SUMMARY

EDITORES EDITORS
Zuher Handar (editor chefe) Duilio Antero de Camargo

Original Articles Multiple pesticide exposure and probable long-term health effects: transversal study in a sample of 370 rural workers of Campinas (SP Brazil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Gisela Maria de Figueiredo, Angelo Zanaga Trape, Herling Aguilar Alonzo

EDITOR-ASSISTENTE ASSISTANT EDITOR

Carlos Campos

ASSISTENTE EDITORIAL EDITORIAL ASSISTANT

Sandra Lcia Picchiotti

COMISSO EDITORIAL EDITORIAL BOARD

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Safety in pesticides use and farmworkers health effects in Campinas (SP), Brazil . . . . . . . . . . . 10
ngelo Zanaga Trap

The teaching of occupational medicine in Brazil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Eliane de Medeiros Kawakami, Leandro Mller de Arruda, Felipe Campoi Borguetti, Juliana Midori Hayashide, Lgia Carvalho Albuquerque, Mariana Queiroz Florindo Soeiro Souza, Renata Suguimoto Vido, Luiz Carlos Morrone

Prevalence of musculoskeletal symptoms, posture and overload in the workplace of dentists . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Juliana Scopel, Paulo Antonio Barros Oliveira

Occupational accidents involving exposure to biological material by a Workers Health Sentinel Unit: 2,683 cases . . . . . . . . . . 33
Nelly Mayumi Kon, Fernando Soltoski , Mierson Reque Jnior, Joo Carlos do Amaral Lozovey

Myofascial pain syndrome among workers with cumulative trauma disorders . . . . . 39

Eduardo Hernandes Fernandes, Jos Heitor Machado Fernandes

REVISO E DIAGRAMAO
Zeppelini Editorial Ltda. Rua Bela Cintra, 178 Cerqueira Csar CEP 01415-000 So Paulo (SP) Tel. (11) 2978-6686 www.zeppelini.com.br Para anunciar na revista: publicidade@zeppelini.com.br Tel.: (11) 2978-6686

Letter to the Editor Profile of occupational physicians, challenges, and competencies . . . . . . . 45

Sergio Roberto de Lucca, Carlos Roberto Campos

Instructions to authors . . . . . . . . . . . 48
INDEXAES

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DIRETORIA ANAMT 2010-2013

PRESIDENTE
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Gualter Nunes Maia (RJ)

DIRETOR DE TTULO DE ESPECIALISTA

Joo Anastcio Dias (GO)

CONSELHO FISCAL SUPLENTE

Denise Ftima Brzozowski (SC)

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ARTIGO ORIGINAL

Exposio a mltiplos agrotxicos e provveis efeitos a longo prazo sade: estudo transversal em amostra de 370 trabalhadores rurais de Campinas (SP)
Multiple pesticide exposure and probable long-term health effects: transversal study in a sample of 370 rural workers of Campinas (SP Brazil)
Gisela Maria de Figueiredo1, Angelo Zanaga Trape2, Herling Aguilar Alonzo2

RESUMO
Este estudo transversal foi realizado observando as alteraes encontradas na sade de 370 trabalhadores atendidos no ambulatrio de toxicologia do Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) nos anos de 2006 e 2007. Os pacientes foram analisados com o intuito de se verificar os aspectos epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais encontrados em pessoas expostas a agrotxicos a longo prazo, ou seja, com mais de um ano de contato. Os resultados revelaram que 71,35% eram do sexo masculino na faixa etria de 38 a 40 anos (28,1%). A maioria (85,14%) possua contato direto com os agrotxicos e fazia uso de equipamento de proteo individual (78,65%). Em relao ao uso de bebidas alcolicas, 33,24% foram considerados etilistas. Alteraes metablicas foram registradas em 8,11% dos pacientes e quase metade deles era assalariada (48,92%). Cerca de 61,81% dos trabalhadores eram expostos a mais de um grupo qumico de agrotxicos, o que foi denominado exposio combinada. Foram detectadas alteraes nos exames fsicos de 16,22% das pessoas estudadas e nos laboratoriais de 29,7%. Dos pacientes, 79,2% apresentaram exposio a longo prazo a agrotxicos e 20,8% provveis efeitos sade. Estes dados demonstram a importncia da avaliao de populaes expostas a agrotxicos no apenas para se conhecer o perfil do trabalhador e seus hbitos, mas tambm para gerar diagnsticos precoces de alteraes no seu estado de sade e propor medidas de sade pblica para o controle da exposio a esses agentes. Palavras-chave: exposio a longo prazo a agrotxicos; trabalhadores rurais; efeitos sade.

Recebido em: 18/11/2010 Aceito em: 02/04/2011 Trabalho realizado no ambulatrio de Toxicologia e Sade Ambiental do Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas (SP), Brasil. 1 Mestre em Sade Coletiva pela Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP Campinas (SP), Brasil. 2 Professor Doutor da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP Campinas (SP), Brasil. Endereo para correspondncia: Gisela Maria de Figueiredo Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Faculdade de Cincias Mdicas rea de Sade Ambiental e Toxicologia Cidade Universitria Zeferino Vaz CEP: 13083-970 Caixa postal: 6111 Campinas (SP), Brasil E-mail: gisela.figueiredo@hotmail.com Fonte de financiamento: nenhuma.

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Exposio a mltiplos agrotxicos e provveis efeitos a longo prazo sade

ABSTRACT
This transversal study comprised 370 rural workers with long-term pesticide exposure (over contact one year), assisted by the Toxicology Ambulatory Service of the University of Campinas Teaching Hospital during 2006 and 2007, aiming to analyze their health alterations, basing on epidemiologic, clinic and laboratory aspects. The results showed prevalence of males (71.35%) aged 38-40 years old (28.1%). Most had direct contact with pesticides (85.14%) and used individual protective equipment (78.65%). Concerning alcoholic drinks, 33.24% patients were considered alcoholic, and metabolic alterations were found in 8.11%. Almost half of workers were employed (48.92%). Approximately 61.81% of them were exposed to more than one chemical group of pesticides, which determined combined exposure. Physical examinations showed alterations in 16.22% of patients, laboratory alterations were found in 29.7%. Among the patients, 79.2% showed a long-term pesticide exposure and 20.8% showed probable health effects. These data demonstrated the importance of evaluating populations exposed to pesticides not only to know workers profiles and their habits, but also to diagnose early alterations in their health state and propose public health measures for controlling exposure to these agents. Keywords: long-term pesticide exposure; rural workers; health effects.

INTRODUO Os agrotxicos so utilizados em grande escala por vrios setores produtivos e, mais intensamente, pelo agropecurio. Isto tem sido objeto de estudos, tanto por conta dos danos que provocam sade das populaes humanas e dos trabalhadores de modo particular quanto pelos danos ao meio ambiente e o aparecimento de resistncia em organismos-alvo (pragas e vetores). As principais exposies a estes produtos ocorrem nos setores agropecurios, de sade pblica, empresas desinsetizadoras, de transporte, comercializao e produo de agrotxicos. Alm da exposio ocupacional, a contaminao alimentar e ambiental coloca em risco de intoxicao outros grupos, como famlias dos agricultores, moradores prximos s unidades produtivas e a populao em geral, que se alimenta do que produzido no campo. A dificuldade de acesso dos agricultores s unidades de sade, o despreparo dos mdicos para relacionar os problemas dos pacientes com o trabalho em geral e com a exposio aos agrotxicos de forma particular, os diagnsticos incorretos, escassez de laboratrios de monitoramento biolgico e a inexistncia de biomarcadores precoces e confiveis so alguns dos fatores que influeciam no subdiagnstico e no sub-registro. Portanto, pode-se afirmar que os dados oficiais brasileiros sobre intoxicaes por agrotxicos no retratam a realidade do pas, como constatado no estudo de Moreira et al.1
2

Geralmente, as intoxicaes agudas com efeitos imediatos so reconhecidas sem dificuldade em virtude do curto perodo entre o contato com a substncia txica e o aparecimento dos sinais e sintomas. Os efeitos tardios so mais difceis de serem associados a uma exposio, pelo tempo transcorrido ou pelo aparecimento de desordens mais sutis ou atpicas, ou ambos2. J as informaes que indicam a possibilidade de efeitos crnicos sade aps a exposio tm como base animais de laboratrios, com poucas evidncias epidemiolgicas em humanos3. Algumas evidncias cientficas mostram que a exposio aos agrotxicos pode levar a danos sade muitas vezes irreversveis, como o caso da neuropatia tardia por sobreexposio a organofosforados4. Na literatura mundial, os agrotxicos tm sido relacionados a diversos efeitos sade. Muitos danos crnicos vm sendo relatados, dentre os quais se destacam patologias de pele, teratognese, carcinognese, desregulao endcrina, neurotoxicidade e efeitos na reproduo humana e no sistema imunolgico, entre outros5-13. Com base nisso, este artigo tem como objetivo apresentar os efeitos encontrados na sade de trabalhadores que tiveram exposio a longo prazo a agrotxicos e foram atendidos no ambulatrio de toxicologia do Hospital das Clnicas (HC) da Unicamp em 2006 e 2007.

METODOLOGIA Este estudo observacional transversal descritivo analisou os efeitos na sade de 370 trabalhadores expostos

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ocupacionalmente a agrotxicos a longo prazo atendidos no ambulatrio de toxicologia do HC Unicamp em 2006 e 2007. Foi considerada exposio a longo prazo aquela que ultrapassou um ano. A coleta dos dados foi realizada por meio da anlise dos pronturios dos pacientes. As variveis estudadas foram a idade, o sexo, a presena de fatores comportamentais e orgnicos, como o etilismo e alteraes metablicas, a relao de trabalho, o tipo de contato com os agrotxicos, uso dos equipamentos de proteo individual (EPI), tempo de exposio aos agrotxicos, presena de exposio combinada a agrotxicos, alteraes encontradas nos exames fsico e laboratorial e o diagnstico. O trabalhador foi considerado etilista quando relatou ingesto alcolica superior a 20 g de lcool por dia e avaliado por apresentar alteraes metablicas quando afirmou ter doena metablica (dislipidemia, obesidade, disfuno tireoideana, diabetes e/ou sndrome plurimetablica). Na varivel relao de trabalho, os pacientes foram classificados em proprietrios, meeiros, volantes, assalariados e outros. Em relao ao tipo de contato, os trabalhadores foram qualificados em dois grupos: o direto, quando o agricultor aplicava, preparava ou dilua o agrotxico e lavava as roupas usadas na aplicao; e o indireto, relacionado s funes de plantio, colheita, desbrotamento, embalagem, poda e capinagem. Dentre os EPI utilizados estavam calas compridas, camisa de mangas longas, roupa impermevel apropriada, sapato fechado, sapato, botina ou bota apropriada, luvas, culos de proteo, mscaras, chapus ou bons. Na varivel tempo de exposio aos agrotxicos foi levado em conta o perodo de exposio durante toda a vida laboral do trabalhador estudado. A presena de exposio combinada foi considerada positiva quando o agricultor fazia uso de mais de um grupo qumico de agrotxico (organofosforado, organoclorado, piretride, carbamato, glifosato, fungicidas, paraquat) e negativa quando no fazia ou no sabia o tipo de agrotxico que usava. As alteraes encontradas no exame fsico dos pacientes foram coletadas nos pronturios, j que todos foram submetidos a exame fsico completo. Os exames laboratoriais avaliados apresentaram a exposio e efeito sade decorrente do contato com os agrotxicos. Eles compreenderam hemograma, para verificar o funcionamento da medula ssea; o perfil heptico,

que consiste na avaliao da AST (Transaminase Aspartato Aminotransferase), ALT (Transaminase Alanina Aminotransferase), GGT (Gama Glutamitransferase) e FA (Fosfatase Alcalina); o perfil renal, no qual so avaliadas a A1M (Alfa 1 Microglobulina), o marcador de leso renal tubular precoce, a MICROALB (microalbuminria) e o marcador de leso renal glomerular precoce; e o exame de colinesterase, que consiste na averiguao da dosagem da acetilcolinesterase pelo mtodo de Ellman, especificando o valor das colinesterases plasmtica e eritrocitria14. Em relao ao diagnstico, foram estabelecidos dois grupos de pacientes: o Exposio a longo prazo a agrotxicos reuniu os que no apresentaram alterao no exame fsico ou no laboratorial, j que todos os pacientes estudados possuam exposio aos agrotxicos de no mnimo um ano, e Provvel efeito sade, no caso dos trabalhadores cujo exame fsico ou laboratorial apresentou alteraes. Para a base de dados e criao de variveis foi utilizado o programa Microsoft Excel. J para a realizao da anlise estatstica, o SPSS verso 15. Esta pesquisa no contou com a participao de voluntrios. A forma de abordagem foi por meio de uma reviso dos pronturios dos pacientes atendidos no ambulatrio de toxicologia em 2006 e 2007. Desta forma no houve razo para se utilizar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O estudo foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp e aprovado sob o n 308/2008 (CAEE 0240.0.146.000-080).

RESULTADOS A maioria dos pacientes estudados estava na faixa etria de 38 a 40 anos De acordo com a Tabela 1, o sexo predominante foi o masculino, correspondendo a 71,35% da amostra estudada. Em relao ao uso de bebidas alcolicas, 33,24% dos pacientes foram considerados etilistas e as alteraes metablicas estavam presentes em 8,11%. Dentre as relaes de trabalho, 48,92% eram assalariados, 25,14% meeiros, 19,73% proprietrios, 4,86% tinham outros vnculos empregatcios e 1,35% eram volantes. Em relao ao tipo de exposio aos agrotxicos, a maioria tinha contato direto (85,14%) e 78,65% usava EPI. Alm disso, 61,81% estava exposto a mais de um grupo qumico de agrotxicos, o que
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Tabela 1. Resumo descritivo das caractersticas demogrficas, comportamentais, trabalhistas e de servio. HC-Unicamp, 2006 e 2007
Caracterstica Sexo masculino Proprietrio Meeiro Volante Assalariado Outro vnculo empregatcio Teve contato direto com agrotxicos Utiliza EPI Esteve exposto a combinao de agrotxicos Diagnstico de Provveis efeitos sade Apresentou alterao pelo exame fsico Apresentou alterao pelo exame laboratorial
EPI: Equipamentos de Proteo Individual * Total de pacientes estudados: 370

Frequncia absoluta 264 73 93 5 181 18 315 291 170 77 60 110

% Relativo*) 71,35 19,73 25,14 1,35 48,92 4,86 85,14 78,65 61,81 20,81 16,22 29,73

foi denominado exposio combinada. E 16,22% dos pacientes apresentavam alteraes no exame fsico. De acordo com a Tabela 2, dentre as alteraes no exame fsico, a dermatolgica foi a mais encontrada (53,2%), com destaque para dermatites de contato irritativas e por sensibilidade, melanoses solares e ptirases versicolor. Na sequncia apareceram as alteraes no exame neurolgico perifrico (16,1%), com a diminuio da fora muscular, parestesias e queda de sensibilidade ttil e dolorosa nos membros inferiores. A alterao oftalmolgica estava presente em 12,9% dos estudados, englobando o ptergio e as sndromes do olho vermelho, enquanto a alterao no exame abdominal atingia 9,7%, incluindo hepatomegalia e a esplenomegalia, e a do aparelho respiratrio, 6,5%, com sinais de hiper-reatividade brnquica. As alteraes laboratoriais foram encontradas em 29,7% dos pacientes, ainda de acordo com a Tabela 2. Destes, 37,21% apresentavam alterao no exame da colinesterase pelo mtodo de Elman, sendo 78% em virtude da alterao na

Tabela 2. Resumo descritivo das alteraes encontradas pelos exames fsicos e laboratoriais. HC-Unicamp, 2006 e 2007
Alterao Exame fsico Abdominal Dermatolgica Respiratria Heptica Neurolgica Oftalmolgica Exame laboratorial Renal A1M MICROALB Heptica ALT AST GGT FA Colinesterase Plasmtica Eritrocitria Hematolgica Neutropenia Plaquetopenia Pancitopenia Anemia Frequncia absoluta 60 6 33 4 41 10 8 110 24 5 19 76 22 24 27 3 41 32 9 29 10 12 1 6 % Relativo 16,2 9,7 53,2 6,5 37,2 16,1 12,9 29,7 21,8 26,3 73,7 37,2 28,9 31,6 35,6 3,9 37,2 78,0 22,0 26,3 34,5 41,4 3,5 20,6 Total: trabalhadores do estudo

Total: alteraes encontradas pelo exame fsico

Total: trabalhadores do estudo Total: alteraes encontradas pelo exame laboratorial

A1M: Alfa 1 Microglobulina; MICROALB: Microalbuminria; ALT: Transaminase Alanina Aminotransferase; AST: Transaminase Aspartato Aminotransferase; GGT: Gama Glutamitransferase; FA: Fosfatase Alcalina

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colinesterase plasmtica e 22% da mudana na colinesterase eritrocitria. As alteraes hematolgicas estavam presentes em 26,3% dos pacientes com alterao laboratorial, sendo 41,4% delas decorrentes de plaquetopenia, 34,5% de neutropenia, 20,6% de anemia e 3,5% de pancitopenia. Em relao s alteraes hepticas, foram observadas em 37,2% dos casos com alteraes no exame laboratorial, sendo que a maioria apresentava adulterao de GGT (35,6%), seguida por de AST (31,6%), ALT (28,9%) e FA (3,9%). Dos 41 estudados com alterao heptica, 21,9% tinham algum tipo de alterao meta-

blica e 53,6% eram etilistas. Dos com alterao laboratorial, 21,8% apresentavam alterao renal, sendo 73,7% decorrentes de alterao da MICROALB e 26,3% de alterao da A1M. E dos 24 pacientes com alterao renal, 12,5% apresentavam algum tipo de alterao metablica. Segundo a Tabela 1, 79,2% dos pacientes receberam o diagnstico Exposio a longo prazo a agrotxicos e 20,8% Provveis efeitos sade. A Tabela 3 compara as variveis estudadas entre os trabalhadores sem e com alterao no exame fsico, analisando o efeito de cada uma (sexo, idade,

Tabela 3. Comparao entre trabalhadores cujos exames fsicos registraram ou no alteraes de caractersticas demogrficas, comportamentais e de servio
Caracterstica Sexo Feminino Masculino Idade (anos) Etilista No Sim Alterao metablica No Sim Relao de trabalho Proprietrio Meeiro Diarista Volante Assalariado Outra Tipo de contato Indireto Direto Uso do EPI No Sim % Alterao pelo exame fsico No (n=310) Sim (n=60) 30,3 20,0 69,7 80,0 38,0 (27,0; 48,0) 40,0 (33,0; 51,7) 66,8 33,2 92,6 7,4 20,0 23,9 0,3 1,0 49,7 5,2 15,5 84,5 21,0 79,0 66,7 33,3 0,270** 88,3 11,7 0,698**** 18,3 31,7 0,0 1,7 45,0 3,3 0,447** 11,7 88,3 23,3 76,7 (n = No 23,5 16,4 0,63 (0,35; 1,14) 51)****) 37,3 62,7 1,00 1,38 1,14 (0,59; 3,23) (0,59; 2,21) 1,00 1,45 --1,88 0,99 0,70 (0,64; 3,27) --(0,18; 19,75) (0,46; 2,11) (0,14; 3,50) 1,00 1,64 (0,67; 4,03) p 0,105** 1,00 1,74 0,050*** 0,987** 1,00 1,005 (0,55; 1,80) (0,88; 3,42) OR* IC (OR; 95%)

Exposio combinada

(n=224)*****)

0,880**

No Sim

38,4 61,6

1,00 1,05

(0,56; 1,96)

OR: Odds-Ratio; IC: intervalo de confiana * Estimativa do OR; ** teste 2;*** teste de Mann-Whitney. Resumo descritivo em mediana e quartis; **** teste exato de Fisher; ***** nmero de pacientes que souberam responder sobre exposio combinada

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etilismo, presena de alterao metablica, relao de trabalho, tipo de contato, uso do EPI e exposio combinada). No houve evidncias para concluir associao significativa de qualquer uma dessas variveis e alteraes no exame fsico (p>0,05 teste do 2). A Tabela 4 apresenta as variveis em relao aos trabalhadores que tiveram ou no alteraes laboratoriais. Observa-se associao significativa entre o etilismo e alterao no exame laboratorial (p=0,012 teste do 2). Na Tabela 5 observam-se as variveis em relao ao diagnstico. Em Efeitos sade h associao significativa entre idade, etilismo e alterao metablica (p<0,05 teste do 2).

