El Seguro de Salud del INSS: Un modelo solidario en un pais pobre. Dr. Jaime A.

Fuentes Pereira Master en Gestin y Direccin de los Sistemas de Seguridad Social. Nicaragua.

Introduccin.

Jaime Fuentes

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Por razones didcticas, sino prcticas, parece razonable aclarar que cuando en Nicaragua se habla de seguridad social, inmediatamente se relaciona al Instituto Nicaragense de Seguridad Social (INSS), sin que exista apropiacin de la seguridad social por parte de otras instancias. El problema radica en que el INSS, de acuerdo a su Ley y Reglamento, no est encargado de administrar la seguridad social, sino el seguro social, que como sabemos, es una modalidad o componente de la primera. Entonces, todas las dems instancias con grados de responsabilidad sobre la seguridad social no se involucran, o lo hacen muy poco, quedando un terreno vaco donde permanecen millones de nicaragenses con poco o ningn acceso a la seguridad social. Esta falta de responsabilidad empieza por los mismos ciudadanos en su calidad de empleadores o trabajadores, al igual que lo hacen las instituciones del estado correspondientes y la sociedad civil. Ya en el campo del seguro social, si bien haremos mencin de aspectos relacionados a las ramas de pensiones y riesgos profesionales, centraremos nuestra atencin en el seguro de salud (seguro de enfermedad y maternidad), el cual a pesar de sus limitaciones, ha provisto servicios de salud de manera explcita a los trabajadores asegurados. Evolucin histrica. Podemos dividir la evolucin del seguro social en Nicaragua en tres etapas claramente definidas, que coinciden con eventos que han marcado la historia social y poltica del pas. 1. Antes de los 50 El primer punto de referencia lo marcaremos en los aos 50 del pasado siglo XX, poca en la cual surge por primera vez el Instituto Nacional de Seguridad Social. En el ao 1940 se emite el Reglamento de Jubilacin, Pensiones y Subsidios de Obreros y Empleados Ferroviarios. El 26 de Octubre del mismo ao, se cre el Fondo de Pensiones y Ahorro para empleados de la Banca Nacional. Es aprobado el 1ro. de Abril de 1945 el primer Cdigo del Trabajo, que busca la armonizacin de las relaciones obrero patronales y garanta de los derechos laborales. El 24 de Mayo de 1949 se crea la Oficina de Pensiones y Retiros de la Guardia Nacional. En el ao 1950 se plasma en la Constitucin Poltica la obligacin de crear al Instituto Nacional de Seguridad Social, basado en financiamiento tripartito. El 9 de Mayo de 1955 que se crea la Comisin de Planificacin del Instituto Nacional de Seguridad Social.

2. De los 50 a los 70 (terremoto de 1972 en Managua) El Ministerio de Salud, fundado en 1948 se encargaba de brindar acciones de promocin y prevencin de los problemas de salud. Le corresponda la direccin, organizacin y funcionamiento de los servicios de higiene, ejercer la asistencia social en el ramo sanitario, elaborar investigaciones y estudios de campo de la salud, coordinar el servicio social de los futuros profesionales sanitarios, vigilancia sanitaria de los migrantes y ejercer el control de drogas y productos alimentarios. Existan 19 Juntas Locales de Asistencia Social (JLAS) en todo el pas, que se ubicaban en las cabeceras departamentales o ciudades importantes. Las Juntas administraban 18 hospitales departamentales y 3 de referencia nacional, que se encargaban de la atencin hospitalaria tanto a nivel de hospitalizacin como ambulatoria, principalmente a la poblacin en pobreza y en extrema pobreza. El resto de la atencin en salud estaba a cargo de consultorios privados, para los ciudadanos con capacidad de pago. No se deja de mencionar la medicina popular o tradicional, ejercida por curanderos, parteras empricas, magos, hechiceros y espiritistas, sobretodo en las zonas ms inaccesibles del pas. Esta oferta de servicios de salud se vio superada por la demanda de prestaciones requeridas para la atencin de la poblacin trabajadora dependiente y siguiendo el curso de sistemas de seguridad social implantados en otros pases de la regin se funda el Instituto Nacional de Seguridad Social, el cual construy su propia infraestructura de atencin sanitaria tanto a nivel hospitalario como de atencin primaria. En 1972 Managua, la ciudad capital y sede del gobierno, se vi estremecida por un terremoto que la destruy prcticamente por completo. Ello incluy la destruccin del 40% de la infraestructura sanitaria (incluyendo los hospitales de referencia nacional de la Junta Nacional de Asistencia y Previsin Social y del Seguro Social). Se realizaron planes emergentes y de reconstruccin en el corto plazo de la infraestructura, habiendo en un inicio coordinacin entre el Ministerio de Salud Pblica, el Instituto Nicaragense de Seguridad Social, la Junta Nacional de Asistencia y Previsin Social y la Junta Local de Asistencia Social. Por problemas ligados sobretodo a corrupcin estatal esta coordinacin pronto se rompi. Fueron construidos 2 hospitales pblicos y uno del Seguro Social, con una infraestructura temporal que, debido a la no concrecin de los planes de reconstruccin por la corrupcin y una futura guerra civil, no fueron reemplazados, funcionando an hasta la fecha de hoy, 32 aos despus del cataclismo. Hasta el ao 1979, coexistieron tres sistemas bsicos de atencin de salud como son (i) el Ministerio de Salud que rectoraba el sistema de salud y brindaba los servicios preventivos (asistencia pblica) a travs de las Juntas Locales de Asistencia y Previsin Social (JLAS), (ii) la Junta Nacional de Asistencia Previsin Social (JNAPS) que se encargaba de la asistencia hospitalaria y (iii) el INSS.

