1. Portada. 2. Introduccin (al tema a desarrollar). 3. Objetivos de la actividad educativa. 4. Rol del enfermero quirrgico en los procedimientos asignados.

5. Conclusiones (del tema desarrollado). 6. Bibliografa (referida en el cuerpo del trabajo, mnimo 10). 7. Anexos (de relevancia para el trabajo, con fuente respectiva). 8. Actividad de evaluacin (relacionado con el tema desarrollado).

Procedimiento de las vas areas

Broncoscopia. Segn Smeltzer y Bare (2005), la broncoscopia se puede describir como la inspeccin y el examen directo de la laringe, trquea y bronquios con un broncoscopio rgido o fibrptico flexible, siendo el ms empleado el segundo. Esta puede ser para fines diagnsticos o teraputicos. Descripcin anatmica: A continuacin se menciona de forma general algunos aspectos anatmicos a tomar en cuenta durante la realizacin de una broncoscopia. Para ello se tom en consideracin las estructuras que se pueden estudiar examinar mediante dicho procedimiento, se toma como referencia el trabajo de Daz, P, lvarez, A y Flandes, J (2007: pp 71-72): Anatoma de la va area La va area forma un sistema tubular complejo que pone en contacto el exterior con el pulmn, permitiendo la entrada del aire ambiente hasta los pulmones, donde se produce el intercambio gaseoso. Anatmicamente la va area se divide en:

Va area superior: comprende la cavidad nasal y oral, faringe y laringe. Va area inferior: comprende la trquea, bronquios, bronquolos, conductos alveolares y sacos alveolares. Fosas nasales y faringe Inician en las ventanas nasales y terminan, a travs de las coanas, en la nasofaringe. Medialmente se limita por el tabique nasal y, lateralmente, por los cornetes nasales, superior medio e inferior. adems su parte inferior limita con el paladar duro. Pasando las coanas se llega a la nasofaringe, que se extiende hasta el velo del paladar, donde comienza la orofaringe. La orofaringe se contina con la hipofaringe, que se prolonga hasta la entrada del esfago, dejando por delante la laringe y formando a ambos lados los senos piriformes. Laringe La laringe, se ubica entre la 4 y 6 vrtebras cervicales y tiene una longitud de unos 6 cm. Est formada por los cartlagos epiglotis, tiroides y cricoides que son impares y los cartlagos corniculados, aritenoides y cuneiformes que son pares. La epiglotis se encuentra en la lnea media, tiene forma de cuchara, se une a la base de la lengua por los repliegues glosoepiglticos que delimitan las valculas, y su porcin libre se dirige hacia arriba y hacia atrs. Por debajo se encuentra el cartlago tiroides que se articula con el cricoides y, entre ellos se encuentra la membrana cricotiroidea. El cricoides se articula con el primer anillo traqueal por su borde inferior. En su pared dorsal, en el borde superior, se articulan los cartlagos aritenoides, que sirven de insercin a las cuerdas vocales. El espacio comprendido entre las dos cuerdas vocales es la glotis. En la inspiracin las cuerdas vocales se separan y durante la espiracin se juntan en la lnea media. Una parlisis unilateral de cuerdas vocales puede traducir una lesin del nervio recurrente por un carcinoma pulmonar. Trquea La trquea se inicia en el borde inferior del cartlago cricoides, a la altura de la sexta vrtebra cervical. Tiene una longitud entre 10 y 14 cm, siendo algo ms corta en la mujer, y

