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DSITINTOS PROCESOS INFLAMATORIOS Y SUS HALLAZGOS EN LAS PRUEBAS DE PATOLOGA CLNICA Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia.

Universidad Nacional Autnoma de Mxico Departamento de Patologa, rea Patologa Clnica MVZ EPCV MC Luis Enrique Garca Ortuo Correo: mvz_luisenrique@yahoo.com.mx GENERALIDADES DEL PROCESO INFLAMATORIO Cuando las clulas son daadas por un estmulo que puede ser traumatismo, necrosis, agentes infecciosos, qumicos, txicos, etc., este estmulo puede disparar una cascada bien organizada de respuesta celular, as como cambios vasculares y tisulares que en conjunto se le denomina inflamacin. Estos cambios resultan en la acumulacin de lquido, electrolitos, protenas plasmticas, acumulacin de leucocitos en el tejido extravascular y clnicamente se pueden reconocer debido a que los signos presentados en la lesin corresponden a rubor, calor, aumento de volumen, dolor y prdida de la funcin del tejido afectado. La inflamacin es un mecanismo destinado a la proteccin del organismo cuyo propsito es diluir, aislar y eliminar la causa de la lesin y reparar el tejido afectado. Sin una respuesta inflamatoria adecuada, los animales no podran sobrevivir. La respuesta inflamatoria ha sido tambin clasificada en aguda y crnica, cada una con caractersticas particulares. La inflamacin aguda tiene una corta duracin que va de horas a das y sus principales caractersticas son: extravasacin de fluidos con electrolitos y protenas plasmticas, as como acumulacin de leucocitos principalmente neutrfilos, seguido de una inmediata reparacin de la lesin. La inflamacin crnica se caracteriza por tener una mayor duracin que va de semanas a meses, las clulas que predominan corresponden a linfocitos y macrfagos, se observa necrosis tisular y se acompaa de tejido de reparacin (fibrosis) y de granulacin. La inflamacin crnica sucede a consecuencia de un proceso inflamatorio agudo que no ha sido suficiente para eliminar el origen de la lesin. El hemograma es una herramienta diagnstica fundamental, que se utiliza de forma rutinaria en la prctica clnica de pequeas especies para evaluar el sistema hematopoytico y sus patologas. A travs de este se pueden detectar una amplia variedad de alteraciones que ayudan a establecer un diagnstico o a identificar los cambios que pueden presentarse secundario a otras patologas. Uno de los hallazgos en el hemograma ms frecuentes y de gran utilidad para correlacionar los datos clnicos corresponde a la identificacin del proceso inflamatorio, sin embargo, resulta muy importante conocer ms a detalle las diferentes respuestas celulares que pueden presentarse, debido a que nos indican caractersticas especficas del proceso inflamatorio, es decir, si es agudo o crnico, si es ligero o severo, sistmico o localizado, controlado o no controlado, inclusive podra sugerirnos si es sptico o no y por supuesto tambin ayuda a definir la terapia ms adecuada y establecer el pronstico.

El objetivo de este documento es dar a conocer justamente como se presentan los cambios en el hemograma de diferentes procesos inflamatorios que podran suceder en la clnica, y de esta forma facilitar su identificacin y manejo.

COMPARTIMIENTOS DE NEUTRFILOS Antes de hablar de inflamacin es necesario conocer la cintica de los leucocitos, particularmente de los neutrfilos y 4 diferentes compartimientos en donde los podemos encontrar que se mencionan a continuacin: 1) Compartimiento de neutrfilos maduros (CNM): estos neutrfilos se encuentran a nivel de mdula sea, son clulas que permanecen ah por 2 a 3 das antes de salir a circulacin perifrica bajo estmulos quimiotcticos. 2) Compartimiento de neutrfilos marginales (CNM): Se encuentran en vasos sanguneos y estn temporalmente adheridos al endotelio principalmente de venas y capilares, estos pueden liberarse y migrar a tejidos o liberarse y distribuirse en circulacin. 3) Compartimiento de neutrfilos circulantes (CNC): tambin se encuentran en vasos sanguneos, pero estos neutrfilos estn libremente circulando por sangre. Cuando se toma una muestra sangunea, el total de leucocitos contados corresponde a la evaluacin de este compartimiento. Los neutrfilos en sangre tienen una vida media aproximadamente de 10 horas antes de migrar a tejidos. 4) Compartimiento de neutrfilos tisulares (CNT): los neutrfilos marginales y circulantes migran hacia tejidos dirigidos por mediadores quimiotcticos como C5a, IL-8, LTB4 y FAP (factor activador de plaquetas), una vez en tejidos los neutrfilos no regresan a sangre, sino que cumplen su funcin y mueren por apoptosis. La vida media de los neutrfilos en tejidos va de 24 a 48 horas. Las alteraciones en las cantidades de los neutrfilos en sangre perifrica dependern entonces de la produccin y liberacin de mdula sea, distribucin entre el CNM y el CNC y su migracin a tejidos. (Figura 1)