3. De los 80 a los 90 (Gobierno Sandinista) Luego del derrocamiento del gobierno somocista se produjeron enormes cambios en la situacin social, econmica y poltica del pas. Hubo cambios en el sistema de salud, con la creacin del Sistema Nacional Unico de Salud. Ello implic la desaparicin de las prestaciones mdicas que el INSS brindaba a su poblacin asegurada, las cuales pasaron a ser brindadas por un solo sistema pblico. El INSS qued a cargo de prestaciones clsicas de los seguros sociales, tales como las prestaciones econmicas por incapacidad laboral por enfermedad comn y riesgos profesionales, as como del seguro de pensiones de invalidez, vejez y muerte. Al desaparecer las JLAS y JNAPS las instalaciones sanitarias que manejaban stas instituciones y el INSS pasan a formar parte del nuevo sistema y se convierten en propiedad del Estado y administrados por el MINSA. Como resultado se observa la desaparicin virtual de toda la inversin realizada por el INSS desde finales de los aos cincuenta en el pas, al transferirse clnicas y hospitales al MINSA. Corresponda al INSS enterar mensualmente al MINSA, (a travs del Ministerio de Finanzas) lo recaudado en concepto de cotizaciones para salud que correspondan al 9% de los salarios de los trabajadores asegurados (8.5% por enfermedad maternidad y 0.5% por atencin mdica para Riesgos Profesionales). Es decir, que a pesar de contar con Sistema Nacional Unico de Salud, se cargaba a la poblacin asegurada con un doble tributo, ya que adems del pago de impuestos continuaban enterando su aporte al seguro de enfermedad maternidad. Ms grave an, tcnicamente hablando, sin menoscabo de los ribetes sociales del tema, fue la transferencia al INSS de prestaciones no contributivas, tanto de pensiones como de asistencia social, al fusionarle el Instituto de Bienestar Social. Naci el INSSBI. Esto trajo consecuencias financieras negativas al seguro social, consumindose las reservas financieras hasta la quiebra tcnica. Todo esto trajo como consecuencia una disminucin en la calidad de la atencin a la poblacin asegurada, lo que desmotiv la afiliacin y cotizacin al INSS. 4. De los 90 a la fecha (Reforma de la Seguridad Social) En el ao 90 hubo cambio de gobierno en Nicaragua. El gobierno sandinista perdi las elecciones frente a una coalicin de partidos llamada Unin Nacional Opositora, liderada por Violeta Chamorro. Ante la necesidad de recuperar la credibilidad en el sistema surge la propuesta de mejorar el servicio a los asegurados, para lo cual el INSSBI elabor una Propuesta para el Nuevo Modelo de Previsin y de Desarrollo Social que inclua la prestacin del servicio mdico-farmacutico a los derecho-habientes del Seguro Social de Nicaragua a travs de la compra de servicios mdicos a prestadores pblicos y privados, recordando que al retomar la obligacin de proveer servicios de salud a los asegurados, no se contaba con ninguna instalacin sanitaria, ya que estas le quedaron al Ministerio de Salud. La prestacin del servicio conforme tales trminos del modelo se iniciaron el 16 de octubre de 1993.