DISCUSSO Da anlise dos resultados obtidos sobre o perfil do trabalhador rural constata-se que a maioria dos pacientes encontra-se na faixa etria de 38 a 40 anos e 71,35% so do sexo masculino. Estudos como o de Soares15, Faria et al.16 e Moreira et al.1 apresentaram resultados semelhantes. Dentre as relaes de trabalho,, quase metade dos estudados (48,92%) assalariada, demonstrando que o vnculo empregatcio no meio rural ainda grande e que os trabalhadores rurais dependem das atitudes e decises dos patres. Em relao ao contato com os agrotxicos, na maioria (85,14%) era direto, o que faz crer que a manipulao dos agrotxicos ainda grande, porm est acontecendo de forma protegida, visto que 78,65% dos pacientes relatavam

Tabela 4. Comparao entre trabalhadores cujos exames laboratoriais registraram ou no alterao de caractersticas demogrficas, comportamentais, de servio e trabalhistas. HC Unicamp, 2006 e 2007
Caracterstica Sexo Feminino Masculino Idade (anos) Etilista No Sim Alterao metablica No Sim Relao de trabalho Proprietrio Meeiro Diarista Volante Assalariado Outra Tipo de contato Indireto Direto Uso do EPI No Sim Exposio combinada No Sim % Alterao pelo exame laboratorial No (n=260) Sim (n=110) 30,0 70,0 38 ,0 (29,0; 49,0) 70,8 29,2 92,7 7,3 20,0 25,0 0,4 1,2 47,7 5,8 15,8 84,2 23,5 76,5 (n=192)***** 40,6 59,4 25,5 74,5 39,5 (29,0; 49,2) 57,3 42,7 0,386** 90,0 10,0 0,864**** 19,1 25,5 0,0 0,9 51,8 2,7 0,452* 12,7 87,3 16,4 83,6 (n=83)**** 32,5 67,5 1,00 1,28 0,63 1,00 0,205** 1,00 1,41 (0,82; 2,44) (0,66; 2,46) (0,35; 1,14) 1,00 1,07 --0,83 1,14 0,50 (0,54; 2,09) --(0,08; 8,39) (0,63; 2,07) (0,13; 1,89) 1,00 1,40 (0,64; 3,07) p 0,377** 1,00 1,25 0,483*** 0,012** 1,00 1,80 (1,13; 2,86) (0,75; 2,07) OR* IC (OR; 95%)

OR: Odds-Ratio; IC: intervalo de confiana * Estimativa do OR; ** teste Quiquadrado; ***teste de Mann-Whitney. Resumo descritivo em mediana e quartis; **** teste exato de Fisher; ***** nmero de pacientes que souberam responder sobre exposio combinada

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fazer uso de EPI. De acordo com Brito et al.17, esperado que o uso de EPI possa minimizar a ocorrncia de episdios de intoxicao, mas os extensos danos crnicos que o agrotxico traz ao ambiente, biodiversidade e ao prprio homem devem ser trabalhados atravs de uma mudana do paradigma na agricultura, que reduza e at mesmo um dia venha a excluir o uso destes qumicos. Conforme demonstrado anteriormente, a maioria dos trabalhadores (61,81%) possua exposio combinada a vrios grupos de agrotxicos, porm um fato que chamou a ateno foi que aproximadamente 25% dos pacientes estudados no souberam responder sobre o tipo de agrotxico usado, demonstrando

que no so eles que preparam o produto ou reforando os estudos de Tomazin18 e Oliveira et al.19, que evidenciaram que os trabalhadores rurais no leem bula e rtulos dos produtos. No estudo de Tomazin, 58,75% dos agricultores entrevistados no sabiam o nome de nenhum agrotxico com o qual trabalhavam e 67,5% no haviam lido bula/rtulo dos pesticidas. J no de Oliveira et al.19, foi considerado que os entrevistados no liam os rtulos de agrotxicos devido ao baixo grau de escolaridade. E neste estudo de Oliveira ficou sugerido que a no leitura ocorre devido falta de acesso dos meeiros informao. Verificou-se que 83,78% dos pacientes no apresentaram alteraes no exame fsico.. Em 53,20% das

Tabela 5. Comparao entre trabalhadores cujos exames fsicos ou laboritoriais detectaram ou no outros efeitos sade em relao a caractersticas demogrficas, comportamentais, de servio e trabalhistas. HC Unicamp, 2006 e 2007
Caracterstica Sexo Feminino Masculino Idade (anos) Etilista No Sim Alterao metablica No Sim Relao de trabalho Proprietrio Meeiro Diarista Volante Assalariado Outra Tipo de contato Indireto Direto Uso do EPI No Sim Exposio combinada No Sim % Diagnstico Exposio a longo prazo a agrotxicos Provveis efeitos sade (n=293) (n=77) 30,7 69,3 38,0 (27,0; 47,0) 69,6 30,4 93,5 6,5 18,1 24,6 0,3 1,4 49,5 6,1 15,4 84,6 23,5 76,5 (n=215)***** 39,5 60,5 20,8 79,2 43,0 (34,5; 52,5) 55,8 44,2 0,026 85,7 14,3 0,099 26,0 27,3 0,0 0,0 46,8 0,0 0,603** 13,0 87,0 13,0 87,0 (n=60)**** 33,3 66,7 1,00 1,21 0,48 1,00 0,382** 1,00 1,30 (0,71; 2,38) (0,58; 2,53) (0,23; 0,99)
**** **

p 0,086**

OR*

IC (OR; 95%)

1,00 1,69 0,001 0,022**

***

(0,92; 3,09)

1,00 1,81 1,00 2,40 1,00 0,77 ----0,66 ---

(1,08; 3,03)

(1,09; 5,29)

(0,38; 1,57) ----(0,35; 1,24) ---

OR: Odds-Ratio; IC: intervalo de confiana * Estimativa do OR; ** teste do 2; *** teste de Mann-Whitney. Resumo descritivo em mediana e quartis; **** teste exato de Fisher; ***** nmero de pacientes que souberam responder sobre exposio combina

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Exposio a mltiplos agrotxicos e provveis efeitos a longo prazo sade

pessoas em que foram registradas alteraes, elas aconteceram em decorrncia de mudanas dermatolgicas. As alteraes laboratoriais estavam presentes em 29,7% dos pacientes. A predominante foi a do perfil heptico, correspondendo a 37,2% das adulteraes encontradas, porm constatou-se que 35,6% das alteraes hepticas foram decorrentes de GGT e que 53,6% dos pacientes com alterao heptica eram etilistas, o que confirmou que o etilismo um fator de risco importante para as alteraes hepticas registradas. Conforme Gomes20, os testes enzimticos hepticos so largamente utilizados como indicadores dos efeitos de substncias qumicas sobre o fgado. A interpretao dos resultados das anlises laboratoriais complexa, pois tais enzimas no so especficas do tecido heptico, podendo estar alteradas por doenas ou leses em outros rgos e a prevalncia de alteraes das enzimas sricas muito varivel de acordo com a populao estudada. Desta forma so necessrios muita cautela e rigor cientfico para se chegar ao diagnstico etiolgico (nexo causal). Sobre a associao das alteraes metablicas com a no perfil heptico, verificou-se que somente 21,9% dos pacientes com alteraes hepticas possuam algum distrbio metablico, sendo este um fator de risco com influncia menor na gnese das alteraes nos estudados quando comparado ao etilismo. Identificou-se tambm que 37,21% dos pacientes com alteraes no exame laboratorial apresentaram adulterao no exame de dosagem da colinesterase pelo mtodo de Ellman, e que 78% dessas alteraes foram decorrentes da Colinesterase plasmtica e 22 % da colinesterase eritrocitria. Todos os nveis de alteraes encontrados foram considerados leves. A inibio da colinesterase plasmtica e, principalmente, da eritrocitria um indicador de efeito se o indivduo tiver sintomas colinrgicos leves, moderados ou graves. Sabe-se que a alterao da colinesterase plasmtica pode ser decorrente de alterao heptica, por esta enzima ser produzida no fgado, pelo uso de medicamentos com metabolizao heptica, e ainda pode ser idioptica. Esta informao isolada no permite caracterizar os pacientes como intoxicados. As colinesterases so marcadores biolgicos da exposio aguda ou subcrnica a agrotxicos organofosforados e carbamatos. Nveis reduzidos da atividade das colinesterases podem ser causadas por doenas orgnicas ou ao de agentes agressores externos -xeno8

biticos- dentre os ltimos, os organofosforados tm um papel reconhecidamente importante.21 Desta forma, os resultados dos exames toxicolgicos devem ser interpretados como indicadores de sobrexposio aos agrotxicos utilizados no processo de trabalho e sempre considerados em conjunto com a avaliao clnica e neurolgica para o diagnstico de intoxicao e o estabelecimento de relao de causa e efeito22. Nove pacientes apresentaram alteraes da colinesterase eritrocitria consideradas leves. Eles foram afastados do trabalho e tiveram acompanhamento, apresentando, aps trs meses, normalizao, o que sugere que a alterao era decorrente da exposio a agrotxicos inibidores da colinesterase. Isso no significa que eles estavam intoxicados, visto que no apresentavam alteraes nos exames fsico e laboratorial. As alteraes hematolgicas encontradas estavam presentes em 29% dos pacientes com alterao laboratorial. Ela era decorrente de plaquetopenia (41,4%), neutropenia (34,5%), anemia (20,6%) e pancitopenia (3,5%), alteraes no sistema hematopoitico j descritas por Kaloyanova23. A maioria dessas alteraes foi encontrada nos pacientes com faixa etria de 38 a 40 anos, aconselhados a se afastarem da exposio aos agrotxicos e acompanhados periodicamente por meio de novos exames. Os casos em que no houve normalizao aps o afastamento da exposio foram encaminhados ao ambulatrio de hematologia para investigao mais detalhada. Em relao s alteraes renais, foram as menos encontradas, atingindo 21,8% dos pacientes com alterao no exame laboratorial. A maioria (73,7%) era decorrente de alterao da microalbuminria e o restante de alterao da alfa 1 microglobulina, marcadores de efeito renal precoce e bem estabelecidos para doenas crnicas como diabetes e hipertenso e tambm marcadores de nefrotoxicidade por metais e produtos qumicos24,25. Os exames foram usados como marcadores biolgicos em exposies de longo prazo a agrotxicos com a inteno de se relacionar a exposio prolongada a agrotxicos com efeitos renais tubulares e glomerulares. Pelos dados coletados, este efeito no pde ser detectado, visto que 12,5% dos pacientes que apresentaram alteraes renais possuam alterao metablica, o que em parte pode ser uma justificativa para as desregulaes. Fazendo uma anlise mais detalhada das alteraes laboratoriais encontradas e relacionando-as com os

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diagnsticos institudos, constatou-se que 79,2% dos pacientes teve o diagnstico Exposio a longo prazo a agrotxico e 20,8% Provveis efeitos sade. Se avaliarmos essa porcentagem em relao ao total de trabalhadores rurais brasileiros que fazem uso de agrotxicos, a constatao se torna preocupante, visto que milhares deles esto apresentando alteraes laboratoriais e/ou clnicas que nos fazem pensar em algum tipo de efeito sade decorrente do uso do agrotxico, apresentando um problema de sade pblica.

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CONCLUSO A avaliao de populaes expostas a agentes qumicos muito complexa, j que inmeros fatores, alm da prpria exposio ao agente, podem influenciar o aparecimento de alteraes sade dessas pessoas . Esse estudo possui limitaes por ser do tipo descritivo, utilizando dados secundrios dos pronturios hospitalares de 370 pacientes atendidos no ambulatrio de toxicologia do HC da UNICAMP em 2006 e 2007, portanto qualquer inferncia para a populao geral de trabalhadores deve ser feita com parcimnia. Em relao s alteraes de sade investigadas nos pacientes, neste estudo foram de mbito da toxicologia clnica, avaliando os trabalhadores por meio de queixas, do exame fsico e dos marcadores de exposio e de efeitos descritos atualmente pela literatura. Muito provavelmente os mtodos utilizados podero ser superados futuramente com a descoberta de novos marcadores de exposio e efeito na sade dos pacientes expostos a agrotxicos ou por estudos de toxicologia molecular. De qualquer forma, identificar possveis efeitos sade decorrente da exposio a agentes qumicos presentes no ambiente de trabalho, torna possvel a criao de novos protocolos de atendimento, novos marcadores de exposio e efeito e de polticas pblicas que possam contribuir para a preveno das doenas relacionadas ao trabalho. COLABORADORES Gisela Maria de Figueiredo trabalhou no levantamento, anlise dos dados, elaborao e redao final do texto. Angelo Zanaga Trape e Herling Aguilar Alonzo foram os responsveis pela concepo, elaborao e reviso final do artigo.

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ARTIGO ORIGINAL

Segurana no uso de agrotxicos e efeitos na sade de agricultores da regio de Campinas (SP)

Safety in pesticides use and farmworkers health effects in Campinas (SP), Brazil
ngelo Zanaga Trap
RESUMO
Contexto: Os agrotxicos so produtos utilizados na produo agrcola. Durante a exposio ocupacional a estes produtos, pode ocorrer absoro atravs das vias drmica e respiratria. Dependendo da durao da exposio, sua classificao ser aguda ou crnica. O trabalho com agrotxicos requer a utilizao de equipamento de proteo individual (EPIs) que tm como finalidade diminuir a exposio,minimizando assim a absoro dos agrotxicos, e, portanto, diminuindo a quantidade de produto que alcana os rgos alvos especficos. Objetivos: Avaliar se o uso dos EPIs traz maior proteo sade dos agricultores da regio de Campinas (SP); definir o perfil dos agricultores quanto ao gnero, idade, tempo de exposio e tipo de contato com os agrotxicos; e identificar a relao entre os sintomas referidos e a exposio ocupacional. Mtodos: Este trabalho foi baseado em 825 entrevistas realizadas nos anos 2006 e 2007, com agricultores de vrios municpios da regio de Campinas (SP). Foi avaliada a situao sobre o uso dos EPIs, classificado o tipo de contato dos trabalhadores com os agrotxicos, registrado o tempo de exposio e os sintomas referidos pelos entrevistados foram avaliados. O Ambulatrio de Toxicologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Cincias Mdicas e o Departamento de Medicina Preventiva e Social da Universidade Estadual de Campinas, responsveis por este trabalho, avaliam h mais de 15 anos indivduos com exposio de longo prazo aos agrotxicos. Resultados: Os presente estudo mostrou que na regio de Campinas (SP), a utilizao dos EPIs pelos agricultores aumentou de maneira considervel, possibilitando condies de trabalho mais seguras. Concluso: A utilizao destes EPIs protege a sade dos agricultores que se expem ocupacionalmente aos agrotxicos. Palavras-chave: segurana; trabalho; agrotxicos; sade; agricultores.

Recebido em: 01/03/2011 Aprovado em: 19/05/2011 Trabalho realizado na rea de Sade Ambiental do Departamento de Sade Coletiva da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas (SP), Brasil. Doutor em Sade Coletiva; Coordenador da rea de Sade Ambiental do Departamento de Sade Coletiva da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP. Coordenador do Ambulatrio de Toxicologia do Hospital das Clnicas da UNICAMP Campinas (SP), Brasil. Endereo para correspondncia: ngelo Zanaga Trap Av. Prof Adhelar Matthes, 113, casa 24 CEP:13085-015 Campinas (SP), Brasil E-mail: atrape@ig.com.br

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ABSTRACT
Background: Agrochemicals are products used in agricultural production. During occupational exposure to them, absorption through skin or inhalation route can occur. Depending on the exposure duration, it can be classified as acute or chronic. Working with agrochemicals requires the use of protection equipments to diminish the exposure, thus their absorption, and therefore, the amount of product that reaches target organs. Objectives: To evaluate whether the use of protection equipments give more protection to the farmworkers health; to recognize the profile of the farmworkers in terms of gender, age, exposure time and type of contact with pesticides; and to identify the relationship between symptoms and occupational exposure. Methods: This report was based on 825 interviews carried out during 2006 and 2007, with farmworkers of the region of Campinas (SP). The actual use of protection equipments, the type of contact of farmworkers with agrochemicals and exposure duration were evaluated as well assigns and symptoms detected. The Ambulatrio de Toxicologia of the Hospital das Clnicas of the Faculdade de Cincias Mdicas and the Departamento de Medicina Preventiva e Social of the Universidade Estadual de Campinas, responsibles for this task, have evaluated for more than 15 years individuals with long term exposure to agrochemicals. Results: The data showed, in the region of Campinas (SP), the use of protection equipments by farmworkers had significantly increased, making possible safer working conditions. Conclusions: It was confirmed that the use of protection equipments preserves the health of the farmworkers occupationally exposed to agrochemicals. Keywords: safety; work; pesticides; health; farmworkers.

INTRODUO Os agrotxicos vm sendo utilizados h dcadas em todo o mundo, sendo uma ferramenta indispensvel dentro do modelo de produo agrcola atual, possibilitando atender a crescente demanda mundial por alimentos. Segundo a estimativa da Organizao das Naes Unidas, em 2025, a populao mundial ser de 7,9 bilhes de pessoas. Portanto,o uso de agentes qumicos que protejam as lavouras, evitando perdas assegurando a demanda de alimentos, ser essencial1. Hoje, o Brasil se destaca como o maior consumidor de agrotxicos da Amrica Latina2, o que aumenta a importncia de medidas que possibilitem a diminuio da exposio e dos riscos a que se expem os agricultores durante o manuseio destes produtos. Na dcada de 60, o uso dos agrotxicos no Brasil esteve correlacionado a vrios problemas de sade em agricultores expostos, principalmente as intoxicaes agudas graves pelos inseticidas organoclorados e organofosforados3-9. Uma das causas que se pode apontar para que tenham ocorrido graves problemas de sade com a utilizao dos agrotxicos, o desconhecimento dos efeitos txicos dos princpios ativos, em especial dos inseticidas organofosforados. Na dcada de 70, com a estruturao dos Centros de Controle de Intoxicaes10, foi possvel aumentar a divulgao das informaes toxicolgicas por meios de comunicao como a internet,

a participao da mdia e os programas de sade do governo e do setor produtivo. O maior acesso s informaes possibilitou difundir, aos profissionais da sade e populao em geral, um maior conhecimento sobre a necessidade de proteo sade e da utilizao de equipamentos de proteo individual (EPIs). Durante o primeiro semestre de 2008, o Centro de Controle de Intoxicaes da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), no registrou nenhum caso de internao devido intoxicao por exposio ocupacional aos agrotxicos. Avanos nas tecnologias de aplicao, reduo no tempo de trabalho dirio, melhor higienizao aps o trabalho, mas principalmente, maior intensidade no uso e melhoria na qualidade dos EPIs so fatores que contriburam para esta realidade11.

OBJETIVOS Avaliar a frequncia do uso dos EPIs pelos agricultores expostos ocupacionalmente aos agrotxicos,como fator de proteo sade; definir o perfil dos agricultores quanto ao gnero, idade, tempo de exposio e tipo de contato com os agrotxicos; e identificar a relao entre os sintomas referidos e a exposio ocupacional. MATERIAL E MTODOS Durante 2006 e 2007, o Programa de Busca Ativa realizou 825 entrevistas com agricultores expostos aos
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Agrotxicos, segurana e sade dos agricultores

agrotxicos. Este programa contnuo coordenado pela rea de Sade Ambiental do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP faz parte de uma atividade docente assistencial do curso de graduao de Medicina no internato do 5 ano. Foram realizadas triagens em reas rurais de municpios da regio metropolitana de Campinas, em conjunto com as Secretarias de Sade locais (vigilncias). Os agricultores que trabalham com agrotxicos e seus familiares foram convidados a passar por uma entrevista realizada por uma equipe multidisciplinar de sade composta por docentes e estudantes. Trs critrios foram utilizados para definir um caso suspeito: 1) o agricultor j teve intoxicao aguda com internao nos ltimos dez anos; 2) o agricultor apresentou sintomatologia referida compatvel com exposio aos agrotxicos; 3 a dosagem das colinesterases apresentaram um valor abaixo de 25% do valor de normalidade (100 75%). Nestas entrevistas, foram preenchidas fichas de investigao de exposio a agrotxicos compostas por dados pessoais (gnero, idade, moradia, escolaridade), hbitos (etilismo, tabagismo), dados de exposio, tempo de contato com os produtos, frequncia do contato, tipos de agrotxicos, tipo de contato (direto ou indireto), uso de EPIs. dados sobre intoxicaes anteriores causadas por exposio a agrotxicos com ou sem internao, e informaes sobre sintomatologia referida sobre os sistemas nervoso (central e perifrico), cardiovascular, auditivo e visual, gastrointestinal, pulmonar, geniturinrio. Alm da entrevista, foram realizados exames de dosagem das colinesterases em todos os agricultores entrevistados e que tiveram exposio direta ou indireta pelo mtodo de Edson (fotocolorimtrico)12. Os casos suspeitos foram encaminhados para uma avaliao clnico-laboratorial mais completa no Ambulatrio de Toxicologia da Faculdade de Cincias Mdicas do Hospital das Clnicas da UNICAMP. Neste trabalho, foram selecionados somente agricultores com exposio direta ou indireta aos agrotxicos. Para a verificao de associao entre duas variveis qualitativas, foi utilizado o teste do 2, corrigido por Yates. O trabalho foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP.

tratar de um grupo de trabalhadores. Dentre os menores de 20 anos (5,9%), alguns so menores de 18 anos, mesmo com legislao determinando que menores no devam realizar qualquer atividade com produtos qumicos de qualquer natureza13,14. Apesar de no ser ideal, este ltimo resultado positivo se comparado com os dados do Programa de Vigilncia de Populaes Expostas a Agrotxicos da UNICAMP de 1995, quando os menores de 20 anos correspondiam a 27% do total de agricultores15 Outro aspecto importante a ser enfatizado nos dados atuais, a porcentagem de indivduos da terceira idade (4,7%), com mais de 60 anos, ainda em plena atividade profissional. Com relao ao gnero, 74,8 so homens e 25,2% mulheres, coincidindo com os estimativos do Ministrio do Trabalho que apontam predomnio masculino nas atividades rurais. Ficou evidente que, em geral, os agricultores esto expostos por longos perodos aos agrotxicos, sendo 29,7% por mais de 20 anos e 28% de 10 a 19 anos, somando 57,7 % do total considerado (Tabela 1). A Tabela 2 indica o padro de uso dos EPIs relacionado ao tipo de contato. Foi considerado contato direto: manipulao do produto no preparo da calda, aplicao e lavagem de maquinrios e dos EPIs; e contato indireto: atividades de reentrada na rea tratada (plantio, capina, desbrotamento, colheita e servios gerais). Dos 825 agricultores, 78,5% (648) tiveram contato direto e 21,5% (177), contato indireto; a grande maioria, 70,2% (579), referiu utilizar EPI completo e o restante, 29,8% (246), relatou utilizar EPI incompleto. Os que utilizaram EPI incompleto referiram pelo menos o uso de calas e camisas de manga compridas, bon ou chapu, botinas ou sapatos, mas no utilizaram macaco impermevel e culos de proteo. Em 1995, os dados do programa de Vigilncia de Populaes Expostas a Agrotxicos da UNICAMP apontavam que somente 38,6% usavam EPI compleTabela 1. Tempo de exposio dos agricultores aos agrotxicos (2006 2007)
Tempo de exposio (anos) 1a4 5a9 10 a 19 20 a 29 30 ou mais Total Frequncia 207 142 231 136 109 825 Frequncia relativa (%) 25,1 17,2 28,0 16,5 13,2 100,0

RESULTADOS A distribuio dos agricultores segundo as faixas etrias indicou que a maior porcentagem se encontra entre 20 e 49 anos (74,1%), o que j era esperado por se
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to; 24,4% usavam EPI incompleto e 37% no utilizavam nenhum tipo de proteo individual (destes ltimos, 15% tinham contato direto e 22% contato indireto). Os agricultores que usavam EPI incompleto referiram pelo menos o uso de mscara, calas e camisa de manga comprida ou botas15. Portanto, quando comparamos os dados de 1995 com os dados de 2006-2007 notamos uma maior conscientizao quanto necessidade do uso dos EPIs. O uso do EPI completo incrementou-se de 38,6 a 70,2% (Tabela 3). Este resultado muito positivo, pois deixa claro a crescente preocupao e conhecimento do trabalhador rural em relao s formas de proteo sade. Outros trabalhos apontam para a mesma realidade, indicando que quando os agricultores tm mais acesso a informaes e orientaes tcnicas sobre a utilizao dos agrotxicos nas prticas agrcolas, e maior nvel educacional, h um aumento na frequncia de uso de EPIs para a proteo qumica16,17. A Tabela 4 apresenta os agricultores que relataram algum sintoma (25,7%). Este nmero minoria em relao ao total e, ainda assim, a maior parte dos sintomas relatados eram inespecficos como dor de cabea, mal-estar ou dor de estmago.