se bifurca en los dos bronquios principales a la altura de la quinta vrtebra torcica. Transversalmente tiene forma de herradura, con una porcin anterior redondeada y una pared posterior plana. Esto se debe a que est formada por varios cartlagos, en nmero variable, con forma de herradura, en su parte anterior y una pared de msculo liso que une los extremos de los cartlagos por detrs. Endoscpicamente, la trquea tiene una mucosa de color uniforme rosa plido, la pared posterior puede tener una coloracin ms intensa. En la pared anterior, entre los cartlagos traqueales se forman pequeas depresiones y en la pared posterior se observan surcos longitudinales que divergen a derecha e izquierda en la bifurcacin traqueal. Bronquios La trquea se divide en los dos bronquios principales a la altura de la quinta vrtebra torcica. La carina que forma consta de una cresta y de un trgono anterior y otro posterior, de tamao algo menor. La cresta es aguda y tiene un color rosa plido. Se desplaza con los movimientos respiratorios y puede aplastarse con la tos y la espiracin. rbol bronquial derecho: El bronquio principal derecho tiene una desviacin traqueal de 20-30 grados con la lnea media. La pared posterior es plana, membranosa con pronunciadas corrugaciones y la porcin anterior cartilaginosa en herradura o semicircular. Mide unos 2 cm de longitud. A esta distancia de la carina traqueal, en la pared lateral del bronquio principal derecho, se origina el bronquio del lbulo superior derecho, con un dimetro de unos 10 mm. A un centmetro de su origen, se forman los tres bronquios segmentarios, anterior, apical y posterior, que tienen forma circular, y se dividen cada uno en dos bronquios subsegmentarios. Distalmente, el rbol bronquial se contina en el bronquio intermediario, que tiene una longitud de unos 4 cm y un dimetro de 10 mm. En su cara anterior aparece el bronquio lobar medio, que se dirige hacia delante y se divide en dos bronquios segmentarios, medial y lateral, que a su vez se bifurcan en dos bronquios subsegmentarios cada uno. Ms adelante se origina el bronquio lobar inferior, que es tan corto que muy pocas veces se ve en la fibrobroncoscopia, ya que su primera rama segmentaria, el bronquio del segmento apical inferior, nace casi en su origen,

y dirigindose hacia atrs y hacia fuera, se suele dividir en tres bronquios subsegmentarios. Ms abajo en el bol bronquial, a 1- 2 cm, en la pared medial aparece la salida del bronquio del segmento paracardiaco, que se dirige hacia adentro y abajo. Al final el rbol bronquio derecho acaba dividindose en paralelo en los tres bronquios segmentarios de la pirmide basal derecha: anterior, lateral y posterior. rbol bronquial izquierdo: El bronquio principal izquierdo tiene una longitud de unos 5 cm; sus anillos cartilaginosos son menos prominentes que en el bronquio derecho. Se divide en dos bronquios: lobar superior y lobar inferior. El bronquio lobar superior izquierdo, a 1 cm de su origen se bifurca en dos: el bronquio de la lngula, que se dirige hacia delante y hacia abajo y el bronquio del culmen que tiene una direccin superior. El bronquio lingular se divide a su vez en dos bronquios segmentarios, superior e inferior. El bronquio del culmen se bifurca en el bronquio del segmento apicoposterior haci arriba y hacia atrs y bronquio segmentario anterior con una direccin hacia delante. El bronquio del lbulo inferior izquierdo tiene su origen ms lejos de la carina que el derecho y se divide de manera similar a ste, aunque carece del bronquio del segmento paracardiaco. Por tanto, sus bronquios segmentarios son: apical inferior, anterior, lateral y posterior. Variaciones de la normalidad Aunque la ramificacin del rbol bronquial es, en general, uniforme, pueden existir algunas variaciones que no son infrecuentes y que deben conocerse para poder identificar de forma correcta los diferentes bronquios y localizar as, adecuadamente, las lesiones bronquiales. Entre las variaciones ms frecuentes se encuentran: Divisin del bronquio del lbulo superior derecho en dos bronquios segmentarios: apicoposterior y anterior. Que el bronquio del segmento apical del lbulo superior derecho nazca en una situacin ms proximal e independiente del bronquio lobar superior. Aparicin de dos bronquios para el segmento apical inferior. Presencia de segmento paracardiaco en el pulmn izquierdo.

Ausencia de segmento paracardiaco derecho. Divisin del bronquio del lbulo medio en tres bronquios segmentarios. Aparicin de slo dos bronquios basales, que es ms frecuente en el lado izquierdo. Nacimiento del bronquio de la lngula del bronquio principal izquierdo. Divisin del bronquio del lbulo superior izquierdo en tres bronquios segmentarios: apical, anterior y posterior.

Descripcin patolgica Tal y como lo describen Theodore y Jablons (2010), la broncoscopia tiene varias indicaciones: evidencia radiogrfica de obstruccin bronquial, neumona no resuelta, cuerpo extrao, sospecha de carcinoma, hemoptisis, neumona por aspiracin, y los abscesos pulmonares son slo algunas de las indicaciones de la broncoscopia, ya sea como fin diagnstico o teraputico. Conforme sea el caso, se puede enumerar diferentes objetivos a la hora de realizar la broncoscopia, tal como lo sealan Smeltzer y Bare (2005) y se describe a continuacin Los objetivos diagnsticos de la Broncoscopia son:
Examinar tejidos o recolectar secreciones. Determinar la amplitud y ubicacin de procesos patolgicos y obtener muestras de tejidos para diagnsticos (con pinzas, por raspado o cepillado). Investigar si se puede resecar quirrgicamente un tumor. Localizar sitios frecuentes de hemorragia (fuentes de hemoptisis) (Smeltzer y Bare, 2005: pp 542)

