HISTORIA CLNICA LABORAL

Centro de trabajo

Nmero de historia clnica

Informacin general individual

Escolaridad: N de individuos que dependen econmicamente de l/ella:

Nombres y apellidos: Edad: Sexo: Estado civil: N de hijos: Condiciones de su vivienda:

Estructurales (Excelente, Bien, Regular, Ma, Muy Mal): Propiedad: Dueo Agregado N de convivientes:

Informacin ocupacional
Categora ocupacional: Obrero Servicio Tcnico Administrativo Dirigente

Tiempo total de trabajo: Puesto de trabajo actual: Aos en el puesto de trabajo: rea a la que pertenece: Horas diarias de trabajo:

Tiempo para el traslado a su centro laboral y viceversa: Transportacin al centro de trabajo: Por medios propios Por medio de la empresa Caminando En vehculo de motor En bicicleta

Cargo que desempea (describir qu hace y cmo lo hace)

Tipo de vinculacin laboral: Horario: Fijo Rotativo Fijo Contratado Pago de salario: Normal (fijo) Vinculado (por resultados) Por hora

Descansa fines de semana

Estimulacin

Condiciones del trabajo actual

Condiciones anormales ( describir el por qu lo considera) Toxicidad Nocturnidad Peligrosidad Altura Otras, cules? Cmo es la presencia en su ambiente laboral de (dnde permanece el mayor tiempo de la jornada): Nunca Casi Frecuente Casi Siempre Comentario nunca siempre Ruido elevado Vibraciones fuertes Temperatura elevada Humedad elevada Polvos Humos Gases Olores desagradables Iluminacin insuficiente Ventilacin insuficiente Sustancias qumicas Radiacin solar molesta Otras radiaciones Otras condiciones dentro del proceso de trabajo y en la ejecucin de la tarea S No A Explique veces Realiza su trabajo generalmente: De pie Sentado De pie con esfuerzo fsico De pie caminando Utilizando herramientas manuales Usando mquinas herramientas

Su trabajo le exige:

Esfuerzo fsico Esfuerzo mental Repetitividad Concentracin Movimientos repetitivos

Su trabajo le ocasiona tensin emocional: Usa medios de proteccin individual: Medios de proteccin adecuados: Se le realizan exmenes mdicos peridicos: Se baa y cambia de ropa habitualmente en su centro si le es necesario: Dispone y puede acceder a servicios sanitarios en buenas condiciones:

Trabajos desarrollados con anterioridad

Centro Desdehasta (tiempo) Puesto de trabajo Descripcin de la tarea Materiales y/o sustancias que manipulaba

Si durante la realizacin de los mismos present (EP, ERT o AT), diga cundo, incapacidad que determin y consecuencias para el desempeo de la labor o la vida diaria.

V. Tiempo extralaboral
Dedica su tiempo extralaboral a: Actividades domsticas Hobby Recreacin Prctica de deporte o ejercicios fsicos

Actividades laborales, remuneracin extra Descanso en la vivienda

Datos de salud individual

Familiares:

Antecedentes patolgicos Personales:

Antecedentes de: Accidente de trabajo Enfermedad profesional Enfermedad relacionada o agravada por el trabajo Intervenciones quirrgicas

Hbitos txicos Fuma: S ___ Tiempo _____ Cantidad ______ Exfumador ___ Tiempo ______ No ___ Caf: S ___ Cantidad _____ Frecuencia ______ No ___ Alcohol: S ___ Diario ___ Ocasional ___ Semanal ___ Cantidad ______ No ___ Medicamentos habituales: Sensibilidad medicamentosa: Valoracin nutricional Peso (kg) Talla (cm) IMC VN Sntomas actuales:

Interrogatorio y examen fsico por aparatos Sistema respiratorio:

Sistema cardiovascular:

Sistema digestivo:

Sistema urogenital:

Sistema neurolgico:

Sistema ginecolgico:

Sistema endocrino:

SOMA:

Otros aspectos de inters:

Conclusiones y recomendaciones