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Aula 4 - Tuberculose

quinta-feira, 29 de março de 2012

08:30

Patologia - junto (??)

A melhor referência para estudos da Tuberculose é Brasileira. Novas diretrizes de abordagem em

2010.

Características individuais e sociais associadas à tuberculose:

Renda familiar baixa; Educação precária; Difícil acesso a Saúde; Serviços de Saúde Precários

Habitação ruim/inexistentes

Famílias numerosas; Aglomeração humana

Desnutrição

Etilismo e outros vícios

Infecções associadas

Riscos atuais da Tb no Mundo

Co-infecção - Tb-Hiv/Aids

Cepas Multidroga resistentes

- Tb-Hiv/Aids • Cepas Multidroga resistentes História natural da Tuberculose - ligada ao complexo

História natural da Tuberculose - ligada ao complexo Mycobacterium tuberculosis

Micobacterium tuberculosis

Micobacterium bovis

Micobacterium africanum

Micobacterium microti

Características: Bacilos que não esporulam (imóveis)

Tem uma Cápsula lipídica

São Aeróbicos e Parasita celular facultativo (dentro ou fora)

Crescimento lento (esperar 60 dias para dizer que a cultura é negativa)

Podem ficar em Latência por longos períodos de tempo

Resistente a agentes químicos (não adianta passar álcool, lavar)

Porém são Sensível a agentes físicos - como raios violentas (luz solar, arejar)

Principais características da Tuberculose

 

Transmissão pela via aerógena (bacilos são eliminados na forma de aerossóis

-

depende do vigor da tosse)

Ocorrência típica de aglomeração humana

 

Precisa estar próximo do foco

 

Tem que haver continuidade de contato

 

Ambiente propício

 

Alta relação com subnutrição

Transmissão pessoa a pessoa - dificulta o controle da tuberculose

O contágio na tuberculose Foco Contato Forma pulmonar Bacilífera (BAAR+) Vigor da tosse Proximidade Continuidade
O contágio na tuberculose
Foco
Contato
Forma pulmonar
Bacilífera (BAAR+)
Vigor da tosse
Proximidade
Continuidade
Ambiente

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O processo de transmissão do bacilo

O processo de transmissão do bacilo Partículas: Levitantes com grumos de bacilos Ressecadas - Gotículas-núcleo (de
Partículas: Levitantes com grumos de bacilos Ressecadas - Gotículas-núcleo (de Wells) Raios solares Maiores se
Partículas:
Levitantes com grumos de bacilos
Ressecadas - Gotículas-núcleo (de Wells)
Raios solares
Maiores se depositam no solo
infra-vermelhos
e ultra-violetas
Foco ou
matam os bacilos
Caso Index
Contato
 A transmissão é exclusivamente aerógena, ou seja, as partículos saem pela tosse e dai
A transmissão é exclusivamente aerógena, ou seja, as partículos saem pela tosse e dai podem infectar outro
indivíduo. Há partículas levitantes (que podem infectar alguém), as gotículas (ou partículas ressecadas, que são
consideradas a forma infectantes) e as partículas maiores, que são depositadas no solo. O contato deve aspiras
várias gotículas, com múltiplos bacilos, os quais devem chegar à via aérea inferior.
Distância entre contato e foco tem que ser menor que um metro.
Se as partículas forem expostas ao sol, os bacilos podem ser mortos.
□ O sistema muco-ciliar já elimina algumas. Porém algumas delas conseguem chegar até os alvéolos (não são
retidas pelo mucociliar).
Eliminação de grumos com muitos
bacilos pelo sistema muco-ciliar.
□ Ocorre a Nidação alveolar → organismo começa a tentar eliminar esse microorganismo.
Nidação
alveolar
Imunidade na tuberculose

Imunidade natural

- Barreiras físicas

- Sistema muco-ciliar

- Velocidade de desenvolver imunidade adquirida

muco-ciliar - Velocidade de desenvolver imunidade adquirida □ Imunidade adquirida - Imunidade humoral é

Imunidade adquirida

- Imunidade humoral é inexpressiva - na tuberculose a maior defesa é celular. Alguns vão se multiplicar fora da célula, mas alguns vão ser fagocitados pelo macrófagos. Ela é absolutamente necessária para a imunidade adquirida.

- Mediada por células - macrógagos/linfócitos T (CD4, CD8, gama-delta, NK).

