Aula 8 - Asma

quinta-feira, 3 de maio de 2012 08:20

Kahio Kuntz MED UFSC 10.1

Condio inflamatria crnica das vias areas com a contribuio de muitas clulas e elementos celulares
Estmulos variveis podem levar a hiperresponsividade - Exerccio fsico, exposio ao frio, alrgenos Inflamao crnica est associada a hiperresponsividade das vias areas que leva a episdios recorrentes de: Sibilos, Dispneia, Opresso torcica, Tosse particularmente a noite ou no incio da manh

Estes episdios em geral esto associados a obstruo varivel, porm disseminada das vias areas que com frequncia reversvel (espontaneamente ou atravs do uso teraputico).

*HISTRIA NATURAL DA ASMA h episdios de broncoconstrio (quanto maior a contrao, maior a obstruo). Nem todos os indivduos so iguais! H asma leve, asma moderada, asma grave. Conforme isso passa, varia mais ou menos a constrio.

Diagnstico e Manejo da Asma Brnquica Atopia comum - Predisposio gentica - Estmulo do meio ambiente - alrgenos, viroses, sensibilizantes
Hiperresponsividade transitria das vias areas - Inflamao Celular - Inflamao crnica - Mudanas estruturais - Hiperresponsividade permanente das vias areas Asma - Sintomas leves em determinados perodos, com grandes perodos do ano sem sintomas Asma leve - Sintomas basais, com exarcebaes diversas ao longo do ano Asma grave - Com o tempo, pode haver perda da funo pulmonar - Quando no ocorre o tratamento - O indivduo com asma tem uma perda maior da funo pulmonar em comparao a populao geral

uma das doenas crnicas mais comuns no mundo

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 muito comum em crianas, sendo a principal causa de faltas na escola. A asma responsvel por 1/250 mortes no mundo, muitas dessas seriam prevenveis. Brasil 3 mil pessoas/ano. Quem morre geralmente jovem que tem sua asma mal tratada. Prevalncia no Brasil: maior que 10,1%. Brasil, EUA, Canad, UK. Lembrar que h perda da funo pulmonar de forma progressiva em asmticos.
Histria de diagnstico de asma - 10 a 15%. Porm: Nem tudo que sibila asma, principalmente em crianas! Em Florianpolis: 12% de prevalncia.

Impacto na qualidade de vida: sono, esportes. Impacta at na escolha da carreira. 20% das causas respiratrias internao por asma.
Mortalidade: 3 mil mortes por ano Nmero crescente de mortes. Quem vai a bito: indivduos por volta de 40 anos de idade (para menos) que ainda possuem grande produtividade. Componentes das Doenas das Vias areas Limitao do fluxo areo varivel Inflama e desinflama pode ou no causar remodelamento brnquico. Se faz muito isso pode ter uma limitao crnica no fluxo areo. Sintomas inespecficos, sendo a configurao com limitao do fluxo areo e hiperresponsividade das vias areas.

Alrgenos: inalantes; plen, caro, pele de cachorro... Sensibilizantes: respirao no ar frio, exerccio. Este desidrata as vias areas que respondem de forma anormal. Viroses (crianas), bactrias Poluentes do ar Causam Inflamao Hiperresponsividade Sintomas (+Gatilhos - exerccio, ar frio, SO2, Partculas) Reconhecimento dos alrgenos: Mastcitos
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 Mastcitos Linfcitos Reconhecimento dos alrgenos

Epitlio brnquico Eosinfilo Neutrfilo Substncia para linfcitos. Reao antgeno anticorpo, intensifica o processo inflamatrio. Mediadores: Podem ser produzidos de novo ou liberados pela clula (por exemplo o mastcito e as histaminas. Tem tambm gordura com leucotrieno - que so broncoconstritores importantes). Efeitos: Broncoespasmo Exsudao plasma Secreo de muco AHR Mudanas estruturais. Quando suspeitar? Anamnese Sintomas de repetio, so variveis e re-ocorrem Muitas vezes vamos ter um fator precipitante Gravidade dos sintomas Muitas vezes encontra no HU algo diferente do consultrio

Exame fsico Anormalidades do trax Nas crises h facilidade, mas fora das crises difcil diagnosticar. Rinoscopia - rinite alrgica (70 a 80% dos pacientes tem os dois) Outras manifestaes atpicas