DISCUSSO O Ambulatrio de Toxicologia do Hospital das Clnicas (HC) da Faculdade de Cincias Mdicas (FCM) e o Departamento de Medicina Preventiva e Social da UNICAMP, responsveis por este trabalho, avaliam h
Tabela 2. Padro de uso dos equipamentos de proteo individual e tipo de contato dos agricultores com agrotxicos (2006 2007)
Tipo de contato Direto Indireto Total Equipamento de proteo individual Completo Incompleto 483 165 96 81 579 246 Total 648 177 825

mais de 15 anos indivduos com exposio de longo prazo a agrotxicos, numa regio de mais de cinco milhes de pessoas. Os dados atuais (2006-2007), da regio metropolitana de Campinas (SP), demonstraram uma diminuio dos casos de intoxicao ocupacional aguda e crnica, relacionados a estes produtos. Neste perodo, no foi registrada nenhuma intoxicao aguda por agrotxicos de origem ocupacional no HC da UNICAMP. O aumento do uso dos EPIs , sem dvida, um dos fatores que contriburam para esta realidade, devido reduo substancial da exposio. Dentre outros fatores que podem ter influncia na exposio dos agricultores como a organizao do trabalho (horas trabalhadas, tecnologia de aplicao), local de trabalho (ambiente aberto ou fechado como estufas), suscetibilidade individual, classe toxicolgica dos produtos (classe I, II, III ou IV), a utilizao dos equipamentos de proteo individual pelos agricultores se constitui em um fator de proteo das vias de exposio, reduzindo a absoro dos agrotxicos (Tabela 5)18. No havendo disponibilidade do agente txico no organismo no ocorrer ao prejudicial19. Dentre os casos de exposio ocupacional de longo prazo investigados entre 2006 e 2007 pelo ambulatrio de Toxicologia da FCM no HC da UNICAMP, encaminhados como casos suspeitos pelo trabalho de
Tabela 4. Relato de sintomas e tipo de contato dos agricultores da regio de Campinas (2006 2007 )
Tipo de contato Direto Indireto Total Sintoma referido Sim No 180 468 32 145 212 613 Total 648 177 825

C2@6,35 (corrigido por yates); p@0,0117

Tabela 5. Mitigao da exposio aos agrotxicos pelos EPIs

EPI Luvas compridas de borracha culos de proteo Mscaras (respiradores) Bon ou capuz hidrorrepelente Jaleco de mangas compridas hidrorrepelente Cala comprida hidrorrepelente Botas de cano alto
Fonte: USAEPA; PHED18,1998

Todos os agricultores relataram uso de pelo menos algum EPI; c2@26,41 (corrigido por Yates); p@0,0000

Tabela 3. Comparao sobre o uso dos equipamentos de proteo individual pelos agricultores (1995 versus 2006 2007)
Ano 1995 2006 2007 Equipamento de proteo individual Completo Incompleto Nenhum 38,6% 24,4% 37% 70,2% 29,8% -

Mitigao da exposio (%) 90% 90% 80 90% 50% 50% 50% 50%

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Agrotxicos, segurana e sade dos agricultores

busca ativa em nvel de campo, somente 20% apresentaram alguma sintomatologia. Estes trabalhadores tambm apresentavam fatores de risco como tabagismo, etilismo, distrbios metablicos (obesidade e dislipidemia) e maus hbitos alimentares. Estes fatores dificultaram o estabelecimento de causa-efeito entre os sintomas e a exposio ocupacional aos agrotxicos. Outro estudo realizado no estado do Paran em 2003, sobre a utilizao segura de agrotxicos em reas de reforma agrria, tambm apontou a mesma tendncia. Neste trabalho, 147 agricultores foram entrevistados, sendo que 66 eram expostos aos agrotxicos e 81 no expostos. Dos 31 sintomas e sinais que relataram, identificou-se que entre eles estavam dor de cabea, tonturas, insnia, fraqueza, agitao e irritabilidade. As respostas de ambos os grupos tiveram o mesmo perfil, ou seja, estar ou no exposto aos agrotxicos no influenciou o relato de sintomas e sinais10. Segundo os registros das agncias de sade estaduais e federais, em todas as regies do estado do Paran, entre 1993 e 2000, registrouse uma queda progressiva no nmero de intoxicaes agudas por exposio ocupacional aos agrotxicos20

cativas e de acessibilidade aos equipamentos junto aos agricultores, para que o uso dos EPIs seja indispensvel para o manuseio seguro e responsvel dos agrotxicos.

REFERNCIAS
1. Organizao Internacional do Trabalho. Agricultura y sectores basados em recursos biolgicos, PP 64.2-64.77. In Enciclopdia de Salud y Seguridad em El Trabajo, vol.III, parte X, captulo 6. Genebra: OIT; 2001. 2. Moreira JC, Jacob SC, Peres F, Lima JS, Meyer A, Oliveira-Silva J, et al. Avaliao integrada do impacto do uso de agrotxicos sobre a sade humana em uma comunidade agrcola de Nova Friburgo, RJ. Cinc Sade Coletiva. 2002;7(2):299-311. 3. Planet N. Envenenamento produzido por inseticidas em operrios rurais no combate s pragas do algodo. Rev Paul Med. 1950;37:59-60. 4. Almeida WF. Intoxicaes pelos modernos inseticidas. Rev Paul Med. 1959;55:380-94. 5. Almeida WF. Intoxicaes acidentais humanas por inseticidas. O Biolgico. 1960; publicao n 112 6. Schvartsman, SJ, Marcondes E. Intoxicaes acidentais agudas na infncia. 2nd ed. So Paulo: Atheneu; 1965. 217 p. 7. Almeida W.F. Intoxicaes acidentais humanas por inseticidas, O Biolgico. 1967; publicao n 120. 8. Mello D, Puga FR, Benitende R. Intoxicaes provocadas por produto resultante de degradao do Diazinon em seu uso como carrapaticida. O Biolgico. 1972;,38(5):136-9. 9. Wunsch V.F. Perfil epidemiolgico dos trabalhadores brasileiros. Rev Bras Med Trab. 2004;2(2):103-17. 10. Nishyama, P. Utilizao de agrotxicos em reas de reforma agrria no estado do Paran. [tese]. Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2003. 11. Machado Neto JG, Matuo T, Matuo TK. Exposio drmica de aplicadores de agrotxicos na cultura estaqueada de tomate (Lycopersicon esculentum Mill.): eficincia de equipamento de proteo individual. Rev Bras Sade Ocup. 1993;21(79):29-38. 12. Amorim LCA O uso dos biomarcadores na avaliao da exposio ocupacional a substncias qumicas, Rev Bras Med Trab. 2003;l1(2):124-32. 13. Organizao Internacional do Trabalho. Proibio das piores formas de trabalho infantil: a ao imediata para sua eliminao Conveno 182 87th session. Geneve: OIT; 1999, ratificada pelo Brasil em setembro de 2000 [cited 2011 Jul 07]. Available from: www.oit.org/ilolex/spanish/ index htm. 14. Organizao Internacional do Trabalho. O trabalho infantil no ramo agrcola brasileiro. In Kassouf AL (coordenadora). Braslia(DF): OIT; 2004, p. 17. 15. Trap AZ, Doenas relacionadas a agrotxicos: um problema de sade pblica. [tese]. Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 1995. 16. Soares W, Almeida RM, Moro S. Trabalho rural e fatores de risco associados ao regime de uso de agrotxicos em Minas Gerais, Brasil. Cad Sade Pblica. 2003;19(4):1117-27. 17. Faria NMX, Facchini LA, Fassa AG, Tomasi E. Trabalho rural e intoxicaes por agrotxicos. Cad Sade Pblica. 2004;20(5):1298-1308. 18. Keigwin LT. Surrogate exposure guide of worker exposure from the Pesticide Handler Exposure Database, Version 1.1 [S.1.], August, 1998. 19. Casarett LJ, Doull J. Toxicology: the basic science of poisons. 6th ed. New York: The MacGraw-Hill Companies; 2001. 20. Polastro D. Estudo dos casos de intoxicao ocasionados pelo uso de agrotxicos no estado do Paran, durante o perodo de 1993 a 2000. [dissertao]. Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz Universidade de So Paulo, Piracicaba, 2005. 21. van Hemmen JJ. Agricultural pesticides exposure data bases for risk assessment. Rev Environ Contam Toxicol. 1992;126:1-85. 22. Machado Neto JG, Costa GM, Oliveira ML. Segurana do trabalhador em aplicaes de herbicidas com pulverizados de barra em cana-de-acar. Planta daninha. 2007;25(3):639-48. 23. Machado Neto, JG, Machado, RF. Avaliao de equipamentos de aplicao de herbicidas em operao de repasse em cana-de- acar e segurana para o trabalhador. Planta daninha. 2007;25(4):876-87.

CONCLUSES Devido crescente preocupao do setor pblico e privado sobre a sade do trabalhador rural, foi difundido um maior conhecimento dos agricultores em relao ao uso seguro e responsvel dos agrotxicos. As intoxicaes agudas graves com internao e com risco de morte tem diminudo na regio de Campinas (SP). Houve um incremento significativo do uso de EPIs e uma melhoria substancial em sua qualidade. Os EPIs atuais esto mais adequados ao clima, ao tipo de cultivo e as reas do corpo que devem ser protegidas11,21,22,23. A diminuio dos casos de intoxicao e dos efeitos na sade dos agricultores expostos aos agrotxicos, demonstra que os EPIs so, efetivamente, um fator de proteo aos efeitos txicos destes produtos. H fatores de risco associados como tabagismo, etilismo, dislipidemias que so confundidores de quadros sintomatolgicos referidos pelos agricultores e que devem ser controlados. Com intuito de dar continuidade e buscar melhoria dos resultados alcanados com relao proteo sade do trabalhador, fundamental que tanto o setor pblico como o setor privado mantenham aes edu14

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ARTIGO ORIGINAL

O Ensino de Medicina do Trabalho no Brasil

The teaching of occupational medicine in Brazil
Eliane de Medeiros Kawakami1, Leandro Mller de Arruda1, Felipe Campoi Borguetti2, Juliana Midori Hayashide1, Lgia Carvalho Albuquerque1, Mariana Queiroz Florindo Soeiro Souza2, Renata Suguimoto Vido1, Luiz Carlos Morrone3

RESUMO
Contexto: As Convenes 155 e 161 da Conferncia Internacional do Trabalho e a Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988 justificam a necessidade do pas investir na preparao de profissionais que atuem na rea da sade dos trabalhadores. Objetivos: Estudar a situao nacional do ensino de Medicina do Trabalho nos cursos de formao para mdicos atravs das respostas s seguintes questes: proporo de escolas mdicas que ministram a disciplina, caractersticas do corpo docente, como as aulas so ministradas, temas discutidos, referncias utilizadas e principais dificuldades. Mtodos: Em pesquisa no banco de dados do Ministrio da Educao foram apontadas 176 escolas mdicas autorizadas a matricularem alunos; foi possvel comunicao com 159; destas, 39 ministraram a disciplina durante 2008. Estudos em outros pases possibilitaram a obteno de dados comparativos. Resultados: Predominam escolas mdicas na regio sudeste do pas. A maioria d carter obrigatrio disciplina. Visitas a locais de trabalho e discusso de casos clnicos com pacientes so utilizados como mtodo de ensino em grande parte delas. A relao nmero de alunos por docentes foi de 1 para mais de 40 em 15 escolas (38,5%). O nmero e o enfoque dado os temas citados como contedo das atividades tericas so variados. Tambm so variadas as referncias recomendadas aos alunos. Apenas em 26 escolas (66,6%), a disciplina foi avaliada como tima ou boa pelos estudantes. Concluso: Embora a participao das escolas mdicas neste levantamento tenha sido baixa (24,5%), foi considerada suficiente para se concluir que o ensino de Medicina do Trabalho nas escolas mdicas brasileiras ainda incipiente, demandando maior ateno das entidades governamentais. Palavras-chave: Medicina do trabalho; instituies acadmicas; Medicina; questionrios.

Recebido em: 06/04/2011 Aprovado em: 13/05/2011 Trabalho realizado pela Disciplina de Medicina do Trabalho do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP) So Paulo (SP), Brasil. 1 Mdicos Residentes de Medicina do Trabalho da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP) So Paulo (SP), Brasil. 2 Mdicos Residentes de Medicina do Trabalho do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO) So Paulo (SP), Brasil. 3 Professor do Departamento de Medicina Social, rea de Medicina do Trabalho da FCMSCSP So Paulo (SP), Brasil. Fonte de financiamento: Programas de Residncia em Medicina do Trabalho da ISCMSP e do HSPE-FMO. Endereo para correspondncia: Eliane de Medeiros Kawakami Departamento de Medicina Social da Faculdade de Cincias Mdicas da FCMSCSP Rua Cesrio Motta Jr, 61, 6 andar Vila Buarque CEP: 01221-020 So Paulo (SP), Brasil E-mail: elianemedeiros@gmail.com

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ABSTRACT
Background: The 155 and the 161 Conventions of International Labor Organization and the Brazilian Constitution of 1988 justify the necessity of the country in preparing professionals that actuate on the area of workers health. Objectives: To study the national situation of the Occupational Medicine classes in the under graduated Medicine courses through the answers to these questions: proportion of schools that have included the discipline in their curricula, the teaching staff characteristics, how the lessons are explained; the matters discussed; the references utilized and the main difficulties. Methods: The official register of the Education Ministry indicated 176 Medicine schools authorized in the country; it was possible to contact with 159 of them. Out of these, 39 included the discipline in 2008. Similar studies in other countries were evaluated for comparison. Results: The schools that teach occupational medicine are more frequent in the southeast region of the country. In the most part of them, the discipline has compulsory character. The visits to workplaces and the clinical cases discussion are used like learning method in many schools. The ratio of professors to students was 1 to 40 or more in 15 (38.5%) schools. The number and the subject learned were variable, as well as the references indicated for the students. The assessment of the discipline was excellent or good by students of only 26 (66.6%) schools. Conclusion: Although the participation of the schools in this study has been small (24.5%), it was sufficient to conclude that the teaching of Occupational Medicine in Brazil is incipient and demands more attention of the educational authorities. Keywords: Occupational Medicine; schools; Medicine; questionnaires.

INTRODUO
O cuidar da sade e segurana no trabalho como prioridade nacional

A Conferncia Internacional do Trabalho j tem aprovadas desde o ano 1919, 188 convenes internacionais. Dentre elas, h duas que, por terem sido ratificadas pelo Brasil, particularmente interessam segurana e sade de todos os trabalhadores brasileiros. Elas so as Convenes 1551, que trata da segurana e sade dos trabalhadores e a 1612, que trata dos servios de sade no trabalho. A Conveno 155 estabelece que o Brasil deve formular e pr em prtica uma poltica nacional coerente em matria de segurana e sade dos trabalhadores e meio ambiente de trabalho, para preveno de acidentes e danos sade consequentes ao trabalho, que guardem relao com a atividade laboral ou sobrevenham durante o trabalho, reduzindo ao mnimo as causas dos riscos existentes no meio ambiente de trabalho. A Conveno 161 estabelece que o Brasil deve formular e aplicar poltica nacional coerente que estabelea progressivamente servios de sade no trabalho para todos os trabalhadores, incluindo os do setor pblico.

A Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988, em seu artigo 2003, prev que competncia do Sistema nico de Sade a execuo de aes de sade do trabalhador e que tambm lhe cabe colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. Estas referncias internacional e nacional tm peso suficiente para serem includas como preocupao das polticas de governos federal, estaduais e municipais, a necessidade de o pas investir na preparao de profissionais que atuem nesta rea.
O que isto tem a ver com a formao dos mdicos?

Para que estas polticas possam ser implementadas, torna-se necessrio que a formao profissional seja compatvel. Nos tpicos abaixo, Mendes4 relaciona as competncias mnimas requeridas por todos os mdicos, independentemente da especialidade em que atuam: Entender e valorizar a influncia do meio-ambiente e do ambiente de trabalho sobre a sade humana. Obter a histria de exposio ambiental e a histria ocupacional de todos os pacientes. Reconhecer os sinais, os sintomas, as doenas e as fontes de exposio relacionadas com os agentes ambientais e ocupacionais mais comuns.

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Demonstrar a compreenso dos fatores epidemiolgicos, toxicolgicos e de exposio mais relevantes, prover informao compreensvel sobre as estratgias de reduo do risco, e saber discutir os riscos ambientais e ocupacionais, de forma adequada e sensvel s crenas e preocupaes dos pacientes. Identificar fontes de informao, recursos clnicos, recursos laboratoriais e outros, teis para o encaminhamento correto das preocupaes e dos problemas relacionados com o meio-ambiente e com o trabalho, trazidos pelos pacientes e pela comunidade. Compreender e exercer as responsabilidades ticas e legais intrnsecas ao atendimento de pacientes com problemas ou preocupaes ambientais ou ocupacionais. Para que tal finalidade seja atingida, essencial que os currculos das escolas mdicas abordem metodologia de ensino que possibilite a preocupao com a sempre possvel influncia da profisso e das condies de trabalho sobre a sade humana.
Estudos internacionais

Em artigo publicado por Felton5, em levantamento realizado em 96 escolas de Medicina nos Estados Unidos e no Canad, 79 escolas responderam ao questionrio e 70 delas (88,6%) informaram que a disciplina de Medicina do Trabalho era ministrada para alunos da graduao, sendo que em 62 (88,5%), a disciplina era obrigatria. Em relao formao universitria dos docentes, alm de mdicos do trabalho, higienistas, fisiatras, dermatologistas, advogados e engenheiros tambm ministravam as aulas. Em 29 escolas (42%), o professor era um membro da faculdade em tempo integral. A carga horria mdia total ministrada era de 12,8 horas semanais. Trinta e trs instituies (41,7%) utilizavam as visitas aos locais de trabalho como atividade prtica e oito (10,1%) utilizavam discusso de casos clnicos. Braeckman et al.6, em estudo realizado na Blgica em 2009, declararam que o ensino de Medicina do Trabalho est em declnio na Blgica. Justificaram como objetivo de seu estudo a procura por alternativas motivacionais que tornassem a disciplina de Medicina Ocupacional mais atraente para os estudantes. Descreveram de forma sucinta como o mtodo atual de en-

sino da disciplina na Universidade de Ghent. Nesse estudo, mostraram o resultado da aplicao de horas de aula em atividades prticas presenciais; estas atividades so realizadas com a presena de professores experientes e em grupos de 8 a 12 alunos. Os resultados desse estudo mostraram que as discusses de casos clnicos so bem aceitas pelos estudantes. H controvrsia em relao opinio dos estudantes sobre a validade de visitas a empresas e instituies. Sanchez-Roman et al.7, no Mxico, fizeram levantamento da situao do ensino de Medicina do Trabalho em 75 escolas e faculdades de Medicina de 29 estados e no Distrito Federal. Destas, 49 (65%) so pblicas e 26 (35%) privadas. Das 73 escolas que responderam ao questionrio, em 39 (52%) a disciplina ministrada e obrigatria. Em relao qualificao dos docentes que a ministram, em 15 universidades (20,5%), os docentes so especialistas. Em relao carga horria, das 35 escolas que informaram, 21 delas (60%) ministram entre duas e trs horas por semana durante um semestre. Em relao a aulas prticas ou visitas a empresas, 27 (69%) referiram contemplar como atividade complementar, mas no obrigatria. As concluses a que chegaram so de que a disparidade nos aspectos bsicos de ensino da Medicina Ocupacional nas escolas mdicas explica o pequeno desenvolvimento e reconhecimento social e profissional da especialidade; tambm destacam os srios problemas para a sade pblica que so derivados da falta de preveno dos riscos dos ambientes de trabalho. Wynn et al.8 realizaram estudo em 24 escolas de Medicina do Reino Unido no perodo de 1999 a 2000. Dezenove escolas responderam ao questionrio (79%) e 13 informaram ter o ensino de Medicina Ocupacional. Dentre os temas abordados esto includos, em pelo menos doze escolas, os seguintes: Doenas respiratrias ocupacionais, Riscos sade dos mdicos em ambiente hospitalar, Infeces adquiridas ocupacionalmente, Estresse ocupacional e Doenas musculoesquelticas ocupacionais. Concluram que no h uma forma uniforme de ensino de Medicina Ocupacional. Tambm, que uma rea no vista como um assunto importante e que possvel que a falta de conhecimento clnico reduza o impacto do ensino de sade ocupacional. Recomendaram que fosse desenvolvido um programa de base para o ensino de Medicina Ocupacional para graduao.
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Shanahan et al.9, da Universidade do Sul da Austrlia apresentaram o resultado de estudo realizado no ano de 1998, do ensino de Medicina do Trabalho em dez escolas de Medicina da Austrlia e duas da Nova Zelndia. Um questionrio foi enviado para as 12 instituies e todas responderam. O questionrio era composto por perguntas sobre detalhes do currculo, formato e avaliao, pessoal envolvido edirees futuras do curso; continha uma lista de tpicos relacionados Medicina Ocupacional e pedia que fossem apontados os tpicos presentes no currculo, com a possibilidade de incluir novos tpicos lista. Os tpicos eram especficos: anamnese, doenas respiratrias, desordens musculoesquelticas, cncer, desordens neurolgicas e reprodutivas, doenas dermatolgicas, epidemiologia, higiene, avaliao do local de trabalho, comunicao do local de trabalho, leis, compensao dos trabalhadores, reabilitao, toxicologia, vigilncia em sade, ergonomia, tica, fontes de informao e agncias governamentais. O nmero de horas destinado disciplina foi, em mdia, de 12,8 horas. A disciplina foi ministrada somente por meio de aulas tericas e em maior o nmero de horas foi ministrada por especialista. grande a variao de temas quando comparadas as vrias escolas. Em quatro escolas, o modelo de ensino o problem-based learning (PBL). Em outras quatro escolas, os temas informados no permitiram que fosse caracterizada uma disciplina de Medicina do Trabalho. Em nenhuma das instituies, a disciplina foi avaliada de forma isolada.
Estudo nacional

avaliao, a prova dissertativa individual foi a que predominou, sendo que 73% das escolas associavam dois mtodos de avaliao que incluam tambm o trabalho em grupo. Na ocasio, dentre as dificuldades apresentadas se destacavam: a falta de um ambulatrio de doenas ocupacionais, de bibliografia e material didtico e tambm, docncia em nmero insuficiente e desatualizada. Atualmente, esto autorizadas a oferecer vagas, 176 instituies de ensino mdico, portanto, tempo de se reavaliar como est sendo oferecida a disciplina de Medicina do Trabalho.

OBJETIVOS Levantamento da situao nacional em relao ao ensino de Medicina do Trabalho nos cursos de formao para mdicos, que contemple resposta s seguintes questes: proporo de escolas mdicas que ministram a disciplina nos cursos de graduao para mdicos, as caractersticas do corpo docente responsvel, como as aulas so ministradas, temas discutidos, referncias utilizadas e principais dificuldades. MATERIAIS E MTODOS Por meio do banco de dados de escolas mdicas do Brasil11, de responsabilidade de Antnio Carlos Nassif, membro da Comisso de Especialidades do Ministrio da Educao (MEC), foi possvel levantar que em fevereiro de 2010, estavam autorizadas 176 escolas mdicas no Brasil. Este banco de dados continha facilmente acessveis as seguintes informaes: data da criao da escola, nome do curso, instituio mantenedora, sigla, nmero de vagas oferecidas no primeiro ano e tipo de administrao (se federal, estadual ou privada). Ligados ao nome da instituio esto registrados no banco de dados o nome do dirigente, seu endereo, telefone e e-mail, dentre outras informaes. Contando com a ajuda dos cinco mdicos residentes de Medicina do Trabalho da ISCMSP e de dois mdicos residentes do HSPE-FMO, os dados levantados sobre as instituies foram divididos em sete grupos; contatos telefnicos foram feitos com a finalidade de se conhecer quem poderia efetivamente dar informaes sobre o tema sade do trabalhador e/ou sade ocupacional e/ou Medicina do Trabalho, fosse como disciplina autnoma ou como assunto inseri-

Um dos estudos mais antigos registrados na literatura brasileira foi o realizado por Higa et al.10 no ano de 1990. Naquela ocasio, dos 80 questionrios enviados a escolas mdicas brasileiras, 42 foram respondidos e 26 das escolas (61,9%) informaram ter ministrado a disciplina no ano de 1990. A maior parte dos docentes possua curso de especializao em Medicina do Trabalho (73,1%), 34,6 % mestrado e 15,4% doutorado. Em 61,5% das escolas, os professores eram contratados em tempo integral. Quanto metodologia de ensino utilizada, foi verificado que, em mdia, 49,0% da carga horria era dedicada a aulas tericas e 13% para visitas tcnicas. Quanto aos mtodos de
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do em outra disciplina. A seguir, conhecido o nome do responsvel e seu e-mail, foi enviado o formulrio preparado com base na experincia de ensino desta disciplina na FCMSCSP no curso de graduao para mdicos (Anexo 1). Aps o primeiro contato por telefone e/ou e-mail, foram recebidos questionrios respondidos por parte das escolas. Para as escolas que no responderam, foi realizado um segundo contato por telefone e/ou e-mail. Constatou-se no primeiro contato que uma proporo expressiva das escolas, 37 delas (20,4%), foi autorizada a realizar concursos para o primeiro ano durante o perodo de 2005 a 2010, e por este motivo algumas delas ainda no tiveram condies de estruturar a disciplina de Medicina do Trabalho. Por isso, decidiu-se adotar como critrio de excluso as escolas que ofereceram vagas at o ano de 2008, j que uma das escolas com turmas iniciadas neste ano j havia oferecido a disciplina. Os dados referentes s 176 escolas mdicas foram tabulados da seguinte forma: Distribuio das escolas mdicas registradas por regies geogrficas do Brasil at 2008. Nmero de vagas registradas no MEC at 2008, distribudas por regies geogrficas do Brasil. Nmero de escolas, dentre as criadas at 2008, em que foi possvel o contato pelo menos por telefone, distribudas por regies geogrficas do Brasil. Nmero de escolas, dentre as criadas ate 2008, em que foi possvel o contato pelo menos por telefone, distribudas por tipo de resposta. Nmero de escolas que preencheram o questionrio, distribudas por regies geogrficas do Brasil. As respostas das questes referentes aos assuntos ministrados e referncias bibliogrficas, foram analisadas de forma descritiva.