RESPUESTA INFLAMATORIA EN EL HEMOGRAMA El hallazgo ms importante que nos ayuda a identificar un proceso inflamatorio en el hemograma corresponde a la presencia de neutrfilos inmaduros en sangre perifrica a lo que comnmente se le denomina desviacin a la izquierda. En un proceso inflamatorio inicialmente se liberan los neutrfilos maduros del compartimiento medular, si estos no son suficientes para combatir la causa y el estmulo contina, se liberan los neutrfilos inmaduros de mdula sea presentndose as la desviacin a la izquierda, por lo tanto, estas clulas aparecen cuando existe una demanda tisular de neutrfilos por el proceso inflamatorio. En el hemograma deben considerarse varios aspectos que nos dan informacin adicional e importante sobre el proceso inflamatorio. Grado de inmadurez de las clulas En proceso inflamatorios ligeros a moderados pueden verse nicamente bandas, si el proceso inflamatorio es moderado a severo pueden verse bandas y metamielocitos y en casos de inflamacin muy severa pueden verse bandas, metamielocitos e inclusive mielocitos.

Magnitud de la desviacin a la izquierda El valor de referencia de las bandas para perros y gatos es de 0 a 0.3 X109/L. Se considera que hasta 1.0 X109/L es una desviacin a la izquierda ligera, de 1 a 10 X109/L, moderada y ms de 10 X109/L severa y por supuesto esto est relacionado con el grado de severidad del proceso inflamatorio

Cantidad de neutrfilos maduros Desviacin a la izquierda con neutrofilia: Si la desviacin a la izquierda viene acompaada de neutrofilia, se considera que en ese momento hay una respuesta adecuada de mdula sea a la demanda de neutrfilos, por supuesto esto se tendr que correlacionar tambin con datos clnicos y hallazgos morfolgicos de los neutrfilos Desviacin a la izquierda y neutropenia: Si la desviacin a la izquierda en vez de acompaarse de neutrofilia, los neutrfilos estn normales, o inclusive hay neutropenia, a este hallazgo se le denomina inflamacin no controlada debido a que la mdula sea ha sido incapaz de responder adecuadamente a la demanda tisular de neutrfilos. Esto ocurre durante un proceso inflamatorio agudo y severo frecuentemente asociado a bacterias Gram negativas. Esta neutropenia ocurre debido a que las endotoxinas causan el rpido movimiento de neutrfilos del compartimiento circulante al compartimiento de neutrfilos marginales, este efecto dura entre 13 horas aproximadamente. Las endotoxinas tambin inducen la liberacin de mediadores inflamatorios FNT y IL-1, que promueven la adhesin de los neutrfilos a las clulas endoteliales. Las citocinas, tambin estimulan la granulopoyesis, sin embargo, esta no se observa en sangre perifrica sino hasta despus de dos das. En estos casos se recomienda realizar hemogramas en lapsos no mayores a 24 horas, esto con la finalidad de evaluar la cintica de los neutrfilos y respuesta de mdula sea al proceso inflamatorio.

Presencia de neutrfilos txicos El citoplasma de la mayora de los animales domsticos suele ser casi incoloro, cuando incrementa la basofilia, granulacin, vacuolizacin o son de mayor tamao de lo normal, se dice que son neutrfilos txicos. Estas anormalidades morfolgicas en el citoplasma representan defectos en la maduracin que se forman en mdula sea como consecuencia de una produccin incrementada de neutrfilos asociado a procesos inflamatorios severos siendo las infecciones bacterianas la causa ms frecuente, particularmente ocasionadas por bacterias Gram negativas. Los cambios txicos debieran informarse tanto en el nmero o porcentaje de neutrfilos afectados as como su gravedad, mientras mayor sea el nmero de neutrfilos txicos y ms grave su morfologa, el pronstico ser tambin ms reservado (ver tabla 1).

