ARTIGO ORIGINAL

Complicaes tardias dos preenchimentos reconstruo de orelha A aponeurose epicraniana noFranco T et al. segundo tempo da permanentes

Complicaes tardias dos preenchimentos permanentes

Late complications of permanent fillers

Andr Ferro VArgAs1 nAtAle gontijo de Amorim2 iVo PintAguy3

RESUMO Introduo: O processo de envelhecimento provoca a perda da gordura subcutnea e do colgeno drmico resultando em depresses e sulcos na face. A demanda por preenchimentos drmicos para restituio volumtrica tem aumentado. Os preenchimentos injetveis devem ser seguros, efetivos, de longa durao e com baixo ndice de complicaes. Mtodo: Estudo retrospectivo realizado por meio de reviso dos registros mdicos de servio de referncia em cirurgia plstica compreendendo o perodo de fevereiro de 1999 a dezembro de 2007. Foram analisadas as apresentaes clnicas de procedimentos realizados em outros locais e os tratamentos para complicaes tardias realizados na instituio. Resultados: Um total de 31 pacientes foi avaliado, 28 do sexo feminino e 3 do sexo masculino, com idades variando da terceira a sexta dcadas. As apresentaes clnicas mais prevalentes foram: reaes imunolgicas tipo alergia, granulomas por corpo estranho e deformidades por deslocamento. Tratamento conservador foi a primeira escolha teraputica, com administrao sistmica de corticides e infiltraes locais de esterides. Resseces cirrgicas foram indicadas em casos selecionados. Concluses: O presente estudo indica que injees de preenchimentos permanentes podem causar complicaes e deformidades de graus variveis devendo seu uso ser cauteloso. O seguimento das complicaes tardias mostra que o tratamento longo e difcil, tanto para o paciente quanto para o cirurgio plstico. Descritores: Polimetil metacrilato. Materiais biocompatveis/uso teraputico. Injees intradrmicas/efeitos adversos. SUMMARY Introduction: The aging process diminishes subcutaneous fat and dermic collagen resulting on depressions and sulcus on the face. The demand for dermal fillers to volumetric restitution of the face has increased. Filler injections must be safe, effective, long-lasting and with low complication rates. Method: Retrospective study performed through medical record review at a referral plastic surgery service from February 1999 to December 2007. The authors analyzed clinical presentations of procedures performed elsewhere and treatment of late complications at the institution. Results: 31 patients were studied, 28 were females and 3 were males, their ages varied from third to the sixth decade. The most prevalent clinical presentations were: allergic reactions, foreign body reactions and deformities caused by migration. Conservative treatment was the first clinical therapy, based on systemic corticoid therapy and infiltration of local steroids. Surgical resections were indicated in selected cases. Conclusions: The present study indicates that permanent filler injections can cause complications and deformities, therefore injections must be performed in a precautious manner. The management of late complications shows that treatment is long and arduous both to patient and plastic surgeon. Descriptors: Polymethyl methacrylate. Biocompatible materials/therapeutic use. Injections, intradermal/adverse effects.

Trabalho Realizado no Instituto Ivo Pitanguy, Rio de Janeiro, RJ. Trabalho recebeu meno honrosa do Prmio Jussara Personelle/2008. Artigo recebido: 17/12/2008 Artigo aceito: 23/02/2009

1. Cirurgio Plstico formado pelo Instituto Ivo Pitanguy. Especialista pela SBCP. Membro adjunto do CBC. Mestre pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. 2. Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica. Professora Assistente de Cirurgia Plstica do Instituto Ivo Pitanguy.
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INTRODUO O processo de envelhecimento provoca a perda da gordura subcutnea e do colgeno drmico resultando em depresses e sulcos na face. Qualquer linha de expresso se torna acentuada com a idade, devido ao muscular e perda volumtrica da face. Historicamente, o tratamento para o envelhecimento da face era focado apenas na trao dos tecidos. Atualmente, a restaurao do volume e dos contornos faciais se transformou na primeira linha de tratamento antes das correes cirrgicas1. O conhecimento das causas do envelhecimento facial oportunizou o surgimento de tcnicas como o ressurfacing, para tratar o dano solar, e a restaurao de volume com uma variedade de preenchimentos temporrios, visando tratar perdas de tecido subcutneo e rugas de expresso. Preenchimentos mais novos, duradouros e permanentes que no tratem somente rugas finas, mas tambm restaurem o volume da face, representam avanos importantes no rejuvenescimento no invasivo da pele e do subcutneo. O preenchimento perfeito deve ser autlogo, duradouro ou permanente, sem efeitos imunolgicos ou txicos e funcionar para diminuir, reverter ou prevenir o processo de envelhecimento. Preenchimentos no autlogos tm a vantagem de ser de fcil obteno, no apresentar morbidade relacionada ao stio doador e, com experincia, ter algum