Capacidade vital diminuda O Exame padro ouro a espirometria Pletismgrafo - bom para diferenciar asma e DPOC (coloca o paciente na cabine) Eosinofilia cutnea, pai/me com asma... Tem mais 2.
Sintomas compatveis com asma De quanto em quanto tempo ocorre Frequncia e intensidade dos sintomas Durao dos sintomas Como fica fora da crise - sintomtica ou no? Resposta teraputica

Sintomas pioram noite ou no incio da noite durante a madrugada o cortisol tem um nadir (BC, Enfisema, DPOC) Informaes que aumentam a probabilidade Fatores precipitantes ou agravantes Limitao s atividades (fsicas) = Gravidade dos sintomas Difcil medir com a asma leve Tem um questionrio que avalia em 4 nveis (28 questes) Afere a dificuldade de se relacionar com o meio-ambiente. Quando suspeitar de asma Uma ou mais crises recorrentes de sibilos
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Uma ou mais crises recorrentes de sibilos Tosse noturna Tosse ou sibilos aps exerccio Tosse ou sibilo ou opresso torcica aps exposio a alrgenos inalados ou poluentes (Crises intermitente -resfriado- quando frequenta algum lugar) Resfriado com aumento da secreo pulmonar com durao superior a 10 dias. Palavras chaves da asma: Variabilidade, Desencadeamento, Piora dos sintomas (noite), Melhora com uso de medicao para a asma ou melhora espontnea.
A partir da suspeita, o que fazer? Indicao de avaliao por espirometria, tendo em vista que o exame fsico do asmtico geralmente bem inespecfico. A presena de sibilos indicativa de obstruo ao fluxo areo, contudo, pode no ocorrer em todos os pacientes.

Sintomas e sinais so inespecficos Asma sem sibilos e dispneia Asmticos reconhecem mal os sintomas de asma H vrios indivduos que no esto controlados; tambm no se mede direito quando se mede a asma. Medidas objetivas 1- Resposta broncodilatadora 2- Resposta broncoconstritor 3- (exceo inflamao da via areas) 1- A grande maioria dos asmticos tem asma leve (70%; 20% moderada e 10% grave - 2% desses com asma muito grave) A grande maioria ter uma espirometria normal (fora de crise). Com uso de broncodilatador, pode-se em muitos casos revelar uma resposta significativa. Fazer medida objetivas no paciente que tem sintomas Melhorou o VF1 mais que 12% com broncodilatador ou 200mL considera-se uma resposta significativa, e sugestiva de asma Watch out! No texto da Sociedade Brasileira de Pneumologia - resposta significativa e indicativa de asma quando: VF1 com pelo menos 200mL a mais e (o professor falou em aula como OU) 12% de seu valor prbroncodilatador; ou pelo menos 200mL a mais do valor pr-broncodilatador e 7% do seu valor previsto.

A curva normal seria azul. Com essa barriga do amarela anormal. Quando mais baixa a barriga (amarela e tracejada), mais grave o acometimento. 2- A responsividade das vias areas est alterada no paciente. Ou usamos um agente especfico, derma de gato, plen, dermatofagoides ou no dia-a-dia o mais comum utilizarmos um estmulo inespecfico.
Ao direta - Histamina e metacolina Ao indireta - exerccio, AMP, ou uma inalao de gua e sal (excelente maneira de causar
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Ao indireta - exerccio, AMP, ou uma inalao de gua e sal (excelente maneira de causar broncoconstrio).

O pressuposto ele ter uma curva azul (normal). Fazemos uma prova broncoconstritora - metacolina, histamina ou fazemos exerccio. Espirometria, inala e brnquio comea constringir imediatamente. Por definio, vemos a quantidade de broncoconstritor administrada para que o indivduo contraia mais de 20% no VF1. Se essa resposta for com uma quantidade de metacolina menor que 8mg/mL ASMA.
Quanto mais grave o indivduo menor a quantidade que precisa dar para contrair.

Ela bastante especfica, mas pouco sensvel. Na grande maioria no est presente,. Caracterstica mas no exclusiva da asma.
IMPORTANTE: Se o indivduo j tem constrio brnquica, no fazemos esse teste. Como a relao muda com a 4 potncia do raio, no fazemos, pois grande parte da constrio ser devido prpria constrio pr-existente.