Los objetivos teraputicos pueden incluir:

Extraer cuerpos extraos del rbol bronquial. Extraer secreciones que obstruyen si el paciente no puede eliminarlas. Tratar la atelectasia en el posoperatorio. Destruir y extirpar lesiones. (Smeltzer y Bare, 2005: pp 542)

Para lesiones visibles se realiza una biopsia directamente, y las muestras de biopsia a veces se toma de la carina aunque esta parezca normal.

Las biopsias por cepillado se obtienen a partir de determinados segmentos broncopulmonares. Ocasionalmente, transcarinal por medio de aguja de la biopsia de un ganglio subcarinal. Broncoscpicamente, 30-50% de los tumores de pulmn son visibles. Cepillado, biopsias al azar, y la citologa de esputo todava puede dar un diagnstico positivo de cncer o la tuberculosis en la ausencia de una lesin visible. El rendimiento se ve influida por el tamao, la ubicacin, y el tipo celular histolgico de la lesin. (Theodore y Jablons, 2010: sp)

Por otra parte, Segn Karmy, Wood y Jurkovich (2008) sealan que resultar fundamental para el manejo inicial del paciente con una va area lesionada. Ya que el broncoscopio flexible se puede utilizar como una gua para ayudar a intubar a travs de una trquea lacerado o para intubar selectivamente en un bronquio principal. La visualizacin de las vas respiratorias para el diagnstico o el tratamiento puede implicar el uso de cualquiera de broncoscopios flexibles o rgidos. Los Broncoscopios flexibles generalmente se utilizan para la evaluacin y la biopsia, mientras que broncoscopios rgidos son los nicos capaces de establecer y mantener el control de la va area en una situacin peligrosa para la vida, tales como la obstruccin aguda de las vas respiratorias superiores o hemoptisis masiva. La broncoscopia rgida se debe realizar bajo anestesia general y se utiliza con mayor frecuencia para la limpieza de las principales vas respiratorias de voluminosos lesiones obstructivas tales como tumores, cuerpos extraos, o cogulos de sangre. Aunque estos procedimientos a menudo se pueden utilizar indistintamente, el broncoscopio rgido es singularmente adecuado para aplicaciones que requieren una medicin precisa las vas respiratorias (por ejemplo, estenosis traqueal) o un puerto de trabajo de gran tamao (por ejemplo, tumor, endobronquial) (Mentzer, 2009: sp) A continuacin se realiza una descripcin del tratamiento quirrgico en s. Descripcin del tratamiento quirrgico: Posicin del equipo quirrgico El o la instrumentista se ubica siempre frente al cirujano.

Anestesia

Se emplea anestesia general para que el paciente tolere mejor la manipulacin, sobre todo si se utiliza un broncoscopio rgido, o se puede utilizar anestesia local si se va a emplear un broncoscopio flexible. Posicin del usuario Se coloca al paciente en decbito dorsal con la cabeza en un apoyacabezas de manera que se genere la hiperextensin del cuello y se logre abrir la va area para una mejor visualizacin Instrumental y materiales necesarios Segn Daz, P, lvarez, A y Flandes, J (2007), la unidad sonde se vaya a realizar la broncoscopia, debe contar con el equipo y material suficiente por cualquier complicacn que se presente, por ello sealan que se debe contar con el siguiente equipo: Broncoscopios flexibles: por canal de trabajo/dimetros externos: segn este ltimo concepto, los utilizados a partir de los 14 aos suelen ir de 4,9 a 7,2 mm. Existen otros broncoscopios flexibles para realizar ecografa endobronquial (EBUS) y broncoscopia de autofluorescencia. Fuentes de luz fra: Para las broncoscopias en la unidad se debera utilizar siempre una fuente, habiendo otra fuente accesoria. Material de biopsia (bronquial, transbronquial): Cepillos para cepillados citolgicos. Pinzas dentadas para cuerpos extraos. Catteres telescopados para cepillado microbiolgico. o Catteres-sonda para lavado broncoalveolar protegido. o Sondas tipo Fogarty para control de hemoptisis. o Bandejas intermediarias entre el operador y el asistente. Algunas guas las han recomendado para evitar el paso directo de elementos punzantes o muestras biolgicas

