Hematopoese, Fatores de Crescimento e Aplicao Clnica da Eritropoetina na Anemia da Prematuridade

Hematopoiesis, growth factors and clinical application of erythropoietin in anemia of prematurity

Maria Aparecida Zanichelli1, Anamaria Arbo Furrer2, Thogo da Silva Pereira Filho2, Flvio Adolfo Costa Vaz3. Instituto da Criana Prof. Pedro de Alcntara - H.C. - FMUSP Departamento de Pediatria da FMUSP Unitermos: hematopoese, fatores de crescimento, anemia do recm-nascido Keywords: hematopoiesis, growth factors, anemia of the newborn

RESUMO:

Os autores apresentam inicialmente uma reviso sobre a hematopoese enfocando a fisiologia, a circulao das stem cells e sua relao com os diversos fatores de crescimento celular nos diversos perodos de formao das clulas do sangue durante a gestao. A produo de hemoglobina

na seqncia do desenvolvimento da hematopoese, a regulao e as caractersticas da eritropoetina so a seguir descritas. Finalizamos a reviso com a fisiologia das anemias no perodo neonatal do recm-nascido de termo e em prematuros alm de uma breve abordagem teraputica.

Introduo
O sistema hematopotico caracteriza-se por um contnuo turnover de clulas e conseqentemente por um constante efeito reparativo necessrio para manter a populao de leucocitos, plaquetas e eritrocitos. Em resposta a um determinado estmulo, como por exemplo, a hipxia, sangramento ou infeco, a produo individual de cada tipo de clula poder ser substancialmente aumentada. A expansibilidade e a resposta focai do sistema hematopotico so atribudas populao de clulas progenitoras ou stem cells e outras, com habilidade de autoreplicao, ou produo de linhagens celulares diferenciadas responsivas ao sistema, atravs de moduladores solveis especficos. A hematopoese compreende trs setores: 1. progenitores celulares precoces (stem cells), que suportam a hematopoese. 2. Precusores comprometidos (stem cell committed ou clulas progenitoras comprometidas). So unidades

formadoras de colnias (CFU, BFU) que expandem a populao de clulas diferenciadas (eritrocitos, leucocitos, etc). 3. fatores reguladores do crescimento hematopotico ou citoquinas, que agem sobre o sistema.
STEM CELLS (5, 14)

A stem cell definida como a clula que tem a capacidade de auto-renovao, assim como a capacidade de produzir progenitores destinados diferenciao (stem cell committed). Em 1961, Till e Mc Culloch demonstram que agrupamentos de clulas hematopoticas (stem cell pluripotentes e/ou committed) eram capazes de crescer em baos previamente irradiados de camundongos, e que estas colnias pluripotentes exibiam diferenciao em mltiplas linhagens (eritride, mielide ou megacarioctica). Experimentos citogenticos confirmaram que estas colnias eram de mesma origem. Uma clula originava a outra e assim por diante, derivadas portanto de

1 - Mestre em Hematologia pela FMUSP. Coordenadora de Servio de Hematologia do Hospital Brigadeiro. Ps-Graduao em Pediatria - FMUSP - Doutorado. 2 - Ps-Graduao em Pediatria - FMUSP - Mestrado 3 - Professor Livre-Docente de Neonatologia - FMUSP. Professor Associado de Pediatria - FMUSP Diretor do Servio de Pediatria Neonatal - I. CR. - HC. - FMUSP

urna nica stem cell pluripotente, tendo sido denominadas CFU-S (unidade formadoras de colonias no baco). Pluznik e Sachs, assim como Bradley e Metcalf relataram que colonias hematopoticas podiam crescer em meios semi-slidos se a estes fossem adicionadas glicoprotenas. Inicialmente apenas granulcitos ou macrfagos foram produzidos, mas com adio de plasma, eritropoetina e meios especiais ou especficos

fatores de crescimento hematopotico, todas as combinaes de linhagens puderam ser encontradas. Colnias simples pluriptotentes e com estimulao especfica originaram diversos tipos de stem cells comprometidas com funes de diferenciao e expanso da linhagem celular definida. A figura seguinte (Figura 1) mostra os diversos progenitores celulares e os fatores de crescimento hematopotico.

FATORES DE CRESCIMENTO HEMATOPOTICO (5, 13, 14) Os fatores estimulantes so essenciais para o crescimento de colnias hematopoticas. So glicoprotenas que tm como funo a regulao da hematopoese por mecanismos complexos. Os diversos fatores de crescimento atuam sobre vrias funes e apresentam mltiplos locais de produo e atividade, tendo sido j identificados e clonados, os genes responsveis pela sntese de alguns deles (GM-CSF, MKCSF, IL-4, IL-45, IL-9) localizam-se no brao longo do cromossoma 5 e os genes que codificam a eritropoe-

tina (EPO), no cromossoma 7. Com este conhecimento, em uma clula qualquer podem ser identificados estes genes, fazendo-se uma cpia da regio e formando assim um plasmdeo. A partir deste, obtm-se outro DNA da regio de interesse. Atravs de tcnicas de sondas de DNA o plasmdeo introduzido em uma bactria, como a Escherichia coli, por exemplo. Esta, ao multiplicar-se, produzir o fator de crescimento desejado. A seguir apresentamos uma tabela dos fatores de crescimento hematopotico e algumas de suas caractersticas (Tabela 1).

HEMATOPOESE PRE-NATAL (9)

Durante a gestao, a formao do sangue comea com a stem cell hematopotica primitiva. A hemotopoese pr-natal ocorre em trs perodos anatmicos: - Perodo mesoblstico - Perodo heptico - Perodo mielide Perodo Mesoblstico: Inicialmente, stem cells pluripotentes e precursores eritrides comprometidos so produzidos a partir de clulas mesenquimais embrionrias do saco vitelino, presentes nos estgios precoces da gestao a partir do 16Q ou 19Q dia de vida intrauterina. Os agrupamentos celulares ou "clusters" originam uma linhagem de clulas interiores, livres, que so a primeira gerao das stem cells pluripotentes. A eritropoese neste perodo essencialmente megaloblstica Caracteriza-se por uma hematopoese vascular ou extra-embrionaria. O perodo mesoblstico permanece ativo at a 10- ou 12a semana de vida intra-uterina.

