3 p A limentao, M edicao, R etorno as atividades, Sinais de risco, Hidratao, Higiene,Sono e repouso, C urativos, R etorno ao mdico.

C omunicar o servio social para contatar a f amlia e tambm orient-la quanto aos cuidados ps alta; R eunir os pertences do paciente arrolados na admisso e outros que houverem; C omunicar a alta a outros setores envolvidos. E x. setor de nutrio; F azer a anotao da alta, anotando horrio de sada, orientaes e com quem saiu acompanhada; E ntregar pronturio organizado e completo ao S AME ; P roceder a desin f eco terminal da unidade do paciente. Anotaes de enfermagem na alta hospitalar: D ata e horrio; C ondies de sada (deambulando, maca ou cadeira de rodas); P

rocedimentos/cuidados realizados, con f orme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinaisvitais, retirada de cateter venoso, etc.); O rientaes prestadas. O bs.: Importante o registro real do horrio de sada do paciente e se saiu acompanhado. TRANSFERNCIA DE PACIENTEConceito: consiste na remoo do paciente de uma unidade hospitalar para outra unidade dentro do prprio hospital ou de uma clnica para outra dentro de uma unidade. Procedimentos de transferncia: C erti f icar-se da trans f erncia atravs do encaminhamento de aviso de trans f erncia, horrio edisponibilidade do leito; P reparar o paciente para a trans f erncia, orientando-o e separando suas roupas e demais pertences; O bservar as medicaes administradas antes da trans f erncia, checar o horrio e certi f icar-se dosmedicamentos que devero ser encaminhados com o cliente. A notar na prescrio do paciente: hora, condies do paciente e para onde f oi trans f erido, nodeixando de assinar. T rans f erir o paciente juntamente com o pronturio ou laudo mdico, pertences e resultados deexames necessrios para a continuidade do tratamento; In f ormar en

f ermeira que est recebendo o paciente, os cuidados que j f oram prestados e osque ainda devero ser realizados; P roceder a desin f eco terminal da unidade do paciente. Anotaes de enfermagem na transferncia: M otivo da trans f erncia; D ata e horrio;Setor de destino e f orma de transporte; P rocedimentos/cuidados realizados (puno de acesso venoso, instalao de oxignio, sinais vitais, etc.);

4 C ondies (maca, cadeira de rodas); Q ueixas. ANOTAES DE ENFERMAGEM N o decreto 50.387, de 28 de M aro de 1961, que regulamenta a L ei 2.604/55, do exerccio pro f issional de E n f ermagem descreve que:So deveres de todo o pessoal de en f ermagem: manter per f eita anotao nas papeletas clnicasde tudo que se relacionar com o doente e com a en f ermagem. FINALIDADES: y R elatar por escrito as observaes dos usurios dos servios de sade; y

C ontribuir com in f ormaes para diagnstico mdico e de en f ermagem; y Servir de elementos de pesquisa; y F ornecer elementos para a auditoria mdica e de en f ermagem; y Servir para avaliao dos cuidados de en f ermagem prestados (quanto qualidade econtinuidade); y Servir como proteo dos f uncionrios e clientes, em casos jurdicos (respaldo legal). CONTEDO: D evem ser precedidas de data e hora; C ondies gerais do cliente ao iniciar o planto; E stado mental e de humor; C ondies f sicas gerais e sinais e sintomas apresentados; C ondies do que mantm (drenos, cateteres, curativos, entre outros); R e f erncias de sintomas, ingesto da alimentao e eliminao de mico e f ezes, entre outros; C onter observaes e f etuadas, cuidados prestados, sejam eles os j padronizados, de rotina e espec f icos; D evem, ainda, constar das respostas do paciente f rente aos cuidados prescritos pelo en f

ermeiro,intercorrncias, sinais e sintomas observados; D evem ser registrados os procedimentos aps o cuidado prestado, orientao f ornecida ou in f ormaoobtida; D evem priorizar a descrio de caractersticas, como tamanho mensurado (cm, mm), quantidade (ml, l),colorao e f orma; N o conter termos que deem conotao de valor (bem, mal, muito, pouco); C onter apenas abreviaturas previstas em literatura; D evem ser re f erentes aos dados simples, que no requeiram maior apro f undamento cienti f ico. N o correto, por exemplo, o tcnico ou auxiliar de en f ermagem anotar dados re f erentes ao exame f sico do paciente, como o abdome distendido, timpnico; pupilas isocricas, etc., visto que, para obteno destesdados, necessrio ter realizado o exame f sico prvio, que constitui ao privativa do en f ermeiro. C onter assinatura e identi f icao do pro f issional ao f inal de cada registro. PRINCPIOS: A anotao deve ser clara, objetiva e sem rasuras, os erros devem ser corrigidos por reti f icao da f rase, no se deve utilizar corretivos. 5

Outros exemplos de anotaes:No enunciado errado: M ico presente, digo, ausente no perodo. Pr-operatrio: P rocedimentos realizados no pr-operatrio, con f orme prescrio ou rotina institucional (banho, higieneoral, mensurao de sinais vitais, retirada e guarda de prteses, roupas ntimas, presena e local dedispositivos acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condies de pele, etc.); T empo de jejum; O rientaes prestadas; E svaziamento de bexiga; A dministrao de pr-anestsico; E ncaminhamento/trans f erncia para o C entro C irrgico. O b s.: O registro de antecedentes alrgicos poder ser incluso nesta anotao, con f orme prescrio ourotina institucional. Trans-operatrio: R ecepo no C entro C irrgico e encaminhamento Sala C irrgica; O rientaes prestadas; P rocedimentos/cuidados realizados, con f orme prescrio ou rotina institucional (posicionamento do paciente, instalao e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos acessovenoso, sondas, etc.); C omposio da equipe cirrgica; D ados do horrio de incio e trmino da cirurgia, con f

orme preconizado pela Instituio; T ipo de curativo e local;Intercorrncias durante o ato cirrgico; E ncaminhamento RA ( R ecuperao A nestsica). Ps-operatrio: P osicionamento no leito e instalao de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutnea, dor, nuseas, vmitos, tremores, hipotenso,etc.); C aractersticas e local do curativo cirrgico, con f orme prescrio ou rotina institucional; Instalao e/ouretirada de dispositivos, con f orme prescrio ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.); O rientaes prestadas; E ncaminhamento/trans f erncia de unidade ou alta hospitalar. Bibliogra f ia: MU SSI, N air M iyamoto, O H N ISHI, M itsuko, UTAMA , Iwa, K. A ., O L IV E I RA , M arcia B. O

. Tcnicas fundamentais deenfermagem. So P aulo: A theneu, 1999. A tkinson, L eslie D ., MURRAY , M ary E llen. Fundamentos de enfermagem. R io de Janeiro: Guanabara, 1999.SI L V A , M arcelo T ardelli da, SI L V A , Sandra R egina L . P . T ardelli. Manual de Procedimentos para Estgio emEnfermagem. So P aulo: M artinari, 2006. C onselho R egional de E n f ermagem S

P . Anotaes de Enfermagem. So P aulo, 2009.