o Equipo de RCP avanzada o Equipo de monitorizacin que debe incluir siempre pulsioximetra continua y, segn el paciente, frecuencia cardaca y monitorizacin del EKG. Para muchos procedimientos se recomienda la capnografa. Control de la tensin arterial no invasiva. o Equipo de tubo torcico para el tratamiento de neumotrax. Para el soporte de oxigenacin y ventilacin del paciente cuando sea necesario: o Cnulas de oxigenacin nasal. o Ventilacin no invasiva con presin de soporte segn el caso cuando no se pueda corregir la hipoxemia con cnula nasal. En lo que se refiere al instrumental bsico, la unidad deber disponer de: 1. Pinzas de biopsia normalmente de cazuela o cuenco afiladas siendo mejor fenestradas para no comprimir la muestra. 2. Pinzas de biopsia transbronquial: suelen ser dentadas y de cuenco para obtener mayor tamao de muestra. Deber estar a disposicin de la unidad la posibilidad de insertar un drenaje pleural en caso de proceder a un uso. 3. Pinzas para cuerpo extrao: se recomienda disponer de pinzas de cocodrilo, diente de ratn, de cesta o canastillo e imantadas. Tambin puede ser conveniente disponer de pinzas de tijera. 4. Agujas de puncin: valen tanto para hacer puncin pulmonar como transbronquial. Se recomiendan las que tengan al menos 13 mm de longitud, pero para el mediastino debern tener como mnimo de 15 a 18 mm. Las citolgicas son de 21-22 G y las histolgicas de 18-19G habitualmente. Para lesiones hiliares o mediastnicas se requieren agujas con catter rgido. Para el acceso a lesiones perifricas sera recomendable disponer de agujas con un catter ms blando. Para la aspiracin de quistes o abscesos pulmonares sera recomendable disponer de agujas de 21G y 15 mm de longitud. Adems, para prevenir el dao sobre el canal de trabajo del broncoscopio flexible las agujas debern ser retrctiles. Adems, la unidad dispondr de jeringas para succin y material para fijar las muestras.

Tcnica quirrgica La descripcin de la tcnica se hace recopilando informacin de varios autores, entre ellos Mentzer (2009), Fuller (2007), Theodore y Jablons (2010) Se puede realizar bajo anestesia local e intravenosa. Los lavados son generalmente obtenidos por cultivo bacteriano o fngico y el examen citolgico. Por lo general no se prepara la piel ni se colocan campos, en pacientes no intubados, el broncoscopio se introduce a travs de la boca o la nariz. La trans-nasal se usa comnmente como un procedimiento ambulatorio. Por boca, se introduce generalmente por el lado derecho. La induccin oral puede preferirse en presencia de traumas nasales o sonda nasogstrica. Inicialmente se coloca un protector dental, el broncoscopio se lubrica, y se enrolla, la punta del broncoscopio encendido de coloca sobre la glotis, manteniendo esa posicin hacia la lnea media se puede visualizar las cuerdas vocales con un mnimo movimiento. El broncoscopio se pasa a travs de las cuerdas vocales y se instila 5 ml de lidocana en la trquea. La trquea debe examinarse por el desplazamiento de los anillos traqueales o el borramiento de la carina, la porcin membranosa debe desplazarse hacia adelante durante la espiracin y la tos. Lo recomendable es examinar primero el rbol traqueobronquial normal, para garantizar una evaluacin completa de las vas respiratorias. Con el endoscopio en su lugar, el cirujano aspira las secreciones, si existiera lesiones se puede tomar una biopsia con una pinza larga, o de existir estenosis se puede dilatar con un broncoscopio de mayor lumen. Otra opcin sera utilizar un lser de CO2, los cuerpos extraos se extraen con pinzas de cocodrilo o cucharilla. Una vez terminado el procedimiento, se procede a retirar el endoscopio y el protector dental. Posibles complicaciones Chen y colaboradores (2010), en el libro Principios de Ciruga de Schwartz, describen las posibles complicaciones que puede presentar el usuario (a) producto de una broncoscopia. Se dice entonces, que esta puede ocasionar desde el taponamiento bronquial, hipoxemia, neumotrax, colapso lobar y sangrado. Cuando se diagnostica a tiempo, rara vez son potencialmente mortales. El sangrado por lo general se resuelve y rara vez requiere ciruga,

pero puede requerir repetir la endoscopia para la termocoagulacin o aplicacin pegamento de fibrina. La presencia de un neumotrax requiere la colocacin de un tubo de toracostoma cuando se produce la desoxigenacin significativa o la mecnica pulmonar ven comprometidos. El colapso lobar o taponamiento mucoso responde a la limpieza pulmonar agresivo, pero de vez en cuando necesita repetir la broncoscopia. Rol del enfermero quirrgico

Procedimientos de la pared torcica.

