Pneumonia associada ventilao mecnica. Ventilator-associated pneumonia. Deborah Motta de Carvalho Haringer 1 . 1. Mdica Pneumologista. Intensivista pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Chefe do Servio de Terapia Intensiva do Hospital Municipal Loureno Jorge. Mdica do Servio de Terapia Intensiva do Hospital dos Servidores do Estado. Endereo para correspondncia: Deborah Motta de Carvalho Haringer. Avenida das Amricas, 4200, bloco B, sala 129, Edifcio Paris, Centro Empresarial, Barrashopping, Barra da Tijuca, CEP 22.241-000, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. RESUMO A pneumonia associada ventilao mecnica uma sndrome infecciosa freqente, de grave evoluo, com prognstico reservado nas unidades de pacientes crticos. O objetivo determinar a incidncia, os patgenos e os fatores de risco asso- ciadas pneumonia e enfatizar a antibioticoterapia precoce em doses adequadas e as estratgias de preveno no manejo dos pacientes. Descritores: pneumonia associada ventilao mecnica, patgenos multirressistentes. ABSTRACT The ventilator-associated pneumonia is the most frequent infectious syndrome with the worst prognosis in critical units. The aim was to determine the incidence, the pathogens and the risk factors associated to pneumonia. The author emphasizes the importance of the use of early antibiotic treatment and the strategies to prevent this disease. Keywords: ventilator-associated pneumonia, multidrug-resistant. Artigo original INTRODUO A pneumonia associada ventilao mecnica (PAV) representa, aproximadamente, 60% das infec- es hospitalares, sendo considerada um problema de sade pblica, com taxas de morbimortalidade signifcativas. Na dependncia da doena de base e do agente causal, pode atingir 25 50% dos pacien- tes que necessitam de ventilao mecnica, a despeito dos avanos na terapia antimicrobiana, da melhoria dos cuidados de suporte e das medidas de diagnstico e de preveno. 1,8 EPIDEMIOLOGIA A pneumonia nosocomial ou hospitalar, usual- mente causada por bactrias, permanece como a se- gunda causa mais comum de infeco hospitalar, logo aps as infeces do trato urinrio, nos Estados Uni- dos. Sabe-se que a presena de pneumonia hospitalar aumenta a permanncia dos pacientes no hospital em sete a nove dias. Acomete 250 mil pacientes por ano e representa grande impacto nos custos hospitalares, atingindo 1 bilho de dlares por ano. 2,8 Entre os sobreviventes, a mdia de durao da ventilao mecnica variou, signifcativamente, de acordo com o agente etiolgico, sendo de 17 dias para infeces causadas por Staphylococcus resistente, 11dias para P. aeruginosa, quando comparados com H. infuenza e Staphylococcus, sensveis a meticilina, cuja mdia de ambos foi de 6 dias. 5 difcil defnir a exata incidncia da PAV, devido superposio com outras infeces do trato respira- trio inferior, como traqueobronquites em pacientes ventilados. 1,8 A prevalncia estimada das pneumonias em unidades intensivas, a maior parte relacionada ventilao mecnica, ocorre em pacientes submetidos a esta modabilidade teraputica. A pneumonia nosocomial contribui com mais que 25% de todas as infeces, e corresponde a mais que 50% das prescries antibiticas, sendo que as PAV ocorrem em 9-27% de todos os pacientes intubados, e que 90% das pneumonias ocorrem durante a ventila- o mecnica. 1,2,6,8 A necessidade de ventilao mecnica (VM) au- menta o risco de pneumonia em trs a dez vezes. Esse S38 Pulmo RJ 2009; Supl 2:S37-S45 staf aos pacientes, de aparelhos hospitalares, da gua, de equipamentos ou de fatores ambientais, pelo ar. 1,2 A aspirao de comensais da orofaringe (Strep- tococcus viridans, Staphylococcus coagulase-negativa) uma das rotas principais para entrada de bactrias no trato respiratrio inferior, sendo espcimes de di- fcil interpretao, mas que podem produzir infeco em hospedeiros imunocomprometidos e em alguns imunocompetentes. As partculas presentes no ar so a principal forma de transmisso para vrus, M. tubercu- losis e Aspergillus sp. 2,6 A validade destas classifcaes considerada em muitas instituies e unidades intensivas, devido ocorrncia de pneumonia hospitalar secundrias a germens resistentes, comumente associados a incio tardio, e em paciente com pneumonia hospitalar de inicio precoce. Este dado refora a necessidade do co- nhecimento da microbiota hospitalar, e do respectivo perfl de sensibilidade, com a adoo de protocolos institucionais adaptveis realidade de cada unida- de, com uso racional de recursos diagnsticos e tera- puticos efetivos. O quadro 1 traz a classifcao das pneumonias, conforme o perodo de ocorrncia e os principais microorganismos causadores, demonstran- do um espectro polimicrobiano, e sendo raramente devido a fungos e vrus em hospedeiros imunocom- petentes. 