En 1995, la institucin sufre otra transformacin en su marco legal, cuando por decreto de la Presidencia de la Repblica No. 1-95, publicado en La Gaceta # 6 del 10 de Enero de 1995, se bifurca el INSSBI como tal y se dividen las reas de seguridad social y bienestar social. As se retoma el nombre de INSS. El INSS empieza desde entonces un proceso de recuperacin de su situacin financiera, lo que fue reforzado con una reforma paramtrica del aporte para pensiones (del 5.5 al 10%) en el ao 2000, y una mejora en la eficiencia administrativa (efectiva recaudacin y reduccin de gastos administrativos a partir del ao 2002). Esto ha hecho posible una necesaria separacin de las finanzas de cada rama de seguro (salud, riesgos profesionales y pensiones), con mejores oportunidades de desarrollo para cada una, basada en un adecuado equilibrio financiero. En la grfica que sigue observamos el notorio descenso del gasto administrativo, siendo que en el ao 2001 se invertan C$72.17 de gasto administrativo por cada atencin mdica, siendo este monto C$35.54 en el ao 2006. Este es un indicador claro de eficiencia administrativa, con lo cual se pueden destinar ms recursos para las prestaciones mdicas, pago de subsidios, subsidio de lactancia, y todas las prestaciones a las que nuestros asegurados tienen derecho.
Gasto administrativo por cada atencin mdica 80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 -

72.17 51.30 41.29 40.35 35.52 35.54

Cordobas

2001

2002

2003

2004

2005

2006*

Si lo vemos a la inversa, o sea cuanto se invirti por cada prestacin mdica vemos que en el 2001 se gast C$198 por cada atencin mdica, ascendiendo esta cifra a C$321 crdobas en el 2006. Ms recursos destinados a prestaciones y menos a gastos administrativos. Error! Not a valid link.

Estructura y Principales Caractersticas. Los actores de la proteccin social en Nicaragua son los que se presentan a continuacin, donde podemos ubicar al INSS como administrador del seguro social obligatorio, segn la ley.

Seguro Social

INSS, IPSM, ISSDRHU.

Seguridad Social

Asistencia Social

MIFAMILIA, Primera Dama, ONGs, Empresa Privada

Rgimen Universal

MINSA, MECD, MHCP.

Proteccin Social Obligatorios Planes Privados

No existen.

Voluntarios

INSS, Aseguradoras Privadas.

Comunitarios Servicios sociales Asociativos

Mutuas rurales, ONGs, Alcaldas.

Como en muchos pases de Latinoamrica, en Nicaragua existe un sistema de proteccin social fragmentado y con pobre cobertura, tal como se muestra a continuacin.

Mapa del financiamiento, cobertura y prestaciones de seguridad social en Nicaragua INSS (Seguro Social)
Invalidez Si Vejez Si Muerte Si Desempleo No Salud Riesgos Profesionales

Cotizaciones

PresupuestoGener al de la Repblica

Estado (Prestaciones no contributivas)

Invalidez No Vejez No Muerte No Desempleo No Salud Riesgos Profesionales No

Impuestos

Cooperacin externa

IPSM
Invalidez Si Vejez Si Muerte Si Desempleo No Salud Riesgos Profesionales No

Impuestos Cotizaciones

Impuestos

ISSDRHU
Invalidez Si Vejez Si Muerte Si Desempleo No Salud Riesgos Profesionales No

Cotizaciones

Privados
Invalidez Si Vejez Si Muerte Si Desempleo No Salud Si Riesgos Profesionales No

Impuestos

Gasto de bolsillo

INSS: Instituto Nicaragense de Seguridad Social IPSM: Instituto de Previsin Social Militar (Ejrcito) ISSDRHU: Instituto de Seguridad Social y Desarrollo de los Recursos Humanos (Polica Nacional) Las prestaciones sanitarias a cargo del Estado recaen en el Ministerio de Salud. Adems de los aportes fiscales existe una fuerte dependencia de la cooperacin externa. Igualmente, ciertas instituciones del estado y ONGs brindan algunas prestaciones de asistencia social. Aunque los planes privados no se consideren seguridad social en el sentido estricto, se incluye este forma de proteccin social para evidenciar el mayor grupo de poblacin que no tiene acceso a las prestaciones de seguridad social. Prestacin otorgada Prestacin no otorgada