grau de previsibilidade quanto ao resultado e aos efeitos adversos ao longo do tempo. A gordura autloga seria a substncia de preenchimento ideal, uma vez que o envelhecimento da face acompanhado de perda de volume da gordura subcutnea. As tcnicas de lipoenxertia, entretanto, mostram resultados imprevisveis quanto integridade da gordura no local receptor ao longo do tempo. O uso de preenchimentos semi-permanentes e permanentes implica na responsabilidade mdica de injees precisas. O planejamento cuidadoso dos nveis de injeo e das reas de melhor eficcia imperativo, assim como o domnio no tratamento das eventuais complicaes que podem ocorrer2. Materiais absorvveis como o colgeno, o cido hialurnico, o dextran, o cido poliltico e a hidroxiapatita so preenchimentos no permanentes. Essas substncias so enzimaticamente metabolizadas ou removidas pela fagocitose gradualmente, com mnima reao histolgica em um perodo de 3 a 24 meses, dependendo da quantidade de volume do agente implantado. Preenchimentos permanentes como a parafina, o silicone lquido, o Teflon e as partculas de metacrilato ou de Polimetilmetacrilato (PMMA) tm uma superfcie irregular que no pode ser fagocitada, formando eventualmente granulomas. Partculas e microesferas menores que 15 m so geralmente fagocitadas e podem ser transportadas para linfonodos. Microesferas maiores de polmeros no-absorvveis

Tabela 1. Comparao entre Substncias de Preenchedores Artefill Composio 20% de microesferas homogneas de polimetilmetacrilato em soluo com 3,5% de colgeno bovino parcialmente desnaturado e 0,3% de lidocana Gel composto de 97,5% de gua no-pirognica e 2,5% de poliacrilamida com ligaes cruzadas. leo de silicone injetvel de 5000 ou 1000 cS de viscosidade; longa cadeia de polidimetilsiloxane altamente purificada. Suspenso de 30% de microesferas de hidroxiapatita de clcio (CaHA) suspensas em 70% de gel aquoso consistindo de 1,3% de carboximetilcelulose, 6,4 de glicerina em gua estril para injetar P de microesferas de cido poli-L-ltico, carboximetil celulose de sdio, manitol no pirognico e gua estril para injetar. Gordura autloga lipoaspirada Tamanho da Partcula Microesferas de 30 a 50 m de dimetro Profundidade Derme reticular

Aquamid

Microgotas de 30 a 40 m de dimetro Microgotas de 20 a 100 m de dimetro (aps a injeo). Microesferas de 25 a 40 m de dimetro

Subcutneo

Silicone

Intradrmica

Radiesse

Derme profunda

Sculptra

Microesferas de 40 a 63 m de dimetro Alquotas de 0 1 cc

Derme profunda ou subcutneo Subcutneo ou intramuscular

Gordura
Adaptada de Broder & Cohen [3].

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com superfcie lisa so encapsulados com tecido fibroso e escapam da fagocitose. Clinicamente, todos os fluidos injetados e partculas causam reao de corpo estranho em graus variados. At que o mecanismo de formao dos granulomas seja completamente entendido, a possibilidade para o seu desenvolvimento tardio no previsvel. Dessa forma, a substncia de preenchimento de partes moles, ideal para rugas e defeitos na pele, deve ser segura, biocompatvel, estvel aps a implantao, no-migratria, resistente fagocitose; persistir e manter seu volume sem ser reabsorvida ou degradada; induzir mnima reao de corpo estranho; ser no-teratognica, no-carcinognica, no-infecciosa, no-txica e no-alergnica; no requerer testes alergnicos prvios ao seu uso; preferencialmente ser autloga, no gerar dor ou desconforto, ser de baixo custo e apta estocagem em temperatura ambiente3,4. A demanda para restaurar a perda volumtrica da face que ocorre com o processo de envelhecimento estimulou o surgimento de numerosas substncias preenchedoras. Embora o paciente deseje resultados duradouros, o uso de preenchimentos permanentes deve ser cauteloso, buscando-se uma maneira segura que evite complicaes ao longo prazo 1,5. Preenchimentos Permanentes e Semi-permanentes Preenchimentos permanentes e semi-permanentes so caracterizados por durao de efeito maior do que 1 a 2