Perodo Heptico: Inicia se ao redor da 6- semana gestaciona, no perodo da produo corinica ou vitelnica das clulas vermelhas. Do 3Q ao 5Q ms de gestao os precursores eritrides perfazem 50% das clulas nucleadas do fgado. Precursores mielides e dos megacaricitos tambm esto presentes. Concomitantemente, outros rgos desenvolvem-se, assumindo a funo hematopotica, como o timo, o bao e os gnglios linfticos. A hematopoese visceral atinge o seu pico ao redor do 3Q e 4Q ms de gestao, declinando progressivamente entre o 6Q e 7 ms. Perodo Mielide: Na 10a semana, em alguns ossos longos j podemos detectar precocemente a formao de algumas clulas hematopoticas, mas esta funo inicia-se efetivamente ao final da 12a semana. Na 30a semana de vida todas as linhagens celulares j se encontram representadas na medula ssea com 100% de celularidade. A figura seguinte mostra os diferentes perodos da hematopoese intra-uterina (Figura 2).

CIRCULAO DE STEM CELLS (14)

A stem cell hematopotica pluripotencial migra dos stios extraembrionrios para as vsceras do embrio e para a medula ssea fetal, talvez atrada pelas melhores condies do microambiente. Esta suposio sustentada pelos achados de estudos em camundongos que demonstram dependncia da hematopoese intraembrinica, com saco vitelino intacto. A circulao de stem cells parece ser menos importante em preparaes usando quimeras compostas

de embrio de saco vitelino de aves. O modelo permite a diferenciao da progenie de stem cells do saco vitelino para a do embrio. O fluxo de stem cells parece ser bidirecional e stem cells de cada lado podem levar eritroblastos primitivos e definitivos. Isto demonstra que fatores de tempo na embriognese e origem de migrao de stem cells so importantes para a seqncia de mudanas que caracterizam a hematopoese pr-natal, como demonstra a figura 3, abaixo.

PRODUO DE HEMOGLOBINA (9)

Durante a seqncia de desenvolvimento da hematopoese em saco vitelino, bao, fgado e medula ssea, diversas variedades de hemoglobina so sintetizadas e substituidas. As primeiras cadeias de globina produzidas no embrio possuem distintas seqncias de polipeptdeos e so as cadeias zeta (), semelhantes alfa (a), e as

cadeias psilon, (S), similares cadeia gama (y). Dois pares de cada uma dessas cadeias de globina formam a poro proteica da hemoglobina Gower l (2S 2), que a hemoglobina de embries com menos de 5 a 6 semanas de gestao. Quando a sntese de cadeias alfa se inicia, a hemoglobina Gower 2 (a2 B 2) pode ser detectada dentro do saco vitelino com a idade gestacional de 4

semanas. ausente em embries de 13 semanas. A hemoglobina Portland (2 y2) encontrada em embries mas persiste em crianas homozigotas para talassemia. A sntese de cadeias e S diminui progressivamente medida que a eritropoese heptica substitui a do saco vitelico. Estas trs hemoglobinas embrionrias (Gower l, 2 e Portland), com alta afinidade p[elo oxignio, so tambm protenas que o transportam. J foram descritas persistindo em crianas com distrbios de desenvolvimento. As clulas do fgado, bao e medula produzem hemoglobina fetal Hb F (a2 y2), a mais importante hemoglobina na vida embrionria, que compe 90 a 95% do total das hemoglobinas do feto, at a 34- a 36g semana de gestao. A sntese de hemoglobina do adulto Hb A (a2 (32) pode ser demonstrada em fetos de 9 semanas de gestao. Em fetos de 9 a 21 semanas a quantidade de hemoglobina A est ao redor de 4 a 13% do total de hemoglobina. Aps a 34- e 36- semanas de gestao, a percentagem de HbA aumenta, enquanto que a Hb F diminui. A quantidade de hemoglobina fetal em recm-nascidos de termo varia de 53 a 95% do total de hemoglobina. A concentrao de hemoglobina fetal diminui aps o nascimento em aproximadamente 3% por semana e geralmente inferior a '3% do total de hemoglobina aos 6 meses de idade. A taxa de diminuio de produo da hemoglobina fetal est diretamente relacionada idade gestacional da criana e no parece ser afetada pelas mudanas de ambiente e tenso de oxignio ocorridas no momento do nascimento. Diversas doenas hereditrias so caracterizadas pela persistncia da hemoglobina fetal. Estas desordens so devidas a trocas inadequadas da sntese das cadeias de globina y,s, (3.
CARACTERSTICAS DA HEMOGLOBINA FETAL (Hb F)

A Hb F resistente desnaturao por alcalinos, propriedade que tem por base a sua quantificao qumica, mtodo utilizado para detectar clulas fetais no sangue materno. O nvel de Hb dependente da idade gestacional e prematuros tm relativamente mais Hb F que crianas a termo. J se demonstrou que gmeos tm a mesma quantidade de Hb F, independente do peso e da zigocidade. Recm-nascidos que sofreram hipxia crnica de mes portadoras de doenas cardiacas e pulmonares tm nveis maiores de Hb F. Doenas hemolticas tm sido associadas a baixos nveis de Hb F. Propores aumentadas de Hb F ao nascimento tm sido relatadas em recm-nascidos que apresentam trissomia do cromossoma 13 e diminuio dos nveis so vistas na trisomia do cromossoma 21. Os mecanismos responsveis pelas trocas ordenadas da expresso dos genes da globina permanecem no totalmente compreendidos. Muitas evidncias, entretanto, favorecem a hiptese de que a sntese de globina regulada a um nvel celular mais primitivo, reconhecido pelos precursores eritrides. Este conceito apia-se na observao de que manipulao do ph ou saturao de oxignio no alteram o padro da produo de cadeias de globina pelos eritroblastos diferenciados. A figura 4 retrata a sntese das diferentes cadeias de hemoglobina na vida fetal.