Refirindonos al seguro social, para el seguro de pensiones (Invalidez, Vejez y Muerte), el INSS tiene actualmente poco ms de 100,000 pensionados, de los cuales 40,000 son pensionados por vejez. La poblacin total del pas es de 5.5 millones de habitantes, de las cuales casi 400,000 cotizan activamente al INSS. No se cuenta con registros exactos de pensiones privadas, para el cual se estima una cobertura del 10% de personas que cuentan con algn tipo de seguro. Adems del seguro del INSS y de los privados, existen los seguros de pensiones para personal militar y de la polica (IPSM e ISSDRHU, respectivamente). El seguro de riesgos profesionales es brindado a los empleadores por el INSS y tiene carcter obligatorio, cubre actualmente a casi 400 mil trabajadores. El seguro de enfermedad y maternidad del INSS brinda cobertura en salud al

asegurado, a la esposa o compaera de vida y a los hijos de ambos hasta los 12 aos de edad. Para la cnyuge la atencin est limitada a la atencin del embarazo, parto y posparto. Con esta cobertura el INSS brinda atencin en salud a 800,000 asegurados y beneficiarios, lo que representa el 15% de la poblacin total. El Ministerio de Salud (MINSA) es el principal proveedor de servicios de salud para el resto de la poblacin. Sin embargo, existe un importante sector rural con poca o ninguna cobertura en salud, tanto por el INSS como por el MINSA. Los tres seguros del INSS son financiados con aporte tripartito: empleador, trabajador y estado, si bien este ltimo nunca ha enterado su aporte. Las tablas siguientes reflejan el financiamiento al seguro social obligatorio y su distribucin en las tres ramas de seguro. Origen del Financiamiento segn Rgimen de Afiliacin Regimen de Afiliacin Trabajador Empleador Obligatorio Integral 6.25% 15.00% IVM-RP 4.00% 9.00% Facultativo Integral 18.25% IVM 10.00%

Estado 0.25% 0.25%

Total 21.50% 13.00% 18.50% 10.00%

Distribucin del Financiamiento segn Rama de Seguro Regimen de Afiliacin Enfermedad Riesgos Pensiones Victimas Maternidad Profesionales de Guerra Integral 8.50% 1.50% 10.00% 1.50% Obligatorio IVM-RP 1.50% 10.00% 1.50% Integral 8.50% 10.00% Facultativo IVM 10.00%

Total

21.50% 13.00% 18.50% 10.00%

En el ao 2000 se promulg la Ley del Sistema de Ahorro para Pensiones (SAP), sistema obligatorio de capitalizacin individual, que no lleg a implementarse, al abolirse dicha ley en el ao 2005, luego de una amplia discusin de distintos actores nacionales e internacionales. La razn de no implementarse fue que el dficit fiscal que la transicin generara era incumplible para un pas que est luchando por cerrar dicho dficit en una ardua lucha contra la pobreza, con bajo nivel de exportaciones y alta dependencia de la ayuda externa. La discusin de los actores nacionales incluy consideraciones tcnicas importantes en cuanto a la sostenibilidad tanto de las pensiones en curso de pago y de los menores de 43 aos que permaneceran en el modelo antiguo, as como de las futuras pensiones del SAP que terminaran tambin siendo asumidas en su mayora por el estado en forma de pensiones mnimas. Igualmente, se destac los altos costos de administracin por parte de las Administradoras de Fondos de Pensiones, lo que disminuira an ms el valor real de las pensiones. Uno de los elementos que ms peso tuvo fue la rectificacin que los organismos financieros internacionales hicieron, al recomendar la no implementacin del mismo, hasta que el pas no hiciera un anlisis a profundidad del modelo de pensiones. Sin embargo, ya muchos millones de dlares se haban gastado en los estudios y la

preparacin de la inminente implementacin del SAP.

