INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA LEVE O MODERADA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE (O AGUDA SOBRE CRNICA) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA

M. Francisca Bustos (2008) Vctor Vargas (2009)

Definicin Incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas del metabolismo celular. Se acepta 60 mmHg como lmite inferior para la PaO2 y 49 mmHg como lmite superior para la PaCO2. Valores bajo 60 mmHg de PaO2, implican cada acentuada en la saturacin arterial de O2 de acuerdo a la curva de disociacin de la hemoglobina. La cifra PaCO2 tiene connotaciones funcionales similares (a este nivel se produce hipoxemia significativa). Clasificacin De acuerdo a la alteracin en los gases arteriales: Insuficiencia respiratoria global. PaO2 < 60 mmHg y PaCO 2 > 49 mmHg. Se observa en enfermedades con hipoventilacin alveolar generalizada y en trastornos V/Q tan extensos que no logran ser compensados. Insuficiencia respiratoria parcial. PaO2 < 60 mmHg con PaCO2 normal o baja. Es causada por alteraciones de la relacin V/Q y por trastornos de la difusin. Segn la velocidad con que se instala la insuficiencia respiratoria y la condicin previa del aparato respiratorio: Insuficiencia respiratoria aguda. Falla respiratoria de instalacin rpida en un pulmn previamente sano. Las reservas funcionales del rgano estn intactas. Sin embargo, por la velocidad de instalacin, no existe tiempo suficiente para desarrollar plenamente todos los mecanismos de adaptacin y compensacin. Insuficiencia respiratoria crnica. En esta condicin, existe una prdida paulatina de la funcin respiratoria, por lo que el organismo tiene tiempo para poner en juego mecanismos de adaptacin (poliglobulia, aumento del gasto cardiaco y red capilar). Con stos se establece una nueva normalidad, la cual es bien tolerada por mucho tiempo. No obstante, estos pacientes tienen sus reservas funcionales disminuidas o agotadas, lo que les dificulta soportar enfermedades agregadas. Insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica. Es la mezcla de las condiciones anteriores: se presenta en el enfermo crnico, que es bruscamente sacado de su estado basal por un factor agudo sobreagregado, contando con nulas o escasas reservas para enfrentar la nueva carga. Fisiopatologa La insuficiencia respiratoria puede deberse a una falla del pulmn propiamente tal (falla primaria del intercambiador) o a una alteracin de la bomba ventilatoria (trax y msculos respiratorios), como muestra la siguiente tabla:
MECANISMOS Y FORMAS EVOLUTIVAS DE INSUFICIENCIA RESPIRARATORIA TIEMPO DE EVOLUCION AGUDAS FALLA PRIMARIA DEL INTERCAMBIADOR Sndrome distress respiratorio agudo (SDRA) Edema pulmonar cardiognico Neumona extensa Tromboembolismo pulmonar Atelectasia Crisis asmtica Derrame pleural masivo Hemorragia alveolar Neumotrax extenso LCFA Fibrosis pulmonar difusa FALLA PRIMARIA DE LA BOMBA. Intoxicacin centros respiratorios Traumatismo encefalocraneano Sndrome de Guillain-Barr. Miastenia gravis Curare y rgano-fosforados Botulismo Porfiria aguda intermitente Hipofosfemia, Hipokalemia, Hipomagnesemia. Toracoplasta Cifoescoliosis Apnea del sueo Hipoventilacin alveolar primaria Esclerosis lateral amiotrfica (ELA) Distrofias musculares

CRONICAS

Clnica Se puede observar en estos pacientes: Disnea: habitualmente antecede a la alteracin de los gases, como resultado del aumento del trabajo respiratorio o disminucin de la capacidad neuromuscular. Taquicardia: manifestacin de hipoxemia. Taquipnea: suele aparecer antes que se alteren los gases, por estimulacin de receptores del parnquima pulmonar o de la va area por la enfermedad de base. Cianosis: Si es de tipo central, es reflejo de hipoxemia arterial. Compromiso de conciencia. Las alteraciones que pueden producir la hipoxemia y la hipercarbia son: Hipoxia: Compromiso neurolgico, cambios de personalidad, confusin, ansiedad, convulsiones, coma, compromiso circulatorio, taquicardia, alteraciones de la presin arterial, arritmias, angor, taquipnea, cianosis.