A Hb F tem uma afinidade pelo oxignio maior que a Hb A. No cordo umbilical, 50% da tenso saturada de oxignio (P 50) de 19 a 21 mmHg, 6 a 8 mmHg mais baixa que do adulto normal. O desvio da curva de dissociao de hemoglobinaoxignio para a esquerda resulta da pouca afinidade da Hb F com o 2,3-DPG. O aumento da afinidade da Hb F com o oxignio confere uma vantagem para o feto quanto transferncia de oxignio da me para o feto.

ERITROPOETINA (5, 15)

Em 1906, Carnot e Deflandre sugeriram que a hipxia arterial gerasse um fator humoral capaz de estimular a produo de clulas vermelhas. Esta afirmao no foi aceita, apesar de correta, devido a sua no-comprovao experimental. Em 1950, Reissman estudou em ratos o estmulo da produo de clulas vermelhas por um fator humoral. Apenas em 1953 provou-se uma evidncia direta da existncia da eritropoetina com um mecanismo de ao semelhante ao dos hormnios. A eritropoetina um hormnio polipeptdico que induz e mantm a proliferao de clulas progenitoras eritrides na medula ssea e a diferenciao de clulas vermelhas maduras no sangue perifrico. Este fator de crescimento hematopotico tambm encurta o perodo de trnsito do proeritroblasto a eritrocito. A eritropoetina parece estar envolvida com a produo de clulas vermelhas na fase medular da eritropoese fetal durante o terceiro trimestre. Seu nvel aumenta com a idade gestacional e atinge valores significativos aps a 34a semana de gestaes. Em recmnascidos sadios, a eritropoetina cai a nveis indetectveis aps o nascimento, mas novamente mensura-

da aps o sexto dia de vida. Entretanto, se existe estmulo suficiente, como anemia hemoltica ou doena cardaca congnita ciantica, o recm-nascido capaz de produzi-la. Em prematuros sadios, atravs de radioimunoensaio, foi possvel detectar nveis de eritropoetina circulante quando a hemoglobia sofria uma queda de 13 para 11 g/dl. J em recm-nascidos com baixa porcentagem de hemoglobina fetal, por exemplo, aps transfuses ou com melhor oxigenao do parto, a eritropoetina no aumenta at que a hemoglobina caia 2 a 3 g/dl.
REGULAO DA ERITROPOETINA SRICA (14,15)

Como citado anteriormente, o gene para a eritropoetina humana tem sido isolado, clonado e expresso em cultura de clulas, tornando possvel a elaborao de eritropoetina humana recombinante, comparvel biolgica e imunologicamente com o material isolado da urina de humanos. Baseado no conhecimento fisiolgico da eritropoetina, existe uma correlao inversa entre nveis sricos de eritropoetina e nvel de hemoglobina, com um mecanismo de feedback representado na figura 5.

LEUCOPOESE E MEGACARIOPOESE FETAL (9, 19)

Embora os leucocitos possam ser identificados no fgado e no tecido conjuntivo com 5 a 7 semanas de gestao, a mielopoese mnima em relao a eritropoese at que a hematopoese medular seja restabelecida. Na 12- semana de gestao, granulcitos e seus precursores compem 30 a 40% dos elementos celulares da medula ssea. Poucos granulcitos so vistos na circulao antes da 20- semana. Aumentam em nmero at nveis que, ao nascimento, excedem em muito os de adultos. Linfcitos esto presentes em estruturas extra-embrionrias e no fgado a partir da 10E semana, quando a linfopoese quantitativamente significativa comea a se desenvolver, no timo e no tecido linfide intestinal. Os linfcitos esto presentes na medula ssea a partir da 12- semana. Seu nmero aumenta rapidamente at lOOOOdamente 3000/mm3 por ocasio do nascimento. Os antgenos que identificam os linfcitos em subgrupos T ou B so detectados com 7 e 8 semanas, e por volta da 16- semana a maioria dos linfcitos circulantes j ter receptores de membrana que os identifiquem como pertencentes linhagem T ou B. Moncitos e eosinfilos podem ser identificados durante o desenvolvimento fetal precoce, mas s na metade da gestao so vistos em esfregaos sangneos. Megacaricitos podem ser observados pela primeira vez entre a 5g e a 6- semana de gestao, no saco vitelino e posteriormente aparecem no fgado. No 3s ms esto na medula ssea e sangue. As plaquetas so vistas por volta da 11- semana e aumentam em nmero rapidamente, at atingirem concentraes comparveis s do adulto. Os fatores de coagulao, como os elementos celulares do sangue, tm origem fetal. J na 20- semana a maioria j alcanou nveis de 10 a 30% dos de adultos. Com 32 semanas o fibrinognio e os fatores V, VII e XIII j alcanaram valores de adultos. Os fatores dependentes de vitamina K permanecem em nveis baixos durante a vida fetal.
CARACTERSTICAS HEMATOLGICAS DO RECM-NASCIDO (2,9)

A transio abrupta da hipxia relativa intra-uterina para um ambiente rico em oxignio desencadeia diferentes respostas que afetam a eritropoese no

perodo neontal. Nos primeiros 2 meses de vida o recm-nascido ir experimentar suas mais alta concentrao de hemoglobina, assim como a mais baixa de seu desenvolvimento. O mecanismo responsvel parece ser iniciado pelo sbito aumento da oxigenao tissular que se d no parto. Este estmulo transmitido medula ssea pela diminuio da eritropoetina do plasma. Seus nveis, muito mais altos que os de adultos, caem imediatamente aps o nascimento. Com 24 horas de vida esto inferiores aos dos adultos e assim permanecem no l- ms, levando a uma diminuio do nmero de precursores vermelhos na medula ssea. A reduzida sobrevivncia das hemcias, a expanso do volume sangneo relaciona ao crescimento, associando-se a esta queda da produo medular levam a uma diminuio gradual dos nveis de hemoglobina circulante at chegar a 9-Hg/dl aos 2 meses. Esta queda no se associa a doena e parece no se prevenir atravs de suplementao. a chamada "anemia fisiolgica" do recm-nascido. O recm-nascido pr-termo apresenta, alm de uma sobrevida de eritrocitos mais encurtada, por alteraes na funo da membrana da hemcia, um volume corpuscular mdio maior que o de recm-nascidos de termo. A natureza dinmica do compartimento eritride no desenvolvimento fetal tardio revelada pelas diferenas observadas entre os valores hematolgicos do prematuro e da criana de termo. As concentraes de hemoglobina vo de I4.5g/dl na 28- semana de gestao a 15g/dl com 34 semanas e na 40E semana esto em torno de l6.8g/dl. Em crianas adequadas para a idade gestacional, a relao Hb/Idade Gestacional linear. Um prematuro nasce, portanto, com uma hemoglobina um pouco inferior em relao a um recm-nascido de termo. A contagem de reticulcitos maior no prematuro, podendo chegar a 6-10% em algumas situaes. H ainda uma relao inversa entre o nmero de clulas nucleadas e a idade gestacional. Normoblastos so rapidamente retirados da circulao nos primeiros dias de vida, embora em prematuros possam ser encontrados at 7 dias. Mostramos na figura 6 a queda dos nveis de hemoglobina observada no perodo neonatal para recm-nascidos de termo e prematuros.