Descripcin del Modelo de Salud (Seguro de Enfermedad Maternidad). La caracterstica ms importante del Modelo de Salud Previsional en Nicaragua es la compra de servicios de salud a instituciones del sector privado y pblico, llamadas Empresas Mdicas Previsionales. Con ello se establece una clara separacin entre las funciones de financiamiento y provisin de los servicios, lo que permite y hace por igual necesario las funciones de regulacin y formacin de parte del comprador. As, como veremos ms adelante, el INSS logra mediante un eficiente mecanismo de compra de servicios hacer llegar sus prestaciones de una manera equitativa, universal y solidaria, garantizando la calidad de esas prestaciones mediante una efectiva regulacin de los proveedores. Las Empresas Mdicas Previsionales (EMP) son empresas del sector pblico o privado que se organizan con el objeto de proporcionar servicios mdicos a los asegurados del rgimen integral y sus beneficiarios, en la forma y condiciones establecidas por el INSS. La relacin se establece mediante un contrato que determina las prestaciones a brindarse mediante el pago capitado en funcin de los asegurados que por su voluntad decidan adscribirse a una u otra EMP. Otra caracterstica importante es la posibilidad de subprestacin o subcontratacin de los servicios, lo que permite a un prestador completar la capacidad de prestacin de servicios mediante contratos con otras clnicas u hospitales dentro o fuera de su territorio. Este proceso est tambin regulado por el INSS y permite que cada EMP garantice la totalidad de las prestaciones del listado, an en zonas con menos desarrollo de infraestructura sanitaria. Abona tambin a la eficiencia al disminuir costos fijos, sobretodo para las prestaciones de mayor costo. El Seguro de Enfermedad Maternidad es administrado por la Gerencia General de Salud Previsional y el Seguro de Riesgos Profesionales lo es por la Gerencia General de Riesgos Profesionales. La estructura bsica de la Gerencia de Salud Previsional incluye actualmente Direcciones Especficas para la Certificacin y Control de Calidad de las prestaciones en las instituciones prestadoras de servicios, conocidas como Empresas Mdicas Previsionales. Igualmente una Direccin de Contratacin, Registro y Control que se encarga de los procesos administrativos del modelo, tales como la contratacin entre el INSS y los proveedores de servicios (EMP), pagos mensuales del per cpita a EMP, la adscripcin de asegurados a EMP y la administracin de los subsidios econmicos. Una Direccin de Sistemas de Informacin lleva el registro de la informacin sanitaria, produccin de servicios y costos en las EMP, para vigilar y hacer los ajustes necesarios del monto per cpita que se paga a los proveedores contratados. La vigilancia de calidad de los servicios est controlada como dijimos por la Direccin de Control de Calidad, que incluye la presencia en cada unidad prestadora de servicios de un Mdico Supervisor, eslabn fundamental en la cadena de vigilancia de la calidad. Su labor incluye adems actividades de atencin y orientacin al derechohabiente.

El proceso de certificacin, mencionado en la Ley General de Salud, es el proceso mediante el cual el INSS evala y califica la capacidad resolutiva de las instituciones aspirantes o ya establecidas como EMP con el fin de determinar su capacidad para administrar el riesgo trasferido y para otorgar servicios de salud dentro del Modelo de Salud Previsional. Califica las capacidades legales, administrativas, financieras y tcnicas de los proveedores.

El plan de salud (cobertura y prestaciones). Como todo plan de salud, podemos mencionar para la rama de Seguro de Enfermedad-Maternidad del Modelo de Salud Previsional poblacin sujeta a cobertura y prestaciones. Las prestaciones estn definidas de la siguiente manera:

1) MEDICAS a) Atencin medico quirrgica integral y diferenciada de acuerdo a listado de prestaciones, tanto de carcter ambulatorio como de hospitalizacin. Las prestaciones incluyen 872 enfermedades, 334 frmacos, 107 exmenes de apoyo diagnstico y 175 procedimientos quirrgicos. Recientemente se incluy atencin integral al cncer ginecolgico y de mamas, as como para cncer de prstata, estmago, colon, pulmn, piel, leucemias y linfomas. b) Prestaciones fuera del listado son brindadas mediante una solicitud a un Comit de Prestaciones Mdicas Complementarias, que racionaliza y focaliza las prestaciones mediante criterios predefinidos. La mayor parte de los recursos se destinan a hemodilisis a pacientes con insuficiencia renal crnica y cardiologa intervencionista, as como algunas cirugas de corazn. 2) ECONOMICAS a) Subsidio Econmico por incapacidad laboral. b) Vitico de transporte y hospedaje a cotizantes en zonas geogrficas con pobre cobertura. (Programa Prinzapolka). 3. OTRAS a) Lactancia Materna. b) Ayudas sociales. La cobertura incluye al asegurado activo para todas las prestaciones mdicas del listado de prestaciones, econmicas y en especie. A la esposa o compaera de vida para atencin obsttrica (control prenatal, parto vaginal o por cesrea y atencin del postparto inmediato, mediato y tardo), igualmente a los hijos de ambos menores de 12 aos para todas las prestaciones mdicas de acuerdo al listado de prestaciones. La cobertura incluye adems un Plan de Salud al Adulto Mayor cuyo listado de prestaciones incluye 77 enfermedades, 121 frmacos, 37 exmenes de apoyo diagnstico y 7 procedimientos quirrgicos. El financiamiento de este plan proviene de los aportes de los asegurados activos.

