Mauricio Hormazbal

NAC se refiere a la infeccin del parnquima pulmonar por grmenes adquiridos fuera del mbito hospitalario. En Chile la neumona adquirida en la comunidad es la principal causa de muerte infecciosa, constituye la tercera causa de mortalidad en nuestro medio, siendo particularmente grave en pacientes mayores de 60 aos, y representa el 50%de las causas de muerte por enfermedades respiratorias.

En general, se estima que la prevalencia de neumona en los servicios de atencin ambulatoria (consultorios y servicios de urgencia) corresponde a 3-5% de las consultas respiratorias5
En consecuencia es fundamental que esta patologa sea abordada en forma oportuna y que se pueda determinar con la mayor precisin el nivel de cuidados que requiera.

La infeccin pulmonar resulta de una compleja interaccin entre el husped, el germen y el medio ambiente. Los grmenes acceden a parnquima pulmonar por diversos mecanismos a saber: Aspiracin: La microaspiracin de contenido orofarngeo es un hecho habitual incluso en individuos sanos, sta se ve favorecida por frmacos que deprimen la tos como el alcohol, benzodiacepinas y neurolpticos. Queda claro que los grmenes involucrados deben primero colonizar la cavidad orofarngea, situacin que se ve favorecido en presencia de comorbilidad, tabaquismo y desnutricin Inhalacin: Por este mecanismo ingresan microorganismos intracelulares como virus y bacterias atpicas.El tamao del inoculo es pequeo y su progresin depende fundamentalmente de la indemnidad de la inmunidad celular sobretodo de los macrfagos alveolares. Dado su propagacin area, estos grmenes pueden desencadenar brotes epidmicos. Estos son los principales mecanismos responsables de la NAC, excepcionalmente pueden ocurrir siembra hematgena pulmonar desde otro foco o inoculacin directa a travs de procedimientos mdicos.

La principal causa de NAC es el Streptococco pneumoniae, con un 20 a 30%, seguido por los grmenes atpicos (Chlamidia pneumoniae, Micoplasma pneumoniae) y virus. En los pacientes EPOC aumenta la frecuencia de Hemophyllus influenza. El Staphylococcus aureus es un agente poco frecuente de neumona que aumenta tras las pandemias de influenza. En el subgrupo de NAC graves que requieren del ingreso a la unidad de cuidados intensivos hay una mayor frecuencia de legionella sp y bacilos Gram negativos.

Clnicamente la NAC se caracteriza por un cuadro de inicio agudo o subagudo (menos de 2 semanas), caracterizado por : CEG Fiebre Tos Expectoracion purulenta Dolor Disnea Taquicardia Taquipnea Signos focales al examen pulmonar

Es fundamental si el paciente tiene comorbilidad determinar la repercusin de la neumona en dicha enfermedad.

La confirmacin diagnstica descansa en una radiografa de trax que debe ser frontal y lateral. La radiografa de trax permite tambin tomar conducta ya que en presencia de derrame pleural mayor de 1 cm, de grosor, compromiso pulmonar de dos o ms lbulos o cavitacin el paciente debe ser hospitalizado.

El adulto mayor (> 65 aos) suele tener neumonas de presentacin atpica que dificultan el diagnstico y retrasan el inicio de tratamiento, afectando adversamente el pronstico de los enfermos. Estos pacientes suelen no presentar los sntomas respiratorios clsicos y/o fiebre, consultando por sntomas inespecficos como decaimiento, anorexia, estado mental alterado, o por descompensacin de enfermedades crnicas

Se recomienda solicitar examen radiogrfico en las siguientes circunstancias clnicas: a) Paciente adulto que consulta por tos, expectoracin, fiebre y/o dificultad respiratoria aguda, y presenta algn signo focal en el examen pulmonar. b) Paciente mayor de 65 aos con compromiso de conciencia, fiebre y/o descompensacin de una enfermedad crnica de causa desconocida. c) Paciente con insuficiencia cardiaca, EPOC u otra enfermedad pulmonar crnica, que consulta por sntomas respiratorios y/o fiebre, independientemente de los hallazgos en el examen pulmonar. d) Por otra parte, si un paciente consulta por tos y/o expectoracin y no tiene alteraciones en los signos vitales, examen pulmonar y el estado de conciencia, no sera necesario solicitar una radiografa de trax.

1.- Gram y cultivo de esputo: Cuando la muestra es de calidad, esto es menos de 10 clulas epitelialesy ms de 25 polimorfonucleares por campo de menor aumento, el Gram puede ser utilidad ya refleja lo que ocurre en el parnquima pulmonar, con un rendimiento de alrededor de 70%. En caso contrario no se debe procesar la muestra. El cultivo tiene un rendimiento menor en torno al 50% por lo que debe ser interpretado con precaucin. 2.- Hemocultivos: Resultan positivos en el 10% de los pacientes y debe ser realizado slo en las neumonas que requieren hospitalizacin, sobretodo con criterios de gravedad. 3.- Cultivo de lquido pleural: Todo derrame mayor de 1 cm de grosor debe puncionarse y cultivar, junto con estudio citoqumico y pH para determinar si se trata de un derrame paraneumnico complicado. El rendimiento es bajo aunque su especificidad es del 100% 4.- Serologa: La determinacin de anticuerpos IgM o IgG contra virus o bacterias atpicas (Chlamidia pneumoniae, Micoplasma pneumoniae y legionella sp) puede ser diagnstico si se detectan ttulos elevados del tipo IgM o se produce un aumento de 4 veces o ms de la IgG en dos tomas separadas por al menos un mes: La sensibilidad es baja y de utilidad clnica dudosa. 5.- Antigenuria: Es posible determinar la presencia de antgeno de Pneumococco o legionella serotipo 1 en orina. Esta tcnica tiene una elevada especificidad y tiene la ventaja de que no se ve influenciada por el tratamiento antibitico. El inicio del tratamiento no debe estar supeditado al estudio etiolgico ya que un retraso de ms de 4 horas en el inicio del tratamiento antibitico puede repercutir en una mayor mortalidad