Pode estar ausente mesmo em presena de inflamao eosinoflica. No quer dizer que quanto mais inflamao tenha mais hiperresponsividade. Ou seja, no esto atrelados necessariamente (a inflamao heterognea) Exige treinamento e acurcia.
Variao do Pico (Pico de Fluxo expiratrio) Amplitudes - manh e noite maior que 20% de variao Possui uma facilidade para ser realizado: faz medidas matinais e vespertinas do PFE obtidas durante duas semnas. Depois a diferena entre os valores matinais e vespertinos dividida pelo maior valor e expressa em potencial. Avalia grandes vias areas, esforo dependente e produz medidas de m qualidade, e seus
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 Avalia grandes vias areas, esforo dependente e produz medidas de m qualidade, e seus valores variam entre diversos aparelhos.
Exerccio Quando atinge o pico da FC, tem resposta da asma.

Medida do estado alrgico (avaliao da atopia) Anamnese cuidadosa e confirmao da sensibilizao alrgica por meio de testes cutneos ou quantidade de IgE srica especfica. Controle clnico da asma Sintomas diurnos ausentes (ou mnimos)*- no mximo 2 vezes por semana Ausncia de limitaes s atividades - no deixa de fazer nada do que gosta de fazer Ausncia de sintomas noturnos - nenhum sintoma noturno (asma) Ausncia (ou mnima necessidade para medicao de alvio) sem uso de medicao de resgate (no mximo 2 jatos de Salbutamol, BACA (Aerolin) por semana) Funo pulmonar normal (VEF1) Ausncia de exacerbaes (crises) Controle do risco atual - voltado para Sintomas Medicao de Resgate Atividades normais Funo pulmonar Reduo de risco futuro Piora (Instability worsening) Exacerbaes Perda da funo pulmonar com o passar dos anos Efeitos adversos no tratamento Tabela para avaliar Asma controlada Nada disso Parcialmente controlado - tem duas disso Trs ou mais no controlada

Perguntar sobre exacerbao (considerar normal no ter crise! Mas se tiver, toleramos at uso de 2x medicao de resgate por semana); perguntar sobre efeitos colaterais do medicamento

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Geralmente, em pacientes que vo iniciar o tratamento, deve-se faz-lo na etapa 2 ou, se o paciente estiver muito sintomtico, iniciar pela etapa 3.

O que usa Corticoide, BALA e Leucotrieno.

S/N exacerbao - Aerolin (beta-agonista de ao rpida - BACA) ETAPA 2 Comea com baixa dose de CI (melhor tratamento - inalado); Corticoide Inalatrio de baixa dose - 60% responde bem com essa conduta! Antileuco seria via oral - para pacientes que no conseguem utilizar a via inalatria ou para aqueles que tem efeitos colaterais adversos intolerveis com o uso de corticoide inalatrio.
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aqueles que tem efeitos colaterais adversos intolerveis com o uso de corticoide inalatrio. adequado instituir controladores alternativos, como os modificadores de leucotrienos (EVIDENCIA A), para pacientes que no desejarem utilizar corticosteroides inalatrios. ETAPA 3 Associao de um corticoide inalatrio em doses baixas com um B2 agonista inalatrio de ao prolongada a primeira escolha para adultos e adolescentes LABA - medicao de 12 em 12h. Para crianas aumentar para uma dose mdia de corticoide inalatrio (EVIDNCIA A). Crianas abaixo de 5 anos no se recomenda o uso de BALA porque os efeitos colaterais no esto adequadamente estudados. IMPORTANTE: USO DE BALA no deve ser monoterapia! ETAPA 4 Escolha de preferncia combinao de corticoide inalatrio em doses mdias ou altas com um 2 agonista de ao prolongada. Sempre que possvel, referir a um mdico com experincia no manejo da asma ETAPA 5 Grupo pequeno de indivduos que vai para a etapa 5 - corticoide oral regularmente; ou pode usar um anti-IgE (inejo subcutnea - Omalizumab).
Sempre que avaliarmos o asmtico: Avaliar o controle da Asma Tratar para alcanar o controle Monitorar para manter o controle.

O recomendado sempre seguir de perto esse asmtico, orientando o auto-manuseio da doena. Ter certeza que est controlado (medir). Discutir as metas do tratamento Concordar com o tratamento Concordar com o tratamento
ACT asma control teste (ver acima) - questionrio que avalia quantas exacerbaes tem, quantas vezes na semana precisa de medicao de resgate, quantas vezes acorda na noite, quantos sitnomas diurnos tem, se atividades dirias so limitadas ou no e tambm o VEF1 (se est acima de 80%) No SUS Tem-se a Beclometazona - 250mg - spray (corticoide inalatrio)

Salbutamol (aerolin) Remdio para rinite - budesonida Outras drogas:

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Outras drogas:

Dispositivos inalatrios - sempre o preferencial Nebulizao no recomendado - Berotec - 50% fica dentro da boca (sem efeito na musculatura brnquica).
Dispositivo inalatrio (spray) 10 - 15% deposita no pulmo. IMPORTANTE: Saber que no tem genrico para muitas dessas medicaes, somente similar (efeito no COMPATVEL! Por isso no genrico...)!!