Nivel de Cobertura. De acuerdo a lo antes planteado, actualmente la cobertura en salud por parte del INSS incluye un total de 320,000 asegurados, 350,000 beneficiarios (esposas e hijos menores de 12 aos) y 40,000 jubilados por vejez. El total de 800,000 usuarios representa el 15% de la poblacin total del pas Principios. Los principios del seguro social en Nicaragua son los siguientes: Solidaridad: Manifestado por que los que ms aportan contribuyen a las prestaciones de los que menos, el sano al enfermo, el joven al mayor. Equidad: Todos los asegurados tienen oportunidad de recibir las mismas prestaciones. Para el caso de pensiones el clculo depende de los aportes. Para el caso de salud y riesgos profesionales las prestaciones son las mismas independientemente del aporte. Integralidad: Las prestaciones pretenden atender las necesidades econmicas, de prestaciones y especies, segn lo contempla la ley. Universalidad: Las prestaciones pretenden llegar a todos los lugares del territorio nacional. Normas que lo rigen. Las normas que rigen el seguro social en Nicaragua son las siguientes: a) Constitucin Poltica. b) Ley de Seguridad Social y su Reglamento. c) Ley General de Salud y su Reglamento. La situacin legal ha sido el aspecto ms controvertido del desarrollo del Modelo de Salud Previsional (MSP) en Nicaragua. El MSP surgi en 1993 para proveer a los asegurados cotizantes al Seguro Social atenciones mdicas diferenciadas en las ramas de Enfermedad-Maternidad y Riesgos Profesionales. Sin embargo, no existan entonces las bases legales para la implantacin de este modelo. Por ello, se dice que ste naci de hecho y no de derecho. Recordamos que en 1979 se promulgaron una serie de leyes y decretos, contexto en el cual se cre el Sistema Nacional nico de Salud (SNUS) a cargo del Ministerio de Salud, correspondindole a este Ministerio la atencin de toda la poblacin en el campo de la salud. (Decreto No. 35 del 8 de agosto de 1979). (8) Los hospitales y dems establecimientos destinados a la atencin mdica del Seguro Social pasaron a ser propiedad del Estado bajo la administracin del Ministerio de Salud. Ello conllev a reestructurar el Seguro Social Obligatorio por el decreto No. 974 del 11 de febrero de 1982 que trajeron reduccin del financiamiento y aumento en las prestaciones, incluyendo a poblacin no asegurada. En teora esto correspondera a un sistema integrado de tipo mixto (cotizaciones tripartitas al Seguro Social ms recaudacin tributaria). Sin embargo, debilidades en las estructuras de recaudacin fiscal no garantizaban un adecuado aporte tributario, sobretodo porque el estado era el agente econmico ms importante en una economa

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centralizada sumado a una corrupcin de corte populista. Ello llev al colapso financiero del SNUS y al desfinanciamiento del Seguro Social. Volvemos entonces a 1993, ao de intenso debate legislativo y social, con alguna oposicin a la implantacin del modelo, con base en la ley (todava vigente) pero que al final logr echarse a andar. Es posible que en ello haya influido la necesidad social que prim sobre los fundamentos legales. Se puede decir que este es un ejemplo de la necesidad social empujando a lo legal. Actualmente, si bien todava la Ley de Seguridad Social est en proceso de revisin y reforma (hay una ley vigente y una nueva aprobada pero congelada en virtud de una ley marco que entrara en vigencia en enero de 2007), la Ley General de Salud viene a darle fundamento legal al ser una ley marco que contempla en sus artculos 37, 39, 45 y 56 lo siguiente: Arto. 37.- Financiacin de Instituciones Proveedoras de Servicios de Salud de Propiedad Pblica. Las Instituciones proveedoras de servicios de salud de propiedad pblica, debern financiarse a travs de partidas que se le asignen por el presupuesto general de la Repblica, donaciones, recursos de cooperacin externa y mediante los recursos que obtengan como consecuencia de los pagos por servicios diferenciados, as como la venta de servicios al Instituto Nicaragense de Seguridad Social o a cualquier otra persona natural o jurdica. Arto. 39.- Ambito de Aplicacin del Rgimen Contributivo. El Rgimen Contributivo se integra por el conjunto de beneficios y prestaciones, a los cuales los usuarios pueden acceder previa contratacin con empresas aseguradoras privadas y pblicas y/o a travs de los Regmenes Obligatorio y Facultativo del Instituto Nicaragense de Seguridad Social. Arto. 45.- El Instituto Nicaragense de Seguridad Social deber garantizar a sus cotizantes y beneficiarios, un conjunto de prestaciones de servicios de salud, entre otras: enfermedad comn y maternidad, accidentes de trabajo y enfermedad profesional en las diferentes fases de prevencin, promocin, tratamiento y diagnstico y rehabilitacin; conforme a lo previsto en la Ley de Seguridad Social. Arto. 56.- El proceso de acreditacin, como proceso voluntario, tiene como objetivo el cumplimiento de una serie de requisitos a efecto de elevar los estndares mnimos de calidad. El Instituto Nicaragense de Seguridad Social tendr entonces plena libertad de contratar conforme sus propios estndares de certificacin siempre que la entidad correspondiente est debidamente habilitada. Es captulo aparte y tema de debate el impacto que la nueva ley de seguridad social tendr en las tres ramas de seguro, ya que se han establecido una serie de beneficios que no estn sustentados en un financiamiento real. Es as que el debate sobre las reformas al seguro social, sobretodo en lo referido al sistema de pensiones, todava est pendiente de resolverse.