anos. Atualmente, existem quatro tipos de preenchimentos permanentes e semi-permanentes (Tabela 1)3. O nico preenchimento permanente no sinttico a gordura autloga, a qual pode ter efeito apenas semi-permanente em virtude da taxa de integrao (pega) do enxerto e do grau de absoro imprevisvel que o tecido vivo pode sofrer ao longo do tempo. Os preenchimentos permanentes sintticos so de dois tipos: gel de polmeros (silicone lquido/Aquamid), microesferas de polmeros no degradveis suspensas em veculo inabsorvvel (Metacrill) ou reabsorvvel (ArteFill/ Artecoll). Os preenchimentos semi-permanentes sintticos so base de microesferas de polmeros, lentamente degradveis, suspensas em lquido reabsorvvel (Sculptra e Radiesse)3. Gordura autgena Neuber, em 1983, utilizou gordura autloga coletada dos braos para aumentar depresses faciais. Nos anos 1970, Fischer & Fischer6 descreveram extrao de gordura por suco e a moderna tcnica de liposuco descrita por Illouz7. Com a introduo da infiltrao tumescente por Klein8 e os refinamentos da transferncia de gordura com microcnulas se desenvolveu a moderna tcnica para enxertia de gordura autloga em tecidos moles3,9. A gordura autloga, portanto, no requer nenhum prteste, no antignica e est disponvel em stios comuns,

Preenchimento Permanente e Semi-permanente. Permanncia Permanente Teste Cutneo Teste de colgeno pele Stio Anatmico Linhas da regio glabelar, sulco nasolabial, lbios superiores e canto da boca. Efeitos Adversos Alergia ao colgeno, cicatriz hipertrfica e formao de granuloma.

Permanente

no

Preenchimento de lbios, sulcos nasolabiais, cantos da boca, rugas periorais e glabelares; face, queixo, nariz e contorno do vermelho Rugas faciais e cicatrizes, preenchimentos faciais, correo de assimetria facial, preenchimento dos lbios. Preenchimento de tecidos moles de sulcos nasolabiais, lipodistrofia da face, cicatrizes de acne, rugas, mos e liposuco de defeitos de contorno.

Hematoma, edema, modificaes na colorao da pele, granuloma. Endurecimentos, ndulos, granulomas. Equimoses, hematoma, ndulos (preenchimento labial), granuloma.

Permanente

no

9-18 meses

no

1-2 anos

no

Regio malar e bochechas em pacientes com lipodistrofia pelo tratamento anti-retroviral do HIV Lbios, sulcos nasolabiais, mos e deformidades ps-lipoaspirao.

Equimoses, edema, ppulas subcutneas, granulomas. Reabsoro, cistos de gordura, edema.

Meses a anos

no

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como o abdome, coxas, regio supra-pbica, joelhos e flancos 10,11. A gordura pode ser usada como preenchimento nos lbios, no sulco nasogeneano, nas regies malares, nas mos e preencher e/ou corrigir deformidades pslipoaspirao 3. A integrao de gordura ao longo prazo foi documentada por muitos autores usando a tcnica de transplante em camadas mltiplas. A pior reteno vista nos lbios e na rea perioral. As reas periorbital e malar tm a melhor reteno, seguidas pela linha lateral da mandbula, regio frontal e bucal11,12. A restaurao do volume mais bem-sucedida quando realizada repetidamente. Procedimentos de retoque podem ser marcados em intervalos de 1 a 3 meses, at que a correo desejada seja alcanada. Esses procedimentos podem ser feitos com gordura fresca ou com gordura congelada previamente. O uso de gordura congelada altamente controverso. As intercorrncias mais comuns aps enxerto de gordura na face so edema e equimose que podem durar de 2 a 14 dias. Pequenos ndulos ou edema podem persistir na rea periorbital e, muitas vezes, necessitam de tratamento para melhorar irregularidades locais, sendo que irregularidades persistentes so pouco comuns em mos experientes. Ndulos duros persistentes, representando cistos de gordura estril, requerem injees de esterides diludos ou ainda incises e resseces parciais para sua resoluo. Pigmentao ps-inflamatria ou pigmentao por hemossiderina encontrada em alguns casos e pode ser tratada com a aplicao de agentes qumicos ou laser 10-12. Preenchimentos Permanentes Sintticos Silicone Lquido Injetvel (SLI) O termo silicone se refere aos polmeros manufaturados que contm silicone elementar. Esses polmeros no so uma substncia nica, mas uma famlia de compostos com uma variedade grande de propriedades fsicas e qumicas, pureza, esterilidade e biocompatibilidade. O SLI ou polidimetilsiloxano fludo, que o produto usado para preenchimento tecidual, consiste de unidades de dimetilsiloxano que se repetem, terminadas com trimetilsiloxano. Em 1992, o Food and Drug Administration (FDA) restringiu o uso dos silicones nos Estados Unidos em decorrncia de preocupaes relacionadas a possveis toxicidades de silicone na mama. Quanto ao SLI, o FDA no aprovou sua comercializao para injeo com qualquer objetivo cosmtico, incluindo defeitos faciais e rugas. Em 2001, o FDA aprovou estudo clnico de um leo, base de silicone altamente purificado, para o tratamento das pregas nasolabiais, linha de marionete e depresses malares. Em 2003, tambm aprovou investigao para lipodistrofia associada ao HIV. Os dados desses estudos podem vir a