De dentro da célula pode haver disseminação hematogênica. É como uma doença sistêmica e aí

De dentro da célula pode haver disseminação hematogênica. É como uma doença sistêmica e aí podem vir as

forma extrapulmonares.

célula pode haver disseminação hematogênica. É como uma doença sistêmica e aí podem vir as forma

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Maior atividade para eliminar o bacilo é a defesa dentro do alvéolo.

Ocorre a fagocitose pelo macrófago alveolar

Esse processo ocorre em todas as pessoas em que o bacilo entra em contato com o alvéolo.

Ocorre então migração de polimorfonucleares

Haverá processo exsudativo - inflamação inespecífica

Disseminação hematogênica intracelular.

Migração de monócitos e macrófagos

Maior atividade inicial contra o bacilo

Disseminação hematogênica itnra-monócito

 IMPORTANTE: Disseminação Disseminação por contiguidade Implante hematogênica
IMPORTANTE:
Disseminação
Disseminação por contiguidade
Implante
hematogênica
(alveolo-alveolo/pleura/órgãos) e
do bacilo
intra-celular
linfo-hematogênica
Processo
Imunidade
Inflamatório
Adquirida
Ação
do bacilo
Imunidade
Hipersensibilidade
(imunidade exacerbada)
Reação
(organização)
(ação bactericida)
(liquefaçao do cáseo)
granulomatosa

O que faz o indivíduo ter lesão ou não??

N . V . Hi

L

Rn . Ra

Hi - Hipersensibilidade - quanto organismo reage.

Uma vez nidado no alvéolo - pode ter lesão de variadas formas. Vai ter reação linfonodal - linfonodo aumentado.

Disseminação por contiguidade - causando derrame ou espessamento pleural.

Importante

Nada é da doença em si e sim é uma reação do nosso corpo.

Tuberculose primária

-

contato e se desenvolve até 5 anos.

 

Nem sempre é possível estabelecer o contato, mas é até 5 anos

 
5 anos.    Nem sempre é possível estabelecer o contato, mas é até 5 anos

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 Síndrome do lobo médio - atelectasia no lobo médio que é causada pelo aumento

Síndrome do lobo médio

-

atelectasia no lobo médio que é causada pelo aumento do linfonodo.

 
 

É muito raro em adulto mas é muito comum em criança (criança tem menos cartilagem).

 

Quando tem TB miliar (disseminada)

-

disseminação linfohematogênica.

 

Uma das formas mais graves de tuberculose primária é a forma miliar, conseqüente à disseminação hematogênica, e que apresenta lesões granulomatosas muito pequenas e difusas, que atingem não apenas os pulmões, mas muitos órgãos. Outra é a meningoencefalite tuberculosa, que acomete o sistema nervoso central. Essas duas formas clínicas representam risco de morte elevado.

Tuberculose pós-primária

Não consegue mais manter o bacilo no granuloma → reinfecção/queda de imunidade

Não saberemos ao menos se tiver uma questão de queda de imunidade, como a AIDS.

Focos latentes começaram a se estourar.

 

Cavidade do polo superior

-

é a pós primária.

Pode ter pneumonia caseosa - gânglio rompe e joga o cáseo denrto do lobo médio.

Pode ter qualquer lobo acometido.

 

Imagem mais clássea é a liquefação.

Se for conseqüente a uma nova infecção, na qual o sistema de defesa não foi capaz de deter sua progressão, será chamada tuberculose de reinfecção exógena. Na maior parte das vezes, as formas clínicas extrapulmonares são decorrentes da disseminação dos bacilos pelas correntes sanguínea e/ou linfática, a partir do foco de inoculação inicial no pulmão. Mais freqüentemente, as formas de reinfecção comprometem o pulmão. Com base na imunidade adquirida, em geral, as lesões são circunscritas, têm evolução mais arrastada e maior reação inflamatória do tipo hipersensibilidade, caracterizada por cavitação e fibrose. É mais comum nos ápices pulmonares, devido à maior concentração tecidual de oxigênio, necessário ao desenvolvimento do bacilo. A lesão cavitária é conseqüência da liquefação e drenagem do conteúdo caseoso de uma lesão granulomatosa. A drenagem dá lugar a uma cavidade pulmonar, chamada caverna tuberculosa.