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Contexto econmico, poltico, social y cultural. Como se mencion, Nicaragua es uno de los pases ms pobres del hemisferio occidental. Ha tenido una accidentada historia poltica, sumado a importantes desastres naturales, que han afectado su economa. La historia del pas ha sido marcada por situaciones polticas como una marcada polarizacin que ha impedido la concertacin de esfuerzos, corrupcin tanto de gobiernos de izquierda como de derecha, alineamiento a gobiernos y potencias mundiales, falta de leyes apropiadas, una prolongada guerra civil, etc. A ello se suman desastres naturales, como terremotos y huracanes, que han llevado al pas a una situacin de pobreza extrema y miseria. Nicaragua, aos atrs lleg a tener el record mundial (todava hoy vigente) de los ms elevados ndices de inflacin y endeudamiento externo per cpita (12 mil millones de dlares para un pas de entonces 4 millones de habitantes). Sin embargo, en los ltimos aos la economa se ha venido ordenando, enmarcada en rigurosas exigencia de los organismos financieros internacionales, lo que ha venido a mejorar los indicadores macroeconmicos. Sin embargo, no se ha logrado todava mejorar los relacionados a la microeconoma, con la mayora de la poblacin viviendo en pobreza y pobreza extrema, lo que puede traducir una inadecuada distribucin de la riqueza que se genera. Ello hace importante que persistan y se refuercen mecanismos de cohesin social, para que la sociedad pueda crecer en su conjunto y no se siga aumentando la brecha entre ricos y pobres. Una de las principales limitantes es un bajo nivel educativo. La fuerza de trabajo en su mayora cuenta con estudios primarios y alto ndice de analfabetismo. El seguro social ha demostrado ser un mecanismo efectivo de solidaridad, aunque ya que se basa en la afiliacin del empleo formal, an no ha logrado afiliar a ms all del 17% de la Poblacin Econmicamente Activa. Estos trabajadores, junto con su ncleo familiar cubierto para el seguro de salud, representan slo el 15% de la poblacin total del pas. Es til mencionar que ms del 60% de los afiliados al INSS tienen salarios tan bajos que no llegan a cubrir la prima mensual (pago per cpita) que se hace a las Empresas Mdicas Previsionales a la cual estn adscritos. La diferencia se cubre con el aporte solidario del restante 40% que tiene salarios ms altos, teniendo todos los asegurados derechos a las mismas prestaciones, independientemente de su aporte. El monto per cpita que el INSS paga actualmente a las Empresas Mdicas Previsionales es de C$231 mensuales. Ello significa que la mayora de trabajadores asegurados son subsidiados, dado que con sus bajos salarios no llegan a cotizar siquiera lo suficiente para el pago del per cpita pagado a su proveedor de salud. Vemos un ejemplo:

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Ejemplo de un caso que ilustra el modelo solidario del seguro de salud del INSS Salario de Porcentaje Monto enterado Percpita a Monto EMP trabajador cotizado para subsidiado salud C$ 2,000.00 8.5 C$ 170.00 C$ 231.00 C$ 61.00 El 65% de trabajadores asegurados tienen salarios que no llegan a cubrir el percpita pagado a su proveedor de salud. El subsidio generado por la solidaridad hace posible que todos tengan acceso al mismo listado de prestaciones.