Descripcin anatmica
Zona Anterior: Piel: el pezn se encuentra normalmente en el cuarto espacio intercostal Huesos: esternn, clavcula y costillas, cartlagos, menor margen de la caja torcica Msculos: pectoral mayor, pectoral menor

rea lateral anterior Huesos: Costillas Msculos: serrato anterior, superiores de origen del oblicuo abdominal externo

Zona Posterior Huesos: escpula, columna torcica Msculos: trapecio, elevador de la escpula, romboides mayor y menor, redondo mayor, dorsal ancho, serrato posterior (superior e inferior), los msculos intrnsecos de la columna vertebral. rea lateral posterior
Huesos: Costillas Msculos: serrato anterior, dorsal ancho

Esqueleto
Esternn
Es un hueso plano formado por tres partes, las cuales son nombrados de acuerdo a su supuesta semejanza con el mango, el eje y punta de la espada corta romana.

Manubrio. El manubrio tiene forma de cua. Es ms ancha arriba que abajo,

estrechando fuertemente hacia su articulacin con el cuerpo del esternn. El extremo superior del manubrio se caracteriza por una concavidad central grande, la muesca yugular. Dos muescas superolateral de articulacin con las clavculas forman las articulaciones esternoclavicular derecha e izquierda. Los bordes laterales del manubrio tienen dos facetas, una superior y una inferior. La faceta superior es para la articulacin del primer cartlago costal (una sincondrosis), justo por debajo de las articulaciones esternoclavicular. La faceta inferior es para la articulacin del segundo cartlago costal (que forma una articulacin sinovial). El ngulo de Louis (ngulo esternal) es un punto de referencia anatmica muy importante por las siguientes razones: o o Es un punto de partida para contar las costillas. Una lnea que une el ngulo esternal con el disco intervertebral entre vrtebras T4 y T5 divide el mediastino en compartimentos superior e inferior. o Es la posicin del extremo de la aorta ascendente y el comienzo del arco artico. Por lo tanto, es tambin el final del arco artico y el comienzo de la aorta torcica descendente. o Este es el nivel de la bifurcacin de la arteria pulmonar en las arterias pulmonares derecha e izquierda, justo en profundidad hasta el comienzo del arco artico. o En la lnea media, justo en profundidad para el ngulo esternal, la pleura derecha e izquierda est en contacto directo uno con el otro. o La izquierda braquioceflica (innominada) se rene la vena innominada derecha (innominada) vena para formar la vena cava superior, justo detrs de la extremidad derecha del ngulo esternal, ligeramente inferior a esto, el arco venoso cigos se une a la vena cava superior. o o Es la ubicacin de la bifurcacin de la trquea. En este nivel, las cruces del conducto torcico en frente de la columna vertebral de derecha a izquierda.

Cuerpo (Gladiolus). El cuerpo del esternn adulto es el doble de la longitud del

manubrio. Se compone a la de altura cuatro del segmentos, disco o esternebra. Se entre vrtebras termina T8 y aproximadamente intervertebral

T9. Lateralmente, los cartlagos costales de las costillas 3 a 7 articular directamente con la superficie lateral del esternn.

Apfisis xifoides. El proceso xifoides cartilaginoso es muy variable en tamao, forma,

grosor y consistencia.

Costillas y cartlagos costales

Costillas verdaderas y falsas costillas
Esta clasificacin divide a los 12 pares de costillas en las costillas verdaderas (las primeras siete), y las costillas falsas (los ltimos cinco aos). Las costillas verdaderas articulan de forma individual con el borde lateral del esternn por sus cartlagos costales. De los ltimos cinco pares de costillas (costillas falsas) 8-10 articulan indirectamente con el esternn, a modo de sobreviniente cartlagos costales. Las costillas 11 y 12 no tienen articulacin con el esternn. Sus puntas extremas dentro de la musculatura de la pared abdominal, por lo tanto, se hacen referencia como costillas "flotantes". Ocasionalmente, la duodcima costilla est ausente.