6 FATORES DE RISCO H inmeros fatores de risco nas pneumonias no- socomiais e na pneumonia associada ventilao. 1 Os pacientes idosos representam uma frequen- te populao de pacientes com pneumonia, parti- cularmente relacionada assistncia sade. Estes pacientes so geralmente oriundos de casas de sa- de de apoio, onde so freqentes os patgenos de pneumonia hospitalar ou PAV, semelhantes s infec- es de inicio tardio. Em um estudo com 104 pacien- tes, com idade de 75 anos ou mais e com grave in- feco pulmonar, 29% foram causadas por S. aureus, 15% por Gram-negativos entricos, 9% por Strepto- coccus pneumonie, 4% por Pseudomonas e 30% rela- Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica risco est tambm relacionado durao da VM, au- mentando em 3% por dia, durante os cinco primeiros dias, em 2%, entre cinco e dez dias, e em 1%, aps o dcimo dia, sendo que mais de sete dias de VM con- siderado um dos fatores de risco mais usuais. Nos pa- cientes abordados com a modalidade no invasiva, a pneumonia menos freqente. 1,2 Na analise de estudos norte-americanos, incluin- do mais de 9 mil pacientes em VM por mais de 24 horas (intervalo de tempo entre a intubao e o diagnstico de 3,3 dias), os pacientes neurolgicos demonstraram incidncia de 21% de pneumonias hospitalares. 1 Existem poucos estudos acerca da epidemiologia das PAV no Brasil. Em estudos conduzidos em 99 hos- pitais do Brasil, as pneumonias foram responsveis por 28,9% de todas as infeces nosocomias e, destas, 50% estavam relacionadas ventilao mecnica. 1 DEFINIES E CLASSIFICAES A pneumonia hospitalar aquela que ocorre 48 ho- ras ou mais a partir da admisso hospitalar, em pacien- tes geralmente internados nas unidades de internao (enfermaria ou quarto), ainda no intubados. Quando o paciente evolui desfavoravelmente e encaminhado para internao na unidade intensiva, com a indicao de intubao orotraqueal e instituio da ventilao in- vasiva, podero surgir indcios de infeco 48-72 horas aps a intubao e o incio da ventilao me- cnica, sendo conceituada como pneumonia relacionada ventilao mecnica. Nesta de- fnio no se incluem os pacientes que ne- cessitaram da intubao aps desenvolverem pneumonia hospitalar grave, cujo manejo ser similar aos pacientes com PAV. 1 De acordo com o tempo de internao, as pneumonias podero ser classifcadas em precoces (at o quarto dia de internao ou intubao e ventilao mecnica) ou tardia (iniciada aps o quinto dia de hospitalizao ou intubao e ventilao mecnica), sendo este fato de importncia para se presumir o diagnstico etiolgico e iniciar a antibioti- coterapia adequada. As de inicio tardio so ocasionadas por patgenos multirresistentes, o que aumenta a mortalidade e a morbidade. Pacientes que tem um incio precoce de pneumonia, porm recebe- ram previamente antibiticos ou j foram hospitaliza- dos dentro dos ltimos noventa dias, tem um alto risco de colonizao e infeco com patgenos multirresis- tentes, e devem ser abordados de forma similar aos pacientes de incio tardio. 2
As bactrias causadoras de pneumonia nosocomial podem originar-se da prpria fora endgena do pacien- te (um delicado balano entre defesa e propenso co- lonizao e invaso, a favor da habilidade do patge- no em persistir e invadir o trato respiratrio inferior), ou serem oriundas de outros pacientes, de transferncia do Quadro 1 - Classifcao e microorganismos causadores das pneumonias hospi- talares. Adaptado do PROAMI. 6 Pulmo RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S39 cionadas aos cuidados de enfermagem. Em um outro estudo, com 52 pacientes na idade de 70 anos ou mais, que falharam na resposta terapia antibitica aps 72 horas, as pneumonias foram devidas a MRSA (33%), Gram-negativos entricos (24%) e Pseudoma- nas (14%), sendo que estes patgenos foram isola- dos por diagnstico invasivo (broncoscopia). Neste estudo, 72% dos pacientes tinham, pelo menos, duas co-morbidades e 235, trs ou mais co-morbidades. Os fatores de risco para aquisio de infeces a pa- tgenos resistentes incluem: 1) terapia antimicrobia- na nos ltimos 90 dias; 2) tempo de hospitalizao de 5 dias ou mais; 3) freqncia aumentada de re- sistncia antibitica na comunidade ou na unidade hospitalar especfca; 4) presena dos seguintes fato- res de risco para pneumonia: hospitalizao de 2 ou mais dias e relato de internao nos ltimos 90 dias, cuidados de casa de sade de apoio, incluindo uso de infuses (antibiticos, dilise crnica, tratamento domiciliar de escaras durante os ltimos trinta dias, membro da famlia colonizado); 5) terapia ou doena imussupressiva. 1,2 Medidas de controle de infeco hospitalar in- cluem: educao dos profssionais, lavagem adequa- da das mos (desinfeco das mos com lcool me- dida incorporada como guia de conduta), preveno de lceras de estresse, descontaminao orofaringea- na com clorexidine oral, equipe com quantitativo ade- quado, suspenso precoce dos dispositivos invasivos, isolamento para reduo da infeco cruzada e alte- rao das prticas de prescrio de antibticos. 