Para ilustrar ms, mencionamos que el salario mnimo en Nicaragua es ligeramente superior a los C$1,000. Esta solidaridad la podemos enfocar no slo de acuerdo al nivel de ingreso, sino que tambin entre individuos segn su actividad econmica, edad, regin geogrfica y an entre individuos de bajo nivel de ingreso por la solidaridad propia de un seguro, donde los sanos contribuyen a las prestaciones de los enfermos. Se destaca tambin, tal como en otros pases de Latinoamrica, que el empleo ha venido creciendo a expensas del sector informal o independiente de la economa, donde podemos diferenciar dos grandes grupos: a) Trabajadores informales con empleos precarios, con ingresos econmicos bajos y pobre capacidad de pago. b) Trabajadores informales con mejores ingresos, que cuentan con capacidad de pago. En este grupo podemos ubicar a miles de comerciantes, micro y pequeos empresarios que, ya sea voluntaria o involuntariamente, escudan sus obligaciones tributarias y/o de cotizacin en la informalidad. Este crecimiento del sector informal apunta a que deben crearse mecanismos de afiliacin y cobertura para estos ciudadanos y sus familias, no slo en la rama de salud, sino que tambin en pensiones. El contexto poltico, econmico y social ha hecho que el seguro social sufra serias consecuencias: a) Sistema ha soportado el populismo y la demagogia de ofrecer ms prestaciones que las que pueden soportar los aportes, llegando incluso a realizarse reformas paramtricas en reversa, ante la presin de los empleadores, as como a asumir prestaciones no contributivas. b) Ha sido en algunos perodos caja chica del gobierno, transfiriendo recursos para resolver problemas fiscales y presupuestarios, sin garantas del retorno de los mismos.

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c) Perdi importantes activos (hospitales y policlnicas) con la implementacin del Sistema Nacional Unico de Salud en los aos 80, sin que jams se hayan regresado ni pagado. d) Ha sufrido corrupcin descarada en el uso de sus recursos. e) Sufri las consecuencias de la desmonetizacin e inflacin de los aos 80, principal causa de la prdida de reservas. f) No ha recibido nunca el aporte del estado correspondiente al aporte tripartito.

A manera de conclusin podemos referir lo siguiente: 1) La seguridad social en Nicaragua tiene una baja cobertura poblacional, sobretodo en el sector rural. 2) El seguro social cubre de manera ms o menos efectiva a los trabajadores urbanos del sector formal, lo que slo representa el 17% de la poblacin econmicamente activa. 3) Las prestaciones tpicas de la seguridad social se limitan prcticamente a los asegurados del INSS en cuanto a enfermedad maternidad, pensiones y riesgos profesionales. Para la poblacin no asegurada las prestaciones con fondos fiscales se limitan prcticamente a salud y algunas de asistencia social por ministerios del estado. 4) Se requiere implementar mecanismos innovativos de afiliacin a los trabajadores del sector informal o independiente de la economa, haciendo una complementariedad entre el seguro social del INSS y las prestaciones no contributivas a los no asegurados.

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Bibliografa 1) Rizo Castelln, Simen. Seguridad Social para el Siglo XXI. Managua, Editronic, 1996. 2) Instituto Nicaragense de Seguridad Social. Gerencia General de Salud Previsional. Evaluacin de la Gestin Tcnica Administrativa del Seguro de Enfermedad Maternidad, ao 2003. 3) Navarro, Karlos. La Seguridad Social en Nicaragua (Antecedentes HistricoJurdicos). Managua, Bibliografas Tcnicas, abril de 2003. 4) Ministerio de Salud de Nicaragua. Ley No. 423 (Ley General de Salud y su Reglamento). Managua, enero de 2003. 5) Instituto Nicaragense de Seguridad Social. Decreto No. 974, Ley de Seguridad Social. 1982. 6) Espinoza Ferrando, Jaime. Nicaragua, El Desarrollo del Sistema de Salud: desde mediados del siglo XX hasta nuestros das. Fundacin Friederich Ebert, Managua, 2003. 7) Avendao, Nestor. Espinoza Ferrando, Jaime. El Sistema de Salud en Nicaragua, evolucin reciente y principales retos. Fundacin Friederich Ebert, Managua, 2000. 8) Ministerio de Salud. Cuentas Nacionales en Salud, 2003.

9) Callejas, Edda. La Reforma a la Seguridad Social. Mejoramiento de Prestaciones vs Profundizacin de la Crisis Econmica del Sistema. Julio de 2006. 10) Segundo Informe de Desarrollo Humano en Centroamrica y Panam.

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