RESULTADOS
Universo de escolas mdicas autorizadas no Brasil at dezembro de 2008

As 176 escolas mdicas registradas no Brasil esto distribudas geograficamente de forma desigual. Assim, a Tabela 1 descreve que 76 (43,2%) esto localizadas na regio sudeste, seguido pela regio nordeste com 37 (21,0%); o nmero de vagas oferecidas est distribudo aproximadamente da mesma forma. Das 176 escolas mdicas registradas, foi possvel contato, pelo menos por telefone, com 159 (90,3%). As dificuldades que se apresentaram para o contato inicial com 17 escolas foram: o nmero de telefone no existia, ou as ligaes no foram atendidas, ou ainda, os recados deixados em secretrias eletrnicas no foram respondidos. Em outros casos, tambm mensagens enviadas por e-mail no formalizaram um contato inicial.
Escolas mdicas que ministraram a disciplina de Medicina do Trabalho durante o ano de 2009

A Tabela 2 mostra que, das 159 escolas contatadas, houve algum tipo de resposta por telefone e/ou por e-mail de 111 escolas (69,8%). Todavia, somente 48 (30,2%) submeteram uma resposta formal ao questionrio enviado. Observa-se nesta tabela que dois entrevistadores, indicados como E e F, receberam um maior nmero de respostas ;uma mudana de metodologia por estes entrevistadores, no prevista no que fora inicialmente definido, aumentou o nmero de respostas. Um nmero inferior mdia de respostas recebidas pelos entrevistadores foi identificado em relao ao entrevistador A; neste caso, o nmero baixo de respostas pode ser explicado pelo maior nmero de contatos com escolas mdicas criadas nos anos mais recentes. No foi claramente explicitado, embora tenha ocorrido mais de um contato com a maioria das escolas, os

Tabela 1. Distribuio do nmero de escolas mdicas, de vagas criadas at 2008, de contatos foi possveis, por regio geogrfica do Brasil
Regio Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Total N de escolas 17 37 12 76 34 176 % 9,7 21,0 6,8 43,2 19,3 100,0 N de vagas 1720 2947 922 8028 2855 16312 % 10,5 18,1 5,7 49,2 17,5 100,0 N de contatos possveis 13 31 11 71 33 159 % 8,3 19,2 6,4 45,5 20,5 100,0

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motivos para a falta de resposta do questionrio por 89 delas (56,0%). presumvel que a grande maioria destas instituies no respondeu ao questionrio por no sentir-se vontade para assumir que a disciplina de Medicina do Trabalho no era ministrada na graduao. Mesmo informalmente, vrias explicaes foram dadas por escolas que no ministraram a disciplina no ano de 2009. Por exemplo, a disciplina existiu no passado, mas os docentes se aposentaram e no tinham sido substitudos. Uma outra explicao foi que o curso estava planejado, mas ainda no tinha sido ministrado, pois a escola era nova. A Tabela 3 mostra que, das 48 escolas que responderam ao questionrio, 39 informaram que a disciplina de Medicina do Trabalho fora efetivamente ministrada durante o ano de 2009. Assim, estes dados passaram a ser o ncleo central de nossa pesquisa. Observando-se os dados sobre a frequncia de escolas mdicas que ministraram a disciplina de Medicina

do Trabalho em 2009 distribudas por regio geogrfica do pas, a maior proporo ficou localizada na regio sudeste.
A forma de ministrar a disciplina inclui atividades prticas em grande parte das instituies

Como pode ser observado na Tabela 4, na maioria das escolas que respondeu ao questionrio, a disciplina obrigatria, a avaliao explicitada no histrico escolar, h um docente responsvel com qualificao no mnimo de especialista na rea, e com vnculo administrativo contratado formal. A Tabela 5 mostra a mdia de carga horria que em que a disciplina ministrada. Em mdia, so ministradas aos alunos aproximadamente 60 horas-aula; uma tera parte destas horas ministrada em aulas prticas. As visitas aos locais de trabalho so valorizadas como atividade prtica por 76,9% das instituies; o uso de casos clnicos representou uma proporo um pouco

Tabela 2. Distribuio do nmero de escolas mdicas criadas at 2008, contatadas ao menos por telefone, por tipo de resposta e por entrevistador
Resposta ao contato/entrevistador Resposta por correio eletrnico Sem resposta % de resposta Total A 2 19 10,5 21 B 5 18 21,7 23 C 8 17 32,0 25 D 3 17 15,0 20 E 14 11 56,0 25 F 11 13 45,8 24 G 5 16 23,8 21 Total 48 111 30,2 159 % 30,2 69,8 100,0

Tabela 3. Distribuio do nmero de escolas mdicas criadas at 2008, que ministraram a disciplina de Medicina do Trabalho durante 2009, por regio geogrfica do pas
Regio/entrevistador Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Total N de contatos feitos % respostas positivas A 0 2 0 0 0 2 21,0 9,5 B 2 2 0 0 0 4 23 17,4 C 1 0 0 3 2 6 25 24,0 D 0 0 1 1 0 2 20 10,0 E 0 2 1 5 1 9 25 36,0 F 0 0 0 9 2 11 24 45,8 G 0 0 0 2 3 5 21 23,8 Total 3 6 2 20 8 39 159 24,5 % 7,7 15,4 5,1 51,3 20,5 100,0

Tabela 4. Como a disciplina de Medicina do Trabalho ministrada em 39 escolas mdicas no Brasil

Item questionado obrigatria Avaliao dos alunos explicitada no Histrico Escolar H um docente responsvel pela disciplina Qualificao do docente (especialista e/ou mestrado e/ou doutorado) Vnculo empregatcio CLT ou estatutrio Sim (%) 94.9 64,1 94,9 94,9 79,5 No (%) 0,0 10,3 0,0 0,0 5,1 Outra resposta/ no respondeu (%) 5,1 25,6 5,1 5,1 15,4

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menor. Em geral, estas atividades representam um grande atrativo para os alunos.

Outras formas de se realizar atividades prticas

Ambulatrio de Medicina do Trabalho, seminrios de relatrios de visitas, visitas ao Centro de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), estudos dirigidos, problematizao, seminrios, trabalhos cientficos em epidemiologia ocupacional, identificar os tipos de atividades laborais da rea na Unidade Sade da Famlia (USF). Realizar levantamento junto ao banco de dados, pronturios da USF, acerca da populao economicamente ativa (PEA) atendida e condies sanitrias e ambientais da rea. A Tabela 6 mostra que as atividades tericas so ministradas, em geral, para grupos de mais de 40 alunos turma considerada grande que pode possibilitar uma grande disperso. Em relao s atividades prticas, mais difceis de serem programadas, so organizadas para grupos menores, o que as tornam mais produtivas.
Contedo terico discutido

Doenas causadas por agentes qumicos (chumbo, benzeno e etc.). Doenas causadas pela inalao de poeiras (pneumoconioses). Doenas da pele (dermatoses ocupacionais). Epidemiologia dos acidentes de trabalho. Epidemiologia das doenas profissionais. Atividades dos Servios de Medicina do Trabalho das empresas. Legislao de Segurana e Sade do Trabalhador. Doenas causadas por agentes ergonmicos LER/DORT. Intoxicaes por pesticidas. Cncer ocupacional.
Mtodo de avaliao dos alunos

A Tabela 7 mostra que a prova individual o meio de avaliao mais frequente; o trabalho em grupo tambm utilizado.
Referncias utilizadas

As 30 escolas que preencheram este item mencionaram 66 ttulos de assuntos ministrados como contedos tericos. Segue abaixo a relao de temas mencionados por pelo menos 10 escolas em ordem decrescente de nmero de citaes: Doenas causadas por agentes fsicos (rudo, calor e etc.).
Tabela 5. Carga horria terica total e prtica durante o ano de 2009
Carga horria/n de escolas N de escolas que informaram Mdia de carga horria Total de horas-aula 26 59,3 Total de horasaula prticas 10 21,5

A Tabela 8 mostra que em relao s referncias utilizadas predominam o livro texto e o uso da internet.
Tabela 7. Mtodo utilizado para avaliao dos alunos
Mtodo utilizado Prova individual Trabalho em grupo Trabalho individual Prova em grupo NR Outro mtodo Junto a outra disciplina N (**) 35 25 8 6 5 2 1 % (*) 89,7 64,1 20,5 15,4 12,8 5,1 2,6

*Dados fornecidos por 39 escolas; **dois ou mais mtodos foram citados

Tabela 8. Tipo de referncia utilizada para o ensino Tabela 6. Relao docente/aluno em atividades tericas e prticas
Relao Atividades docente/aluno tericas 1 para 10 3 1 para 11 a 20 0 1 para 21 a 30 6 1 para 31 a 40 10 1 para 41 ou mais 15 NR 5 %(*) 7,7 0 15,4 25,6 38,5 12,8 Atividades prticas 11 8 6 4 2 8 %(*) 28,2 20,5 15,4 10,3 5,1 20,5 Tipo de referncia Livro texto Internet Peridicos Enciclopdia da OIT Apostila NR Outros N (**) 34 27 23 19 10 4 3 % (*) 87,2 69,2 59,0 48,7 25,6 10,3 7,7

*Dados fornecidos por 39 escolas; NR: no respondeu

OIT: Organizao Internacional do Trabalho; NR: no respondeu; *as porcentagens se referem ao nmero de 39 escolas; **duas ou mais referncias foram citadas

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As 30 escolas que preencheram o item referncias apresentadas como Bibliografia Bsica, mencionaram 52 ttulos recomendados aos alunos. Abaixo apresentamos, em ordem decrescente, as cinco referncias mais citadas. Mendes R org.. Patologia do trabalho atualizada e ampliada. 2.ed. So Paulo: Atheneu, 2003. Volumes 1 e 2. Dias, EC org. Doenas relacionadas ao trabalho manual de procedimentos para os servios de sade/Ministrio da Sade do Brasil, Representao no Brasil da OPAS/OMS. Braslia: Ministrio da Sade do Brasil, 2001. Manuais de legislao ATLAS: segurana e Medicina do Trabalho/Equipe Atlas. 47.ed. So Paulo: Atlas, 2000. Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4.ed. Geneve: International Labour Office, 1998. 4V.
Tabela 9. Avaliao realizada pelos alunos em relao disciplina de Medicina do Trabalho
Avaliao timo Bom Regular Mau Pssimo No avaliou ou no respondeu N 5 21 3 0 1 9 % 12,8 53,8 7,7 0 2,6 23,1

Junior, MF. Sade no trabalho: temas bsicos para o profissional que cuida da sade dos trabalhadores. So Paulo: Roca, 2000.
Avaliao da disciplina pelos alunos

Os dados apresentados na Tabela 9 demonstram que as escolas que no responderam questo, provavelmente porque os alunos no avaliam a disciplina ministrada. Esta proporo somada s que foram avaliadas como regular ou pssima, totalizam 33,4%, o que preocupante.

DISCUSSO O Quadro 1 apresenta um resumo dos dados apurados nesta avaliao com estudo semelhante feito no Brasil e outros feitos em outros pases. Comparando-se os achados deste estudo com outros semelhantes, vale a pena destacar:
Frequncia de respostas obtidas

A frequncia de respostas (30,2%) foi muito baixa. Ficou claro no desenvolvimento deste trabalho que sem o envolvimento de instituies governamentais, que deveriam demonstrar estmulo e/ou obrigatoriedade de resposta, foi muito difcil obter propores de participao semelhantes s dos estudos realizados em outros pases e mesmo no Brasil em outras pocas.

Quadro 1. Comparao dos dados deste estudo com os dados de estudos realizados em outros pases
Item/autor Ano do estudo Pas Escolas contatadas Escolas que responderam Escolas que tm a disciplina Disciplina obrigatria Formao dos docentes Felton5 1960 Estados Unidos e Canad 96 79 (82,3%) 70 (88,6%) 62 (88,5%) mdicos e outros especialistas Snchez-Rman et al.7 2009 Mxico 75 73 (97,3%) 39 (52%) 39 (52%) 15 (20,5%) especialistas Higa et al.10 1990 Brasil 80 42 (52,5%) 26 (61,9%) No h referncia 19 (73,1%) especialistas, 9 (34,6%) mestres e 4 (15,4%) doutores No foi perguntado No h referncia de 4 a 100 Presente estudo 2010 Brasil 159 48 (30,2%) 39 (81,2%) 37 (94,9%) 26 (66,6%) especialistas, 15 (38,5%) mestres e 9 (23,1%) doutores 30 (76,9%) 24 (61,5%) 59,3

Visitas a locais de trabalho Discusso de casos Carga horria (horas)

33 (41,7%) 8 (10,1%) 12,8

No h referncia No h referncia No h referncia

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Como as escolas ministraram a disciplina

Nestes mesmos estudos, com relao proporo de escolas que ministraram a disciplina de Medicina do Trabalho, diferentemente de outros estudos, apenas 30,2% das instituies contatadas enviaram resposta.
Obrigatoriedade da disciplina

Neste estudo, a obrigatoriedade da disciplina nas escolas mdicas que ministraram a disciplina foi grande, porm, apenas em parte delas, a disciplina consta no histrico escolar como disciplina autnoma.
Atividades prticas

Neste estudo, um nmero expressivo de escolas incluiu como atividades prticas visitas aos locais de trabalho e discusso de casos clnicos, prticas que aumentam a motivao dos alunos pela disciplina.

CONCLUSES A distribuio de escolas mdicas por regio do pas mostrou que h predomnio delas na regio sudeste, o que tambm significa que a disciplina de Medicina do Trabalho lecionada em maior proporo de escolas desta regio. O fator mais significativo para adeso reduzida das escolas mdicas pesquisa realizada pode ser a falta de estmulos e/ou obrigatoriedade na resposta ao questionrio. A grande maioria das escolas brasileiras leciona a disciplina em carter obrigatrio. Todavia, apenas em parte delas, a avaliao da disciplina consta no histrico escolar como disciplina autnoma. H docentes responsveis especficos, para a disciplina em quase todas as escolas, e em 26 delas (66,6%), os docentes so pelo menos especialistas. O tipo de contrato de trabalho dos docentes , em 79,5% das escolas, celetistas ou estatutrios. Foi considerado preocupante que em 8 escolas (20,5%), os docentes responsveis no tm um contrato de trabalho formal. As visitas aos locais de trabalho e a discusso de casos clnicos so utilizadas como mtodo de ensino prtico em grande parte das escolas brasileiras, o que positivo. A relao nmero de alunos por docentes foi considerada muito elevada nas atividades tericas, a proporo foi de 1 docente para mais de 40 alunos em pelo menos 15 escolas (38,5%). Todavia, para as atividades prticas em 10 escolas, identificou-se a proporo de

1 docente para cada 10 alunos (28,2%), o que considerado um nmero razovel de alunos por docente para as atividades prticas. muito grande e variado o nmero de temas citados como contedo das atividades tericas. Predominam os temas associados descrio de doenas ocupacionais, de epidemiologia de acidentes e doenas do trabalho, assim como de legislao de higiene e segurana do trabalho. Da mesma maneira, o nmero de referncias recomendadas aos alunos muito grande e variado. Foi considerada pequena a proporo do nmero de escolas em que os alunos avaliaram a disciplina como tima ou boa 26 (66,6%), fato considerado preocupante em relao manuteno da disciplina com os objetivos que dela se espera. Embora a participao das escolas mdicas neste levantamento tenha sido menor do que se pretendia, foi suficiente para se concluir que o ensino de Medicina do Trabalho nas escolas mdicas brasileiras ainda insipiente e demanda maior ateno das entidades governamentais.
Recomendaes

Este tipo de levantamento deve ser repetido com periodicidade pelo menos trienal, a fim de que seja possvel acompanhar a evoluo da disciplina de Medicina do Trabalho no pas. Tambm, deve-se procurar o envolvimento do MEC na realizao deste levantamento, a fim de se obter uma participao maior das escolas mdicas brasileiras. Esforos por parte da ANAMT, no sentido de fomentar junto ao Ministrio de Educao, uma reunio com os docentes que participaram desta pesquisa, e outros docentes interessados, a fim de se buscar maior homogeneidade nas estruturas das disciplinas oferecidas nas vrias regies do pas. Cpias deste trabalho sejam enviadas s 176 escolas mdicas brasileiras, com o objetivo de ajud-las a promover, atualizar e aprimorar seus programas de ensino em Medicina do Trabalho nos cursos de graduao de Medicina.

AGRADECIMENTOS Aos pesquisadores e s 61 instituies de ensino mdico que tornaram possvel a realizao deste estudo citadas no Anexo 1.
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REFERNCIAS
1. Organizao Internacional do Trabalho. Conferncia Internacional do Trabalho. Conveno 155. [homepage on the internet]. Braslia, DF: Ministrio do Trabalho e Emprego; [cited 2011 Jun 07]. Available from: http://www.mte.gov.br/legislacao/convencoes/cv_155.asp. Organizao Internacional do Trabalho. Conferncia Internacional do Trabalho. Conveno 161. [homepage on the internet]. Braslia, DF: Ministrio do Trabalho e Emprego; [cited 2011 Jun 07]. Available from: http://www.mte.gov.br/legislacao/convencoes/cv_161.asp. Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil [homepage on the internet]. [cited 2011 Jun 07]. Available from: http://200.217.71.99/ data/site/uploads/arquivos/constituicao%20federal.pdf. Mendes R. Requisitos para a competncia no exerccio das profisses que cuidam da sade dos trabalhadores. In: Ferreira Jr M. Sade no trabalho: temas bsicos para o profissional que cuida da sade dos trabalhadores. So Paulo: Roca; 2000. p 29-51. Felton JS. The teaching of occupational medicine in United States and Canada, 1960. J Occup Med. 1960;2:315-20.

6.

2.

3.

4.

5.

Braeckman L, Bekaert M, Cobbaut L, De Ridder M, Glazemakers J, Kiss P. Workplace visits versus case studies in undergraduate occupational medicine teaching. J Occup Environ Med. 2009;51(12):1455-9. 7. Snchez-Romn FR, Medina-Figueroa AM, Rangel-Zertuche RA, Snchez-Ramos A. The teaching of occupational medicine in Mexican medical schools. Salud Publica Mex. 2009;51(2):97-103. 8. Wynn PA, Aw TC, Williams NR, Harrington M. Teaching of occupational medicine to undergraduates in UK schools of medicine. Med Educ. 2002;36(8):697-701. 9. Shanahan EM, Murray AM, Lillington T, Farmer EA. The teaching of occupational and environmental medicine to medical students in Australia and New Zealand. Occup Med (Lond). 2000;50(4):246-50. 10. Higa C, Freitas JBP, Buschinelli JTP, Morrone LC. O ensino de Medicina do Trabalho no curso de graduao nas escolas brasileiras. Rev Bras Sade Ocup. 1991;19(74):75-9. 11. Escolas mdicas do Brasil. [homepage on the internet]. Antonio Carlos Nassif. [cited 2011 Jun 07]. Available from: http://www.escolasmedicas. com.br/escolas.php

Lista das 61 instituies que colaboraram para os resultados deste estudo

Instituio Mantenedora Regio Centro-Oeste Universidade Evanglica de Anpolis - GO Universidade Catlica de Braslia Faculdades Integradas da Unio Educacional do Planalto Central - Brasilia Universidade Federal de Gois Regio Nordeste Universidade Estadual de Santa Cruz- Ilheus/BA Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte- CE Universidade Estadual do Cear Centro Universitrio do Maranho Faculdade de Medicina Nova Esperana- J.Pessoa/ PB Universidade Federal do Vale do So Francisco - Petrolina - PE Universidade Federal do Piau Universidade do Estado do Rio Grande do Norte - Mossor/RN Universidade Federal do Rio Grande do Norte Universidade Federal de Sergipe Regio Norte Universidade Federal do Acre Universidade Federal do Par Faculdade So Lucas - Porto Velho-RO Faculdade Presidente Antonio Carlos - Porto Nacional Regio Sudeste Centro Universitrio do Espirito Santo- Colatina Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria Faculdade de Cincias Mdicas e da Sade de Juiz de Fora-MG Faculdade de Medicina de Itajub-MG Faculdade de Medicina de Barbacena/MG Universidade Jos do Rosrio Vellano - Alfenas/MG Universidade de Itana - UIt Centro Universitrio de Patos de Minas - MG Universidade Jos do Rosrio Vellano - Belo Horizonte Faculdades Integradas Pitgoras - Montes Claros/MG Universidade Gama Filho - RJ Universidade Federal do Rio de Janeiro Estado GO GO GO GO BA CE CE MA PB PE PI RGN RN SE AC PA RO TO ES ES MG MG MG MG MG MG MG MG RJ RJ Instituio Mantenedora Regio Sudeste (continuao) Universidade Federal Fluminense - RJ Centro Universitrio de Volta Redonda- RJ Centro de Ensino Superior de Valena- RJ Universidade Iguau - Campus Itaperuna/RJ Universidade Cidade de So Paulo Universidade Camilo Castelo Branco- Fernandpolis/SP Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Universidade de Mogi das Cruzes Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto -SP Universidade de So Paulo - Campus So Paulo Faculdade de Medicina de Jundia-SP Universidade So Francisco - Bragana Paulista Faculdade de Medicina do ABC -Santo Andr/SP Faculdades Integradas Padre Albino - Catanduva - SP Universidade de So Paulo - Campus Ribeiro Preto Universidade de Ribeiro Preto Regio Sul Universidade Estadual de Ponta Grossa - UEPG - PR Universidade Positivo- Curitiba/PR (UP) Universidade Federal do Paran - Curitiba Pontifcia Universidade Catlica do Paran - Curitiba Faculdade Evanglica do Paran - Curitiba Universidade de Passo Fundo Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre - RS Universidade Catlica de Pelotas-RS Universidade de Caxias do Sul Universidade do Sul de Santa Catarina-Campus Tubaro Universidade do Sul de Santa Catarina - Palhoa/SC Universidade da Regio de Joinville Universidade do Oeste de Santa Catarina - Joaaba Universidade Federal de Santa Catarina Estado RJ RJ RJ RJ SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP PR PR PR PR PR RS RS RS RS SC SC SC SC SC