1,2,6 FATORES DE RISCO MODIFICVEIS Fatores de risco para desenvolver pneumonia so diferenciados como condies modifcveis e no modifcveis. Os riscos podem estar relacionados ao paciente (sexo, doena pulmonar preexistente, fa- lncia mltipla de rgos) ou a fatores relacionados ao tratamento (intubao, nutrio enteral). 1 A intubao e a ventilao aumentam o risco de infeces, devendo ser evitadas quando possvel. A alternativa seria a ventilao no invasiva pelo uso de mscaras na abordagem, por exemplo, do pa- ciente com doena pulmonar obstrutiva crnica ou falncia respiratria aguda, ou em alguns pacientes imunossuprimidos com infiltrados pulmonares. Evi- tar, por outro lado, a ventilao no invasiva naque- les pacientes que falharam na primeira tentativa de extubao. 1,2 Estratgias especfcas tm recomendado que se reduza a durao da ventilao mecnica, desen- volvendo mtodos de suspenso diria da sedao e usando procotolos que facilitem e acelerem a retirada da ventilao mecnica. A reintubao dever ser evi- tada, se possvel, pelo risco aumentado de PAV. 1,2 Ateno dever ser dada manuteno do tubo endotraqueal. O stio de insero dever ser avaliado, devendo-se evitar o uso de tubos nasotraqueais, pelo risco de sinusite. Esforos devem ser feitos para evitar a aspirao de bactrias da orofaringe ao redor do cuf do tubo e do trato respiratrio inferior, limitando o uso de sedativos e agentes paralisantes, que possam deprimir a tosse e outros mecanismos de proteo, e mantendo a presso do cuf em 20 cm de gua. Em si- tuaes defnidas, com probabilidade de permann- cia por mais de duas semanas sob ventilao mecni- ca, deve-se considerar a indicao de traqueostomia precoce, pois isto reduz a mortalidade, a ocorrncia de pneumonia, o tempo de permanncia e a incidn- cia de germens resistentes. A aspirao contnua de secreo subgltica, com o uso de tubos especfcos, pode reduzir signifcativamente a incidncia de PAV de inicio precoce. 1,2 A PAV pode ser tambm relatada pela coloni- zao no circuito do ventilador. H vrios estudos demonstrando que a troca do circuito no afeta a incidncia de PAV, mas o condensado coletado no circuito do ventilador pode tornar-se contaminado pela secreo do paciente. Desta maneira, a vigiln- cia se faz necessria para prevenir o flushing do con- densado dentro da via area inferior do paciente, ou de medicaes inalatrias, atravs da nebulizao, quando ocorre a mudana de decbito. Recomenda- se o uso de cnulas endotraqueais com dispositivo de aspirao contnua da secreo acumulada em regio infragltica. 1,2 A posio supina pode tambm facilitar a aspi- rao, enquanto esta se reduz com a posio semi- recubente (45 graus). Desta maneira, os pacientes intubados devero ser manejados na posio semire- cubente, particularmente durante a infuso da dieta enteral. Recomenda-se que esta medida seja um indi- cador de qualidade da instituio. 1 A dieta enteral considerada um fator de risco para aspirao. J a nutrio parenteral considera- da de alto risco de infeco, pois acarreta perda da arquitetura das vilosidades intestinais, o que facilita a translocao bacteriana. Alguns cuidados devem ser seguidos nos pacientes crticos, como o inicio da alimentao precoce. J a localizao da sonda ps- pilrica no est associada com a reduo signifcati- va de infeco. 1 A colonizao da orofaringe, presente na admis- so hospitalar e durante a estadia na UTI, identifca- da como fator de risco independente para o desenvol- vimento da pneumonia causada por germens entri- cos Gram-negativos e P. aeruginosa. Alguns estudos demonstraram que o uso de clorexidine antissptico reduz as taxas de infeco nosocomial nos pacientes, aps cirurgia de bypass coronariano. A modulao da colonizao da orofaringe com antibiticos orais, com ou sem terapia sistmica, ou pela descoloniza- o do tubo digestivo, tambm efetiva para reduzir a frequncia das pneumonias, mas no recomenda- Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica S40 Pulmo RJ 2009; Supl 2:S37-S45 da rotineiramente, especialmente nos pacientes colo- nizados por patgenos resistentes. 2 Os efeitos preventivos da descontaminao di- gestiva devem ser considerados, nas unidades em que h nveis endmicos de resistncia antibitica. Por outro lado, dever ser desencorajado o uso de antibiticos profilticos. Estudos demonstram, en- tretanto, os efeitos satisfatrios do uso de antibi- ticos intravenosos 24 horas aps a intubao oro- traqueal, com reduo da incidncia de infeco precoce, sobretudo nos pacientes com traumatismo craneoenceflico. Sumarizando, a prvia administrao de antibi- ticos, por curtos perodos, pode beneficiar deter- minados grupos, mas, quando administrados por tempo prolongado, poder levar infeco por mi- croorganismos resistentes. 