Las costillas tpicas

Se llama as a los pares de costillas del 3-9. El eje de la costilla es tpicamente plana y delgada. Tiene una longitud media de aproximadamente 6 cm, medida desde el tubrculo para el ngulo. Esta distancia se hace progresivamente ms larga desde la segunda a la sptima costilla, a partir de entonces a bajar. La superficie interna de la costilla se caracteriza por el surco costal, que contiene el haz neurovascular intercostal. Dorsalmente, la ranura se considera como una caracterstica de la frontera inferior de la costilla. En el ngulo de la costilla, la ranura se hace ms profunda y ms de una caracterstica de la superficie interior de la nervadura. La curvatura del eje despus de su extensin dorsolateral es hacia delante, lateral y hacia abajo. A lo largo de esta va, el eje se gira parcialmente, para que la superficie exterior se enfrenta lateralmente y hacia arriba. De la tercera a sptima los cartlagos costales, hay un aumento gradual en la longitud, una disminucin en el dimetro, y un ahusamiento medial como los cartlagos de las costillas ascender a la unin con el esternn. La cavidad torcica tiene una apariencia en forma de rin en seccin transversal, debido a las curvaturas de los ejes y la forma de sus articulaciones ventralmente con el esternn. En contraste con la orientacin de las costillas en el adulto, las costillas del recin nacido estn orientados en un plano casi horizontal, de modo que pequea excursin de las costillas tiene lugar en la respiracin, por lo que las excursiones del diafragma y los movimientos de la pared abdominal proporcionan el principal mecnico fuerzas para la respiracin en el beb

Costillas atpicas:
El primero, segundo, dcimo, undcimo, duodcimo y de los 12 pares de costillas tienen caractersticas individuales que son algo diferentes de pares de 3-9. Primera costilla. En comparacin con las otras costillas, la primera costilla es muy corta, plana, ancha y curvada notablemente ( Fig.. 2-11 ). Sus dos superficies se enfrentan cranealmente y caudalmente, tiene una interna y una frontera exterior. Su cabeza tiene una faceta de su articulacin con la primera vrtebra torcica. Su orientacin es hacia abajo y hacia adelante desde su vertebral a su extremo esternal. El ngulo de la costilla primera coincide con su tubrculo muy prominente. Hay dos ranuras poco profundas cerca del punto medio de la superficie craneal o superior de la primera costilla.Las ranuras estn separadas por una ligera elevacin, no uniformes en el lado medial de la costilla (el tubrculo escaleno) para la insercin del msculo escaleno anterior ( Fig. 2-11 ). El ms anterior de las ranuras est relacionado con el paso de la vena subclavia ( fig. 2-12 ). La ranura posterior al tubrculo escaleno indica el trayecto de la arteria subclavia y, detrs de l, el tronco inferior del plexo braquial.

La figura. 2-12.

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De

la

salida

torcica. A, relaciones

de

elementos

neurovasculares con presente escaleno anterior. B, msculo escaleno anterior removido para exponer la arteria subclavia y
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el plexo braquial. (Modificado de EA Edwards, PD Malone, JJ Collins Jr. Anatoma Operativo del Trax Philadelphia:.. Lea & Febiger, 1972, con permiso)

Posterior a la subclavia ranura arterial es un rea bastante amplia para la insercin del msculo escaleno medius, por lo general la zona est poco marcado. En el borde lateral de la nervadura, justo por detrs de la ranura de la arteria subclavia, es el sitio de origen de la digitalizacin de la primera msculo serratus anterior. El extremo esternal de la primera costilla es bastante grueso, sino que proporciona origen para el msculo subclavio ( Fig. 2-12A. ).

Segunda costilla. El segundo nervio ( Fig. 2-11 ) es casi el doble de la longitud de la primera costilla. Se marcadamente curvada, pero no retorcidos, de modo que el nervio aislado es plano sobre una superficie plana.Las facetas de su cabeza se articulan con las facetas adyacentes de los cuerpos de las vrtebras torcicas primero y segundo.

La caracterstica especial de la segunda costilla es una tuberosidad rugosa en su borde lateral por parte de la digitalizacin de la primera msculo serrato anterior, adems de la segunda digitacin de origen. Fusin de la primera costilla hasta la segunda es posible, con la unin que tiene lugar en el tubrculo.

Dcima costilla. El dcimo nervio puede ser muy similar a una costilla tpica, pero en la mayora de los casos la superficie articular de la cabeza tiene slo una faceta. La nervadura dcimo articula con el cuerpo de la vrtebra torcica dcima por esta faceta.

