastn, etc.)

Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con disminucin de la circulacin cerebral manifestado por dificultad para Comunicarse y expresar sus necesidades ,disartria Objetivo:
La paciente lograr comunicarse con el equipo de salud y su familia para expresar sus necesidades.

Indicadores.

Se recomienda como Instrumento de Tamizaje de Trastornos de la Comunicacin, las lminas del Test de Boston, o de lenguaje de la escala NIHSS Gua ges de ACV isqumico, minsal

Verbalizacin de la paciente de sus necesidades Lenguaje claro y acorde a lo que necesita.

Intervenciones 1. Observar y comprender sus gesticulaciones y expresiones corporales

2. Recomendar paciencia a la paciente y su familia 3. No cansarlo 4. Gestionar interconsulta con fonoaudilogo 5. Fomento de la comunicacin 6. Apoyo en toma de decisiones 7. Aumentar los sistemas de apoyo que facilitaran el aprendizaje fontico. 8. Facilitar el aprendizaje con mtodos interactivos y didcticos. 9. Escucha activa

Actividades Emplear todas las formas posibles para comunicarse con el paciente (seas, escritas, etc.) Comenzar instruccin solo despus de que paciente demuestre estar dispuesto a aprender. Establecer metas realistas para la paciente. Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades y discapacidades cognitivas, psicomotoras y /o afectivas de la paciente. Determinar grado de apoyo familiar, valorando su participacin en la actividad. Determinar sistemas de apoyo actualmente en uso para mejorar el lenguaje y sus complicaciones. Implicar a la familia, amigos en los cuidados y la planificacin de la educacin para mejorar el habla. Valore la capacidad de la paciente para comprender, hablar, leer y escribir. Mantener un ambiente tranquilo. Brinde confianza y seguridad sobre el tipo de comunicacin que utilice la paciente Intente hacer preguntar que puedan responderse con un s o un no

Evaluacin. Paciente logra comunicacin y capacidad expresiva, receptiva Comunicacin adecuada para expresar sus necesidades.

Deterioro de la deglucin relacionado con deterioro neurolgico manifestado por Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes ,evaluacin de la prueba de vaso de agua negativa y uso de SNG Objetivo. Paciente lograra alimentacin enteral de forma regular Indicadores Deglucin va oral con buena tolerancia. Intervenciones. 1. Cuidados de la SNG 2. Manejo de la nutricin (ayuda a proporcionar una dieta equilibrada de slidos y lquidos) en este caso es Ensure al 15% + nessucar al 2% cada 8 horas. (8-16-23) segn tolerancia 3. Manejo de lquidos, electrolitos 4. Manejo de los trastornos de la alimentacin: con la prevencin y tto de restricciones severas de la dieta, ejercicios en exceso y purga de alimentos y lquidos 5. Monitorizacin de lquidos, calculo ingreso y egresos 6. Monitorizacin nutricional (gestionar interconsulta con nutricionista) 7. Terapia de la deglucin: facilitar la deglucin y prevenir las complicaciones de una deglucin defectuosa.

Actividades. Ajustar la dieta al estilo de vida de la paciente Explicar a la paciente y la familia la razn por la que se utiliza SNG Comprobar correcta colocacin de la sonda Cambio de la SNG cada 72 horas. Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales. Reponer lquidos por va SNG si est prescrito, en funcin de la eliminacin, si procede Segn evaluacin neurolgica, evaluar alimentacin enteral a tolerancia. Evaluacin. Paciente logra mantener alimentacin enteral y presenta buen estado nutricional.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c Hospitalizacin y reposo prolongados, posicin pasiva en cama y Baja ingesta alimentaria.

Objetivo. La paciente mantendr su integridad cutnea, durante su hospitalizacin y tras la implementacin del plan de cuidados en su hogar. Indicadores. 1. Estado de la piel 2. Escala de Braden (anexo 1)

Intervenciones Cambio de posicin cada 2 horas (7-9-11-13-15-17-19-21-23) Cuidado de la piel , con hidratacin y protecciones en los talones Prevencin de upp Vigilancia de piel

Actividades. Aseo diario (bao en cama) con agua y jabn Hidratacin con crema o vaselina en pliegues. Gestionar uso de colchn antiescaras Mantener hidratacin y alimentacin adecuada Fomentar ejercicios de movilidad. Registrar estado de la piel durante ingreso y a diario. Proteger sitios de apoyo, reduciendo la presin ejercida sobre ellos. Evaluacin Paciente no presento alteraciones, ni lesiones cutneas.

1.- Completamente inmvil Movilidad Capacidad de cambiar y controlar la posicin del cuerpo

2.- Muy limitado Cambios ocasionales y ligeros en la posicin No hace ningn cambio en del cuerpo o la extremidades, pero posicin del cuerpo o las incapaz de darse la extremidades sin ayuda vuelta sin ayuda

3.- Ligeramente limitado Realiza frecuentes aunque ligeros cambios en la posicin del cuerpo o las extremidades sin ayuda

4.- No limitado Realiza frecuentes y adecuados cambios de posicin sin ayuda

Actividad Nivel de actividad fsica

1.- Encamado Confinado en la cama (Obligado a permanecer en cama por cualquier motivo?)

2.- En silla No puede caminar, o prctica incapacidad para ello. No puede soportar su propio peso y debe ser ayudado a moverse en la silla o silln

3.- Camina ocasionalmente Camina, durante el da, pero distancias muy cortas, con o sin ayuda. Pasa la mayor parte del tiempo sentado o en la cama

Percepcin sensorial Capacidad de responder de forma adecuada a las molestias derivadas de la presin sobre alguna parte del cuerpo

1.- Completamente limitado No respuesta a estmulos dolorosos, debida a bajo nivel de conciencia o sedacin. Incapacidad para percibir dolor sobre la prctica totalidad de la superficie corporal

2.- Muy limitado Slo responde a estmulos dolorosos. No puede comunicar su discomfort excepto con signos de inquietud o agitacin. Padece alteraciones sensoriales que limitan su capacidad para sentir dolor en al menos la mitad de su superficie corporal

3.- Ligeramente limitado Responde a rdenes verbales, pero no siempre puede comunicar su necesidad de ser movilizado. Padece alteraciones sensoriales que limitan su capacidad para sentir dolor en una o dos extremidades

4.- Pacientes demasiado jvenes para caminar o deambular frecuentemente. Caminan fuera de la habitacin al menos dos veces al da, y al menos una vez cada dos horas dentro de la habitacin durante el da cuando estn despiertos. 4.- No limitado Responde a rdenes verbales. No tiene dficits sensoriales que impidan sentir o comunicar dolor o discomfort

ESCALA BRADEN Se considera como riesgo de desarrollar lceras un puntaje igual o menor a 16.