2 O uso de antagonista para receptores de his- tamina e anticidos identificado como fator de risco independente para aquisio da pneumonia. O sucralfato utilizado para profilaxia da hemorra- gia digestiva. Ele no reduz a acidez gstrica e nem aumenta o volume gstrico, diminuindo a taxa de pneumonia de inicio tardio. Num estudo multicn- trico de PAV, em pacientes com sndrome de descon- forto respiratrio, o sucralfato e a durao do seu uso estavam associados ao menor risco de PAV. Outros demonstram, ainda, que o risco de sangramentos foi maior (4%) com o uso do sucralfato. recomendado critrio na profilaxia de ulcera de estresse, avalian- do-se os riscos e benefcios, no havendo uso pre- ferencial para o uso de antagonistas dos receptores para histamina, como sucralfato. 1,2,6 A transfuso de sangue em pacientes que no exibem sangramento ativo, ou sem doena cardaca preexistente, com hemoglobina de 7,0 g/dL 9,0 g/ dL, e ainda em pacientes com APACHE II baixo, e com doena pouco grave, dever restringir a transfuso, pois mltiplos estudos tm identificado que a expo- sio aos produtos alognicos do sangue so de ris- cos para infeces ps-operatrias, especialmente pneumonias. 2 A hiperglicemia pode, direta ou indiretamente, aumentar o risco de complicaes e piora da evolu- o em pacientes crticos. Van den Berghe e colabo- radores radomizaram pacientes cirrgicos, receben- do o tratamento convencional e a terapia intensiva com insulina para manter os nveis de glicose entre 89 e 110 mg/dL. Este grupo reduziu a mortalidade em 4,6% versus 8%, e, com menor tempo de interna- o, a incidncia de infeces, de insuficincia renal e de dilise em 41%, diminuindo o tempo de dias de tratamento e de ventilao mecnica. 7 Os maiores fatores responsveis pela leso pulmonar induzida pela ventilao mecnica so a hiperdistenso da vias areas, promovida pela ventilao com presso positiva, o recrutamento a volume (tidal recruitment), a leso induzida pela abertura (inspirao) e pelo fechamento (expirao) e os ciclos das reas colapsadas do pulmo acome- tido pela SARA. Esses fenmenos promovem leso mecnica do parnquima, perpetuando o quadro de SARA. A estratgia de ventilao protetora, den- tre outros aspectos, minimizaria o impacto destas leses. O quadro 2 mostra os fatores de riscos inde- pendentes para pneumonia associada ventilao mecnica. 1 DIAGNSTICO Deve-se considerar, inicialmente, o diagnsti- co clinico, explicado por uma constelao de sinais e sintomas. Os parmetros clnicos, contudo, no definem o diagnstico microbiolgico da infeco pulmonar; da o diagnstico etiolgico nem sempre vivel. Considerando que o diagnstico clnico de pneumonia apresenta baixa sensibilidade, confun- dindo-se com outras patologias, deve-se verificar se h alternativas para este diagnstico, como descom- pensao cardaca, edema pulmonar, atelectasia, tromboembolismo pulmonar, dano alveolar difuso, toxicidade por frmacos, hemorragia alveolar. 1,2 Quadro 2 - Fatores de riscos independentes para pneumonia asso- ciada a ventilao mecnica 1 Adaptado do J Bras Pneumol. 1 Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica Pulmo RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S41 A suspeita clinica de pneumonia relacionada VM deve ser feita quando h aparecimento de infltrado novo ou progressivo radiografa de trax, associado presena de sinais e alteraes laboratoriais, tais como febre > 38,2C, leucocitose >10 mil ou leucopenia < 4000, e secreo traqueal purulenta. A validade diag- nstica destes critrios, avaliada em estudos compara- tivos com autopsia, depende largamente do nmero de critrios utilizados. Quando se utilizam trs critrios associados ao critrio radiolgico, isto acarreta sensibi- lidade menor de 50%, enquanto a utilizao de apenas um critrio leva a uma reduo da especifcidade para menos que 35%. A combinao de sinais radiolgicos leva a 20 a 25 % de resultados falso-positivos e 30 a 35% de falso-negativos, devido a possibilidades de ou- tras patologias, citadas acima. 1,2 Estas patologias que incorrem em eventuais diagnsticos falsos positivos, com forte impacto no uso indiscriminado de antibiticos, levam seleo seletiva e ocorrncia de germens resistentes, alm de teraputicas dispendiosas, com aumento da taxa de mortalidade. Um grupo de autores criou o Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS - Escore Clnico de In- feco Pulmonar), em que os achados do Gram e cul- turas do aspirado traqueal presentes no instante da suspeita diagnstica so pontuados, gerando escore total de, no mximo, 12 pontos. CPIS maior que 6 est associado alta probabilidade de pneumonia relacio- nada ventilao, com sensibilidade de 93% e espe- cifcidade de 100%. Em outros estudos, o CPIS obteve sensibilidade de 72-77% e especifcidade de 