Os valores de hemoglobina so influenciados pelo local da coleta sangnea. A perfuso dos vasos as extremidades dos recm-nascidos menor, resultando em uma maior transudao e hemoconcentrao. A relao hematcrito capilar/venoso maior que 1. Va-

lores de at 1.20 so vistos em prematuros com menos de 30 semanas. Com o avanar da gestao esta relao cai. Ao nascimento os valores so 5 a 10% maiores no sangue capilar em relao ao venoso, como demonstrado por Oettinger na tabela 2.

O clampeamento precoce ou tardio dos vasos umbilicais ao nascimento acarreta variaes nos nveis de Hb que so representadas na tabela 3-

Portanto, para chegarmos a uma definio do que seria o estado hematolgico normal para um recmnascido de termo e para um prematuro, muitas variveis precisam ser levadas em considerao: idade gestacional; resposta transio da vida fetal para o ambiente oxigenado, com reduo da eritropoetina; presena ou no de agravos; intervalo entre o nascimento e o clampeamento do cordo; local de onde se coletou a amostra de sangue para anlise, entre outros. S assim poderemos compreender o que representa, quando e como abordar a anemia em um recm-nascido.
ANEMIA NO PERODO NEONATAL (2)

amostras sangneas para exames laboratoriais. Listamos algumas a seguir: Hemorragia oculta antes do pano: - Feto-maternas Amniocentese traumtica Espontnea Secundria a manobras obsttricas - Feto-fetais Acidentes obsttricos: - Rotura do cordo umbilical - Hematoma de cordo ou de placenta - Rotura de vaso umbilical anmalo Vasos aberrantes Insero velamentar do cordo Vasos comunicantes em placenta multilobulada - Inciso da placenta durante a cesrea - Placenta prvia - Deslocamento prematuro da placenta Hemorragia interna - Intracraniana - Cefalohematoma gigante - Retroperitoneal - Rotura de fgado - Rotura esplenica Em cerca de 8% das gestaes 0.5 a 40 mi de sangue so transferidos do feto me e em 1% das gestaes a quantia excede a 40 ml. So mais freqentes aps amniocentese traumtica. Transfuso feto-fetal observada em gravidez mltipla com placenta monocorial, o que ocorre em

A anemia presente ao nascimento ou desenvolvida durante as primeiras semanas de vida classificada, classicamente, em 3 categorias fundamentais: - Anemia por perda sangnea - Anemia hemoltica - Anemia por produo inadequada Pode-se acrescentar ainda, como um quarto tipo de situao, a chamada "anemia fisiolgica do recmnascido" ou "anemia da prematuridade" que, como se ver adiante , o resultado de peculiares adaptaes do setor eritropotico do recm-nascido, em especial do prematuro.
ANEMIA POR PERDA SANGNEA

A perda sangnea como causa de anemia pode ocorrer no perodo pr-natal, intraparto ou nos primeiros dias de vida. Suas causa, variadas, vo desde hemorragias ocultas antes do parto, acidentes obsttricos, hemorragias internas, at o excesso de coletas de

cerca de 70% das gestaes monozigticas. 13 a 33% destas situaes associam-se a hemorragia feto-fetal. A diferena entre Hb dos gmeos marcante, at 5g/dl. Hemorragia interna em um recm-nascido pode ser de difcil diagnstico, mas deve ser cogitada caso a criana apresente anemia no associada a ictericia nas primeiras 24 a 72 horas de vida. Partos traumticos podem causar hematomas subdurais ou hemorragias subaracnoideas, alm de cefalematomas.
ANEMIA HEMOLTICA (2)

geralmente menos que 30% da Hb normal ao nascimento. A dificuldade do diagnstico da anemia falciforme no perodo neonatal um exemplo marcante deste fato.
ANEMIA POR PRODUO DIMINUDA (12)

Define-se um processo hemoltico como aquele que acarreta encurtamento do tempo de vida normal dos eritrcitosm que em adultos de 100 a 200 dias. Para neonatos, cujos eritrocitos duram 60 a 80 dias ao termo e apenas 20 a 30 dias no perodo que vai de 30 a 32 semanas de gestao, a definio usada diferente. Considera-se a anemia hemoltica como um processo manifestado por aumento persistente na contagem de reticulcitos, com ou sem reduo da hemoglobina, na ausncia de hemorragia atual ou prvia. Tambm pode-se considerar este diagnstico em situaes de queda rpida da hemoglobina sem aumento de reticulcitosm na ausncia de hemorragia. Costuma estar associada a hiperbilirrubinemia. Listamos a seguir algumas causa de anemia hemoltica no perodo neonatal: - Imunes Incompatibilidade Rh, ABO e de outros grupos sangneos Anemia hemoltica autoimune materna Anemia hemoltica induzida por droga - Infecciosas Septicemia bacteriana Infeces congnitas: sfilis, malria, CMV, rubola, herpes disseminado, toxoplasmose - Coagulao intravascular disseminada - Anemias macro e microangiopticas - Galactosemia - Acidse prolongada ou recorrente - Doenas hereditrias da membrana do eritrocito - Picnocitose - Deficincias enzimticas do eritrocito: piruvatoquinase, G-6-PD isomerase, 5-nucleotidase - Hemoglobinopatias Deve-se salientar que as mutaes nas cadeias de hemoglobina geralmente no acarretam sintomatologia clnica no perodo neonatal, pois a Hb A constitui