Las costillas XI y XII. Las cabezas de las costillas XI y XII tienen slo una faceta. Ellos no tienen casi ninguna ranura ngulo o costal. Estos nervios no siempre tienen tubrculos. Las longitudes de las costillas undcima y duodcima son variables, pero la duodcima costilla es ms pequeo.

Ocasionalmente, un nervio lumbar puede estar presente y puede articular con la primera vrtebra lumbar. En algunos casos, la octava costilla puede estar unido al esternn en ambos lados o en un lado solamente. Hemos visto este fenmeno peculiar slo una vez.

Espaa et al.

17

encontraron reseccin duodcima costilla ser un enfoque til para el

drenaje de abscesos subfrnico. ABERTURA TORCICA SUPERIOR Topografa Los lmites de la abertura torcica superior son: Anterior: Borde superior del manubrio (muesca yugular) : Posterior borde superior de la T1 Sides (anterior, lateral, posterior): primeras costillas y sus cartlagos Apoyado contra la cara ventrolateral de la cabeza de la primera costilla son la cadena simptica y su estrellado (cervicotorcica) ganglio ( Fig.. 2-12B ), o diversas combinaciones de los ganglios cervical inferior, torcica primero, y vertebral. La arteria vertebral ( Fig. 2-12A ) est estrechamente relacionado con el ganglio estrellado. La arteria se origina de la cara posterosuperior de la arteria subclavia, en frente del extremo medial del cuello de la primera costilla. La arteria vertebral luego pasa hacia arriba hacia el orificio transversal de la sexta vrtebra cervical. El cuello de la primera costilla se encuentra justo detrs de la cpula (el pice de la pleura y pulmn). Hacia el final lateral del cuello de la primera costilla, el tronco costocervical surge de la cara posterior de la arteria subclavia detrs de la porcin medial del msculo escaleno anterior ( Fig. 2-13 ). El ms alto (supremo) arteria intercostal surge del tronco costocervical, la arteria desciende ligeramente para

proporcionar posteriores ramas intercostales que irrigan los dos espacios intercostales superiores.

La figura. 2-13.

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Las relaciones de las estructuras nerviosas y vasculares en la regin

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apical

del

hemitrax

derecho. (Modificado

de

EA

Edwards, PD Malone, JJ Collins Jr. Anatoma Operativo del Trax Philadelphia:.. Lea & Febiger, 1972, con permiso)

Los msculos escalenos ( Fig. 2-14 ) son de particular importancia en su relacin con la anatoma de la abertura torcica superior. Son importantes los msculos accesorios de la respiracin. Los msculos escalenos actuar para flexionar el cuello, y para elevar la caja torcica en la inspiracin.

La figura. 2-14.

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Vasos torcicos internos e intercostales, vista ventral de la pared

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torcica.(Modificado

de

subvencin

JCB

Atlas

de

Anatoma (5 ed) Baltimore:... Williams & Wilkins, 1962, con permiso)

El msculo escaleno anterior se origina a partir de los tubrculos anteriores de las apfisis transversas de C3-C6.Este msculo se inserta sobre el tubrculo escaleno de la primera costilla ( Fig. 2-12 ), ventral a la ranura de la arteria subclavia.

El msculo escaleno medio ( Fig. 14.2 ) es el ms grande de los escalenos. Se origina en los tubrculos posteriores de C1 o C2-C7, y se inserta sobre la primera costilla, dorsal a la ranura de la arteria subclavia.

El msculo escaleno posterior tambin surge de los tubrculos posteriores de las apfisis transversas de C4-C6.Desciende a insertar en la segunda costilla. La arteria subclavia ( Fig. 2-14 ) y el plexo braquial estn relacionados con el centro de la superficie superior del eje de la primera costilla. Estn ubicados detrs del tubrculo escaleno en el muy estrecho, el espacio triangular, el potencial entre el msculo escaleno anterior y el msculo escaleno medio. La arteria subclavia a menudo descansa directamente sobre la primera costilla, con el tronco inferior del plexo braquial entre la arteria y la superficie del msculo escaleno medio.

En algunas personas, el primer nervio torcico espinal e incluso parte del tronco inferior del plexo ( Fig. 2-15 ) se puede situar entre la arteria y el nervio. Entonces, la presin de la arteria subclavia impide el paso fcil de la anestesia alrededor de los nervios. Esto se presume que est asociada con la dificultad ocasional de manera adecuada infiltrante y anestesiar a los C8 y T1 races del nervio espinal.