42-85%, comparativamente a outros mtodos, obtendo acu- rcia comparativa ao uso dos trs critrios clnicos. O CPIS modifcado (retirada do critrio microbiolgico) foi proposto, tornando-o prtico como teste de tria- gem para defnir quanto ao incio e reavaliao da teraputica, que geralmente se d por volta do ter- ceiro dia. Os pacientes respondedores apresentaro sinais correspondentes de melhora. Esta estratgia poder permitir a interrupo precoce do tratamen- to, naqueles pacientes com diagnstico improvvel. Desta forma, nos pacientes com baixa probabilidade clnica de pneumonia associada ventilao e com CPIS menor que 6, no terceiro dia de tratamento em- prico, a antibioticoterapia poderia ser suspensa, sem que isso acarretasse aumento da taxa de mortalidade. A verifcao da utilizao prospectiva e seriada da verso simplifcada do CPIS, em pacientes em ventila- o mecnica, identifcou precocemente o desenvol- vimento de sndrome infecciosa. Nestes estudos, os pacientes tratados precocemente, dentro de 24 horas da suspeita pelo CPIS, e de forma adequada mostra- ram menor taxa de mortalidade, estratgia que ainda encontra-se em validao, para que se avalie o tempo ideal para o inicio da antibioticoterapia precoce, de- sencorajando o seu uso nos casos de simples coloni- zao. 1,2 (Quadro 3) Noventa por cento dos casos de pneumonia rela- cionada sndrome de desconforto respiratrio ocor- rem aps a primeira semana, contra 60% nos pacientes no acometidos pela enfermidade. Isto se deve ex- posio prvia teraputica antibitica, com a preva- lncia de germens de maior resistncia. A sndrome de desconforto respiratrio deve ser suspeitada em pa- cientes que progridem com inexplicvel instabilidade hemodinmica e deteriorao dos gases sanguneos, durante o suporte ventilatrio, e apresentam altera- es radiolgicas que difcultam a distino do pro- cesso infeccioso concomitante, com necessidade de avaliao criteriosa do amplo diagnstico diferencial, suspeitando-se de infeco concomitante na presena de um nico dos trs critrios clnicos, e a realizao de exames microbiolgicos. 1,2 Em situaes em que o paciente evolui com febre, com leucograma alterado e secreo purulenta, sem novos infltrados radiografa, deve-se considerar o diagnstico de traqueobronquite nosocomial. Esta se associa a longo perodo de internao e de ventilao mecnica, sem elevao das taxas de mortalidade. 1 O diagnstico radiolgico de suma importncia na suspeio diagnstica, mas tem baixo valor predi- tivo positivo, uma vez que as alteraes radiolgicas no se relacionam bem com os achados histopato- lgicos e com os agentes etiolgicos. Desta maneira, h de se observar o desacordo entre as interpretaes dos infltrados radiolgicos entre observadores, alm do que os exames realizados beira do leito podem levar a difculdades de avaliaes, com a utilizao de aparelhos portteis, na projeo anteroposterior. Nes- ta situao, h perda de sensibilidade da delimitao das opacidades alveolares em segmentos pulmonares basais. Em pacientes extubados, alcana apenas 33% e, Quadro 3 CPIS: escore clnico de infeco pulmonar. Adaptado do J Bras Pneumol. 1 Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica S42 Pulmo RJ 2009; Supl 2:S37-S45 na dependncia do modo ventilatrio, pode acentuar a magnitude das opacidades como, por exemplo, na ventilao por suporte pressrico. 1 Os achados radiolgicos tm sensibilidade de 87% para infiltrados alveolares, 58-83% para diag- nsticos de broncogramas areos e 50-78% para no- vos infiltrados ou infiltrados progressivos. 1 Os achados tomogrfcos podem ser mais fdedig- nos na individualizao das opacidades pulmonares, principalmente na SARA, com melhor caracterizao da extenso do processo e deteco de complicaes no visualizadas na radiologia convencional, como necrose, barotrauma, alm do diagnstico de sepse de origem no determinada, avaliao de derrame pleural e leses suspeitas de malignidade. A utilizao rotineira da tomografa difcultada pelos problemas relacionados ao paciente grave, tais como transporte intra-hospitalar e condies respiratrias. 1 A ultra-sonografia de trax constitui grande auxilio no diagnstico das alteraes pulmonares, sobretudo as consolidaes, e na localizao de puno de derrames pleurais, sendo porttil e no invasiva. Em um estudo comparativo, com 65 casos de pacientes com consolidaes pulmonares confir- madas por TC de trax, a ultra-sonografia apresen- tou sensibilidade de 90% e especificidade de 98%. 1 As hemoculturas apresentam baixa positividade (10-20%) nas pneumonias relacionadas ventilao mecnica. Entretanto, se h bacteremia, a probabili- dade do isolamento do mesmo agente etiolgico no lavado broncoalveolar de 26%, com valor preditivo positivo de 73%, enquanto, em outros 27%, pode-se identificar o foco extrapulmonar para bacteremia. As hemoculturas positivas tm valor prognstico, com maior risco de complicaes e m evoluo. 