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Anexo 1 - QUESTIONRIO SOBRE ENSINO DE MEDICINA DO TRABALHO NOS CURSOS DE GRADUAO MDICA DO BRASIL
1 Nome da Faculdade:_________________________________ 2 Universidade a que se vincula: ___________________________ 3 Em relao ao ensino de Medicina do Trabalho na graduao: foi ministrada em 2009? ( ) Sim / ( ) No 4- Medicina do Trabalho ministrada como disciplina autnoma? ( ) Sim ( ) No ( ) obrigatria ( ) optativa 5- A nota consta no histrico escolar? ( ) Sim / ( ) No Caso a resposta seja negativa informe se ela avaliada juntamente com o contedo de outra disciplina? ( ) No. ( ) Sim, junto ao contedo da disciplina de :____________________________________________ 6- Nome do Mdico Responsvel: Fone: ____________________________________________ email: ___________________________________________ Formao Universitria: Mdico / ano de formatura: 1969 Titulao: ( ) Mestrado, ( ) Doutorado, ( ) Especialista, ( ) Nenhum (Assinalar mais do que um ttulo se couber) Vnculo empregatcio: ( ) Sim ( ) No Se sim: ( ) CLT: ( ) 20 H/Sem ( ) 40 H / Sem Se no tem vnculo, qual a ligao? Voluntrio ( ), Horista ( ) ou outro vnculo (explicitar) _______________________________ 7 - Como a disciplina ministrada: Se for fcil anexar o programa que foi ministrado em 2009. Foi anexado o programa ( ) Sim ( ) No ( ) aulas tericas - carga horria: 40 horas ( ) aulas prticas - carga horria: 40 horas 8 Como so dadas as atividades prticas (visita a locais de trabalho, ambulatrio, discusso de caso, outros)? 7.1.1 - Visitas a locais de trabalho: ( ) Sim, ( ) No 7.1.2 - Discusso de casos clnicos documentados com os alunos SEM a presena de pacientes ( ) Sim ( ) No. COM a presena de pacientes ( ) Sim ( ) No. 7.1.3 - Outra forma (explicitar) ____________________________ 9 Relao Docente / Nmero de alunos: 1 professor para quantos alunos na aula terica? 1/33 1 professor para quantos alunos nas atividades prticas?1/11 10- Contedo Terico Programtico / Carga horria de cada tema: Obs.: Caso tenha anexado o programa ministrado em 2009 assinalar esta opo e passar para a questo 9. ( ) Segue anexado o programa ministrado em 2009. ( ) Esto relacionados abaixo os temas ministrados: _______________ _______________________________________________ 11- Mtodos de Avaliao dos alunos (caso exista mais de um mtodo assinale-os): Os alunos so avaliados na prpria disciplina por meio de : ( ) prova individual - ( ) prova em grupo ( ) Trabalho individual - ( ) trabalho em grupo ( ) Os alunos so avaliados com o contedo ministrado na disciplina de _______________________________________________ ( ) outro mtodo: 12- Fontes de Informao utilizado no curso: Apostila: ( ) Sim ( ) No Livros textos: ( ) Sim ( ) No Peridicos: ( ) Sim ( ) No Enciclopdia da Organizao Internacional do Trabalho ( OIT): ( ) Sim / ( ) No Pesquisa na internet : ( ) Sim ( ) No ( ) outros (explicitar) _______ _______________________________________________ 13 Citar a bibliografia bsica includa no programa: Obs.: Caso tenha anexado o programa ministrado em 2009 assinalar esta opo e passar para a questo 9. ( ) Segue anexado o programa ministrado em 2009. ( ) Esto relacionados abaixo os temas ministrados. _______________________________________________ 14 Citar em ordem decrescente de importncia as 5 maiores dificuldades encontradas para ministrar a disciplina: _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ 15 Existe um processo de avaliao da disciplina pelos alunos? ( ) Sim Se sim, Como avaliam em sua maioria: R.: ______________________________________________ ( ) No 16 Outras Observaes: ________________________________

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ARTIGO ORIGINAL

Prevalncia de sintomas osteomusculares, postura e sobrecarga no trabalho em cirurgies-dentistas

Prevalence of musculoskeletal symptoms, posture and overload in the workplace of dentists
Juliana Scopel1, Paulo Antonio Barros Oliveira2
RESUMO
Objetivos: Investigao da prevalncia e fatores associados aos sintomas osteomusculares em dentistas que trabalham em Clnicas Odontolgicas Privadas de Porto Alegre. Material e Mtodos: O questionrio autoaplicvel utilizado foi o Mapa de Desconforto Corporal e uma escala visual analgica (EVA) de sete centmetros, respondido por 39 profissionais (critrio de nvel de confiana de 95% e um erro de 5%). Os dados foram submetidos ao teste de Correlao de Pearson (r). Resultados: A amostra por convenincia foi composta por 66,7% de mulheres. A prevalncia de sintomas osteomusculares encontrada foi de 89,7%. O cansao fsico e mental, estresse e nervosismo relatados encontraram-se associados sobre jornada de trabalho, pois mais de 50% da amostra trabalha mais de oito horas dirias (p=0,001). A postura inadequada da cabea, braos e mos encontrou-se relacionada ao cansao fsico e ao nervosismo referidos (p=0,001). Ter algum conhecimento sobre postura no posto de trabalho foi relatado por 61,5% da amostra e, dentre estes, apenas 8,3% apresentaram conhecimentos abrangendo aspectos fsicos, organizacionais e psicolgicos existentes no trabalho. Concluses: Posicionamento inadequado aliado s longas jornadas de trabalho e insuficincia de conhecimento dos fatores organizacionais relativos profisso podem explicar os resultados descritos aqui. Palavras-chave: engenharia humana; sistema musculoesqueltico; sade do trabalhador; doenas profissionais.

Recebido em: 21/11/2010 Aprovado em: 16/05/2011 Baseado no Trabalho de Concluso de Curso de Especializao em Fisioterapia do Trabalho do Colgio Brasileiro de Estudos Sistmicos (CBES), Porto Alegre, apresentado pela aluna Juliana Scopel. 1 Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Fisioterapeuta do Trabalho, Mestre e Aluna de Doutorado em Epidemiologia da UFRGS Porto Alegre (RS), Brasil. 2 Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia (PPG Epidemiologia) da Faculdade de Medicina da UFRGS (FAMED); Mdico do Trabalho; Doutor em Engenharia de Produo da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Professor Adjunto de Medicina Social do PPG Epidemiologia, DMS/FAMED da UFRGS Porto Alegre (RS), Brasil. Fonte de financiamento: custo operacional do projeto financiado pela Fundao de Apoio da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (FAURGS). Conflito de interesse: nada a declarar. Endereo para correspondncia: Juliana Scopel Centro de Documentao, Pesquisa e Formao em Sade do Trabalho (CEDOP) Rua Ramiro Barcelos, 2.600, sala 424 Santana CEP: 90035-003 Porto Alegre (RS), Brasil E-mail: julianascopel@gmail.com

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Scopel J, Oliveira PAB / Rev Bras Med Trab.2011;9(1):26-32

ABSTRACT
Objectives: Investigation of the prevalence and associated factors for musculoskeletal symptoms among dentists who work in private dental clinics from Porto Alegre. Material and Methods: The self-applied questionnaire completed by 39 professionals was the Body Discomfort Map and Visual Analogue Scale (VAS) with a confidence level of 95% and a 5% error. Pearsons correlation (r) was used to measure the association between studied factors and musculoskeletal symptoms. Results: The convenience sample consisted 66.7% of women. The prevalence of musculoskeletal symptoms was 89.7%. Physical and mental fatigue, stress and nervousness reported found themselves associated with excessive work hours, where over 50% of the sample works more than eight hours a day. (p=0.001). Also the improper posture with the head, arms and hands were found related to physical fatigue and nervousness mentioned (p=0.001). Having some knowledge about posture in the workplace was reported by 61.5% of the sample, and of these, only 8.3% had knowledge covering physical, organizational and psychological. Conclusions: Inappropriate placement allied to long working hours and insufficient knowledge of organizational factors related to the profession, may explain the results described here. Keywords: human engineering; musculoskeletal system; occupational health; occupational diseases.

INTRODUO Os problemas posturais dos cirurgies-dentistas so motivo de muitas reclamaes por parte desses profissionais. A preocupao com o bem-estar do cirurgiodentista, durante e aps o dia a dia de trabalho, vem sendo estudada h algum tempo, sendo o desconforto e a m-postura fatores determinantes para o aparecimento de doenas relacionadas ao trabalho, causando incmodos e, algumas vezes, impedindo o seu desempenho profissional1. Atualmente, com a preocupao com alguns dos aspectos ergonmicos, como: cuidados com a adequao do posto de trabalho, fatores organizacionais e psicolgicos, muitos dos problemas diminuram, entretanto, ainda h dificuldades de se evitar os problemas posturais. Na Odontologia, entre todas as doenas do trabalho, o distrbio postural o que tem sua preveno mais negligenciada, mas pode ser prevenido por meio da adaptao dos instrumentos de trabalho e da conscientizao da importncia da postura correta durante a atividade clnica. As queixas de dor e de desconforto dos dentistas vm sendo cada vez mais frequentes e associadas ao ritmo acelerado e aos longos perodos de trabalho sem pausas para descanso e recuperao das estruturas do sistema musculoesqueltico2. A maior parte dos estudos ocupacionais entre cirurgies-dentistas identifica os sintomas osteomusculares

como os problemas mais frequentes relatados. Os estudos variam desde a forma de identificar e classificar os sintomas osteomusculares at a forma de analisar os dados. Estudos recentes descrevem os sintomas de dor e de desconforto em diferentes regies corporais, algumas vezes com uma considervel diferena entre as taxas de prevalncia. No estudo de Barbosa, um nmero expressivo de profissionais (68,9%) apresentou sintomatologia dolorosa, indicativa de dor musculoesqueltica3. Santos descobriu que 58% dos dentistas apresentaram dor musculoesqueltica em uma ou mais regies do segmento superior do corpo, dos quais 41% tinham queixa em apenas uma regio e 14% em duas regies. A dor nos braos, mos e punho, segundo o autor, foi o sintoma mais relatado, com prevalncia de 22%, seguido de coluna torcica e/ou lombar (21%), pescoo (20%) e ombro (17%) dos casos4. Em pesquisa com uma populao de 430 dentistas, concluiu-se que 62% de toda a amostra referiram pelo menos uma queixa musculoesqueltica, 35% referiram pelo menos duas queixas e 15% referiram trs queixas nos ltimos doze meses5. Em outro estudo, a maioria dos dentistas (87,2%) teve pelo menos um sintoma musculoesqueltico nos ltimos 12 meses, sendo as regies mais prevalentes: pescoo (57,5%), regio lombar (53,7%) e ombro (53,3%)6. Encontrou-se, em uma reviso sistemtica realizada por pesquisadores australianos, uma prevalncia geral de
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Sobrecarga osteomuscular no trabalho em cirurgies-dentista

dor osteomuscular entre 64 e 93% da amostra. As regies onde a dor apareceu com maior prevalncia foram: lombar (36,3-60,1%) e pescoo (19,8-85%)7. Nem sempre os cirurgies-dentistas conseguem adotar posturas corporais adequadas. Os motivos podem ser desde a dificuldade de adaptao do posto de trabalho e da tarefa s suas condies psicofisiolgicas, falta de musculatura preparada para realizar suas tarefas laborativas ou at mesmo no ter conhecimento prvio suficiente de como posicionar-se adequadamente. preciso investigar quais as caractersticas da carga a qual o trabalhador est submetido para facilitar a elaborao de diagnsticos e o planejamento de mudanas nas condies de trabalho, no sentido de promover a sade e o bem-estar8. Nesse sentido, os objetivos desse artigo so: investigar a prevalncia dos sintomas osteomusculares, assim como analisar o conhecimento destes profissionais sobre as condies de trabalho relacionadas atividade profissional e verificar se existe correlao entre algumas situaes inadequadas no trabalho e aos problemas de sade referidos pelos cirurgies-dentistas que trabalham em Clnicas Odontolgicas Privadas de Porto Alegre.

MATERIAL E MTODOS Esta pesquisa observacional foi realizada em seis clnicas odontolgicas privadas da cidade de Porto Alegre no segundo semestre de 2006. A amostra de convenincia teve 39 profissionais. O tamanho amostral foi calculado levando-se em conta outros estudos de prevalncia de sintomas osteomusculares nesse grupo profissional1,3,5, considerando o nvel de confiana de 95% e erro de 5%. O questionrio autoaplicvel foi composto por trs instrumentos de pesquisa9-11. A distribuio e a coleta dos questionrios, por parte do pesquisador, foram dificultadas pelo ritmo de trabalho intenso existente nas clnicas. Na maioria das clnicas selecionadas foi necessrio realizar vrias visitas, frequentes e peridicas, para conseguir o retorno dos questionrios. Dos 48 questionrios entregues, apenas nove no retornaram preenchidos. No foi possvel obter informaes dos no respondentes. O instrumento individual foi elaborado com questes objetivas em sua maioria e algumas descritivas, abordando as caractersticas demogrficas. As questes re28

ferentes ao desconforto no trabalho investigaram a percepo dos seguintes sintomas: cansao fsico frequente, cansao mental frequente, dor de cabea frequente, estresse, ansiedade, depresso, nervosismo, dificuldade de dormir e dificuldade de memorizar, o prejuzo sade (volume de trabalho excessivo, prolongamentos da jornada, pausas insuficientes, atividade estressante, presena de reflexos luminosos, cadeira desconfortvel/ inadequada, mesa/balco desconfortvel/inadequado, equipamentos/mquinas desconfortveis/inadequadas, exigncia de manter posturas estticas, exigncia de repetitividade nas tarefas, exigncia de esforo mental, posturas inadequadas com cabea/braos/mos)11. Por meio do Mapa de Desconforto Corporal e da Escala Visual Analgica10 procurou-se verificar se o profissional apresentava alguma dor que acredita estar relacionada ao seu trabalho, e qual a intensidade percebida. O diagrama proposto divide o corpo humano em diversos segmentos, facilitando a localizao de reas em que os trabalhadores sentem dores. Munido desse diagrama, o pesquisador o aplica aos profissionais, pedindo para apontarem as regies onde sentem dores. A seguir, pede-se para que eles avaliem subjetivamente o grau de desconforto que sentem em cada um dos segmentos indicados no diagrama. O ndice de desconforto classificado em oito nveis, que varia de zero, para ausncia de dor, a sete, para dor insuportvel, marcadas linearmente da esquerda para a direita, totalizando sete centmetros10. Tambm foi investigado, por meio de uma questo descritiva, se o indivduo possua algum conhecimento sobre ergonomia relacionado profisso, e em caso de resposta positiva, pediu-se que fosse escrito resumidamente o que era sabido a respeito. O questionrio entregue aos profissionais apresentava em seu cabealho as informaes necessrias ao entrevistado e os objetivos do estudo, bem como a importncia da colaborao de cada um ao respond-lo. Em cada clnica, apresentou-se uma solicitao que foi assinada pelo responsvel, confirmando a autorizao da aplicao do questionrio nas suas dependncias. Na apresentao dos resultados da pesquisa, as variveis: idade, quantidade de locais de trabalho e horas dirias so descritas atravs de medidas de tendncia central e de disperso. Quanto s variveis qualitativas, utilizadas para definio das caractersticas de-

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mogrficas, condies ocupacionais e dados quanto sade, os resultados so apresentados por meio de propores, usando a comparao entre mdias. O grau de associao entre as variveis estudadas foi avaliado pelo teste de Correlao de Pearson (r). O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Instituto de Pesquisa Capacitao e Especializao (IPCE) So Paulo. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aps as devidas informaes sobre o objetivo e procedimentos da pesquisa. O anonimato foi preservado em todas as fases do estudo. Os princpios ticos previstos pela Declarao de Helsinki foram seguidos.

Tabela 1. Caractersticas da amostra

Caractersticas Perfil Idade (anos) Quantidade de locais de trabalho Horas dirias de trabalho Sexo Feminino Masculino Estado civil Casado/companheiro Solteiro Divorciado Lateralidade Destro Sinistro Local de trabalho Privado Pblico e privado Presena de dor/desconforto Sim No
DP: desvio padro

RESULTADOS A maioria dos cirurgies-dentistas que compuseram a amostra era jovem, com at 30 anos (61,5%) e com mdia de idade de 32 anos (desvio padro (DP)=9,5). Com relao ao sexo, 66,7% da amostra foi composta por mulheres (n=26) e 33,3% por homens (n=13). Entre as mulheres, 92,3% referiram um ou mais sintomas osteomusculares, enquanto entre os homens, 86,4% referiram um ou mais sintomas. Setenta por cento trabalhavam em mais de um local, sendo que oito (20,5%) trabalhavam em trs locais, e seis (15,4%) em quatro locais diferentes. Tratando-se da jornada de trabalho, dez (28%) trabalhavam entre seis e oito horas, e dezoito (50%) trabalhavam mais de oito horas dirias (Tabela 1). A posio sentada era a adotada por 89,7% da amostra. Apenas uma pessoa referiu fazer alternncia de posturas e trs pessoas trabalhavam em p. A posio de trabalho adotada pela maioria dos que trabalhavam sentados (59%) a de 11 horas (a boca do paciente representa o centro do relgio, estando o cliente na cadeira odontolgica deitado na horizontal e o dentista na posio de onze horas do relgio, atrs do paciente). A segunda postura mais adotada a posio de 9 horas (20,5%) as costas dos dentistas ficam voltadas para o nmero nove do relgio. Entre os 34 profissionais que responderam que j apresentaram ou apresentam sintomas, 29 (74,4%) referiram cansao muscular e 28 (71,8%) referiram dor (Tabela 2). A maioria dos cirurgies-dentistas praticava atividade fsica (59%), e 28,2% a praticavam trs vezes por semana. Destes, 87% a faziam por mais de 30 minu-

Mdia 32,2 2,4 8,2 % 66,7 33,3 % 46,2 48,7 5,1 % 94,6 5,4 % 89,7 10,3 % 89,7 10,3

DP 9,5 1,6 2,1 n 36 13 n 18 19 2 n 35 2 n 35 4 n 35 4

Tabela 2. Distribuio dos sintomas de dor ou desconforto em membros superiores

Tipo de sintoma Dor Cansao muscular Formigamento Alterao de sensibilidade Diminuio de movimentos Diminuio de fora Cimbras n 28 29 7 4 2 9 5 % 71,8 74,4 17,9 10,3 5,1 23,1 12,8

tos dirios e 62,5% realizavam esta atividade h 5 anos ou mais. As regies que apresentaram maior nmero de queixas foram, respectivamente, pescoo (71,8%), coluna torcica (46,2%), coluna lombar e ombros (41%). Em relao s condies adequadas de trabalho, 24 (61,5%) responderam ter algum conhecimento a respeito das ergonomias relacionadas profisso, dentre estes, 62,5% apresentaram conhecimentos relativos aos aspectos fsicos, como o uso de instrumentos de trabalho, postura e aos movimentos corretos, 29,2% relataram apresentar conhecimentos ergonmicos relativos aos aspectos fsicos e organizacionais e 8,3%
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apresentaram conhecimentos abrangendo aspectos psicolgicos, alm daqueles j citados. A Tabela 3 mostra as correlaes entre as situaes inadequadas de trabalho e os problemas de sade referidos. A postura com a cabea, braos e mos, os prolongamentos da jornada e a exigncia de repetitividade das tarefas encontraram-se significantemente associados referncia de cansao fsico frequente e de nervosismo (p=0,001). As variveis correspondentes s situaes inadequadas de trabalho, como atividade estressante e exigncia de esforo mental, encontraram-se significativamente associadas ao estresse e ansiedade referidos (p=0,001).

DISCUSSO As questes referentes ao Mapa de Desconforto Corporal e Escala Visual Analgica (EVA)9, tiveram como resultado uma alta prevalncia de sintomas osteomusculares (89,7%), mdia acima da encontrada por alguns autores3-5 e prxima mdia encontrada por outros6,12. Verifica-se que apesar da prevalncia das queixas dos fatores osteomusculares serem muito elevadas, a intensidade dos sintomas no foi alta. A exceo ocorreu em

relao s queixas na regio do pescoo, onde a dor/ desconforto apresentou a maior mdia3,4,6 entre todas as partes do corpo, relembrando que a ausncia de queixa era 0 e dor/desconforto mximo era 7. Esse resultado pode ser explicado pela exigncia do trabalho na posio sentada, com a cabea abaixada, em direo ao paciente, por longos perodos. Outro fator relevante a viso adotada pelo profissional. A grande maioria dos profissionais pesquisados trabalhava na posio sentada e mais da metade adotava a posio de trabalho de 11 horas, indicada para profissionais que trabalham com viso indireta (espelho)1. J a segunda postura mais adotada, a posio de 9 horas, uma boa posio para quem trabalha com viso direta, onde possibilita a viso de todas as faces dos dentes, tanto da arcada superior como da inferior1. Entre as correlaes pesquisadas, como problemas de sade e situaes de desconforto no trabalho, 50% estiveram associadas significativamente (p<0,05) (Tabela 3). Em um corte mais rigoroso (p<0,001), identificamos correlaes significativas de prolongamentos da jornada de trabalho, atividade estressante, exigncia

Tabela 3. Correlaes entre as situaes de desconforto no trabalho e problemas de sade referidos

Situaes de desconforto no trabalho (n=38) Volume de trabalho excessivo Prolongamentos da jornada Atividade estressante Cadeira desconfortvel/ inadequada Mesa/balco/guich desconfortveis/ inadequados Exigncia de manter posturas estticas Exigncias de repetitividade das tarefas Exigncia de esforo mental Posturas inadequadas com a cabea Posturas inadequadas com braos/mos Cansao fsico frequente r (p) 0,317 (0,53) 0,448** (0,005) 0,191 (0,251) 0,189 (0,255) 0,077 (0,644) 0,096 (0,568) 0,423* (0,008) 0,398* (0,013) 0,522** (0,001) 0,423** (0,008) Cansao mental frequente r (p) 0,335* (0,040) 0,433** (0,007) 0,399* (0,013) 0,142 (0,394) 0,204 (0,204) 0,085 (0,613) 0,268 (0,103) 0,608 (0,000) 0,294 (0,073) 0,228 (0,168) Estresse r (p) 0,355* (0,029) 0,432** (0,007) 0,424** (0,008) 0,229 (0,167) 0,072 (0,666) 0,121 (0,468) 0,363 (0,025) 0,470** (0,003) 0,413* (0,010) 0,378* (0,019) Ansiedade r (p) 0,203 (0,221) 0,377* (0,020) 0,505** (0,001) 0,176 (0,209) 0,126 (0,450) 0,128 (0,442) 0,267 (0,106) 0,414** (0,010) 0,301 (0,066) 0,228 (0,169) Nervosismo r (p) 0,449* (0,005) 0,523** (0,001) 0,498** (0,01) 0,567** (0,000) 0,454** (0,004) 0,450** (0,005) 0,580** (0,000) 0,386* (0,017) 0,459** (0,004) 0,455** (0,004) Dificuldade de memorizar r (p) 0,320 (0,50) 0,209 (0,209) 0,075 (0,653) 0,323* (0,048) 0,261 (0,114) 0,180 (0,279) 0,397 (0,014) 0,359* (0,027) 0,326* (0,046) 0,234 (0,157)

*Correlao de Pearson com nvel de significncia 0,05; **Correlao de Pearson com nvel de significncia 0,001

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de esforo mental, posturas inadequadas com a cabea, braos e mos, com cansao fsico frequente, seguido de nervosismo e estresse. Isso pode ser explicado pela concentrao de carga na musculatura do pescoo, mos e braos ao realizar sua atividade laboral, aliada ao estresse; nervosismo; volume de trabalho excessivo; prolongamentos da jornada de trabalho e pela necessidade de manuteno de postura esttica, que acabam gerando fadiga muscular; posturas compensatrias; dores musculares e diminuio da fora muscular dos membros superiores. Outro achado importante, que mostra o agravamento da situao nos dias atuais em relao aos estudos anteriores, que o prolongamento da jornada diria de trabalho associou-se ao fato de mais de 3/5 destes dentistas trabalharem em mais de um local. O cansao fsico e mental, estresse e nervosismo podem ser explicados pela sobrecarga fsica e organizacional oriundas dessa sobre jornada. O estudo confirma outros achados13,14 de que os fatores psicolgicos e emocionais interferem na sade mental desses profissionais. Os resultados do questionrio, relacionados ao estresse, ansiedade e ao nervosismo, tiveram sua mdia de intensidade desses sintomas maior que todas as mdias dos sintomas osteomusculares (com exceo do pescoo, j relatado anteriormente). Assim, devemos dar maior importncia aos fatores psicolgicos e emocionais envolvidos com o trabalho. Fatores psicossociais ligados organizao do trabalho e fatores psicolgicos individuais, como tarefas repetitivas e montonas, sobrecarga de trabalho, falta de autonomia, baixa satisfao no trabalho e baixo suporte social13,14 podem estar presentes e imersos entre condies especiais de exposio, nesse caso relacionadas s exigncias do processo de trabalho dos dentistas. Esses fatores so apontados como indicadores de estresse, o que refora a ideia da odontologia como uma profisso fsica e mentalmente estressante e sua associao problemas osteomusculares. Os estudos transversais tm as limitaes inerentes ao desenho do estudo, uma vez que as medidas so aferidas no mesmo ponto no tempo15, porm foi possvel verificar associaes importantes ao prolongamento das jornadas de trabalho, que se encontra fortemente associada ao cansao fsico e mental, ao estresse e ao nervosismo referidos. importante considerar que

essa pesquisa foi realizada com uma amostra restrita, mesmo que ela tenha sido calculada para tal situao. O estudo foi conduzido por meio de uma amostra por convenincia da cidade de Porto Alegre, podendo esta populao representar os cirurgies-dentistas em geral submetidos a situaes de trabalho semelhantes.