La morfologa de los neutrfilos txicos se describe a continuacin: 1) Basofilia difusa: resulta por retencin o persistencia de grandes cantidades de retculo endoplsmico rugoso y poliribosomas durante la maduracin y estos estn distribuidos difusamente por el citoplasma. 2) Cuerpos de Dhle (basofilia focal): son inclusiones citoplasmticas basfilas compuestas por agregados retenidos de retculo endoplsmico rugoso. Estos representan una toxicidad ligera y pueden verse en gatos inclusive no enfermos 3) Granulacin txica: se refiere a la presencia de grnulos citoplasmticos color magenta. Estos corresponden a los grnulos primarios retenidos que se observan en el promielocito en mdula sea. La presencia de esta granulacin sugiere toxemia severa, sin embargo es poco frecuente verlos en perros y gatos. 4) Neutrfilos gigantes: son neutrfilos de mayor tamao que tienen asincrona en la maduracin celular, probablemente debido a que se salta divisiones celulares en la neutropoyesis. 5) Neutrfilos vacuolados: La vacuolizacin sucede debido a la dispersin de los organelos, es importante hacer la diferencia con cambios in vitro por muestras envejecidas.

OTROS PROCESOS INFLAMATORIOS

Inflamacin crnica Este tipo de respuesta inflamatoria se da despus de aproximadamente una semana durante la cual los mediadores inflamatorios estimulan el desarrollo de hiperplasia granuloctica en mdula sea. En estos casos cuando el compartimiento de neutrfilos segmentados ha incrementado, se liberan de mdula sea mayor cantidad y la desviacin a la izquierda disminuye o desaparece, por otro lado, en inflamacin crnica se establecen otros mecanismos inmunes y por lo tanto la necesidad de neutrfilos puede disminuir. Otros hallazgos que pueden observarse en inflamacin crnica corresponden a monocitosis, linfocitos reactivos e hiperproteinemia. Es frecuente tambin encontrar anemias ligeras no regenerativas.

Reaccin leucemoide (leucocitosis extrema) El trmino reccin leucemoide se refiere a un leucograma que recuerda una leucemia granuloctica, pero en este caso se trata de un proceso secundario y no a leucemia. La reaccin leucemoide se caracteriza por una leucocitosis por neutrofilia marcada que va entre 50 y 100 X109/L neutrfilos, acompaada de una desviacin a la izquierda marcada que se presenta en forma ordenada y se puede extender hasta mielocitos, inclusive promielocitos. Los cambios txicos en neutrfilos pueden o no estar presentes. Las causas incluyen infecciones supurativas y focales (piotrax, pielonefritis, peritonitis sptica, pimetra, neumona absedativa, hepatitis), enfermedades inmunomediadas (AHIM, glomerulonefritis, vasculitis) sndromes paraneoplsicos (carcinoma tubular renal, fibrosarcoma metastsico, adenocarcinoma metastsico pulmonar y plipo rectal adenomatoso) y necrosis tisular (traumatismo, pancreatitis, trombosis). El trmino leucoeritroblastosis puede utilizarse tambin cuando la reaccin leucemoide viene acompaada de eritrocitos nucleados.

Procesos inflamatorios con y sin respuesta en el leucograma La neutrofilia se espera si hay una inflamacin de tejido subcutneo o tejidos internos como vas respiratorias, pncreas, cavidades abdominal, pleural, tero, hgado o intestino, esto debido a que los mediadores pueden entrar rpidamente a circulacin sangunea y estimular la mdula sea, sin embargo, en inflamacin por ejemplo de encfalo, mdula espinal, lesiones cutneas superficiales, y tracto urinario bajo, podra no observarse neutrofilia debido a que los mediadores inflamatorios se pierden por ejemplo por piel u orina, o podran permanecer secuestrados en el rgano o lesin.

Indicadores de pronstico desfavorable en el proceso inflamatorio Como se mencion anteriormente, una desviacin a la izquierda con leucopenia y neutropenia es un signo de mal pronstico, de igual forma una reaccin leucemoide es una respuesta atpica e inesperada a la afeccin inflamatoria que indica enfermedad grave, una produccin insuficiente de clulas en mdula sea o problemas que interfieren con una respuesta efectiva o una combinacin de estos factores se deben considerar como aspectos negativos (ver tabla 2). La linfopenia es un signo de estrs, si es grave o persistente indica tambin estrs grave o constante. La magnitud del cambio en la respuesta celular y las tendencias en los hemogramas diarios, son factores importantes para determinar el pronstico. La leucopenia y neutropenia son signos de pronsticos desfavoarbles. Estos hallazgos sugieren que la mdula sea es incapaz de producir un nmero suficiente de neutrfilos, que el consumo tisular de neutrfilos es excesivo o ambas situaciones. La neutropenia tanto primaria como secundaria predispone al paciente al desarrollo de infeccin y septicemia. Una reaccin leucemoide indica mal pronstico ya que a pesar de los abundantes neutrfilos, la enfermedad inflamatoria no est siendo corregida (ver tabla 2).

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