esclarecer algumas diferenas de opinio a respeito do silicone lquido injetvel. Os efeitos adversos e as complicaes do uso de SLI como preenchimento podem ser agudos como edema, equimose, eritema, discromia, textura e sensao; tardias como supercorreo, embolia, reaes granulomatosas, reaes idiossincrsicas ao silicone lquido injetvel, migrao e doena do tecido conjuntivo13-19. Reaes de hipersensibilidade tipo alergia so caracterizadas por edema, eritema e discromia. A textura da pele em caso de administrao em quantidade excessiva ou muito superficial na derme pode causar distenso e bloqueio dos vasos linfticos, ocasionando edema ou uma textura em casca de laranja. Reaes inflamatrias granulomatosas receberam o nome de siliconomas. Existem relatos na literatura de reaes granulomatosas respondendo favoravelmente a uma variedade de teraputicas, incluindo esterides tpicos de alta potncia e tratamento antibitico13-19. Orentreich & Jones 13 relatam reaes locais raras de natureza inflamatria, com uma incidncia aproximada de 1:5.000 a 1:10.000 sesses teraputicas. Estas reaes, caracterizadas por uma rea bem demarcada de inchao moderado com ou sem eritema, frequentemente so precedidas por uma infeco em stio distante, como sinusite aguda, furunculose, otite mdia ou abscesso dentrio. A histopatologia consistente com uma reao inflamatria crnica no especfica. As reaes respondem a injees de corticides intralesionais e a antibiticos orais de amplo espectro; o tratamento repetido, se necessrio, at que a resoluo dos sintomas seja completa. A migrao definida pelo movimento do agente preenchedor tecidual a um local distante de onde ele foi originalmente implantado. Migrao do SLI (ou outro implante injetvel) pode ocorrer quando um grande volume injetado em um nico lugar durante uma nica sesso teraputica. A migrao distante do gel de silicone de implantes de mama rompidos tambm relatada. Estes grandes volumes, os quais no so contidos pelos tecidos recipientes, migram pela fora da gravidade, ao muscular e presso externa ao longo dos planos teciduais de menos resistncia. Polimetilmetacrilato (PMMA) O Polimetilmetacrilato um polmero utilizado como preenchedor com apresentao na forma de microesferas sintticas com dimetro entre 40 e 60 mm veiculadas em um meio de suspenso que pode ser colgeno, aproteico ou cristalide. Conforme o veculo utilizado, tm-se as diversas apresentaes comerciais, respectivamente Artecoll, Metacrill e PMMA. As apresentaes comerciais podem ser de 2%, 10% e 30%, conforme a concentrao de PMMA. O produto de carter permanente, havendo apenas a absoro do veculo. empregado no preenchimento de sulcos,
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de rugas profundas, de cicatrizes, de defeitos drmicos, de tecidos moles e sseos20. A aplicao ambulatorial, por meio de microcnulas e pistola que liberam o produto de maneira retrgada em plano profundo. As microesferas de 4 a 8 mm so fagocitadas, mas no transportadas aos gnglios linfticos ou rgos distantes. Microesferas maiores de 20, 40 a 100 mm so encapsuladas pelo tecido conjuntivo. O produto injetado estimula a neocolanognese e neovascularizao induzidas pelo padro inflamatrio da reao tipo corpo estranho. O PMMA no alergnico, porm depende do veculo utilizado para ser considerado completamente inerte no organismo. Complicaes podem aparecer na forma de granuloma, quando a aplicao superficial. Telangectasias tambm podem ocorrer em pacientes com pele fina, mas normalmente desaparecem em seis meses. O uso de microcnulas previne equimoses e injees intravasculares 20,21. Quanto histologia, aps a implantao do PMMA no organismo, ocorre a chegada de macrfagos ao local, identificam as microesferas de tamanho incompatvel para sua fagocitose e o processo evolui para a formao de um granuloma 21-23. Segundo a literatura, as complicaes com a formao de granulomas variam entre 2,5 a 0,01% das aplicaes, considerando os diferentes fabricantes de preenchimentos com PMMA. A presena de ndulos pequenos e indolores so comuns aps aplicao de PMMA, mas quase nunca so queixas formais das pacientes. Em nosso pas, no h estudos confiveis a respeito da frequncia desses ndulos pequenos aps aplicaes de PMMA 24. Segundo Passy21, h dois tipos de complicaes granulomatosas: as produzidas por defeito ou falta de tcnica do aplicador e as promovidas pelo produto propriamente dito. Os defeitos mais freqentes aps a aplicao so a hipercorreo, a introduo em plano intradrmico, a introduo em plano muito profundo e a implantao na forma de lagos. A formao de ndulos e as respostas inflamatrias so cclicas. Em uma parte dos casos, essas complicaes desaparecem espontaneamente ou com a utilizao de corticides sistmicos ou intralesionais. Quando necessrio, pode-se retirar cirurgicamente um ndulo que se mostrar permanente. Na imensa maioria dos casos, essa complicao ocorre nos sulcos nasogenianos e na glabela. A presena das veias supratrocleares, bastante superficiais, situadas exatamente sob as rugas glabelares, torna essa regio extremamente perigosa. As veias supratrocleares, ao penetrarem a cavidade orbitria, passam a se denominar veias oftlmicas, drenando todo o retorno venoso de estruturas intracavitrias, como globo ocular, musculatura extrnseca do globo ocular e gordura periorbitria. Qualquer ocluso de algum ramo dessa rica vascularizao certamente ter graves consequncias21,22.
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A Sndrome de Nicolau ou embolia cutnea medicamentosa uma entidade que foi descrita pela primeira vez por Freudenthal e Nicolau em 1924 e 1925 25,26, aps a injeo de sais de bismuto para tratamento da sfilis, mas pode ocorrer com qualquer medicamento injetvel 25,27. A sndrome se caracteriza pelo desenvolvimento de dor aguda e severa, acompanhada de rash cutneo eritematoso localizado, durante uma injeo, levando a necroses cutnea, subcutnea e at muscular. O mecanismo patognico dessa sndrome tem inmeras hipteses; a primeira seria a injeo intra-arterial, peri-arterial ou peri-neural induzindo estmulo doloroso intenso e vasoespasmo secundrio estimulao simptica; a segunda hiptese seria a injeo intra-arterial provocando ocluso emblica de pequenas artrias cutneas (embolia medicamentosa cutnea); a terceira hiptese seria injeo vascular ou perivascular produzindo marcada reao inflamatria e necrose progressiva da ntima vascular, destruio vascular e subsequente necrose cutnea 25-28. Preenchimentos com Materiais Combinados ArteFill/Artecoll ArteFill e Artecoll so produtos combinados compostos de 20% microesferas homogneas de PMMA eventualmente suspensas em 3,5 % de colgeno bovino parcialmente desnaturado. Todas as microesferas tm um dimetro de 30 a 50 m, completamente polimerizadas e de superfcie lisa. O tamanho, a superfcie lisa e a ausncia de carga eltrica impedem as microsferas de sofrerem fagocitose passando a serem encapsuladas pelos gigantcitos e pelo colgeno do paciente3. O colgeno bovino completamente absorvido entre o primeiro e terceiro ms e substitudo por colgeno humano. Nove meses aps a aplicao, no h modificao de tamanho, o que sugere ausncia de dissipao das microesferas, fagocitose ou migrao para linfonodos24,29,30. As complicaes referentes ao PMMA foram listadas acima. Aquamid Aquamid um hidrogel de poliacrilamida (PAAG) estril, atxico e no-reabsorvvel para ser injetado em tecidos moles. Ele consiste em gua no-pirognica e poliacrilamida com ligaes cruzadas. Devido s suas propriedades nicas, o gel altamente biocompatvel, no reabsorvido e fsica e quimicamente estvel. A poliacrilamida considerada atxica e extremamente resistente biodegradao. Uma ampla gama de estudos de segurana seguindo padres ISO sugere que o PAAG bem tolerado e no biodegradvel 3,30. Foi especialmente concebido para a correo de deformidades faciais como: hipoplasia malar da face; sulcos nasolabiais; aumento de lbios; rugas glabelares; aumento de mento.