1 Os exames de dosagem bioqumica so inclu- dos como parte da investigao diagnstica, auxi- liando na avaliao da disfuno orgnica. Os nveis sricos da protena C reativa, sugerindo papel cen- tral nas reaes imunes, elevam-se nos pacientes portadores de pneumonia associada ventilao, em comparao aos pacientes sem pneumonia. N- veis elevados at o quarto dia aps o inicio da te- raputica antibitica apresentam valor preditivo de evoluo desfavorvel, sendo indicativo de compli- caes infecciosas bacterianas de grave evoluo. 1 Os procedimentos invasivos, como fibrobron- cospia com a realizao de lavado broncoalvelar, lavado broncoalveolar protegido e escovado prote- gido, apresentam algumas limitaes, por vezes no sendo passveis de realizao, seja por contra-indi- cao devido gravidade do paciente, seja devido ao procedimento no estar disponvel na instituio. O lavado broncoalveolar realizado atravs do fibro- broncoscpico, quando o lquido ser aspirado no segmento ou subsegmento suspeito, demonstrado pela radiografia de trax, sugere o diagnstico de pneumonia relacionada ventilao pela contagem de microrganismos intracelulares, identificados pelo Gram. Aps, este encaminhado para cultura quan- titativa, utilizando, em geral, ponto de corte de 10 4
unidades formadoras de colnias (UFC/mL), o que diferencia colonizao de infeco, com sensibili- dade de 73% e especificidade de 82%. O escovado protegido realizado por meio da introduo de uma escova protegida por um cateter plstico, sela- do na sua extremidade distal, que ser liberado at o leito distal de um subsegmento correspondente anormalidade radiolgica. No escovado protegido, utiliza-se, em geral, ponto de corte de 10 3 UFC/mL, diferenciando colonizao de infeco e mostran- do sensibilidade de 66% e especificidade de 90%. Estes resultados iniciais fornecem fortes indcios para o diagnstico, apoiando a deciso inicial para a introduo da teraputica emprica, antes que os resultados das culturas e do antibiograma estejam disponveis. Alguns estudos mostraram o efeito be- nfico quanto ao menor uso de antibiticos, com reduo da taxa de mortalidade. Em situaes de in- disponibilidade do fibrobroncoscpico, ou em que as condies do paciente no permitam, utiliza-se a colheita de secrees das vias areas inferiores, inse- rindo um cateter pela via artificial, sem o auxilio do fibrobroncoscpico, em procedimentos ditos como no invasivos. Estes incluem aspirado endotraqueal, escovado protegido no broncoscpico, lavado br- nquico no broncoscpico e mini-LBA. 1,2 Estes mtodos baseiam-se no fato de que a pneumonia associada ventilao mecnica, em es- tudos de autopsia, demonstra-se como sendo mul- tifocal, acometendo sobretudo regies pendentes dos lobos inferiores. A validao da amostra ade- quada do aspirado traqueal ser caracterizada pela presena de mais que 25 neutrfilos e menos que 10 clulas epiteliais, por campo de pequeno aumento. Pela avaliao de vrios estudos, no diagnstico de pneumonia encontrado no aspirado traqueal, mos- trou-se sensibilidade de 38-100% e especificidade de 14-100% e, para LBA, mini-LBA e escovado pro- tegido, os ndices descritos so sensibilidade de 74- 97%, 63-100%, 58-85% e especificidade de 74-100%, 66-96% e 71-100%, respectivamente. O ponto de corte recomendado para o aspirado traqueal quan- titativo de 10 5 UFC/mL. 1 Sabe-se que o uso concorrente ou recente (48-72 horas) de antibiticos, poca da colheita de secre- es, poder alterar o rendimento dos resultados, favo- recendo o isolamento de germens resistentes. Em um estudo, a Pseudomonas aeruginosa representou 40,3%, no grupo exposto ao antibitico, e 4,9%, no grupo no exposto; da, estudos sugerem que, para pacientes na vigncia de antibticos, estes pontos de corte deve- riam ser reduzidos para 10 2 UFL/mL, para escovado protegido, e 10 3 UFL/mL, para LBA. 1 (Quadro 4) Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica Pulmo RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S43 TRATAMENTO O objetivo no manejo da pneumonia o uso ade- quado de antibiticos, evitando o uso escalonado, baseado na farmacocintica e farmacodinmica do agente antimicrobiano, 5 reconhecendo a variabilidade bacteriolgica, adaptado a cada instituio e levando em conta a resposta clnica do paciente e a durao do tratamento por um tempo mnimo efetivo. Ou seja, re- duo dos tradicionais 14 a 21 dias para 7 dias, desde que no haja indcios de infeco por P. aeruginosa. 2 Inicialmente, o tratamento emprico inicial se ba- seia em dois tipos de pacientes: o primeiro, que no necessita da terapia de amplo espectro, por ter incio precoce do quadro clnico e no ter risco para o desenvolvimento de patgenos multirresis- tentes, e o segundo grupo, de perodo tardio de inicio da pneumonia, ou seja, aps os quatro pri- meiros dias de internao, ou mais, ou pacientes que so readmitidos aps recente hospitalizao, ou que receberam terapia dialtica ou em home- care, ou outros fatores de risco para infeco para patgenos multirresistentes. 