La figura. 2-15.

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De la salida torcica. Las relaciones de la arteria subclavia y el plexo braquial a escaleno msculos y la primera costilla.
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Una costilla cervical derivada de la apfisis transversa de la sptima vrtebra cervical ocurre en 1 o 2 por ciento de las personas, ya sea de manera unilateral o bilateral.
18

Este hecho puede estar asociada con la compresin de la arteria subclavia o

plexo braquial. El nervio puede ser representado simplemente por una epfisis articular con C7, ms comnmente, sin embargo, que est formada de una cabeza, el cuello, y el tubrculo. Estas entidades se extienden
18

lateralmente

en

el

tringulo

cervical

posterior. En este caso, el nervio puede rescindir libremente o encontrar adjunto en otros lugares. Segn Healey y Hodge, adjuntos pueden estar a la superficie superior de la primera costilla. En tales casos, la arteria subclavia y el plexo debe cruzar el elemento de nervio, con lo que fcilmente conduce a la compresin de estas estructuras. El escaleno requisitos minimos msculo ( Fig. 2.16 ), o densas bandas de tejido conectivo ocurren con ms frecuencia que la costilla cervical. A menudo se pasa entre la arteria subclavia y el plexo braquial, o entre elementos del plexo. Es razonable suponer

que

estas

bandas

pueden

tener

un

efecto

constrictor

sobre

las

estructuras

neurovasculares grandes pasan a travs del espacio interescalnico pequeo.

La figura. 2-16.

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Escaleno requisitos minimos muscular. En este caso se separa tronco inferior del plexo braquial del resto de ese plexo (no mostrado) y la arteria subclavia.(Modificado de Hollinshead WH
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Anatoma de Cirujanos (3 ed), Volumen I El Cabeza y Cuello Philadelphia:... Harper & Row, 1982, con permiso)

La vena subclavia, junto con el nervio frnico, se encuentra por debajo de la fascia prevertebral. Est situado en la superficie anterior del msculo escaleno anterior, y anterior al tubrculo de la primera costilla ( Fig. 2-11 ). La vena subclavia se encuentra superficial y un poco por debajo de la arteria correspondiente.

Toracocentesis.

Descripcin patolgica

Descripcin del tratamiento quirrgico:

Posicin del equipo quirrgico

Anestesia

Posicin del usuario

Instrumental y materiales necesarios

Tcnica quirrgica (abordaje, extirpacin, cierre entre otros

Posibles complicaciones

Rol del enfermero quirrgico

Colocacin de sello trax. Descripcin anatmica Descripcin patolgica Descripcin del tratamiento quirrgico: Posicin del equipo quirrgico Anestesia Posicin del usuario Instrumental y materiales necesarios Tcnica quirrgica (abordaje, extirpacin, cierre entre otros Posibles complicaciones Rol del enfermero quirrgico

Toracotoma. Descripcin anatmica Descripcin patolgica Descripcin del tratamiento quirrgico: Posicin del equipo quirrgico

Anestesia Posicin del usuario Instrumental y materiales necesarios Tcnica quirrgica (abordaje, extirpacin, cierre entre otros Posibles complicaciones Rol del enfermero quirrgico

Reseccin pulmonar. Descripcin anatmica Descripcin patolgica Descripcin del tratamiento quirrgico: Posicin del equipo quirrgico Anestesia Posicin del usuario Instrumental y materiales necesarios Tcnica quirrgica (abordaje, extirpacin, cierre entre otros Posibles complicaciones Rol del enfermero quirrgico

Toracoscopia. Descripcin anatmica Descripcin patolgica Descripcin del tratamiento quirrgico: Posicin del equipo quirrgico

Anestesia Posicin del usuario Instrumental y materiales necesarios Tcnica quirrgica (abordaje, extirpacin, cierre entre otros Posibles complicaciones Rol del enfermero quirrgico

Bibliografa:
Chen C.L., Shapiro M.L., Angood P.B., Makary M.A. (2010). Chapter 12. Patient Safety. In F.C. Brunicardi, D.K. Andersen, T.R. Billiar, D.L. Dunn, J.G. Hunter, J.B. Matthews, R.E. Pollock (Eds), Schwartz's Principles of Surgery, 9e. Retrieved August 27, 2012 from http://www.accesssurgery.com/content.aspx?aID=5031489.

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