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Bioplastique um tipo de implante tecidual, permanente e bifsico, que consiste de partculas de silicone slido suspensas em gel de poli-vinil-pirrolidona. Desde seu desenvolvimento em 1987, as aplicaes incluram preenchimento tecidual no rosto e em outras partes do corpo como mos e peitoral. No aprovado pelo FDA para uso nos EUA31-33. Substncia preenchedora permanente para uso facial incluindo preenchimento dos lbios, de reas deprimidas da face, de linhas glabelares e de rinoplastias com narizes em sela. Ersek et al.34 (1997) realizaram o estudo com acompanhamento mais extenso de pacientes em uso de Bioplastique - seis anos de seguimento e descobriram que, em 8 dos 127 casos (5%), o material teve de ser retirado. Dois dos 127 casos (1%) tiveram suspeita de infeco, embora as culturas tivessem sido negativas. Casos de granulomas de corpo estranho por injeo de Bioplastique foram relatados. Estes se manifestaram clinicamente como ndulos que apareceram de semanas a meses depois da implantao inicial, foram excisados e confirmados por histologia. No caso de uma complicao, possvel remover o Bioplastique usando agulhas de bipsia. Exciso cirrgica direta ltima opo teraputica31-33. Preenchimentos Semi-Permanentes Radiesse Radiesse um implante sinttico, semi-permanente, composto por microesferas lisas de hidroxiapatita de clcio (CaHA) 30%, com um dimetro que varia de 25 a 45 micras, suspensas em gel aquoso (carboximeticelulose) 70%. Por ser a hidroxiapatita de clcio um componente natural do osso, este implante no gera uma reao inflamatria crnica ou imune. O nvel de aplicao deve ser no tecido subcutneo, mantendo seu efeito por um perodo de 9 a 18 meses. Entre as reaes adversas deve-se citar eritema, edema, equimoses, hematoma, dor, ndulos palpveis3,25. Sculptra Sculptra consiste de um p de microesferas de cido poli-L-ltico (1 a 63 m de dimetro), carboximetil celulose de sdio, manitol no pirognico e gua estril para injetar. biocompatvel, no contm protena animal, no sendo esperadas reaes alrgicas. Efeitos adversos como equimoses localizadas, edema e ppulas subcutneas no visveis, ocorrendo dois anos aps a injeo e granulomas de 9 a 14 meses aps a injeo3,25,35. MTODO Foi realizado estudo retrospectivo por meio de reviso dos registros mdicos de pacientes de servio de referncia em