Fazer controle ambiental: melhorar a qualidade do ambiente de vida dos asmticos fundamental para o seu manejo seguro e efetivo Irritantes respiratrios Aeroalrgenos (pelo de animais, poeira domstica) Evitar medicamentos, alimentos e aditivos que causem sintomas (sabidamente) Asma ocupacional - abolir Infeces virais Gravidade da doena dada pelo quanto que eu preciso tratar. Ou seja, se j exacerbao no podemos falar o que tem ou que no tem.

Nesse caso, etmos uma asma no controlada (3 critrios).

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Etapa 1 - Salbutamol (aerolin) passamos para etapa 2 (baixa dose de corticoide inalatrio). Beclometazona. Usar de 200 a 500.

Avaliar se paciente no est em exacerbao tambm! Piora abrupta dos sintomas, tambm um VEF menor que 50 aps o broncodilatador. Se d broncodilatador e no melhora. A corticoide passa para prednolozona (30 mg, 7 dias, 10 dias no mximo). Efeitos colaterais corticosteroides: Inalatrios Ao rpida Baixa dose para maioria dos pacientes Pode ser utilizado por longo tempo No retarda crescimento (pequena supresso) Candidase se no enxaguar bem a boca Tentar reduzir dose gradualmente aps o controle, a cada 3 meses, at chegar na menor dose requerida para controle* (cf abaixo) Sistmico Uso somente em casos graves ou nas exacerbaes (mas no em todas!) Pode causar perda ssea Supresso do crescimento Em curto prazo, usam-se cursos de 3 a 10 dias. Indicativos da gravidade da crise Entubaes prvias e uso de UTI Hospitalizaes anteriores Visitas prvias aos SEM Uso prvio de corticoesteroides Exposio a agentes desencadeantes Reduzindo o tratamento quando controle for obtido Quando os pacientes esto utilizando s o corticoide inalatrio, em doses mdias ou altas, uma reduo de 50% da dose pode ser tentada a cada 3 meses Quando o controle alcanado com corticoide inalatrio e BALA, reduz-se em 50% a dose de corticoide inalatrio, mantendo-se o BALA com a mesma dosagem. Se o controle for mantido, faz uma nova reduo na dose de CI, at que a menor dose seja alcanada. Quando isso ocorre, suspendemos o BALA
Quando utilizamos outros medicamnetos associados que no o BALA, devemos reduzir a dose de CI em 50% at que a menor dose de CI seja alcanada Quando isso ocorre, se suspende a combinao, mantendo-se apenas o CI.

INFORMAES ADICIONAIS 2-agonistas inalatrios de ao prolongada FORMOTEROL SALMETEROL

Modificadores dos leucotrienos (ANTILEUCOTRIENOS) MONTELUCAST ZAFIRLUCAST ZILEUTOM Corticostrides sistemicos Teofilina Cromonas 2-agonistas orais de ao prolongada
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 2-agonistas orais de ao prolongada Anti-IgE

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Aula 10 - Exacerb. Asma

tera-feira, 8 de maio de 2012 10:07

Kahio Kuntz MED UFSC 10.1

A principal causa de morte indivduo com asma leve/moderada mal controlada no trata Caso 1, masc, 28 anos de idade, no tem histrico de tabagismo Piora progressiva do quadro do paciente, quadro similar a virose h 4 dias, expectorao mucoide em pequeno volume Uso de budesonida + formoterol (6x200mg) Sem melhora do quadro clnico na maioria das vezes que usava o salbutamol 10 jatos/dias ltima exacerbao h 3 anos - prednisona por sete dias

Exame fsico: asculta com MV bilateralmente diminudo, sem sibilos, taquipneico (28 mprm) Espirometria com distrbio obstrutivo grave (VEF1 = 32% ps bronco, ou seja, obstruo grave -menor que 40%) 60 e 80% moderada Tem que fazer espirometria para saber o que ele tem!! Tratamos com base na espirometria. No se pode afirmar 100% que esse indivduo tem asma, apesar de estar com caso caracterstico. Ou seja, em Crise No podemos descartar asma pela no resposta a broncodilatador H o desaparecimento dos receptores Beta 2 devido inflamao. Em uma emergncia possvel no funcionar a resposta broncodilatadora. Depende do que usou antes tambm (pode ter utilizado muito beta2 previamente)
Aerolin em uso h 15 dias vazio A intensidade dos sintomas no mostra gravidade da crise. - Exacerbao de asma (no o mesmo que asma grave!)