2,6 A monoterapia dever ser utilizada em casos selecionados, uma vez que a terapia combinada dispendiosa e ex- pe o paciente ao aumento de patgenos multir- resistentes e a efeitos adversos. 2 O uso adequado do antibitico para o tra- tamento do choque sptico, j nas primeiras ho- ras, est associado com uma reduo na morta- lidade. O uso adequado de antibiticos, quando administrados nas primeiras trs horas do incio do choque sptico, aumenta as chances de so- brevida do paciente no primeiro ano, ou seja, na sepse o tempo vida. Baseado no exposto, o do- ente sptico, alm da antibioticoterapia, tambm necessita, sobretudo nas primeiras seis horas, de estabilizao hemodinmica com reposio apropriada de fuidos. Isto constitui o pacote de intervenes de ressuscitao do paciente spti- co, com infuncia prognstica. 4 O tratamento emprico de pacientes com pneumonia associadas ventilao mecnica , por vezes, no aplicvel realidade de algumas instituies. A terapia emprica inapropiada tem grande impacto na resoluo clinica do paciente com PAV, com persistncia da hipoxemia e dos in- fltrados pulmanares, secreo purulenta, leuco- metria alterada e febre elevada mantida. 2,5 Para germens entricos, bactrias Gram-ne- gativas (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter sp, Proteus sp e Seratia marcencens), a recomendao seria o uso de levofoxacin, moxifoxacin ou cipro- foxacin ou ampicilina/sulbactam ou ertapenem. Nas pneumonias de incio tardio e por patgenos multidroga-resistentes (como P. aeruginosa, K. pneumoniae, Acinetobacter) ou MRSA, recomen- da-se o tratamento emprico com cefalosporina com atividade antipseudomonas, ou carbapenmicos antipseudomonas, ou um betalactmico/inibidor de betalactamase - piperacilina-tazobactan com a adio de uma furoquinolona com atividade antipseudomo- nas ou, ainda, um aminoglicosdeo. No caso de suspei- ta ou probabilidade de MRSA, associar linezolida ou vancomicina ao tratamento. 2 O tratamento da infeco grave realiza a maior co- bertura possvel, ou seja, de maior espectro antibitico, sem retardo no incio da administrao e descalona- mento em 48 a 72 horas, de acordo com os resultados de culturas, reavaliando, caso a cultura seja negativa. Deve-se fazer antibioticoterapia, num curto espao de Quadro 4 - Vantagens e desvantagens dos mtodos diagnostico da pneumo- nia associada ventilao pulmonar. Adaptado do PROAMI. 6 Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica S44 Pulmo RJ 2009; Supl 2:S37-S45 tempo e descalonada. 2 Outra abordagem que otimiza a evoluo do paciente, alm do uso correto dos antibi- ticos, seria a dose e as vias corretas de administrao - oral, intravenosa, ou aerosol - para penetrao correta no stio de infeco e o uso combinado de terapia, se necessrio. Antibiticos via aerosol necessitaro de me- lhores investigaes. Sabe-se dos melhores resultados quando utilizados como proflticos, no como terapia, alm dos efeitos colaterais que induzem ao broncoes- pasmo associado substncia antibitica ou aos diluen- tes presentes. Interessante seria o fato de pacientes com infeco com P. aeruginosa no responsiva a terapia sis- tmica e que manifesta melhora com uso de polimixima B ou aminoglicosideo em aerosol. 2 (Quadros 5 e 6) RAZES PARA DETEORIZAO OU NO RESOLUO Existem vrias causas possveis de rpida dete- riorao ou falncia de resposta. Estas incluem o fato da doena tratada no ser a origem da infeco, como processos que podem mascarar (atelectasias, insufci- ncia cardaca, embolia pulmonar com infarto, contu- so pulmonar e pneumonites por aspirao), pacientes com SARA na fase fbroproliferativa, com dano alveolar difuso em ventilao mecnica, que progridem com hemorragia alveolar e que podem estar associados pneumonia. As condies relacionadas ao hospe- deiro e falncia da terapia so ventilao mecnica prolongada, infltrados radiolgicos bilaterais, anti- bioticoterapia sem critrio de indicao, pneumonias prvias que representam superinfeces e doenas pulmonares crnicas. As vrias bactrias podem estar associadas com evoluo adversa, como, por exemplo, P. aeruginosa resistente tratada com monoterapia. Em um estudo em UTI, 20 de 34 pacientes que sobrevive- ram ao episdio inicial, alguns evoluram com infeco recorrente, defnida por critrios clnicos, radiolgicos e bacteriolgicos associados a evoluo desfavorvel, especialmente por germens Gram-negativos, fora polimicrobiana ou bactrias que levam a resistncia antibitica. Em pacientes em ventilao mecnica, su- perinfeces com P. aeruginosa ou Acinetobacter esto relacionadas alta mortalidade de, aproximadamente, 90%, em alguns casos. Finalmente, pneumonia devido a patgenos como Mycobacterium tuberculosis, fungos ou vrus respiratrios, ou outros patgenos que no se incluem no regime emprico inicial como, por exemplo, pacientes com sndrome de imunodefcincia adquiri- da com Pneumocystis carinii, com pneumonia no res- ponsiva terapia. 