O exemplo clssico deste grupo de anemias no perodo neonatal dado pela sndrome de Blackfandiamond, uma aplasia pura da srie vermelha, condio de ocorrncia rara. Esta caracterizada pela produo normal de leucocitos e de plaquetas, mas com insuficincia da eritropoese. Valores baixos d Hb e reticulocitopenia so observados j nos primeiros dias de vida. Pode-se associar a anomalias fsicas e as crianas costumam evoluir com baixa estatura. Alm desta sndrome, podemos observar anemia por produo reduzida em infeces congnitas como o caso da rubola e da parvovirose, entre outras.
ABORDAGEM DIAGNOSTICA (12)

Considerando-se o grande nmero de situaes que podem levar a anemia no perodo neonatal, torna-se imperativo estabelecer um roteiro para um melhor diagnstico e uma abordagem teraputica mais acertada. No caso das anemias por perda sangnea, a criana com perda aguda ao nascimento apresenta sintomas e sinais evidentes de choque: palidez, taquicardia, taquipnia, queda da presso arterial e perfuso perifrica lentifiada. Uma histria obsttrica detalhada valiosa para se suspeitar desta condio. A teraputica transfusional est claramente indicada para corrigir as perdas sangneas agudas. Deve-se monitorizar os nveis de hemoglobina pr e ps-transfuso. Nas perdas crnicas de sangue, como o caso do excesso de coleta de amostras de sangue, a repercusso clnica nem sempre evidente. A criana pode apresentar-se somente descorada e com baixo ganho ponderai, sem outros sinais evidentes. A deciso quanto a se transfundir ou no o paciente torna-se difcil. Muitos consideram a necessidade de manter um bom transporte de oxignio para o recm-nascido e aplicam a frmula de oxignio disponvel (ver adiante) para indicao ou no de uma transfuso. Outros optam pela suplementao de ferro e vitaminas, o que tambm de discutvel eficcia, visto que as reservas de ferro no perodo neonatal so grandes, como j foi comprovado. A tabela 4 sugere um roteiro de diagnstico para todos os grupos de anemia comentados.

ANEMIA DA PREMATURIDADE (18, 20, 21)

Devido ao seu nascimento antecipado, os recmnascidos prematuros no esto com o seu desenvolvimento completo e portanto no se encontram perfeitamente preparados para a vida extra-uterina, necessitando uma rpida adaptao ao novo meio ambiente. Ao nascimento, o recm-nascido de termo e o prematuro so policitmicos, eritroblastmicos, hipervolmicos e hipersidermicos, apresentando ainda

altos nveis de hemoglobina, de hematcrito e de saturao de transferina. Seus eritrocitos tm elevado volume corpuscular mdio. Tanto o prematuro como o recm-nascido de termo experimentam ao longo das primeiras 8 a 12 semanas de vida uma queda nesses valores. Nos prematuros o fenmeno observado mais cedo e a magnitude do declnio maior, no se conhecendo muito bem seu motivo. A tabela 5 mostra a variao destes valores hematolgicos no prematuro.

A concentrao da hemoglobina permanecer ento estvel durante vrias semanas e voltar a elevar-se lentamente. O nvel mais baixo no valor de concentrao da hemoglobina varia com o grau de prematuridade. Nveis to baixos como 7 g/dl podem ser observados em prematuros nascidos com menos de lOOOg que no sofreram flebotomas anteriores, suscitando a preocupao sobre a necessidade de se trans-

fundir o neonato. No entanto, muitas destas crianas podem estar clinicamente bem, mostrando que toleram bem os baixos nveis de hemoglobina. As mudanas na produo de hemcias aps o nascimento refletem um aumento na oxigenao devida ao incio da respirao pulmonar, ao mesmo tempo em que ocorre uma redistribuio do fluxo sangneo logo aps o parto.

FISIOLOGA DA ANEMIA DA PREMATURIDADE (16, 17, 18) Eritropoetina e sua regulao A produo de eritrocitos normalmente regulada por um hormnio glicoproteico chamado eritropoetina; A eritropoetina no atravessa a placenta e o feto pode produz-la de forma quantitativamente eficiente. Sua atividade detectvel no sangue do cordo e valores elevados so vistos em prematuros que nasceram antecipadamente ou que apresentaram hipxia intrauterina. A quantidade de eritropoetina produzida depende no apenas do nvel de hemoglobina, mas tambm da afinidade da hemoglobina pelo oxignio. Deste modo, a produo de eritropoetina est diminuda como resposta transfuso e mostra-se aumentada pela presena de anemia ou hipxia. Se a concentrao de hemoglobina examinada isoladamente, observa um aumento gradual na eritropoetina srica quando temos queda do Hb at valores em torno de 10-11 g/dl. Estes dados esto de acordo com os estudos de Gairdner, em 1952, que concluiu que concentraes de hemoglobina de 11-12 g/dl podem resultar em estmulo eritropoese na medula ssea de prematuros. A julgar pelas mudanas na porcentagem de reticulcitos no sangue perifricos e nos precursores eritrides na medula ssea, pode-se esperar uma marcada diminuio nos nveism aumento dos seus valores entre l e 3 meses depois, com maior atividade de eritropoese. Estudos recentes sobre a atividade da eritropoetina em prematuros mostram que nveis plasmticos deste hormnio respondem mais s alteraes nas caractersticas da dissociao hemoglobina-oxignio que concentrao de hemoglobina isoladamente, os nveis ps-natais de eritropoetina em prematuros no transfundidos mostram uma rpida queda logo aps o nascimento. Ento, os nveis aumentam lentamente, enquanto o nvel de hemoglobina cai durante a progresso da anemia do prematuro. Havendo menos oxignio disponvel do que demandam os tecidos, produz-se uma anemia verdadeira e pode-se ento esperar um aumento na produo de eritropoetina. Quando so analisadas as variveis envolvidas no mecanismo demanda-oxignio disponvel, nota-se que um declnio na tenso venosa central de oxignio correlaciona-se com estimulao produo de eritropoetina. A queda na tenso de oxignio venoso central parece ser o indicardor mais