Diagnstico do problema - exacerbao de asma um risco futuro da asma (um outro domnio, totalmente diferente) So episdios de aumento progressivo da falta de ar, associados a tosses, sibilos e opresso torcica (devemos ensinar ao doente como identificar) Diminuio de fluxos expiratrios que podem ser quantificadas pela espirometria ou picos expiratrios So potencialmente letais (!) e o tratamento requer cuidado mdico supervisionado
Pela definio da SBPT - exacerbao um episdio agudo, ou subagudo de piora progressiva da falta de ar, chiado, tosse, aperto no peito No leva em conta se o tratamento que est fazendo adequado. Exacerbao grave Hospitalizao, vista ao servio de emergncia; Necessidade de corticoide sistmico por pelo menos 3 dias por piora da asma (mdico considera que tem que usar corticoide); Diminuio do PFE ou VEF1 Hoje se sabe que as exacerbaes so um nvel parte da doena, no necessariamente sendo uma sequncia do descontrole. Sabe-se que podemos ter um indivduo bem, mas que de repente tem piora do quadro clnico. Pertence a um domnio diferente. IMPORTANTE: Normalmente a exacerbao comea 7 dias antes do indivduos procurarem a emergncia (pode ter alguma coisa que era diferente do normal, mas no percebeu) O indivduo exacerba devido a aumento da inflamao das vias areas, sendo que o processo inflamatrio aumenta muito. O que pode fazer? Vrus (Diminui o Clearance e predispe a bactrias), bactrias, alrgenos
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 Vrus (Diminui o Clearance e predispe a bactrias), bactrias, alrgenos Ocupacionais, ambientais, drogas (aspirina ou anti-inflamatrio no hormonal) Miscelnia - polimorfismo de receptor beta Teraputica inicial Saber se o indivduo j teve muitas exacerbaes no passado, admisso no servio de emergncia sempre que possvel obter pronturio e ver Experincia Medicaes mais eficientes Objetivos: rpida diminuio (minutos ou poucas horas) da obstruo. Primeira medicao: broncodilatador Porque no deu efeito antes? s vezes o indivduo no est fazendo direito. Utilizar de preferncia com aerocmara ou espaador (aumenta a deposio pulmonar, sendo mais efetivo) Administrao de beta-2 agonista inalado Introduo precoce de corticoide sistmico Oxignio suplementar Monitorizao continua da funo pulmonar

Tratamentos primrios - 2 agonistas inalados: Salbutamol 4-8 jatos (100mcg cada jato), repetir at 3 vezes no prazo de uma hora. Como fazer? Faz 4 jatos, espera mais 10 minutos, 4 jatos esperar mais 20 min assim, em 40 minutos tem-se 12 jatos Conferir se o indivduo est utilizando corretamente (!!) Supervisionar uso de Beta 2 Nebulizao - 2,5-5mg de salbutamol gotas + SF (3ml) a cada 15 ou 20min. Nebulizao contnua: 10-15mg/h Outra: Beta2 agonistas + ipratrpio inalados: 4 jatos a cada 15 min (para casos mais graves, com VEF1 entre 50 e 70% do previsto; VEF1 < 50%). Cada jato tem 0,020mg/jato. Faz 4 jatos a cada 20minutos, depois 4 jatos a cada 2-4 horas Pct com VEF1 abaixo de 50% tem que observar bem! (ver abaixo) Prednisona: 30-40mg via oral por 7 dias. Como na crise grave tem muita inflamao, precisamos utilizar na inflamao. Oral = Iv = IM (7 a 10 dias, no h mais efeito se for usado por mais de 10 dias). Em casos mais leves pode utilizar o inalatrio. 55% VEF1 dobrar a dose de corticoide inalatrio. Adulto: 1mg/kg de prednisona ou prednisolona Adulto: 60-125mg; 6h/6h de metilpredinisolona (Injetvel) Vai sair com prescrio de predinisona ou prednisolona, salvo nas exacerbaes muito leves. A dose de 1mg/kg/dia (mximo 60mg/dia), preferencialmente pela manh 5 a 10 dias adulto; criana 3 a 5 dias. - Magnsio: no se sabe se teraputica eficaz. Se sabe que no lesivo sade, baixo custo e segurana (2g IV) recomendado se j usou dose mxima bd e esteroide sistmico. - Oxignio serve para corrigir a hipxia. Para avaliar a dispneia precisa bronco dilatar. Adultos: manter SpO2 92%; Para gestantes/pct com doenas cardiovasculares/crianas: manter SpO2 94-95% Uso de anticolinrgico Quando se utiliza as duas drogas na asma aguda, se o indivduo tem exacerbao grave (VEF1 menor que 50%). Se utilizar junto com broncodilatador, tem alta mais rpido e necessidade de internao menor.
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menor. Berotec + atrovent (os dois de ao rpida) Obstruo grave a cada 6 que trata 1 se beneficia Obstruo leve a cada 20 que trata 1 se beneficia - Receptores Beta 2 - mais nos alvolos - M3 - vias areas maiores Ou seja, a nebulizao no deposita no alvolo (traqueia e vias aras mais centrais), onde se encontra a maior parte dos receptores.