Hipercarbia: Compromiso neurolgico, cefalea, confusin, sopor, coma, convulsiones, asterixis, mioclonas, edema papilar, compromiso circulatorio, arritmias, hipotensin. Diagnstico Se basa en la clnica y la gasometra. Dado lo inespecfico de los signos y sntomas, es una condicin que se debe buscar en forma activa al sospecharse. Tratamiento Dirigido a La enfermedad causal. Las alteraciones fisiopatolgicas resultantes. La mantencin de una oxigenacin tisular compatible con la vida. Se basa en la correccin de la hipoxemia, hipoventilacin alveolar y la disminucin del trabajo respiratorio. Correccin de la hipoxemia En insuficiencia respiratoria aguda debe indicarse oxigenoterapia con PaO2 bajo 60 mmHg, teniendo una meta de 6070 mmHg (excepto en intoxicacin con CO). Adems debe evaluarse otros factores que alteran el transporte de O2 a los tejidos (anemia, alcalemia, alteraciones de 23 DPG, disminucin del gasto cardaco, aumento del consumo tisular de O2 (fiebre, excitacin)). Evaluacin de la oxigenoterapia: a travs de la medicin de los gases arteriales y el equilibrio cido-base. Esta medicin debe llevarse a cabo despus de 15-20 min de oxigenoterapia en insuficiencia respiratoria aguda, y 30-60 min. en insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica. Puede utilizarse tambin la oximetra de pulso para mantener una Sat O2 > 90% o algunos signos clnicos (HDN, disminucin de taquicardia y taquipnea, mejora de conciencia, desaparicin de cianosis, etc.). Luego de un episodio de insuficiencia respiratoria aguda o aguda sobre crnica, algunos pacientes pueden requerir oxigenoterapia continua, la cual se debe reevaluar en un plazo de 30-90 das, luego del alta hospitalaria. En insuficiencia respiratoria crnica el uso de oxigeno est indicado cuando a pesar de un tratamiento mdico ptimo, la PaO2 se mantiene bajo 55 mmHg despus de un plazo de observacin de al menos un mes, o cuando al estar entre 55 y 60 mmHg, se asocia a hipertensin pulmonar, cor pulmonale o poliglobulia (hematocrito >55%). La oxigenoterapia debe ser idealmente continua o de al menos 18 horas diarias que incluyan el perodo de sueo. Estos hallazgos se han considerado aplicables a otras causas de insuficiencia respiratoria crnica. Aunque no es aceptado universalmente, la Sociedad Americana de Trax ha incluido dentro de sus indicaciones administrar oxgeno durante el ejercicio o el sueo si en estas circunstancias la PaO2 desciende a menos de 55 mmHg. Disminucin del trabajo respiratorio: Con el fin de evitar la fatiga de msculos respiratorios. Para esto se puede: Disminuir demandas metablicas: Control de la fiebre, el alivio del dolor, el control de las soluciones parenterales (la metabolizacin de los glcidos aumenta el CO2 a eliminar) y la correccin de la acidosis metablica. Disminuir trabajo resistivo: Permeabilizar la va respiratoria alta, asistencia kinsica de la tos. Hidratacin, mucolticos, humidificacin del aire inspirado para evitar la desecacin de las secreciones y broncodilatadores de ser necesario para disminuir la resistencia de la va area baja. Disminuir trabajo elstico: Tratamiento de factores que restringen la accin torcica: descomprimir el abdomen, uso de analgesia en la contractura dolorosa de la musculatura torcica en traumatismos, etc. Control de factores restrictivos pulmonares: Tratamiento de neumotrax, derrame pleural, atelectasias por tapones mucosos, congestin pulmonar de origen cardiognico o por sobrehidratacin, etc. Correccin de la hipoventilacin alveolar: La causa ms frecuente es la fatiga de los msculos inspiratorios donde el tratamiento ms eficaz es el empleo de ventilacin mecnica. Otras causas son: Depresin del centro respiratorio: Se ve en intoxicacin por BDZ (antagonista: flumazenil) y por opiceos (antagonista: naloxona). En el caso de algunas apneas centrales y en la hipoventilacin alveolar primaria, es til el tratamiento con medroxiprogesterona que aumenta la sensibilidad de los centros respiratorios a los estmulos perifricos. Los estimulantes respiratorios no selectivos (niketamida, ethamivan, picrotoxina) no deben emplearse por el riesgo de convulsiones. Trastornos de la conduccin o transmisin de los impulsos. Causas de insuficiencia respiratoria aguda son el sndrome de Guillain-Barr, la miastenia gravis, la intoxicacin por rgano-fosforados y la porfiria aguda intermitente. Causas que puedan determinar insuficiencia respiratoria crnica son la ELA y las lesiones raquimedulares cervicales. Algunos pueden ser revertidos antes de requerir apoyo ventilatorio

mecnico con terapia especifica: Sd. Guillain-Barr (plasmafresis, inmunoglobulina humana) y la miastenia gravis (drogas anticolinestersicas). Las enfermedades neuromusculares crnicas pueden mejorar con programas de rehabilitacin, basado en el entrenamiento de los msculos respiratorios. Si la disminucin de la fuerza es extrema, lo ms razonable es permitir el reposo de los msculos respiratorios mediante VMNI. Alteracin del efector muscular: Puede fallar primariamente por fenmenos inflamatorios (polimiositis), metablicos (hipotiroidismo, hipofosfemia) o txicos (miopata por esteroides) y tambin por defectos hereditarios (distrofias musculares) o mecnicos de la caja torcica (cifoescoliosis, toracoplasta). Para estas enfermedades crnicas existe tratamiento de la patologa de base y entrenamiento muscular. Bibliografa: Aparato respiratorio: Fisiologa y clnica. E. Cruz Mena. R. Moreno Bolton. 2007. Cap 54