cirurgia plstica no perodo de fevereiro de 1999 a dezembro de 2007. Foram analisadas as apresentaes clnicas das complicaes tardias de procedimentos de preenchimento permanente realizados em outros locais e os tratamentos realizados na instituio. Os pacientes foram divididos em trs grupos com base no tipo de preenchimento recebido previamente: Grupo 1: Silicone Lquido, Grupo 2: Polimetilmetacritato (PMMA), Grupo 3: Preenchimentos com materiais combinados. Foram avaliadas: a apresentao clnica das complicaes, sua abordagem teraputica e sua evoluo. RESULTADOS Um total de 31 pacientes foi avaliado, 28 do sexo feminino e 3 do sexo masculino, com idades variando da terceira sexta dcada. As apresentaes clnicas mais comuns foram: reaes imunolgicas tipo alergia com apresentao recorrente; granulomas por corpo estranho, dolorosos ou no, provocando deformidades nodulares com maior ou menor deformidade de acordo com a localizao dos mesmos; deformidades por deslocamento. Tratamento conservador foi sempre a primeira escolha, com administrao sistmica de corticides nos casos de alergia e infiltraes locais de esterides em granulomas. Resseces cirrgicas foram indicadas em casos selecionados. A estratificao dos resultados por grupos de substncia descrita a seguir. O Grupo 1 (silicone lquido) foi composto por 10 pacientes (9 mulheres e 1 homem) com idade variando de 40 a 60 anos. Reao alrgica foi a manifestao mais prevalente, seguida da deformidade do contorno facial com diminuio da mmica facial. O manejo preponderante foi base de corticides sistmicos nos perodos de exacerbao alrgica: Prednisona 10-20 mg/dia (Figura 1). Em casos de reaes granulomatosas intensas, aplicaes de triamcinolona foram realizadas nos ndulos mais evidentes. Nos casos de deformidades por migrao do siliconoma ou infeco e necrose tecidual, cirurgia para remoo parcial da substncia e remodelamento dos tecidos foram indicadas (Figuras 2 e 3). O Grupo 2 (PMMA) foi composto por 18 pacientes (16 mulheres e 2 homens) com idades nas dcadas de 30 a 60 anos. Um caso de necrose de pele e tecido subcutneo aps injeo de PMMA em asa narinria se destaca e foi tratado conservadoramente (Figura 4). A complicao mais prevalente nesse grupo foi de reaes imunolgicas locais tipo granuloma. O tratamento inicial dos casos foi base de injees intra-lesionais de triamcinolona (0,5-1 mg/ml), as quais foram repetidas para estabelecimento de dose-resposta adequada. Excises cirrgicas foram as ltimas opes de tratamento, mas foram indicadas em casos de deformidades
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Figura 1 - Caso clnico I - seqela de silicone lquido injetvel, com formao de siliconomas, ndulos granulomatosos, reao alrgica intensa com eritemas difusos e discromias (A e c). Tratamento medicamentoso com Prednisona por via oral e tratamento dermatolgico para reas discrmicas (b e D).