sensvel da presena de anemia, uma vez que seu valor representa a integrao de todas as variveis envolvidas no mecanismo demanda disponibilidade de oxignio: concentrao de Hb, afinidade das hemcias pelo oxignio, nveis eritrocitrios, dbito cardaco e oxigenao arterial. Um estudo de Stockman e colaboradores, em 1984, mostrou em 21 prematuros com Hb entre 5.8 e 17.7 g/dl que, quando a tenso de oxignio venoso central (PVO2) encontrava-se entre O e 35 torr (nromal > 38 torr), 41% dos valores de eritropoetina estavam acima do normal. Para valores entre 30 e 35 torr, 79% dos nveis estavam aumentados. Se a PVO2 era menor que 30 torr, 100% dos valores de eritropoetina estavam elevados, como ilustra a figura seguinte (Figura 7).

CONCENTRAO DE HEMOGLOBINA (3,18) A queda na concentrao de hemoglobina verificada no perodo neonatal pode ser atribuda ao aumento abrupto na oferta de oxignio que ocorre com o incio da funo pulmonar. Ao nascimento, a concentrao de hemoglobina do sangue do cordo de prematuros alta, com valores de 17.5 +- 1.6 g/dl, semelhantes aos encontrados nos recm-nascidos de termo. Esta relativa policitemia resultado do ambiente hipxico intra-uterino. A produo de clulas vermelhas elevada, presumivelmente como resposta a uma atividade aumentada da eritropoetina que ocorre como resposta hipxia tissular. O alto grau de produo eritrocitria refletido

pela contagem de reticulcitos, que pode chegar a 5% ou mais nos prematuros. Uma pequena e breve elevao na concentrao de hemoglobina poder ser observada durante o primeiro ou segundo dia de vida, como conseqncia da hemoconcentrao transitoria que sofre o recm nascido, resultante de urna pobre ingesto oral de lquidos, da eliminao de gua ou mesmo de uma menor transfuso placentria que possa ter ocorrido ao nascimento. A oxigenao proporcionada pela atividade pulmonar satura a hemoglobina do sangue arterial e com isto a oferta de oxignio aos tecidos facilitada. Isto resulta em uma diminuio na atividade da eritropoetina e em um decrscimo na produo de hemcias. No sangue perifrico estas mudanas refletem-se numa queda na contagem de reticulcitos. Na medula ssea a percentagem de precursores eritrides diminui de uma mdia de 35% ao nascimento para 15% com uma semana de vida, alm de cessar a hematopoese extramedular. A rapidez com que a concentrao de hemoglobina cai e o nvel mais baixo atingido variam inversamente com a idade gestacional. A figura seguinte (figura 7) ilustra estas mudanas.

tecidos e a demanda destes o que determina se existe ou no uma anemia. Uma srie de fatores influenciam esta relao. Se o ar inspirado for uma mistura pobre em oxignio, se a funo pulmonar estiver prejudicada ou se houver algum tipo de bloqueio alvolo-capilar, a oxigenao arterial estar prejudicada, Por;outro lado, o contedo de oxignio no sangue depende, de odis fatores: da concentrao de hemoglobina e da capacidade desta em se ligar ao oxignio. Esta caracterstica se expressa pela curva de dissociao hemoglobina-oxignio. Alm disso, a habilidade em ceder o oxignio transportado funo do dbito cardaco. A quantidade de oxignio realmente lioberada nos tecidos funnao da posio da curva de dissoao da hemoglobina, alm da necessidade metablica de um determinado tecido. Todos esses fatores devem ser considerados antes de se decidir pela realizao de uma transfuso sangnea no prematuro.
AFINIDADE HEMOGLOBINA-OXIGNIO (2,18)

Fica claro que a concentrao de hemoglobina apenas uma das muitas variveis que regulam a adequada oferta de oxignio e a adaptao da criana s alteraes desta oferta. Se confirmaos apenas nos nveis de hemoglobina poderemos estar fazendo um julgamento grosseiro para a definio de anemia. a relao entre a capacidade de liberar oxignio nos

A molcula de hemoglobina combina-se reversivelmente com o oxignio, o que permite que ela capte o mesmo nos pulmes e o libere nos tecidos. A afinidade da hemoglobina pelo oxignio assume particular importncia na interpretao da anemia da prematuridade. Representa-se quantitativamente pela curva de dissociao de hemoglobina-oxignio, na qual a P50 a tenso de oxignio na qual 50% da hemoglobina est saturada. A curva do feto e do recm-nascido desviada para a esquerda, com P50 de 18-22 mmHg, ilustrando a maior afinidade da hemoglobina pelo oxignio, que favorece a sua extrao da circulao materna em um ambiente hipxico. Alteraes na afinidade da hemoglobina pelo oxignio cumprem um importante papel na regulao da liberao do gs nos tecidos do prematuro. Observa-se umd esvio para a direita na curva, o que resulta em uma diminuio da capacidade da hemoglobina em se ligar ao oxignio com um conseguinte aumento na possibilidade de liberao do mesmo a nvel tecidual. A figura seguinte (figura 8) mostra uma tpica curva de dissociao hemoglobina oxignio. A curva esquerda representa a de um recm-nato. A curva mdia, a de uma criana maior ou adulto normais. A curva da direita uma curva "desviada direita", observada como fenmeno compensatrio em muitas formas de anemia, hipxia e certas hemoglobinopatias de "baixa afinidade" e em estado de acidse.

