TORACOCENTESIS Daniel Vargas La puncin pleural puede ser diagnostica o teraputica.

Indicaciones de toracocentesis diagnstica: Debe realizarse luego de sospechar un derrame pleural y confirmarlo radiogrficamente, para determinar su naturaleza. Excepciones: Derrame muy pequeo o causa evidente, como en el derrame pleural secundario a Insuficiencia cardiaca. Sin embargo, se debe considerar toracocentesis en todo paciente con insuficiencia cardiaca con derrame de caractersticas atpicas: Derrame unilateral, en especial si es en el lado izquierdo. Bilateral, pero desproporcionado un lado respecto al otro. Evidencia de pleuresa o paciente febril. La silueta cardiaca normal en la Rx. de Trax. Contraindicaciones: No existen contraindicaciones absolutas, cuando se considera que la informacin obtenida de la toracocentesis ser esencial para el diagnstico y manejo. Contraindicaciones relativas: Anticoagulacin (PT o TTPA > al doble de lo normal, recuento de PQT < 25.000 o Creatinina > 6mg/dl). Volumen pleural pequeo (< 1 cm entre la lnea del liquido pleural a la pared torcica en Rx decbito). Ventilacin mecnica: Los paciente en VM con PEEP no tienen un mayor riesgo de neumotrax. Infeccin de la piel en el lugar de puncin. Tcnica: El sitio de puncin es critico para un resultado exitoso; en el examen fsico se determina el sitio de puncin, 1 a 2 espacios por debajo de la matidez. Si el derrame no est tabicado, se elige la regin dorsal, en el punto medio entre la columna vertebral y la lnea axilar posterior. La aguja se inserta sobre el borde superior de la costilla para no daar del paquete vasculo-nervioso del borde inferior de la costilla (especialmente en ancianos, que tienen arterias intercostales tortuosas). Si el derrame es pequeo o est tabicado se usa la gua ecogrfica. El sitio de puncin debe de limpiarse con solucin antisptica, se infiltra la piel, periostio y pleura parietal con lidocaina al 1%; luego de aspirar el derrame con la jeringa de lidocaina (aguja 25), se retira y se inserta una jeringa de 50cc (aguja 22). La toracocentesis en blanco puede deberse a ausencia de lquido, posicin incorrecta de la aguja o aguja muy corta. Si no sale aire o sale sangre escasa, la aguja puede haberse insertado muy abajo o ser muy corta para penetrar el espacio pleural en un paciente obeso. La solucin es revisar la tcnica. Si hay salida de aire implica que el pulmn ha sido puncionado debido a una insercin muy profunda o por sobre el derrame. La Rx de trax de rutina luego de la toracocentesis no esta indicada en pacientes sin factores de riesgo. Complicaciones: Dolor en el sitio de puncin, sangramiento (hematoma, hemotrax, o hemoperitoneo), neumotrax, empiema, infeccin de partes blandas, puncin heptica o del bazo, reaccin vasovagal, siembra tumoral en el tracto de la aguja, reacciones adversas a la lidocana o la solucin antispticas. La complicacin clnicamente importante ms comn es el neumotrax cuya frecuenta en la mayora de los estudios es < 12%, aunque en estudios prospectivos puede ser de hasta un 30%. Generalmente es pequeo y solo requiere observacin, si es mayor, progresivo o sintomtico, puede requerir drenaje pleural. La puncin del hgado o del bazo puede ocurrir cuando el paciente no esta correctamente ubicado y las vsceras ascienden, evolucionan bien si la puncin fue con aguja pequea y el paciente no est anticoagulado. El reflejo vagal con bradicardia e hipotensin grave se puede evitar premedicando atropina y una buena anestesia pleural. La frecuencia de las complicaciones es inversamente proporcional a la experiencia del operador, por lo que es conveniente realizar un entrenamiento supervisado antes de realizarlo. Toracocentesis Teraputica: La toracocentesis evacuadota o teraputica busca aliviar la disnea disminuyendo el volumen del derrame. Se introduce un catter plstico a travs de la aguja, con lo que se evita el riesgo de lacerar el pulmn; no debe evacuarse ms de 1000 cc, salvo que se mida simultneamente la presin intratorcica y se controle que esta no baje de -20 mmH2O. Si la disminucin es mayor, puede

producirse un edema pulmonar por disminucin excesiva de la presin pulmonar pericapilar (edema exvacuo). En el derrame secundario a ascitis, debe tenerse presente que se puede estar evacuando simultneamente el abdomen con el peligro de hipovolemia e hipoproteinemia si se saca demasiado liquido. Despus de la evacuacin de un derrame la PaO2 puede disminuir hasta en 20mmHg, posiblemente por edema alveolar subclnico o por recuperacin ms rpida de la perfusin que de la ventilacin. En los derrames pleurales en que es necesario mantener la pleura libre de liquido (empiema, hemotrax, quilotrax, neoplsicos de rpida reproduccin) se deja colocada una sonda cuyo extremo externo debe conectarse a una trampa de agua que impida la entrada de aire. Bibliografa - Libro de Enfermedades Respiratorias. Capitulo 49: Derrame pleural. Cruz- MENA. - - Up to Date. Versin 15.2. Diagnostic Thoracentesis