Figura 2 - Caso clnico II - migrao de siliconoma da regio malar e do tero mdio para o andar inferior da face aps 12 anos da aplicao inicial (A, b e c). Tratamento com ritidoplastia crvico-facial secundria para remoo parcial do siliconoma e reposicionamento do tecido subcutneo e da pele (D).

Figura 3 - Caso clnico III - infeco e necrose de pele e subcutneo da regio glabelar, aps uso de silicone lquido injetvel (A e b). Correo cirrgica com retalhos locais e enxerto de pele na regio. Na regio do sulco nasogeneano esquerdo, foi realizada resseco de siliconoma e fechamento primrio (c e D).
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Figura 4 - Caso clnico IV - necrose de pele e subcutneo da asa narinria direita sete dias aps aplicao de PMMA - Sndrome de Nicolau ou Embolia Cutnea Medicamentosa (A e b). Tratamento conservador com curativos sequenciais.

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anatmicas, necrose tecidual, ndulos visveis e granulomas subcutneos (Figuras 5 a 10). O Grupo 3 (materiais combinados) foi composto por 3 pacientes (3 mulheres) com idades nas dcadas de 30 a 50 anos. A complicao mais prevalente foi de reaes imunolgicas locais tipo granuloma. O tratamento inicial dos casos consistiu de injees intralesionais de triamcinolona. Apenas um caso necessitou de resseco cirrgica de ndulos subcutneos, sendo esses localizados na regio do vermelho labial.
Figura 5 - Caso clnico V - desvio da crista filtral e presena de ndulos granulomatosos no lbio inferior 3 anos aps preenchimento com PMMA. Tratamento com infiltraes de triamcinolona na crista filtral para dimimuio da reao granulomatosa.

DISCUSSO O processo de envelhecimento facial caracteriza-se basicamente pela flacidez dos tecidos e pela formao de rugas, com intensidade varivel de acordo com as caractersticas individuais e o estilo de vida de cada um. Sabemos que a flacidez dos tecidos pode ser corrigida por inmeras tcnicas cirrgicas. Essas tcnicas, no entanto, tm dificuldade em corrigir perdas de volume subcutneo e marcas deixadas na pele pela ao da musculatura e pelo fotoenvelhecimento. A busca por um processo de substituio da camada de gordura subcutnea, diminuda por causas variadas, entre elas o envelhecimento, tem levado mdicos e pesquisadores a novos paradigmas. A soluo ideal para a correo dessas perdas seria, como caracterizado anteriormente, a auto-enxertia de gordura. A falta de uniformidade de resultados, a dificuldade de vascularizao do enxerto, a absoro da gordura enxertada e a necessidade de procedimentos cirrgicos de colheita levaram procura de um substituto adequado para a gordura21. Este processo contnuo, com novas formulaes e tcnicas constantemente evoluindo e produtos sendo avaliados. Novos materiais, no entanto, precisam ser vistos com cautela e a segurana deve ser o primeiro requisito na escolha de um material para implante. Esta escolha precisa ser baseada ainda na localizao da leso a ser tratada, na reao potencial de hipersensibilidade, no tempo de permanncia planejado e no desejo do paciente quanto aos resultados esperados. Embora o mdico precise estar familiarizado com todas as tcnicas, materiais e opes disponveis, aconselhvel que seja muito proficiente em dois ou trs mtodos diferentes, pois assim os pacientes tm opes seguras1,2,3,5. Na abordagem de um paciente que deseja uma melhora esttica destas reas, o mdico deve estar apto a avaliar a qualidade e posio dos tecidos subcutneos. Com uma apreciao da esttica facial e um conhecimento prtico das capacidades e limitaes de cada preenchedor, o mdico estar apto a usar o preenchedor mais apropriado para conseguir o melhor resultado esttico com o menor risco ao paciente5.

Figura 6 - Caso clnico VI - ndulos granulomatosos subcutneos e submucosos dolorosos em lbio superior e inferior dois anos aps preenchimento com PMMA (A). Tratamento com infiltraes de triamcinolona e resseco dos ndulos labiais maiores (b).

Figura 7 - Caso clnico VII - reao inflamatria crnica com edema e enrijecimento malar bilateral dois anos aps infiltrao com PMMA. Tratamento com sesses de drenagem linftica fisioterpica e infiltrao com triamcinolona.
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Figura 8 - Caso clnico VIII - incluso de PMMA na regio periorbitria, presena de granulomas, edema e eritema persistentes (A a e). Tratamento com infiltraes de triamcinolona e remoo parcial do PMMA. No transoperatrio, foi possvel identificar grande aglomerado de PMMA (F e G). Anatomo-patolgico compatvel com reao inflamatria crnica tipo granulomatosa.