2 Algumas complicaes durante a terapia levam falncia na resposta; incluindo abscesso pulmonar ou empiema, sinusopatias, infeces relacionadas ao cateter, enterocolites pseudomembranosas, ou infec- o urinria, ou outras condies de febre persistente, como infltrados relacionados ao uso de medicamen- tos, sepse com falncia orgnica mltipla ou embolia pulmonar. Nos casos dos pacientes permanecerem instveis do ponto de vista hemodinmico, sem evi- dncias de melhora clnica, e os mtodos diagnsticos no serem elucidativos, a alterao do esquema anti- bitico e o incio da teraputica antiinfamatria com corticosterides podem ser apropriados antes de pro- ceder bipsia a cu aberto, considerada segura, com alta positividade no diagnstico de comprometimento pulmonar nos pacientes sob ventilao mecnica. 1 RECOMENDAES PROFILTICAS PARA PREVENO DAS PNEUMONIAS CONFORME DIRETRIZES DOS CENTERS FOR DISEASE CONTROL E PREVENTION 3,6 Forte recomendao sustentada por estudos clnicos e/ou experimentais - categoria IA - Promover a educaao de prosslonals e o envolvl- mento multidisciplinar no controle das infeces. - Lstlmular a antlssepsla das maos e precaues. - Nao utlllzar antlblotlcos preventlvos. Quadro 5 Terapia emprica dos pacientes com PAV 2 . Adaptado de ATS 2 Quadro 6 - Doses intravenosas dos antibiticos considerando funo renal normal. Adaptado de ATS. 2
Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica Pulmo RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S45 REFERNCIAS 1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes Brasileiras para o tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e das pneumonias associadas ventilao mecnica. J Brasil Pneumol 2007. p.1-30. 2. American Thoracic Society. Guidelines for management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associted pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. 3. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals Infect Control Hosp Epidemol 2008;4:29-40. 4. Martin GS, Mannino DM, Eaton S. The epidemiology of sepsis in - Usar nuldo esterll para nebullzadores. - Submeter equlpamentos semlcrltlcos, que entram em contato com a pele no ntegra ou a mucosa nte- gra, esterilizao ou a desinfeco, de acordo com as caractersticas do material. - Apllcar vaclnaao 23-valente, para prevenlr pneumo- nias em grupos de risco. - Trocar clrcultos, quando ocorrer mau funclonamento ou estiverem visivelmente sujos. Forte recomendao baseada em alguns estudos epide- miolgicos ou clnicos e em fortes teorias - categoria IB - Preferlr a vla orotraqueal a nasotraqueal. - verlcar regularmente as sondas enterals. - No pos-operatorlo, estlmular a deambulaao precoce e utilizar espirmetros em pacientes de alto risco. - Descartar condensados do clrculto, para nao renulr para o paciente com a utilizao de luvas. - Trocar canulas de traqueostomla com tecnlca assep- tica. - Nao esterlllzar ou deslnfetar o maqulnarlo de equlpa- mentos de anestesia. - Usar agua esterll para llmpeza de artlgos semlcritlcos aps esterilizao. - Utlllzar agua ltrada ou de tornelra para enxaguar e fazer um rinse com lcool a 70%, com secagem pos- terior. - Quando utlllzar nebullzadores de pequeno volume no mesmo paciente, proceder a limpeza com gua es- tril, desinfeco e secagem. CONCLUSO A alta incidncia de fatores de risco est forte- mente associada ao desenvolvimento das PAV. A lon- gevidade da populao constitui-se em um complica- dor nas infeces respiratrias, com aumento da taxa de permanncia e letalidade hospitalar. Estudos espe- cfcos e programas de controle de infeco hospitalar devem ser constantemente realizados, com o objetivo de melhorar a qualidade de assistncia populao. United States from 1979. N Engl J Med 2003;348(16):1546-54. 5. Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2008;133(3):625-32. 6. PROAMI Programa de Atualizao em Medicina Intensiva Ciclo 5, Modulo 1. p.43-58. 7. Van den Berghe G, Wilmer A, Milants I, Wouters PJ, Bouckaert B, Bruyninckx F, et. Intensive insulin therapy in mixed medical/surgical intensive care units versus harm. Diabetes 2006;55(11):3151-9. 8. Prode S.S, Oliveira ST, Rodrigues R. Nunes FA, Neto EM Felix J.Q, et al. Estudo Brasileiro da Magnitude das Infeces Hospitalares em Hospitais Tercirios. Rev Contr Infec Hosp 1995;22(2):11-24. Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica
Prevenção e controle de infecção hospitalar: cuidados prestados pelos profissionais da enfermagem em pacientes oncológicos com multirresistência bacteriana