respondem pela maior afinidade hemoglobina-oxignio. Como conseqntese desta ltima, h uma progressiva diminuio na afinidade da hemoglobina com o oxignio e maior afinidade com o 2,3-DPG. As curvas de declnio de I IbF e aumento de HbA seguem padro sigmide, cuja interseco se d por volta da 30- a 32- semana ps-conceptual, quando a HbA comea a ser produzida em nveis significativos. No se relaciona portanto com idade ps-natal, mas sim com a idade gestacional da criana. O nvel de 2,3-DPG nos eritrocitos gradualmente aumenta com o decorrer da gestaop e, ao termo, sua concentrao nas clulas vermelhas similar do adulto. Este nvel pode cair temporariamente nos primeiros dias de vida, e volta a aumentar. As hemcias do recm-nascido esto sujeitas aos mesmos mecanismo de controle da sntese de 2,3-DPG do adulto, mas a magnitude da resposta pode estar dimuda. Ainda, o 2,3-DPG 6 vezes menos estvel no eritrocito neonato. A conseqncia destas mudanas um gradual desvio para a direita na curva de dissociao hemoglobina-oxignio, que ir favorecer a liberao do oxignio a nvel dos tecidos do neonato.
CONSEQNCIA CLNICA DAS ALTERAES DE AFINIDADE Hb-OXIGNIO (16,18)

O mais importante fator na regulao da afinidade hemoglobina-oxignio a diferena entre a afinidade da hemoglobina fetal (HbF) e da hemoglobina adulta (HbA) pelo 2,3 difosfoglicerato (2,-DPG). J em'1930, Anselmino e Hoffman observaram que o sangue fetal tinha uma finidade pelo oxignio maior que a do sangue materno. Notaram uma P50 8 mmHg mais baixa no sangue fetal que no adulto. Posteriormente mostrou-se que clulas de adulto e feto, dialisadas para remover o 2,3-DPG, manifestavam uma afinidade virtualmente idntica pelo oxignio. Estudos posteriores com Usados de hemoglobina fetal demonstraram que a HbF tem uma afinidade pelo oxignio menor que a da Hb A. Esta peculiaridade ficou bem entendida quando demonstrou-se que a afinidade da HbF pelo 2,3-DPG bem menor que a da HbA. Como se sabe, o 2,3-DPG compete com o oxignio nos stios de ligao com a hemoglobina e, como a HbF tem afinidade bem menor por esta substncia que a HbA, aquela ento capaz de ligar-se mais fortemente ao oxignio. Os altos nveis de hemoglobina fetal nas hemcias do feto e do recm-nascido

A frmula Hb x % saturao O 2 x 1,36 ml O2por grama de Hb define a capacidade de carrear oxignio, e est dimuda nos dois primeiros meses e meio de vida. Mas, se assumirmos uma presso de oxignio venosa central (PVO2) de 40 mmHg, a quantidade real de O2 passvel de ser liberada nos tecidos da criana aumenta. Por exemplo, um prematuro de lOOOg com Hb de 15 g/dl e P50 de 19 mmHg ir liberar nos tecidos l ml de 02 para cada 100 ml de sangue que passa no leito capilar. Esta mesma criana, com 2 ou 3 meses de iade, com Hb de 8 g/dl, ter uma liberao de 2,1 ml/100 ml de sangue, graas ao desvio para a direita na curva de dissociao da hemoglobina-oxignio, com P 50 ento de 24 mmHg. E possvel avaliar a importncia da curva observando-se a contagem de reticulcitos e o nvel de eritropoetina sob vrias condies de P50. Crianas transfundidas ou que sofreram exsangneo-transfuso, pela substituio abrupta de sua Hb F pela Hb A e conseqente desvio da curva, tm menor contagem de reticulcitos para qualquer valor de Hb. Do mesmo modo, o nvel de eritropoetina menor em qualquer circunstncia, como ilustra a figura seguinte (Figura 9).

OD = (054 + 0.005 x idade gestacional em semanas) x Hb onde: OD = oxignio disponvel idade gestacional = idade pr-natal + idade ps-natal

LIBERAO DE OXIGNIO NOS TECIDOS (18,22)

A capacidade do sangue em carrear oxignio proporcional concentrao de hemoglobina. No neonato, o sangue tem uma grande capacidade de transportar o oxignio devido afinidade maior que possui a Hb F pelo mesmo, mas a habilidade de liber-lo nos tecidos est prejudicada. Entre o primeiro e terceiro ms de idade a capacidade do sangue no transporte do oxignio diminui, mas essa aparente desvantagem compensada pelo aumento na possibilidade de liberar o oxignio a nvel tecidual. Aps este perodo a habilidade de liberar oxignio permanece constante a despeito de mudanas na concentrao de hemoglobina e da afinidade pelo gs. Se a anemia definida exclusivamente em relao aos valores de hemoglobina, muitos erros ocorrem. possvel que se encontrem prematuros com Hb de 10.5 g/dl com sintomatologia enquanto outros com nveis de 7g/dl mostram-se asintomticos e clinicamente estveis. Deve-se pensar no conceito de anemia considerando-se tambm a posio da curva de dissociao de hemoglobina-oxignio. Em 1978, Wardrop e colaboradores criaram o conceito de "oxignio disponvel" mostrando a correlao entre e este e o surgimento de sintomas no recm-nascido. O conceito deriva-se da concentrao de hemoglobina e da P50 obtidas in vivo. Em seu estudo calcularam a quantidade de oxignio passvel de ser liberada por decilitro de sangue. Demonstraram uma correlao linear entre o oxignio disponvel e a idade da criana medida em semanas desde a concepo, atravs da frmula:

Esta frmula assume uma P50 previsvel devido ao fato de a concentrao de hemoglobina decrescer de uma forma programada baseada na data de concepo. Quando o OD calculado para crianas com menos de 32 semanas de idade gestacional, um resultado menor que 7 ml/dl mais freqentemente associado a sinais e sintomas de anemia. Este clculo s tem valor em crianas cuja hemoglobina possa ser previsvel baseada na idade ps-conceptual, isto , em crianas que no foram transfundidas nem sofreram exsangneo-transfuso ou que no tiveram grandes quantidades de sangue colhidas para exames. No trabalho de Wardrop notou-se que os achados clnicos associados com anemia e valores de OD < 7 ml/dl melhoraram aps transfuso de sangue. Entretanto, outros autores no conseguiram reproduzir os resultados obtidos por Wardrop.
FERRO E FERRITINA (2,20)