Historicamente, o uso do silicone se mostrou perigoso e, hoje, ainda vemos seqelas de tratamentos antigos embasados no uso dessa substncia. Suas deformidades caractersticas os siliconomas foram apresentadas nos casos clnicos I e II. Importante ressaltar que, com novas tcnicas de uso e em mos experimentadas, essa substncia pode ter valor na estimulao do crescimento do colgeno. Mais importante ainda alertar a respeito de complicaes agudas de aplicaes moda antiga de grandes volumes do material em regies perigosas que potencializam sequelas estticas graves. Como visto no caso clnico III, a devastao que a aplicao pode acarretar um problema grave. Minimizar complicaes estticas tardias e mesmo tratar sequelas severas uma tarefa rdua e de alta complexidade. O uso mais recente do PMMA, remonta ao grau de preocupao vivido no passado com a ampla utilizao do silicone lquido. O PMMA est sendo utilizado indiscriminadamente em funo de seu baixo custo. O controle de suas vendas no restrito, de modo que profissionais no mdicos ou mesmo mdicos sem a especializao adequada fazem aplicaes da substncia. Como descrito anteriormente, vrios preceitos so necessrios para a indicao adequada e a aplicao da substncia. Alm disso, as complicaes granulomatosas podem ocorrer independentemente da tcnica utilizada. O caso clnico IV mostra o resultado de uma infiltrao de PMMA com resultado dramtico. O estabelecimento do quadro de necrose da pele e do subcutneo da asa narinria
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ocorreu e acarretar um estigma tardio mesmo que sejam realizadas as correes adequadas. Os casos clnicos V e VI mostram reaes granulomatosas com formao de ndulos pequenos, mas resistentes ao tratamento conservador com infiltrao de esterides. A resseco cirrgica pode ser necessria em reas de reao granulomatosa. Os casos clnicos VII, VIII e IX mostram extenses diferentes de um mesmo problema, as seqelas de preenchimentos de PMMA na regio rbito-palpebral. Essas seqelas, alm de acarretar comprometimentos estticos, podem prejudicar a funcionalidade e mesmo a movimentao do globo ocular. A anatomia rbito-palpebral delicada e sua correo requer extremo cuidado, as retraes cicatriciais podem at mesmo deixar mais vulnervel o globo ocular. So exemplos desses quadros: a esclera aparente, o ectrpio e o lagoftalmo - todos indicativos de cirurgias adicionais pelo risco de promoverem sequelas corneanas. O caso clnico X mostra uma complicao multicntrica da aplicao de PMMA, onde a paciente teve comprometimento granulomatoso da regio rbito-palbebral, malar e mandibular evidenciando-se grande quantidade de aplicao da substncia. A retirada criteriosa dos granulomas e o tratamento das estruturas profundas e de cobertura da face por tcnicas consagradas de ritidoplastia crvico-facial permitiu corrigir e minimizar as seqelas. Esse caso interessante porque ilustra uma realidade: a atividade de profissional da Medicina Esttica sem preparo adequado e, possivelmente, sem conscincia das complicaes de sua prtica. Desse modo, aumenta ainda mais a importncia do cirurgio

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Figura 9 - Caso clnico IX - Incluso de PMMA causando deformidade de contorno e nodularidade em plpebra inferior (A e c). Tratamento com resseco parcial por via palpebral inferior, cantopexia e elevao do SOOF (b e D).

Figura 10 - Caso clnico X - preenchimento de PMMA nas regies periorbitria, malar e mandibular bilateralmente (A e b). Tratamento com resseco de glanulomas e reposicionamento das estruturas da face segundo tcnica de Round Lifting preconizada por Pitanguy (c). Fotografia focada em rea de granuloma junto ao rebordo orbitrio esquerdo (D). Transoperatrio, mostrando aglomerado de tecido fibrtico com PMMA (e) e resseco dos mesmos (F).
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plstico capacitado, que ampara uma paciente com sequela esttica grave e trata casos de complexa resoluo. CONCLUSO O presente estudo sugere que injees de preenchimentos permanentes devem ser realizadas de maneira cautelosa. O tratamento clnico a primeira opo tanto para complicaes locais quanto para sistmicas e o tratamento cirrgico deve ser reservado para casos selecionados. O tratamento das complicaes tardias longo e complexo, exigindo persistncia do paciente e grande habilidade do cirurgio plstico. REFERNCIAS
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