Queda imunitária normal

Via endógena

Queda da imunidade local

Queda da imunidade sistêmica

Via exógena

Muito bacilo

Queda de imunidade com nova exposição a bacilos

As formas extrapulmonares são resultado da disseminação do BK pelo organismo através de quatro vias possíveis:

via linfohematogênica - responsável pela maioria das formas extrapulmonares da doença, uma vez que é o caminho natural do bacilo após sua entrada no organismo: tuberculose ganglionar, renal, adrenal, óssea, menigoencefálica, genital feminina;

via hematogênica - quando há ruptura da lesão diretamente no vaso, podendo ocasionar formas disseminadas

agudas da doença;

por contigüidade - responsável pelas formas pleural, a partir do pulmão; pericárdica, a partir de gânglios

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mediastinais; peritoneal, a partir de gânglios mesentéricos, alças intestinais ou trompas (por ruptura de pequenos divertículos) e algumas formas de tuberculose cutânea; intra-canalicular - comprometimento de diferentes locais do pulmão, através da árvore brônquica; trato urinário inferior e sistema genital masculino, a partir do rim; endométrio e peritôneo, a partir das trompas.

Diagnóstico de tuberculose

Todo o indivíduo com diagnóstico confirmado pela baciloscopia ou cultura ou com base em dados clínico- epidemiológicos e no resultado de exames complementares, o médico firma o diagnóstico de tuberculose.

Cultura positiva de Mycobacterium tuberculose.

Em países com alta prevalência da doença aceita-se o diagnóstico com 2 baciloscopia + para a doença.

Se tiver isso trata como tuberculose, mas se tiver resposta ao tratamento - faz-se a cultura.

Podem ser mycobacteria não tuberculose

Nocardia (?)

Cultura tem vantagem de poder fazer teste de sensibilidade

Identificação (2)

Baciloscopia

Cultura

Considerar A busca de rastros do bacilo

Clínica

Radiologia

Teste tuberculínico

Histopatologia

Clínica

Tosse seca

Emagrecimento

Sudorese seca

Febre vespertina

Exames simples

Bacteriologia - RX

T. Tuberculínico

No caso de difícil diagnóstico

Exames complexos

Encaminhar para o Nereu Ramos

1) Antecedentes epidemiológicos (contágio):

Cerca de 20 a 40% dos doentes adultos.

2) Sintomas Gerais:

Febre vespertina, sudorese noturna, perda de

apetite e de peso.

3) Sintomas respiratórios:

Tosse inicial seca, depois produtiva, dispnéia,

dor torácica, hemoptise e rouquidão.

Hemoptise - não é levado em consideração no diagnóstico inicial (ocorre quando está mais avançado) - cavidade com erosão de vasos.

Rouquidão - comprometimento do laríngeo recorrente/ tuberculose laríngea

Dor torácica - comprometimento pleural

Baciloscopia

Ziehl-Neelsen

Classifica em cruz - quanto mais cruzes, mais bacilos dentro do pulmão

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Cultura -meio sólido (DEMORA 60 dias)

Lowensten-Jensen

É o recomendado

A im p o rtâ n cia d a b a cilo sco p ia
A im p o rtâ n cia d a b a cilo sco p ia
É o recomendado A im p o rtâ n cia d a b a cilo sco
É o recomendado A im p o rtâ n cia d a b a cilo sco
É o recomendado A im p o rtâ n cia d a b a cilo sco

E fetiva

e

d e

b a ix o

cu sto

M éto d o fá cil, rá p id o e seg u ro

B o m

p a ra

o

co n tro le d o

tra ta m en to

C o n h ecim en to ep id em io ló g ico :

C o n tro le

d o s

co n ta to s

e p la n eja m en to

Tendência de tratamento controlado por Cultura, mas ainda tem discussão.

Cuidados para coletar escarro

Para a tuberculose temos que ainda observar o cuidado com a Luz Solar.

Teste tuberculínico na tuberculose (I)

Técnicas intradero reação de Mantoux

0 - 4 mm → Não reator (não infectados/anérgicos)

5 - 9 mm → reator fraco, mycobacteria não tuberculosa, indivíduos vacinados por BCG)

10 mm → reator forte (infectados, doente ou não, BCG)

Não ser para diagnóstico de tuberculose - é um indicador, mas não é um teste diagnóstico

É mais útil na viragem (era negativo e positivou etc).

Falso negativo - grande maioria dos casos.

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