A diminuio nos nveis de eritropoetina e, portanto, na produo de eritrocitos, leva a um estado de hemocaterese aumentada com predomnio da destruio sobre a produo de hemcias. O ferro resultante dessa destruio aumentada ser armazenado para uso posterior, o que demonstra no haver neste perodo carncia de ferro, mas sim um menor aproveitamento do mesmo. O feto resguarda-se bem da deficincia de ferro, retirando-o d circulao da me, mesmo que a ferremia materna seja baixa. O recm-nascido e, particularmente o prematuro, tm altos nveis sidermicos no cordo. A deficincia de ferro no parece ter importncia na anemia da prematuridade durante os primeiros 2 meses de vida, a menos que tenha ocorrido perda sangnea neonatal ou grande quantidade retirada em coleta de exames. Aps 2 meses, uma anemia ferropriva poder ocorrer no prematuro, a menos que seja administrada suplementao de ferro. A ferritina srica reflete os estoques do ferro corpreo. Nos recm-nascidos de termo, seus nveis no sangue do cordo so bastante elevados. Aumentam at atingir um mximo no 1Q ms de vida, para depois cair aos nveis mais baixos com 6 meses, devido mobilizao do ferro de seus stios para a produo de

hemcias. Os nveis mantm-se estveis at a puberdade, quando os indivduos do sexo masculino passam a ter valores maiores que os do sexo feminino. Nos prematuros, o estoque de ferro pode estar prejudicado devido ao seu nascimento antecipado, uma vez que a maior velocidade de depsito de ferro nos stios de estoque ocorre no 3Q trimestre de gestao. TERAPUTICA COM ERITROPOETINA RECOMBINANTE (1,4,6,7,8,10,11) Para nenhum outro perodo da vida torna-se to difcil decidir sobre a real necessidade de se transfundir o paciente que, se por um lado apresenta nveis baixos de hemoglobina, pode, apesar disto, ter um quadro de anemia pouco exuberante clinicamente. Isto ocorre, em particular, no prematuro. Dificuldades na alimentao, dispnia, taquipnia, taquicardia, hipoatividade e palidez so considerados tradicionalmente sinais e sintomas de anemia. No entanto, todos eles podem ser vistos tambm em outras patologias neonatais em que a anemia pode ou no ocorrer simultaneamente. Para se avaliar o grau de anemia do recm-nascido pr-termo que no recebeu ainda transfuso e no apresenta outras doenas no momento, tem sido usado, alm da concentrao de hemoglobina no sangue, o j descrito ndice de oxignio disponvel" (OD). Verificou-se que valores menores de 7 ml/dl correlacionam-se bem com a sintomatologia, devendo os pacientes com tais valores ser transfundidos. Considera-se que o tratamento atravs de transfuses leva a um retardo na volta da atividade da eritropoetina, prolongando assim o quadro de anemia da prematuridade. A possibilidade de se estimular a

eritropoese atravs da oferta precoce de eritr interesse de muitos pesquisadores. Diversos estudos piloto em pequeno nmero de pacientes sugerem que as necessidades de transfuso de sangue ficaram reduzidas nos prematuros que receberam eritropoetina humana recombinante (rHuEPO), diminuindo desta forma os riscos transfusionais, como mostrado por Dallman(4). Em 1987 Shannon e colaboradores estabeleceram in vitro que colnias eritrides obtidas de sangue perifrico de prematuros eram responsveis a eritropoetina humana recombinante da mesma forma que a obtida em sangue perifrico de adulto. Este estudo foi importante para direcionar os diversos trabalhos clnicos, utilizando-se a eritropoetina humana recombinante como terapia para prematuros. Seu uso tem sido feito por via subcutnea ou endovenosa e em doses adequadas induz a substancial reticulocitose. Por razes farmacolgicas, George e colaboradores (7) demonstraram que os prematuros necessitam doses de eritropoetina superiores s utilizadas pelos adultos. O tempo de tratamento com eritropoetina, seus efeitos colaterais, toxicidade, via de administrao ideal, doses adequadas, alm da necessidade ou no de se utilizar ferro suplementar devem ser ainda determinadas atravs de um estudo multicntrico randomizado nos Estados Unidos, para a introduo desta terapia como prtica clnica no tratamento da anemia da prematuridade. A tabela 6, modifica de Halperin (8), relaciona os resultados de alguns estudos com a utilizao de eritropoetina humana recombinante (rHuEPO) no tratamento da anemia da prematuridade.

Concluso
A par de um conhecimento mais profundo da hematopoese na vida fetal e neonatal e dos fatores que a regulam, em especial a eritropoetina, chegou-se a uma nova conceituao e abordagem das anemias do recm-nascido, entre elas, da anemia da prematuridade. Sua etiologia relacionada em parte s baixas concentraes de eritropoetina srica observadas em prematuros. Os riscos associados a transfuso e o efeito inibidor da mesma sobre a produo de eritropoetina levaram a tentativas de urilizao deste fator como mais uma medida teraputica nos pacientes com anemia da prematuridade. Respostas biolgicas foram relatadas levando diminuio da necessidade de transfuses em alguns grupos. Estudos mais amplos vm sendo realizados, com o intuito de tornar mais claro o critrio de indicao da eritropoetina humana recombinante (rHuEPO) para preveno ou tratamento desta doena, importante fator de morbidade em prematuros.

Summary
Hematopoiesis, growth factors and clinical application of erythropoietin in anemia of prematurity The authors present a review about hematopoiesis. They focus initially on stem cell circulation and its relationship to the many growth factors during the various stages of blood cell formation along gestation. Hemoglobin production along hematopoiesis, erythropoietin characteristics and regulation are then discussed. Finally, the physiopathology of neonatal anemia of term and preterm newborns is reviewed with a brief discussion of their therapeutic approach, with emphasis on the anemia of prematurity.

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Recebido para publicao: 24/05/1995 Aceito para publicao: 31/05/1995

Endereo para Correspondncia

Prof. Flvio A. C. Vaz Instituto da Criana - Hospital das Clnicas - FMUSP Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647 CEP 05413-000 - So Paulo - SP