CONCLUSO Pode-se concluir que os maiores comprometimentos de sade na atividade laboral dos cirurgies-dentistas analisados so em funo do prolongamento da jornada diria de trabalho (incluindo aqui o maior nmero de locais de trabalho), volume excessivo de trabalho, exigncia de esforo mental e as posturas inadequadas com a cabea, mos e braos. As regies corporais relatadas mais acometidas foram respectivamente pescoo/cervical, coluna lombar, ombro direito e coluna torcica. As queixas quanto a fatores psicolgicos e as condies desfavorveis de trabalho foram significantes, comprometendo o bem-estar do profissional e favorecendo ao estresse na jornada de trabalho, que costuma ser longa e com ausncia ou insuficincia de pausas. Em relao ao conhecimento sobre as ergonomias relacionadas profisso dos cirurgies-dentistas, concluiu-se que apesar de a maioria ter referido algum conhecimento ergonmico, este se mostrou restrito, abrangendo, na maioria dos casos, apenas aspectos relativos ao uso de instrumentos de trabalho, preservao da postura e movimentos corretos, sendo este limitado para prevenir patologias ocupacionais. Pde-se constatar que a busca de uma soluo que traga ao cirurgio-dentista condies favorveis que o leve a uma melhor qualidade de vida e bem-estar possivelmente mediada pela forma como esse profissional se insere atualmente no mercado de trabalho, levando-o a jornadas excessivas e a mais de um local de trabalho. Tambm pode-se afirmar que melhoras podero ser alcanadas atravs de intervenes na organizao do trabalho, alteraes no ritmo de trabalho, adequaes dos postos de trabalho, visando ao conforto, eficincia e ao bem-estar do profissional. AGRADECIMENTOS Agradecemos aos cirurgies-dentistas de Porto Alegre que participaram do estudo.
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ARTIGO ORIGINAL

Acidentes de trabalho com material biolgico em uma Unidade Sentinela: casustica de 2.683 casos
Occupational accidents involving exposure to biological material by a Workers Health Sentinel Unit: 2,683 cases
Nelly Mayumi Kon1, Fernando Soltoski1 , Mierson Reque Jnior1, Joo Carlos do Amaral Lozovey2
RESUMO
Contexto: A possibilidade de exposio a fluidos biolgicos est presente entre os profissionais da sade nos mais variados ambientes de trabalho e pode acarretar srias consequncias sade destes trabalhadores. Objetivo: Analisar os dados obtidos sobre acidentes de trabalho com exposio a material biolgico por uma Unidade Sentinela em Sade do Trabalhador de Curitiba (PR). Mtodos: Estudo exploratrio de carter descritivo, cuja abordagem quantitativa tem base nos dados do Sistema de Notificao de Agravos Sade (SINAN-NET) entre agosto de 2006 a outubro de 2009. Resultados: Durante o perodo, foram notificados 2.683 casos de acidentes de trabalho com exposio a material biolgico. O maior nmero de acidentes ocorreu entre mulheres (82%), na faixa etria de 20 a 40 anos (71%), com agulha com lmen (56%), em exposies percutneas (73%). A ocupao mais acometida foi de auxiliar de enfermagem (30%), seguida de tcnico de enfermagem (15%) e acadmicos (10%). Apesar do grande nmero de acidentes que ocorrem diariamente, a maioria (82%) no necessitou de quimioprofilaxia para o vrus da imunodeficncia humana (HIV), sendo indicada imunoglobulina e vacina contra hepatite B em 3 e 8% dos casos, respectivamente. Na evoluo, houve uma alta taxa de abandono de tratamento (60%) e 37% tiveram alta sem converso sorolgica. Concluses: Sendo crescente o nmero de acidentes com material biolgico, e visto a implementao dos novos dispositivos de segurana da norma regulamentadora (NR) 32 para o uso de materiais perfurocortantes, este trabalho tem o intuito de gerar dados visando ajudar nas aes de promoo e ateno sade dos trabalhadores e servir para comparao em estatsticas futuras. Palavras-chave: Exposio ocupacional; acidentes de trabalho; notificao de acidentes de trabalho; Norma Regulamentadora 32.

Recebido em: 05/01/2011 Aprovado em: 21/03/2011 Trabalho realizado na Unidade Sade do Trabalhador do Hospital do Trabalhador Curitiba (PR), Brasil. 1 Mdicos Residentes de Medicina do Trabalho do Hospital do Trabalhador da Universidade Federal do Paran (UFPR) Curitiba (PR), Brasil. 2 Professor Adjunto da UFPR Residncia Mdica de Medicina do Trabalho Curitiba (PR), Brasil. Endereo para correspondncia: Nelly Mayumi Kon Unidade Sade do Trabalhador do Hospital do Trabalhador Avenida Repblica Argentina, 4.406 Porto CEP: 81050-000 Curitiba (PR), Brasil E-mail: nellymkon@yahoo.com.br Fonte de financiamento: nenhuma.

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Exposio ocupacional a material biolgico

ABSTRACT
Background: The possible exposure to biological fluids is present among health care professionals in various work environments and can have serious consequences to workers health. Objective: To analyze the data on occupational accidents involving exposure to biological material by a Workers Heatlh Sentinel Unit Curitiba (PR). Methods: Exploratory, descriptive study with a quantitative approach which is based on data from the Notification System for Health Threat (SINAN-NET) between August 2006 and October 2009. Results: During the period, 2,683 cases were reported of occupational accidents with exposure to biological material. The highest number of accidents occurred among women (82%), aged 20 to 40 years (71%), with lumen needle (56%) in percutaneous exposures (73%). The occupation of the victims was nursing assistant (30%), followed by nursing technicians (15%) and academics (10%). Despite the large number of accidents that occur daily, the majority (82%) did not require chemoprophylaxis for HIV, and was indicated immunoglobulin and hepatitis B vaccine at 3% and 8% of cases, respectively. On evolution, there was a high dropout rate from treatment (60%) and 37% were discharged without serologic conversion. Conclusions: As the number of accidents with biological material is increasing and with the implementation of new security features of regulatory norm (NR 32) for the use of sharps, this work aims to generate data in order to assist in promotional activities of health care workers and serve as comparison to future statistics. Keywords: accidents, occupational; occupational exposure; occupational notification registry; health personnel.

INTRODUO Os acidentes de trabalho constituem um importante agravo sade dos trabalhadores, sendo indiscutivelmente um problema de sade pblica. Nas instituies de sade, os atores envolvidos esto expostos a diversos riscos ocupacionais: fsico, qumico, biolgico e ergonmico. O risco ocupacional biolgico provm da possibilidade de transmisso de patgenos atravs de contato com sangue e outros fluidos potencialmente contaminados. A principal preocupao a contaminao com vrus das hepatites B, C ou vrus da imunodeficncia humana (HIV), que pode acarretar conseqncias desastrosas na vida desses trabalhadores, tanto no mbito fsico, psicolgico e social, repercutindo nas relaes familiares e sociais. Segundo dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), a estimativa anual de acidentes percutneos com trabalhadores da sade nos hospitais de 384.325 casos1. Trata-se de um assunto de relevncia nacional e internacional devido aos prejuzos que acarreta aos trabalhadores da sade, s instituies empregadoras e s instituies governamentais2. O Ministrio da Sade (MS) tem desenvolvido protocolos de atendimento ao profissional exposto a material biolgico, estabelecendo fluxo de atendimen34

to, tratamento e notificao de casos, e determinado que os servios de sade tenham protocolos escritos com condutas claras em relao a esse tipo de acidente. Com a implantao da Portaria n 777/MS, de 28 de abril de 2004, houve a incluso de 11 agravos relacionados ao trabalho no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN-NET), dentre eles, o acidente com material biolgico3. No Brasil, embora esses acidentes sejam frequentes, no existe ainda um real diagnstico do nmero de acidentados e das conseqncias causadas por essas injrias. A escassez de dados sistematizados tem dificultado o planejamento e a adoo de medidas preventivas4. O conhecimento dos acidentes de trabalho com material biolgico de determinada rea geogrfica pode ser o ponto de partida para a priorizao do desenho de medidas de correo das condies de trabalho3. Diante desta situao, o presente trabalho foi conduzido, de forma a agregar mais conhecimento, atravs de indicadores que reflitam a realidade dos trabalhadores de Curitiba e Regio Metropolitana, com o propsito de ampliar o planejamento, o desenvolvimento e o aprimoramento das aes preventivas na sade do trabalhador.

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OBJETIVOS Analisar a distribuio dos acidentes de trabalho com exposio a material biolgico proveniente de notificaes realizadas na base de dados do SINAN-NET de uma Unidade Sentinela em Curitiba, traando um perfil dos profissionais acidentados. MATERIAIS E MTODOS Trata-se de um estudo exploratrio retrospectivo de carter descritivo, com abordagem quantitativa, realizado atravs do levantamento de dados do Sistema de Notificao de Agravos Sade (SINAN-NET) do perodo de agosto de 2006 a outubro de 2009. Os acidentes de trabalho com exposio a material biolgico foram notificados pela Unidade Sade do Trabalhador do Hospital do Trabalhador Curitiba (PR). Na anlise de dados, utilizou-se estatstica descritiva simples com clculo de frequncias e a apresentao dos dados foi feita em tabelas e figuras. O estudo foi realizado segundo exigncias da Resoluo de Pesquisa em Seres Humanos 196/96 do Conselho Nacional de Sade e foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da Secretaria de Sade do Estado do Paran/Hospital do Trabalhador (processo n 127/2009). RESULTADOS Os resultados so apresentados inicialmente pela caracterizao do hospital e da unidade de sade, no sentido de contextualizar a realidade em que os acidentes foram registrados e manejados.
Caracterizao do Hospital

Metropolitana, provendo o fornecimento de medicamentos anti-retrovirais aos trabalhadores acidentados com necessidade de quimioprofilaxia para o HIV.
Unidade Sade do Trabalhador

A Unidade Sade do Trabalhador (UST), localizada no HT, foi inaugurada em dezembro de 2004 para atender trabalhadores de Curitiba e Regio Metropolitana que apresentem suspeita de agravos sade relacionados a atividades laborais. Em agosto de 2006, o SINAN-NET foi implantado na UST e, a partir de ento, esta foi escolhida pela Secretaria de Estado da Sade do Paran (SESA)/Centro Estadual de Sade do Trabalhador (CEST) como uma unidade sentinela para notificao e investigao dos agravos previstos na Portaria n 777 do |MS, de 28 de abril de 2004.
Descrio do Processo de Atendimento

O Hospital do Trabalhador (HT) uma unidade hospitalar da rede pblica estadual de sade localizado em Curitiba (PR), referncia em atendimento maternoinfantil, infectologia, sade do trabalhador e no atendimento aos acidentados em geral (servio de trauma e emergncia) e, em especial, aos acidentes de trabalho. Em 2002, foi implantado o Protocolo de Atendimento a Acidentes de Trabalho com Material Biolgico, recomendado pelo MS, atravs da Secretaria Estadual de Sade no HT. Realizou-se treinamento dos plantonistas clnicos do pronto-socorro que foram capacitados no protocolo por um infectologista, mdico do MS. O HT tornou-se assim referncia de atendimento a esses acidentes para Curitiba e Regio

O fluxograma estabelecido no Protocolo de Atendimento de Acidente com Material Biolgico e o posterior registro no SINAN-NET descrito a seguir: 1 O trabalhador acidentado avaliado por um clnico plantonista no Setor de Pronto-Socorro, que lhe presta o devido acolhimento, solicita os exames sorolgicos e, se necessrio, prescreve a profilaxia para hepatite B e HIV: vacinao contra hepatite B, imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (IGHAHB) e medicamentos antiretrovirais (ARV). Alm disso, o mdico preenche a comunicao de acidente de trabalho (CAT) e fornece orientaes sobre normas de precaues padro, risco de transmisso dos vrus das hepatites B, C e HIV, preveno secundria e enfatiza a importncia do seguimento. 2 O trabalhador encaminhado farmcia para retirar as medicaes e iniciar o tratamento em at duas horas aps exposio e depois comparece ao laboratrio para a coleta de sangue. A vacina contra hepatite B realizada nas Unidades Bsicas de Sade e a IGHAHB na 2 Regional de Sade de Curitiba. 3 agendada consulta de retorno para seguimento deste trabalhador com exames sorolgicos mais consulta clnica na UST, em 30, 90 e 180 dias
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Exposio ocupacional a material biolgico

aps o acidente, podendo ser prolongado por mais 6 meses, conforme protocolo do MS. 4 Na UST, o trabalhador atendido por profissional de sade capacitado. Alm disso, um infectologista d suporte aos casos de difcil manejo. O pronturio da unidade foi estruturado com base na ficha de notificao do SINAN para facilitar o intercmbio de informaes, alm de conter dados adicionais. 5 Em geral, aps os seis meses de acompanhamento na UST feita, ento, a notificao do caso no SINAN-NET com base no pronturio destes pacientes.
Ocorrncia de acidentes de trabalho com exposio a material biolgico

No perodo estudado, 2.683 acidentes com exposio a material biolgico foram notificados e registrados no SINAN-NET pela UST.
Tabela 1. Distribuio dos acidentes de trabalho com exposio a material biolgico por ocupao (dez mais frequentes)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ocupao Auxiliar de enfermagem Tcnico de enfermagem Estudante Auxiliar de servios gerais Auxiliar de lavanderia Dentista - cirurgio/clnico geral Enfermeiro Ignorada Mdico clnico Auxiliar de prtese dentria Outros Total n 807 408 291 220 116 113 108 90 53 50 427 2.683 % 30,1% 15,2% 10,8% 8,2% 4,3% 4,2% 4,0% 3,4% 2,0% 1,9% 15,9% 100%

As ocupaes mais envolvidas em acidentes de trabalho com exposio a material biolgico encontradas neste estudo foram os auxiliares e tcnicos de enfermagem (45,3%), estudantes (10,8%) e auxiliares de servios gerais (8,2%) (Tabela 1). O gnero predominante o sexo feminino, de faixa etria jovem (Tabela 2). Com relao ao tipo de exposio notria a frequncia de acidentes envolvendo objetos perfurocortantes (73,4%) em relao a acidentes com exposio de lquidos corpreos pele ntegra (27,9%), mucosa (9,8%), pele no ntegra (0,9%) e outros tipos de exposio (0,1%). Dentre os vrios fluidos orgnicos envolvidos na contaminao acidental dos trabalhadores de sade, como a secreo vaginal, liquor, urina ou esperma, o sangue (70,8%) foi o mais frequente nos acidentes e o veculo mais comum na transmisso de vrios patgenos no ambiente de trabalho7. Sobre as circunstncias em que o acidente ocorreu a maior prevalncia foi durante a administrao de medicao (12,8%), devido descarte inadequado de material perfurocortante (12,7%) e durante puno de vasos (11,9%) (Tabela 3). As agulhas foram as responsveis por 60,4% dos acidentes: 56,4% por agulhas com lmen e 4% por agulhas sem lmen. No que se refere aos equipamentos de proteo individual utilizados durante o acidente, 53,8% da amostra estavam utilizando luvas, 22,5% usavam avental e 10,7% faziam uso de culos (Tabela 4). Quanto situao vacinal, 79% dos trabalhadores acidentados apresentaram imunizao para hepatite B. Dos casos registrados, 82,6% no tiveram indicao de quimioprofilaxia para o HIV e apenas 5,59% fizeram uso de medicao antiretroviral. Em relao a prescrio de vacina e imunoglobulina para hepatite B, foram realizados em 8,7 e 3,2% dos casos, respec-

Fonte: SINAN-NET, Ago/2006 a Out/2009

Tabela 2. Distribuio dos acidentes de trabalho com exposio a material biolgico por faixa etria e sexo
Faixa etria/ sexo 20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 Total Feminino N 125 923 637 406 111 7 2.209 % fem 4,6% 34,4% 23,7% 15,1% 4,1% 0,3% 82% N 34 237 126 53 19 5 474 Masculino % masc 1,3% 8,8% 4,7% 2,0% 0,7% 0,2% 18% N 159 1.160 763 459 130 12 2.683 Total % total 5,9% 43,2% 28,4% 17,1% 4,8% 0,4% 100%

Fonte: SINAN-NET, Ago/2006 a Out/2009

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tivamente. Na evoluo dos casos, o ndice de pacientes que no terminaram o seguimento foi de 60,3% e 37,3% dos casos tiveram alta sem soroconverso (completaram o seguimento) e no houve nenhum registro de converso sorolgica.

DISCUSSO A alta taxa de acidentes em auxiliares de enfermagem (30,1%) (Tabela 1) deve-se ao fato de, alm de representarem mais da metade da fora de trabalho da enfermagem2, serem profissionais em contato direto com o paciente. Todavia, profisses como auxiliares de servios gerais (8,2%) e de lavanderia (4,3%), no diretamente envolvidas na dinmica de assistncia ao paciente, tambm possuem frequncia considervel. Os estudantes, que apresentam alto risco de exposio a sangue e baixo nvel de conhecimento das medidas universais de biossegurana5, aparecem com 10,8% das ocorrncias. A predominncia de mulheres (82% Tabela 2) compreensvel porque a enfermagem e os servios gerais so categorias majoritariamente femininas, isto , profissionais historicamente com a maior fora de trabalho presente nas instituies de sade3,6. Com relao idade, a faixa etria mais acometida foi entre 21 e 30 anos (43,2%). Quanto circunstncia do acidente, a administrao de medicamentos (12,8% Tabela 3) teve maior nmero de ocorrncias, embora a quantidade de dados ignorados, em branco ou outros possa prejudicar a fidedignidade das informaes. Esses procedimentos so frequentemente realizados pelos profissionais de sade, expondo-os aos acidentes de trabalho quando do manuseio de agulhas contaminadas. Dentre as tarefas realizadas na administrao de medicamentos, o descarte de material merece maior ateno, visto

que acidentes podem ser evitados pela adoo de determinados procedimentos de rotinas para o descarte do material7. importante destacar que as agulhas ocas, utilizadas para a coleta de sangue, carregam um volume sanguneo maior do que aquele presente em agulhas compactas, proporcionando assim um maior risco de contaminao7. As principais causas atribudas aos acidentes de trabalho com materiais perfurocortantes so o descarte em locais inadequados ou em recipientes superlotados, a manipulao de agulhas desprotegidas, a desconexo da agulha da seringa e o reencape de agulhas. Mesmo com estudos evidenciando a reduo do risco de contaminao com o uso de equipamentos de proteo individual8, sendo dever das instituies de sade disponibiliz-los e dever do trabalhador us-los conforme NR 32, a Tabela 4 mostra um baixo ndice de uso de equipamentos de proteo individual (EPIs),
Tabela 3. Circunstncia do acidente
Circunstncia do acidente Administrao de medicao Descarte inadequado de material perfurocortante Puno venosa/arterial Procedimento odontolgico Dextro Manipulao de caixa com material perfurocortante Procedimento cirrgico Lavagem de material Procedimento laboratorial Reencape Lavanderia Outros Ignorado + em branco Total
Fonte: SINAN-NET, Ago/2006 a Out/2009

N 343 340 318 192 174 162 153 79 61 61 46 515 239 2.683

% 12,8% 12,7% 11,9% 7,2% 6,5% 6,0% 5,7% 2,9% 2,3% 2,3% 1,7% 19,2% 8,9% 100%

Tabela 4. Utilizao de equipamento de proteo individual (EPI) no momento do acidente

EPI Luva Avental culos Mscara Proteo facial Bota Sim n 1.444 605 288 364 22 83 % 53,8% 22,5% 10,7% 13,6% 0,8% 3,1% No n 496 1.191 1.505 1.428 1.751 1.699 % 18,5% 44,4% 56,1% 53,2% 65,3% 63,3% Ign n 736 879 882 881 903 894 % 27,4% 32,8% 32,9% 32,8% 33,7% 33,3% Bco n 7 8 8 10 7 7 % 0,3% 0,3% 0,3% 0,4% 0,3% 0,3%

Fonte: SINAN-NET, Ago/2006 a Out/2009

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Exposio ocupacional a material biolgico

o que demonstra a fraca adeso s medidas de precauo padro9. A imunizao para hepatite B uma das principais medidas de preveno pr-exposio, extremamente eficaz, com 90 a 95% de resposta vacinal em imunocompetentes, oferecida gratuitamente na rede pblica de sade desde 1995 e a partir de 1996 para profissionais da sade10. O ndice de pacientes que no terminam o seguimento recomendado pelo MS alto (60,3%), conforme j constatado em outro estudo na unidade no ano de 200511.

considerados seguros, como os sistemas sem agulhas, os de agulhas retrteis e os sistemas protetores de agulhas. Embora a literatura americana j demonstre o impacto positivo desses dispositivos na reduo de acidentes perfurocortantes, so poucas as instituies de sade no Brasil que investem neste tipo de material12. Esperamos que com a implementao da Portaria n 939 (18/11/08) da NR 32, esta estatstica mude, contribuindo para a diminuio do nmero de acidentes.