Aerocmara - aumenta a quantidade depositada (geralmente dobra a deposio pulmonar). Diminui a impactao na boca (no um jato, e sim uma nuvem!)
Apesar disso (passado em aula), a SBP no texto sobre manejo de asma considera a ao semelhante para inalador pressurizado acoplado a espaador (valvulado ou no) ou nebulizadores. Vai depender do lugar aonde se est. IMPORTANTE: em pacientes peditricos sem resposta ao tratamento usual, considerar o uso de nebulizao contnua. - Corticoide - efeitos na fase subaguda e crnica da doena. Geralmente oral ou sistmico Nem todos que tem exacerbao grave tem resposta a prednisona. Tratamento foi melhor nos indivduos que possuam mais eosinfilo do que neutrfilos Uma semana depois de prednisona - diminuiu os eosinfilos, mas no os neutrfilos. Asma eosinoflica melhora de 40% do VEF1 em 1 semana 0.64L. Melhora do ACQ (clinicamente significante para controlar) Asma neutroflica melhora de 9% do VEF1 em 1 semana 0.15L. Melhora do ACQ (clinicamente insignificante para controlar) PORM, por enquanto a recomendao a administrao precoce de prednisona nas exacerbaes (administrar ainda na 1a hora). Eles so essenciais no tratamento. Segundo o texto da SBP (2012), no h evidncias suficientes que suportem a utilizao de corticoides inalatrios em substituio aos orais ou parenterais no tratamento das exacerbaes, tanto em adultos quanto em crianas Crianas: 1-2mg/kg (mximo de 60mg) Adultos: 1mg/kg Classificao da intensidade da exacerbao em crianas e adultos Achado Leve a moderada Grave Muito grave (insuficincia respiratria)

Impresso clnica
Estado mental Dispneia Fala

Sp
Sp Ausente ou leve Frases completas

Sp
Sp ou agitado Moderada Frases incompletas No lactente: choro curto, dificuldade alimentar

Cianose, sudorese, exausto

Agitao, confuso, sonolncia Intensa Frases curtas ou monossilbicas No lactente: dificuldade alimentar Retraes acentuadas Ausente com MV diminudo

Musculatura acessria Sibilncia

Retraes ausentes ou leves Ausente com MV normal, localizados ou

Retraes acentuadas Localizados ou difusos

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normal, localizados ou difusos FR FC PFE SpO2 PaO2 PaCo2 Normal ou aumentada 110 > 50 > 95% Normal < 40 Aumentada > 110 30-50 91-95% Ao redor de 60 < 45

diminudo Aumentada 140 OU bradicardia < 30 90% < 60 45

A oximetria de pulso deve ser adotada em todas as faixas etrias para avaliao acurada da gravidade, mas nunca deve ser interpretada de maneira exclusiva e isolada do contexto clnico, principalmente na populao peditrica. Identificao do risco de evoluo quase fatal ou fatal da exacerbao no adulto Exacebao prvia com necessidade de UTI 3 ou mais visitas emergncia ou duas ou mais internaes por asma no ltimo ano Uso frequente de corticoide sistmico Uso de 2 ou mais frascos de BACA por ms (salbutamol) Baixo acesso sade Variao do PEF ou VEF1 de mais de 30% (variao acentuada da funo pulmonar) M percepo do grau de obstruo por parte do paciente

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