REFERNCIAS
1. International Healthcare Worker Safety Center. Risk of infection: following a single HIV, HBV, or HCV contaminated needlestick or sharp instrument injury. University of Virginia, Virginia-EUA [serial online], 1999. Available from: http://www.medvirginia.edu. 2. Chiodi MB, Marziale MH, Robazzi ML. Occupational accidents involving biological material among public health workers. Rev Latino-am Enfermagem. 2007;15(4):632-8.. 3. Spagnuolo RS, Baldo RCS, Guerrini IA. Anlise epidemiolgica dos acidentes com material biolgico registrados no Centro de Referncia em Sade do Trabalhador Londrina PR. Rev Bras Epidemiol. 2008;11(2):315-23. 4. Marziale MHP, Silva EJ, Haas VJ, Robazzi MLCC. Acidentes com material biolgico em hospital da Rede de Preveno de Acidentes do Trabalho REPAT. Rev Bras de Sade Ocupacional. 2007;32(115):109-19. 5. Toledo Jr ACC, Ribeiro FA, Ferreira FGF, Ferraz RM, Greco DB. Conhecimento, atitudes e comportamentos frente ao risco ocupacional de exposio ao HIV entre estudantes de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Rev Soc Bras Med Trop. 1999;32(5):509-15. 6. Ciorlia LAS, Zanetta DMT. Significado epidemiolgico dos acidentes de trabalho com material biolgico: hepatites B e C em profissionais da sade. Rev Bras Med Trab. 2004;2(3):191-99. 7. Galon T, Robazzi MLCC, Marziale MHP. Acidentes de trabalho com material biolgico em hospital universitrio de So Paulo. Rev Eletr Enf. 2008;10(3):673-85. 8. Mast ST, Woolwine JD, Gerberding JL. Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred during simulated needlestick injury. J Infect Dis. 1993;168(6):1589-92. 9. Martins AMEBL, Barreto SM, Rezende VLS. Acidentes do trabalho com instrumentos perfurocortantes entre cirurgies-dentistas. Rev Bras Med Trab. 2004; 2(4):267-74. 10. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Coordenao Nacional de DST e AIDS. Manual de condutas exposio ocupacional a material biolgico: Hepatite e HIV. Braslia: Ministrio da Sade; 1999. 11. Sarquis LMM, Felli VEA, Mantovani MF, Miranda FMA, Shiraiwa CP. A adeso ao protocolo de monitoramento biolgico entre trabalhadores de sade. Ciencia y Enfermera. 2009;15(2):107-13. 12. Marziale MHP, Rodrigues CM. A produo cientfica sobre os acidentes de trabalho com material perfurocortante entre trabalhadores de enfermagem. Rev Latino-am Enfermagem. 2002;10(4):571-7.

CONCLUSES Observou-se, durante a anlise dos dados coletados, que alguns campos no estavam preenchidos adequadamente, deixando lacunas nos registros de informaes importantes para a identificao da real situao acidentria. Assim, importante rever a forma de registro e treinar os profissionais que a executam a fim de conscientiz-los sobre a importncia de informaes completas para um banco de dados. Reconhece-se que a implantao de protocolos e fluxogramas para o atendimento adequado do profissional de sade, alm de medidas de biossegurana e poltica de reviso dos procedimentos/atividades so fatores essenciais para reduo do ndice de acidentes com material biolgico3. As estratgias de preveno devem incluir aes conjuntas, estabelecidas entre trabalhadores e gerncia, e ser voltadas melhoria das condies de trabalho, em especial ao planejamento e organizao do trabalho, oferta de material com dispositivo de segurana, implantao de programas educativos e mudana de comportamento dos trabalhadores2. Ressalta-se a importncia da abordagem s diferentes categorias profissionais, com as peculiaridades de cada funo. Alm da utilizao das precaues padro como medida preventiva, encontram-se disponveis dispositivos

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ARTIGO ORIGINAL

Sndrome dolorosa miofascial em trabalhadores com LER/DORT

Myofascial pain syndrome among workers with cumulative trauma disorders
Eduardo Hernandes Fernandes1, Jos Heitor Machado Fernandes2

RESUMO
Contexto: A dor osteomuscular a principal causa de absentesmo e reduo de produtividade no trabalho. Tem impacto financeiro relevante para a Previdncia Social e preenche as agendas de mdicos fisiatras, ortopedistas, clnicos e especialistas em dor das seguradoras de sade e do Sistema nico de Sade. Uma proporo significativa de pacientes desenvolve dor e limitao funcional crnica. Objetivo: Chamar a ateno para a Sndrome Dolorosa Miofascial (SDM), uma sndrome de dor regional potencialmente associada incapacidade funcional e cronificao dos casos. Discusso: Apresentam-se critrios diagnsticos, etiolgicos e orientaes teraputicas para a identificao e tratamento dessa sndrome de dor que, embora prevalente, ainda pouco reconhecida e valorizada. Ademais, ressalta-se sua associao com a dor crnica osteomuscular observada em pacientes com Distrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho (DORT). Palavras-chave: sndromes da dor miofascial; transtornos traumticos cumulativos; dor musculoesqueltica, diagnstico diferencial.

Recebido em: 02/04/2011 Aprovado em: 07/07/2011 Mdico Fisiatra; Mdico Internista; Mdico do Trabalho; Coordenador do Servio de Medicina Fsica e Reabilitao do Hospital Cristo Redentor Porto Alegre (RS), Brasil. 2 Mdico Ortopedista; Mdico Internista; Mdico do Trabalho; Professor do Curso de Medicina do Trabalho do Hospital de Clnicas de Porto Alegre Porto Alegre (RS), Brasil. Endereo para correspondncia: Jos Heitor Machado Fernandes Rua So Vicente, 105 apto. 401 Rio Branco CEP: 90630-180 Porto Alegre (RS), Brasil Email: jheitor@portoweb.com.br
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Sndrome Miofascial em LER/DORT

ABSTRACT
Background: The osteomuscular pain is the major cause of absenteeism and reduction of productivity at the workplace. It has a critical financial impact on Social Previdence and it is mentioned on the reports of physiatrists, orthopedists, clinicians, health insurance pain specialists and Unified National Health System (SUS) as well. A significant ratio of patients develops pain and chronic functional impairments. Objective: The aim of this article was to call the attention for Miofascial Pain Syndrome (MPS), which is a regional pain syndrome potentially associated with the functional impairment and the chronic conditions of the cases. Discussion: Differential diagnosis, ethiology and therapeutical guidelines are presented in order to identify and treat MPS. However prevalent, it is still little recognized and appreciated. Furthermore, in this article, its association with the chronic osteomuscular pain is relevant and found in patients with Cumulative Trauma Disorders (CTD). Keywords: myofascial pain syndromes; cumulative trauma disorders; differential diagnosis.

INTRODUO As leses por esforos repetitivos (LER), tambm denominadas distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT), abrangem diversas enfermidades, dentre as mais conhecidas esto as tendinites, tenossinovites e epicondilites, que comprometem milhares de trabalhadores. As LER/DORT prejudicam o trabalhador no auge de sua produtividade e experincia profissional, com maior incidncia na faixa etria de 30 a 40 anos, sendo as mulheres mais frequentemente acometidas1. A prevalncia de LER/DORT demonstrou-se elevada na classe dos bancrios, principalmente no sexo feminino, sendo o nmero de atendimentos muito superior em relao a outras entidades clnicas2. As prticas gerenciais que mais contribuem para o aparecimento epidmico dos distrbios e leses so a presso exagerada pelos resultados e sobrecarga para os trabalhadores, dando a eles uma carga excessiva de trabalho, sem a devida condio de execuo. Essa prtica costuma ser seguida de aumento do nmero de horas extras, dobra de turno, retrabalho e mais e mais presso, alimentando o ciclo vicioso da presso excessiva3. A abordagem preventiva o meio ideal de lidar com as LER/DORT e deve incluir aspectos multifatoriais relacionados ao ambiente de trabalho, uma vez que estas afeces costumam associar-se a riscos ergonmicos tais como movimentos repetitivos, fora e posturas inadequadas. A realizao de diagnstico e tratamento adequado fundamental para a resoluo das LER/

DORT e retorno efetivo ao trabalho. Observa-se, no entanto, que uma parcela significativa de trabalhadores no consegue se beneficiar do tratamento oferecido e perambula entre consultrios de mdicos e clnicas de fisioterapia. Apresentam retornos transitrios ao trabalho e benefcios por incapacidade sem melhora clnica significativa ou at mesmo agravamento progressivo da incapacidade seja por dor, limitao funcional ou transtornos emocionais secundrios. Este artigo revisa uma das sndromes de dor regional potencialmente associada a esta evoluo a Sndrome Dolorosa Miofascial (SDM) ainda pouco reconhecida e portanto inadequadamente tratada quando ocorre em trabalhadores como LER/DORT.
A Sndrome Dolorosa Miofascial

A SDM causa comum de dor aguda ou crnica podendo estar associada a quadros de disfuno e incapacidade significativas. Apesar de comum em portadores de dores de origem musculoesqueltica, muitos profissionais da rea da sade e doentes no a reconhecem. Os doentes so tratados como portadores de bursites, artrites, tendinites ou doenas viscerais, sem haver melhora do quadro clnico4. A SDM definida como uma sndrome dolorosa de tecidos moles, localizada, caracterizada pela presena de um ponto desencadeante ou ponto-gatilho (PG) dentro de um msculo que, palpao, resulta em sensibilidade local intensa e irradiao da dor dentro de regies caractersticas para cada ponto5. As caractersticas clnicas mais distintas dos PG consistem na

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presena de sensibilidade dolorosa circunscrita em um ndulo que parte de uma banda muscular tensa palpvel; reconhecimento (por parte do paciente) da dor reprodutvel presso do ponto sensvel; resposta de abalo muscular local (resposta contrtil local) e restrio dolorosa da amplitude de movimento articular. A dor provocada pela palpao do PG reproduz o padro descrito pelo paciente, que pode corresponder dor referida para msculos, tendes, fscias e cpsulas articulares4. O diagnstico realizado atravs de anamnese detalhada, perfil psicossocial e exame fsico. Os exames laboratoriais complementares so dispensveis para o diagnstico. Todavia, trabalhos recentes evidenciam o uso da termografia computadorizada como mtodo complementar til e objetivo no apoio ao diagnstico e avaliao pericial para definio de capacidade ou incapacidade para o trabalho6. O tratamento adequado de pacientes com SDM abrange a combinao de mtodos e terapias, incluindo-se formas de alongamento muscular, liberao miofascial, tcnicas para aumentar o relaxamento muscular, agulhamento seco dos PG, mtodos fsicos, biomecnica, manejo de fatores perpetuantes, correo de fatores associados, educao do paciente e um plano de tratamento domiciliar7.
Epidemiologia

Uma pesquisa revelou que as afeces do aparelho locomotor, representadas especialmente pelas lombalgias, so as causas mais frequentes de dor9. Estudo realizado em Porto Alegre (RS) em trabalhadores do sexo feminino, portadoras de dor crnica (h mais de dois anos), confirmou a existncia de sndrome miofascial em 64% da amostra no ambulatrio de LER/DORT do Centro Integrado de Ateno Sade do Trabalhador (CIAST). Os casos suspeitos de sndrome miofascial totalizaram 21%. Assim, os casos confirmados para SDM e os casos suspeitos alcanaram 85% da amostra, evidenciando uma alta prevalncia dessa condio nos trabalhadores acompanhados nos ambulatrios de LER/DORT10.
Critrios diagnsticos

A SDM constitui cerca de 30% dos quadros de dor em pacientes atendidos em ambulatrio geral e 85% dos quadros atendidos nos Centros de Dor8. Sabe-se que cerca de 40% dos indivduos apresentaro dor musculoesqueltica em algum momento da vida.
Quadro 1. Critrios diagnsticos para a Sndrome Dolorosa Miofascial
Critrios maiores Reproduo do padro de dor presso do ponto-gatilho; Banda muscular tensa, contratura palpvel nos msculos; Ponto intensamente dolorido ao longo da banda muscular palpvel; Restrio da amplitude articular secundrio dor. Critrios menores Resposta contrtil (twitch response) aps palpao ou visualizao; Resposta contrtil (twitch response) aps insero de agulha; Demonstrao eletromiogrfica de atividade eltrica caracterstica de ndulo doloroso em uma banda de tenso; Dor ou anormalidade sensitiva na distribuio de um ponto-gatilho compresso

O diagnstico da SDM depende da histria e do exame fsico. A SDM uma condio dolorosa muscular regional caracterizada pela ocorrncia de bandas musculares tensas palpveis, nas quais se identificam pontos intensamente dolorosos denominados PG. Tais pontos, quando estimulados por palpao digital ou durante a puno localizada com agulha, ocasionam dor local ou distncia. Os PG so palpveis e geralmente esto associados presena de banda tensa ou ndulo muscular. A ocorrncia de contrao muscular visvel ou palpvel, denominada resposta contrtil local (RCL) ou twitch response, provocada pela palpao digital ou puno do PG, sendo caracterstica da SDM4. H critrios diagnsticos bem estabelecidos, ou seja, a SDM no um diagnstico por excluso (Quadro 1)11. O diagnstico firmado pela presena de quatro critrios maiores e um menor. A acurcia diagnstica determinada atravs do exame fsico, apresentando predio diagnstica conforme os diferentes achados clnicos (Quadro 2)12.
Quadro 2. Achados clnicos e acurcia diagnstica para Sndrome Dolorosa Miofascial
Achados clnicos Edema Sinal da retirada (por dor palpao) Dor reproduzida ( palpao sustentada) Banda muscular tensa palpvel Dor local referida Resposta contrtil local (twitch response)
Fonte: Tough et al.12

Acurcia ++ + +++ ++++ + ++++

Fonte: Simons11

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Sndrome Miofascial em LER/DORT

Os sinais e sintomas caractersticos de PG so descritos no Quadro 313.

Padres de irradiao da dor miofascial

relao dos msculos da face, membros superiores, tronco, abdmen e seus respectivos PG miofasciais associados aos seus padres de dor irradiada. A Figura 1 exemplifica padres de dor irradiada conforme a localizao dos PG.
Modelo etiopatolgico

O conhecimento dos padres de irradiao da dor til tanto no diagnstico (uma vez que eles podem simular vrias condies parestsicas ou neuropticas) quanto no tratamento (por sinalizar o local mais provvel de identificao do PG envolvido). Em Simons11, encontramos uma
Quadro 3. Caractersticas clnicas dos pontos-gatilhos
01 Dor difusa em um msculo ou grupo de msculos; 02 Dor regional em peso, queimao, latejamento e referncia de dor distncia; 03 Banda muscular tensa palpvel contendo pontos-gatilhos; 04 Ausncia de padro de dor radicular ou neuroptica; 05 Reproduo das queixas ou alterao das sensaes durante a compresso do ponto de dor; 06 Ocorrncia de resposta muscular contrtil local durante a insero da agulha ou palpao do ponto hipersensvel; 07 Alvio da dor aps o estiramento gradual do msculo ou aps a infiltrao do ponto sensvel; 08 Possvel limitao da amplitude de movimento articular; 09 Encurtamento muscular ao estiramento passivo; 10 Possvel reduo da fora muscular ao teste manual.
Fonte: Harden et al.13

A Figura 2 descreve mecanismos implicados na etiopatogenia dos PG miofasciais responsveis pela apresentao e manuteno da sintomatologia clnica11.

X ponto-gatilho; zona acinzentada irradiao da dor Fonte: Simons11

Figura 1. Padres de dor irradiada de pontos-gatilhos de membro superior e coluna vertebral

Estresse e tenso

Desordens do sono e fadiga

Microtrauma crnico Hbitos posturais pobres, movimentos repetitivos (ocupacional ou recreacional)

Influncias neurolgicas Secundria compresso de raiz nervosa ou compresso de nervo perifrico

Pontos-gatilhos

Macrotrauma Trauma por impacto sbito como erguendo objetos para o alto com mecanismos corporais inadequados

Influncias ps-operatrias Imobilidade, contratura, deficincia muscular

Deficincia muscular Descondicionamento geral, msculos inflexveis fracos e esticados

Influncias sistmicas Desequilbrios endcrinos, deficincia nutricional

Fonte: Simons11

Figura 2. Causas e fatores contribuintes dos pontos-gatilho miofasciais 42

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Fatores Ocupacionais

Quadro 4. Fatores perpetuantes da Sndrome Dolorosa Miofascial

1 Posturas incorretas, vibraes, fora excessiva, movimentos repetitivos; 2 Posio encurtada de um msculo por um perodo significativo de tempo (dormindo, trabalhando); 3 Resfriamento muscular (mudanas para baixas temperatura nos ambientes de trabalho); 4 Fadiga; 5 Enfermidade viral, parasitria; 6 Assimetria esqueltica (deformidades, escoliose, alterao no comprimento de membros); 7 Dficits nutricionais (complexo B, vitamina C, cido flico); 8 Distrbios endocrinolgicos (hipotireoidismo, deficincias de estrognio); 9 Problemas psicossociais; 10 Sndrome complexa de dor regional.
Fonte: Simons11

A Sndrome Miofascial pode estar relacionada sequela de traumatismos de acidentes de trabalho ou de doenas ocupacionais. Com efeito, mltiplos fatores podem perpetuar a SDM, tais como o uso inadequado da musculatura dos membros, fatores biomecnicos, estresse postural, mobilirio inadequado e movimentos repetitivos. Simons11 mostra que os PG so ativados diretamente por sobrecarga aguda, fadiga, excesso de trabalho, trauma direto ou esfriamento. A irritabilidade dos PG tambm influenciada pela frequncia e severidade dos fatores perpetuantes que podem ser posturais, nutricionais, metablicos e psicossociais. Portanto, de suma importncia investigar a existncia de fatores perpetuantes ou ativadores dos PG em todo trabalhador com dor crnica de origem musculoesqueltica (Quadro 4)11. Afinal, sua incapacidade pode estar relacionada a um PG persistente ou refratrio ao tratamento. comum encontrar a SDM secundria a doenas osteomusculares ou neurolgicas, em razo da ocorrncia de sobrecargas ou desequilbrios musculares. Ressalta-se que alteraes nutricionais ou endocrinolgicas (como hipotireoidismo), quando tratadas, tornam os PG mais responsivos terapia, tanto fsica quanto farmacolgica. A persistncia de hipoglicemia e hiperuricemia agravam a atividade dos PG miofasciais, reduzindo a resposta teraputica14.
Tratamento

O tratamento da SDM deve abranger a complexidade de cada caso. Uma avaliao parcial que no compreenda os msculos acometidos, os fatores desencadeantes e os fatores perpetuantes ineficaz para o controle adequado da condio lgica. Doentes com diversas anormalidades psicossociais e fatores perpetuantes orgnicos devem ser tratados de forma abrangente por equipes interdisciplinares, sendo a terapia combinada mais eficaz que a monoterapia. Medicamentos analgsicos antiinflamatrios so importantes no controle da dor e no auxlio cinesioterapia. Todavia, o seu uso crnico em casos de SDM no se mostrou eficaz. Os antidepressivos tricclicos em baixas doses e os inibidores especficos de recaptao de serotonina e noradrenalina possuem efeitos analgsicos, melhoram o padro do sono e relaxam os ms-

culos. Mais recentemente, anticonvulsivantes, como a gabapentina, so utilizados no controle da SDM. O programa de medicina fsica baseia-se na inativao dos PG, na reabilitao muscular, na cinesioterapia, no relaxamento muscular, nas orientaes posturais e na remoo de fatores desencadeantes e perpetuantes. Diversos meios fsicos, como a massoterapia, o calor superficial, o calor profundo, a crioterapia, a hidroterapia e a eletroterapia podem ser utilizados para reduzir a tenso muscular15. Os exerccios constituem a base do tratamento da dor musculoesqueltica crnica, pois diminuem a sensibilidade a dor16, melhoram o condicionamento cardiovascular e muscular e reduzem o nmero e a intensidade dos PG17. O mtodo mais empregado para inativao dos PG o seu agulhamento18,19. Acupuntura e agulhamento seco dos PG mtodo eficaz no tratamento da dor musculoesqueltica20. Alm de proporcionar relaxamento muscular, estimula o sistema supressor endgeno de dor, e frequentemente melhora o sono e diminui a ansiedade. A inativao dos PG pode ser realizada com diversos mtodos fsicos, como agulhamento seco e infiltraes com anestsicos locais (procana 0,5% ou lidocana 1% sem vasoconstritor). No necessrio o uso de corticosterides. Os riscos do agulhamento de PG incluem sangramentos, aplicao venosa de anestsicos, formao de hematomas locais, infeces cutneas, leso de nervos perifricos, pneumotrax, quebra da agulha, sncope vasovagal. Nos casos de SDM secundria a uma condio nociceptiva primria visceral ou somtica, o tratamento da causa de base tambm deve ser realizado para controle satisfatrio do quadro clnico.
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Sndrome Miofascial em LER/DORT

Com efeito, o tratamento dos PG importante para eliminar a auto-sustentao da SDM devido sensibilizao das cadeias musculares e dos neurnios internunciais da medula espinal envolvidos no ciclo de dor e espasmo muscular21. A orientao e a educao devem constituir parte de um programa amplo de reabilitao, desenvolvendo a participao ativa do indivduo no manejo da dor e das disfunes.

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CONCLUSO As sndromes dolorosas representam importante causa de disfuno e afastamento laboral. A sndrome dolorosa miofascial comum e prevalente em trabalhadores diagnosticados com LER/DORT, podendo comprometer qualquer segmento do corpo. A SDM frequentemente mal diagnosticada, sendo os pacientes tratados como portadores de bursites, artrites, tendinites ou doenas viscerais, sem melhora clnica. Em vista disso, a falta de reconhecimento e da comprovao por exames complementares, provoca quadros de dor crnica, litgios empregatcios e previdencirios. A histria detalhada e o exame fsico so fundamentais para o diagnstico e tratamento adequados. O diagnstico e tratamento so fundamentais para a preveno da sensibilizao central e do comprometimento de outras reas por mecanismos reflexos. A SDM tratada com eliminao das causas, uso de medicamentos e adjuvantes, relaxamento, cinesioterapia, fortalecimento muscular, tcnicas de agulhamento e orientao e participao ativa do paciente. REFERNCIAS
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CARTA AO EDITOR

A Medicina do Trabalho no mundo contemporneo: o perfil dos mdicos do trabalho, desafios e competncias
Profile of occupational physicians, challenges, and competencies
Sergio Roberto de Lucca1, Carlos Roberto Campos2
No Brasil, os Servios de Medicina do Trabalho foram regulamentados pela Portaria n 3.237 de 27 de junho de 1972. Desde ento, os cursos de especializao em Medicina do Trabalho, segundo registros do Ministrio do Trabalho e Emprego, formaram mais de 30.000 mdicos do trabalho. O mercado de trabalho deste profissional amplo, possibilitando as mais variadas inseres, como mdicos assistentes, coordenadores, consultores, peritos ou auditores, com atuao em servios mdicos de empresas pblicas ou privadas, sindicatos, Ministrios do Trabalho e Emprego e da Sade, Previdncia Social, Ministrio Pblico, dentre outras. Nos ltimos 30 anos, o mundo do trabalho sofreu transformaes significativas. O setor industrial perdeu gradativamente a sua fora empregadora para os setores de servios e comrcio, ao mesmo tempo em que a introduo de novas tecnologias e a globalizao da economia transformaram os processos produtivos, a organizao do trabalho e os modelos de gesto dos trabalhadores. Estas transformaes provocaram mudanas no perfil de adoecimento dos trabalhadores. Os acidentes de trabalho tpicos e doenas profissionais diminuram proporcionalmente1,em relao ao nmero de trabalhadores segurados, enquanto que as doenas do trabalho aumentaram de maneira vertiginosa. Desde os anos 80, as leses por esforos repetitivos/distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (LER/DORT) destacam-se entre as causas de afastamento entre os trabalhadores segurados pelo MPAS. Estas afeces relacionadas ao trabalho, passaram a atingir os trabalhadores de todos os setores, em particular nos ramos de atividade da metalurgia, frigorficos, bancos, telemarketing e comrcio (supermercados). J nos anos 90, observa-se o crescimento acentuado dos transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho entre as principais causas de afastamento do trabalho, acometendo indistintamente os trabalhadores de todos os setores produtivos de maneira to globalizada como a prpria economia2.
Recebido: 13/01/2011 Aceito: 10/06/2011 Trabalho realizado na rea de Sade do Trabalhador da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas (SP), Brasil. 1 Professor Assistente, Doutor e Coordenador da rea de Sade do Trabalhador da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas (SP), Brasil. 2 Especialista em Medicina do Trabalho e Ergonomia; Diretor tcnico do Instituto de Ergonomia (IERGO) Goinia (GO), Brasil. Fonte de financiamento: no h. Endereo para correspondncia: Sergio Roberto de Lucca rea de Sade do Trabalhador da UNICAMP Rua Vital Brasil,100 Cidade Universitria CEP:13083-970 Campinas SP Brasil E-mail: slucca@fcm.unicamp.br.

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Perfil dos mdicos do trabalho

Com o advento das epidemias de LER/DORT e transtornos mentais relacionados ao trabalho, o modelo e instrumentos utilizados pela Sade Ocupacional, alicerados na toxicologia e na higiene ocupacional, com nfase no monitoramento e controle dos fatores de riscos qumicos, fsicos e mecnicos, revelaram-se insuficientes para dar conta dos fatores de riscos ergonmicos, em especial os relacionados as organizao e gesto do trabalho e dos fatores psicossociais. Alm disso, as mudanas no consumo e hbitos de vida contribuem para o crescimento das doenas cardiovasculares e crnico-degenerativas, que tambm devem ser includas ao perfil de morbidade dos trabalhadores3-5. Neste contexto, no XIV Congresso da Associao Nacional da Medicina do Trabalho (ANAMT) realizado de 15 a 21 de maio de 2010, procurou-se identificar o perfil e expectativas dos mdicos do trabalho presentes no evento. Com este objetivo, foi inserido nas pastas de todos os participantes um questionrio cujo contedo incluiu os seguintes itens: idade, formao, especializao, tipo de insero e vinculo empregatcio, e aspectos positivos e negativos da prtica da especialidade Medicina do Trabalho. Esta pesquisa teve um desenho metodolgico semelhante desenvolvida em 1991, durante o VII Congresso da ANAMT, realizado em Campos do Jordo (SP)6. Foram devolvidos 353 questionrios, correspondendo a 17,6% dos participantes. O nmero de devolutivas foi considerado baixo e os resultados no podero ser generalizados para o universo dos mdicos do trabalho do pas, uma vez que os sujeitos da pesquisa restringiram-se aos participantes do XIV Congresso. A distribuio da faixa etria dos participantes da pesquisa variou entre 23 e 78 anos, com idade mdia de 48 anos e mediana em 47 anos. Em relao ao perfil realizado em 1991 (idade mdia de 38,8 anos), houve um envelhecimento dos profissionais, o que pode significar maior experincia na prtica da Medicina do Trabalho, mas tambm pode implicar em desatualizao; 37,4% dos profissionais concluram o curso de Medicina do Trabalho h mais de 20 anos. Os mdicos do trabalho, participantes da pesquisa, possuem uma atuao diversificada com relao ao tipo de insero no mercado de trabalho e vnculo empregatcio. A maioria dos profissionais ainda exerce
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outra especialidade mdica e 47% dos mdicos do trabalho so autnomos, sem vnculo trabalhista. Com relao pratica da Medicina do Trabalho, 42,3% da populao pesquisada exerce a especialidade como atividade principal (30/40 horas por semana), enquanto que 18,2% se ocupam prioritariamente de outra especialidade mdica. Estes dados apontam para a importncia que boa parte dos profissionais confere Medicina do Trabalho, e que o seu exerccio, como segunda especialidade, apresenta tendncia ao declnio, quando comparada a pesquisa realizada em Campos de Jordo6. Desde a gesto 2001/2004, a ANAMT vem estimulando os mdicos do trabalho a realizarem a prova de ttulo de especialista em Medicina do Trabalho. Esta estratgia tem como pano de fundo o incentivo e a valorizao da especialidade profissional. Nos ltimos 10 anos, mais de 600 profissionais obtiveram o ttulo da especialidade. Outro aspecto de relevante importncia foi o reconhecimento da Medicina do Trabalho como especialidade mdica, pela Associao Mdica Brasileira (AMB). O reconhecimento da Medicina do Trabalho como especialidade mdica, em 2002, levou a ANAMT a orientar a ampliao do treinamento em medicina do trabalho, atravs dos cursos de especializao, que passou para 3840 horas, sendo 1920 horas fornecidas pela Instituio de Ensino e o restante complementado pela prtica supervisionada. De fato, as novas exigncias possibilitam uma melhor formao do mdico do trabalho e uma tendncia do profissional em escolher a Medicina do Trabalho como especialidade principal. Alm disso, a Residncia Mdica em Medicina do Trabalho, com carga horria equivalente aos cursos de especializao, configura-se como opo cada vez mais concorrida. Evidenciou-se a importncia dos congressos da ANAMT como forma de atualizao dos profissionais (53,5% referiram ter realizado cursos pr- congressos durante o evento). Tambm observou-se, a elevada participao de especialistas em Medicina do Trabalho (34,5%) e mdicos com Residncia em Medicina do Trabalho (22%). Com relao satisfao profissional, os mdicos do trabalho, em sua maioria (77,1%), disseram-se satisfeitos com a escolha profissional e citam como principais aspectos positivos a atuao na preveno de doenas

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Lucca SR, Campos CR / Rev Bras Med Trab.2011;9(1):45-7

e acidentes do trabalho, carga horria definida com conseqente qualidade de vida, a boa remunerao e o mercado de trabalho. Entretanto, 22,9% dos participantes da pesquisa responderam que estavam pouco satisfeitos ou insatisfeitos com o exerccio da Medicina do Trabalho e apontaram como principais revezes a complexidade dos aspectos polticos e institucionais, o baixo salrio e a imagem negativa e pouco valorizada do mdico do trabalho. A grande maioria dos profissionais deste estudo (83,7%) relatou que o contedo do Congresso atendeu suas expectativas e destacaram os temas de interesse nas atividades de mesas redondas, palestras e cursos. Observa-se ainda que os temas de interesse relacionaram-se aos fatores ergonmicos, em especial organizacionais, psicossociais, nexo com o trabalho (pericia mdica e nexo tcnico epidemiolgico previdencirio NTEP) e incluso e reabilitao, tendo em vista as atuaes do Ministrio Pblico e do Ministrio do Trabalho e Emprego com relao ao cumprimento da Lei de Cotas pelas empresas. Os mdicos do trabalho devem considerar a multiplicidade de fatores envolvidos na determinao das doenas e em especial daquelas desencadeadas ou agravadas pelas condies em que o trabalho realizado. Neste sentido, de fundamental importncia valorizar a percepo dos pacientes sobre seu trabalho e os fatores de risco potencialmente causadores de doena que, em alguns casos, so de natureza qumica, ergonmica, relacionados s formas de organizao e gesto do trabalho ou mesmo da ausncia de trabalho e, em muitos casos, decorrem de uma ao sinrgica desses fatores. Na maioria dos casos, os agravos relacionados ao trabalho no so provocados pela exposio unicamente aos fatores presentes no trabalho, sendo fundamental o reconhecimento do papel e da importncia do trabalho na etiologia de doenas crnicas e, o reconhecimento da natureza multifatorial destas doenas. Portanto, o grande desafio consiste na correta associao da doena com o trabalho que raramente se decorrer da utilizao exclusiva de determinado teste ou procedimento laboratorial, exigindo a busca de outras fontes de informao e, fundamentalmente de uma abrangente e apropriada coleta da histria do paciente. Os mdicos do trabalho e demais profissionais de sade dos servios pblicos ou privados dos servios e

programas de sade dos trabalhadores, em sua maioria assalariados, tambm so refm do processo de sofrimento e adoecimento7. Os mdicos do trabalho, alm das competncias requeridas para o exerccio da profisso e publicadas pela ANAMT em 20038 necessitam de um processo permanente e continuado de formao e de desenvolvimento. No mundo contemporneo, as pessoas necessitam do trabalho como fonte de subsistncia, de prazer e satisfao pessoal, uma vez que o trabalho estruturante na vida das pessoas e na prpria sociedade. O trabalhador, pessoa que vive do trabalho decente9 ou indecente, formal ou informal, precarizado ou no, que mantm suas crenas, valores, idias e sonhos, precisa ser ouvido e respeitado. O mdico do trabalho deve aprimorar a sua capacidade de escuta com relao subjetividade dos trabalhadores, respeitando suas crenas e valores. Todo Servio de Sade do Trabalhador deveria, reservados os preceitos ticos da profisso, ser o espao da palavra. Afinal, o conhecimento da finalidade do que se faz e se produz, o exerccio da criatividade individual e o reconhecimento dos pares e da sociedade por aquilo que se faz, eleva a auto-estima, o prazer e este valor subjetivo do trabalho que mantm a sade mental dos trabalhadores em equilbrio nos ambientes de trabalho.

REFERNCIAS
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INSTRUES AOS AUTORES

Normas para publicao A misso da Revista Brasileira de Medicina do Trabalho (Revista Bras. Med. Trab.), publicao semestral da Associao Nacional de Medicina do Trabalho (ANAMT), dar oportunidades aos profissionais de Sade do Trabalhador, Medicina do Trabalho, Sade Ocupacional e reas conexas para publicar suas ideias, experincias e trabalhos cientficos. Pretende-se, assim, estimular o debate permanente, alavancar o desenvolvimento terico e conceitual, e ampliar as fronteiras do conhecimento sobre as relaes entre Trabalho, Sade e meio ambiente, constituindose, dessa forma, em referncia para a comunidade cientfica dessas reas e para a sociedade em geral no Brasil, na Amrica Latina e, progressivamente, nos demais pases do mundo. Os manuscritos devem ser enviados como anexos formatados em Word para Windows para o endereo eletrnico revista@anamt.org.br acompanhados de uma carta do autor responsvel ao editor e solicitando a sua publicao na Revista Brasileira de Medicina do Trabalho. Manuscritos impressos enviados pelo correio no so devolvidos aos autores. Ao ser recebido, o artigo encaminhado ao respectivo editor de rea e o recebimento confirmado por e-mail ao autor principal. Todos os manuscritos devem ser redigidos em portugus. Autores estrangeiros no-residentes no Brasil podem escrever em ingls ou espanhol, sendo eles os responsveis pela verificao gramatical. No so aceitos manuscritos com fins comerciais. A revista considera tambm pedidos para publicao de manuscritos publicados em peridicos de outros pases e em lnguas diferentes da portuguesa. Uma cpia da publicao original deve acompanhar o material para republicao, bem como a autorizao do autor e de seu editor. Permisso para republicao de manuscritos da revista em outros pases pode ser solicitada ao Editor Cientfico. Reviso por pareceristas Todos os artigos publicados so revisados por pelo menos dois pareceristas annimos. A deciso sobre a aceitao do artigo para publicao ocorre, salvo raras excees, dentro do prazo de at trs meses, a partir da data de seu recebimento. A submisso de um manuscrito implica: (a) que o trabalho descrito no tenha sido publicado anteriormente em lngua portuguesa (exceto na forma de um resumo ou como parte de uma palestra publicada); (b) que no esteja sendo analisado simultaneamente para publicao em outro peridico de lngua portuguesa; (c) que sua publicao tenha sido aprovada por todos os coautores, se houver, assim como pela instituio onde o trabalho foi realizado; (d) que, uma vez aceito para publicao, os autores concordem com a transferncia automtica dos direitos autorais do manuscrito Revista Brasileira de Medicina do Trabalho. O direito autoral corresponde aos direitos exclusivos e ilimitados de reproduzir e distribuir os trabalhos aceitos em qualquer forma de publicao (impressa, mdia eletrnica ou outra forma qualquer). Estrutura dos manuscritos Os artigos devem ser digitados nos padres Word 6.0 ou superior, em espao duplo, fonte Times New Roman, tamanho 12, com margem de 25 mm, em papel formato A4. Todas as pginas, inclusive a do ttulo, devem ser numeradas no canto superior direito. No so aceitas notas de rodap nem ao final do artigo. Editorial O Editorial deve constituir um comentrio crtico e aprofundado, preparado a convite dos Editores e/ou submetido por pessoa com notria vivncia sobre o assunto abordado. Os editoriais podem conter at 900 palavras e 5 referncias. Artigos Originais Os Artigos Originais devem conter at 4.000 palavras e seis tabelas e/ ou figuras. Recomenda-se restringir a 30 o nmero de referncias bibliogrficas.

A primeira pgina deve conter: (a) ttulo do artigo em portugus; (b) nome completo, sem abreviaes, e somente a afiliao principal de cada autor; (c) a denominao e o endereo da instituio onde o trabalho foi elaborado; e (d) o endereo do autor para correspondncia, incluindo endereo eletrnico (e-mail). A revista considera seis o nmero mximo aceitvel de autores. Quando o nmero for julgado exagerado, a revista se reserva, mediante entendimento, o direito de reduzi-lo ao satisfatrio. Sempre que pertinente, declarar no texto que o trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos ou pelo Comit de tica em Pesquisa em Animais da instituio. Cada trabalho deve incluir um resumo de no mais de 250 palavras em portugus, seguido de at seis palavras-chave de acordo com o Medical Subjects Headings (MESH, Index Medicus), e um abstract seguido do ttulo do trabalho em ingls e das respectivas keywords. Os contedos do resumo e do abstract devem ser idnticos. O resumo deve apresentar, muito sucintamente, a essncia do trabalho. Deve ter cinco tpicos, que respondem a cinco questes: Contexto: por que voc fez o estudo? Objetivos: para que voc fez o estudo? Mtodos: como (e se for o caso, em que grupo amostral) voc fez o estudo? Resultados: o que voc encontrou? Concluses: o que os seus resultados significam? Esses cinco tpicos tambm devem ser mantidos no abstract: Background, Objectives, Methods, Results e Discussion. No texto principal, essas cinco perguntas definem tambm o contedo das diferentes partes do manuscrito, que deve ser estruturado em: Introduo (reunindo os tpicos Contexto e Objetivos), Mtodos, Resultados, Discusso, Agradecimentos (se houver) e Referncias. A Revista Brasileira de Medicina do Trabalho adota as normas de Vancouver. As referncias devem ser citadas no texto em ordem crescente por meio de nmeros arbicos consecutivos, conforme constam na bibliografia. Para artigos com at seis autores, todos eles devem ser citados; para artigos com mais de seis autores, os seis primeiros devem ser citados, seguidos de et al. Ttulos de peridicos devem ser abreviados de acordo com o Index Medicus. de total responsabilidade dos autores certificaremse de que as referncias citadas no texto constam da lista de referncias, observando-se a exatido dos nomes de autores, ttulo do artigo, nome do peridico, data e detalhes da publicao. Para a lista de referncias bibliogrficas deve tambm ser respeitado o espao duplo. Os seguintes exemplos devem ser seguidos: Artigos de peridicos Menezes AM, Victora CG, Rigatto M. Chronic bronchitis and the type of cigarette smoked. Int J Epidemiol 1995;24(1):95-9. Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996;73(6948):1006-12. Resumos Singer M, Lefort J, Lapa e Silva JR, Vargaftig BB. Failure of granulocyte depletion to supress mucin production in a mutine model of allergy [Abstract]. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:A863. Publicaes oficiais World Health Organization. Guidelines for occupational health surveillance. Geneva: WHO; 1994. p. 1-24. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade, Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga. Manual de bacteriologia da tuberculose. Rio de Janeiro: Guanap; 1994. Captulo de livros Queluz T, Andres G. Asbestosis. In: Roitt IM, Delves PJ, editors. Encyclopedia of immunology. London: Academic Press; 1992. p. 621-3.

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Instrues aos Autores

Publicaes eletrnicas Indicar os dados do trabalho (autor, ttulo) seguidos de Disponvel em/ Available from: endereo eletrnico/digital: International Labour Organization [internet]. Annotated bibliography on violence at work. Geneva: ILO, 2002 [cited 2002 Aug. 23]. Available from: http://www.ilo.org/public/english/protection/condtrav/sex/ sex_pub_violnece.htm. Citaes como dados no-publicados, comunicaes pessoais e citaes de outros (apud) devem ser evitadas. Para detalhes adicionais e o formato completo de referncias, favor acessar www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html Revises de Literatura As revises devem ser estruturadas em Introduo (contextualizao do problema), Mtodos (estratgia de pesquisa bibliogrfica utilizada), Resultados (reviso propriamente dita), Discusso, Concluso, Agradecimento (se houver), Referncias e outras subdivises a critrio dos autores. O manuscrito deve conter at 6.000 palavras, sem ultrapassar a soma de 6 tabelas e figuras, e no h limite numrico para as referncias bibliogrficas, embora seja recomendado incluir apenas o essencial. Assim como os artigos originais, as revises de literatura devem apresentar um resumo com as principais concluses sobre o tema, alm de abstract, keywords e ttulo em ingls. Relatos de Casos O objetivo dessa seo abordar as novas questes clnicas ou tericas relevantes ao diagnstico ou manejo clnico de transtornos ocupacionais. Os artigos submetidos publicao nessa seo devem obedecer s normas gerais para todos os artigos da Revista Brasileira de Medicina do Trabalho, respeitando-se o limite de 2.000 palavras e at 15 referncias bibliogrficas. Os trabalhos devem conter ttulo e resumo em portugus e ingls e serem estruturados em Introduo, Descrio do Caso Clnico, Discusso e Referncias. A Introduo deve apresentar o problema em questo, com uma breve reviso da literatura sobre os aspectos clnicos e teraputicos, ou o diagnstico diferencial em relao ao caso apresentado. O relato deve ser sucinto, evitando-se dados redundantes ou irrelevantes para o esclarecimento do problema. Por exemplo, exames de laboratrio de rotina sem alteraes devem ser resumidos em poucas palavras (sem alteraes laboratoriais e radiolgicas relevantes). A discusso deve contrapor dados do caso apresentado (semelhanas e diferenas) com casos da literatura. Novos Caminhos em Pesquisa Os artigos publicados nesse tpico devem corresponder a revises breves sobre um tema ou tendncia de ponta em pesquisa. Devem ter carter mais informativo, citando apenas as referncias mais relevantes e contemporneas. Os textos devem ter no mximo 1.500 palavras em espao duplo, incluindo at 10 referncias, ttulo e dados do autor. No necessrio resumo ou abstract. Atualizao Rpida Consiste em uma breve apresentao de um artigo de impacto, recentemente publicado na literatura nacional ou internacional. Deve ser elaborado por um especialista na respectiva rea do conhecimento e conter comentrios sobre limitaes metodolgicas, implicaes para a prtica clnica ou para a pesquisa, em um texto de at 800 palavras e 4 referncias bibliogrficas no-includas na publicao em foco. Resenhas A resenha crtica deve ser de livro relacionado ao campo temtico da revista publicado nos ltimos dois anos, e os textos devem ter no mximo 1.500 palavras em espao duplo, ttulo e dados do autor.

Cartas e Pontos de Vista Cartas e pontos de vista so avaliados com vistas publicao, desde que no contenham ideias j submetidas a outras publicaes. O texto no deve ultrapassar 1.500 palavras ou ter mais de 10 referncias e 1 tabela ou grfico. Cartas e pontos de vista que se refiram a artigos no devem ultrapassar seis meses da publicao destes. Toda correspondncia recebida por essa seo est sujeita ao parecer dos Editores. Opinio Esta seo publica, de maneira sucinta e menos formal, texto que expresse posio qualificada sobre tpico especfico em Medicina do Trabalho (a convite do Editor). Debate Artigo terico, em consonncia com o escopo geral da Medicina do Trabalho ou com tema especfico encomendado pelos editores ao autor, que recebe crticas assinadas por outros especialistas, tambm convidados, e tem uma rplica do autor principal. O artigo para debate tem, no mximo, 25 laudas; a rplica e os textos dos debatedores, cinco laudas. Os interessados em submeter um artigo para essa seo devem consultar previamente o Editor. Elementos A apresentao de Tabelas deve ser em preto e branco, em folhas separadas e com os respectivos ttulos e legendas. As tabelas devem ser numeradas consecutivamente, na ordem em que foram citadas no texto, e encabeadas por um ttulo e legenda apropriados. As grandezas, unidades e smbolos devem obedecer s normas nacionais correspondentes, conforme a ABNT. O nmero e o tamanho das Figuras devem ser apenas os necessrios para esclarecimento do texto. Ilustraes coloridas so aceitas; todavia, os autores devem cobrir os custos adicionais de impresso. Todas as figuras, como fotografias, grficos ou diagramas, devem ser numeradas consecutivamente, na ordem em que foram citadas no texto, e submetidas em folhas separadas. As legendas das figuras devem vir em folhas separadas e devem permitir uma compreenso clara sem a necessidade de referncia ao texto. Cada figura deve ter um ttulo curto, seguido de uma descrio concisa. Todas as abreviaturas e smbolos que aparecem nas figuras devem estar explicados nas legendas. Comentrios como para explicao (ou detalhes), vide texto devem ser evitados. A Revista Brasileira de Medicina do Trabalho no encoraja a publicao de fotografias de pacientes. Quando isso for imprescindvel para o entendimento do texto, a fotografia deve ter uma tarja que no permita a sua identificao e, mesmo assim, deve vir acompanhada de autorizao por escrito do paciente e/ou de seus responsveis legais. Critrios de autoria A incluso de um autor em um trabalho encaminhado para publicao s justificada se ele contribuiu significativamente, do ponto de vista intelectual, para a sua realizao. Fica implcito que: a) o autor participou da concepo e do planejamento do trabalho, bem como da interpretao das evidncias; b) escreveu, revisou ou tomou parte em todas as redaes preliminares e na definitiva; e c) aprovou a verso final. Apenas a coleta e a catalogao de dados no constituem critrios para autoria. Igualmente, no devem ser considerados autores auxiliares tcnicos que fazem a rotina, mdicos que encaminham pacientes ou interpretam exames de rotina e chefes de departamentos indiretamente envolvidos na pesquisa. A essas pessoas pode ser feito agradecimento especial. Lembra-se que, de acordo com a resoluo 1.595 do Conselho Federal de Medicina de 18 de maio de 2000, obrigatrio que os autores de artigos divulgando ou promovendo produtos farmacuticos ou equipamentos para uso em Medicina declarem os agentes financeiros que patrocinaram suas pesquisas. Os artigos aprovados so publicados na ordem cronolgica de sua aceitao. Separatas podem ser encomendadas quando o artigo for aceito para publicao.

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