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PROGRAMA DE ENDOCRINOLOGIA 2011/2 23/08/11 Eixo hipotalmico-hipofisrio 30/08/11 Crescimento 06/09/11 13/09/11 Tireide 20/09/11 Diabetes

27/09/11 Sndrome metablica


04/10/11 Adrenal 11/10/11 Prova 12/12/11 Prova Final

Sndrome Metablica

A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados deposio central de gordura e resistncia insulina.

Sndrome Metablica

DESCRITA POR REAVEN EM 1988


SNDROME X. SNDROME DA INSULINO-RESISTNCIA. SNDROME DE REAVEN. SNDROME PLURIMETABOLICA. QUARTETO MORTAL. - Obesidade. - Hipertenso. - Hipertrigliceridemia. - Diabetes.

Sndrome Metablica

RESISTNCIA INSULNICA
Condio gentica ou adquirida, onde ocorre menor utilizao de glicose pelos tecidos, causando elevao compensatria da secreo de insulina pelas clulas beta-pancreticas, desencadeando uma srie de alteraes e disfunes endcrino-metablicas. 90% DOS PACIENTES OBESOS APRESENTAM RESISTNCIA INSULNICA!

Sndrome Metablica
O RECONHECIMENTO DOS EFEITOS DELETRIOS DO ACMULO DE GORDURA VISCERAL FEZ COM QUE SUA MENSURAO FOSSE INCLUDA NAS DEFINIES DA SNDROME METABLICA(SM).

HOJE O TECIDO ADIPOSO CONSIDERADO COMO IMPORTANTE ORGO ENDCRINO, SECRETOR DE DIVERSAS ADIPOCITOCINAS, ENVOLVIDAS NA GNESE DA RESISTENCIA A INSULINA E DOS ESTADOS PR-INFLAMATRIOS E PR-TROMBTICOS.

A IMPORTNCIA DE SE FAZER O DIAGNSTICO DE SM BASEIA-SE NO FATO DE SE ASSOCIAR A ELEVADO

RISCO CARDIOMETABLICO

Sndrome Metablica
Prevalncia da Sndrome Metablica
25% da populao adulta mundial Pacientes com SM tm trs vezes mais risco de sofrer infarto do miocrdio comparadas s pessoas que no tm a sndrome. Pacientes com SM tm risco 5 vezes mais chance de desenvolver diabetes melitus tipo 2 At 80% dos 200 milhes de diabticos no mundo vo morrer de doena cardiovascular.

Federao Internacional de Diabetes (IFD)

Sndrome Metablica

Conceito : Mundialmente aceito Definio : No aceita universalmente Importncia : Identificar pacientes com alto risco para DCV e DM2

Sndrome Metablica
OMS
Uso de antihipertensivos ou PA140/90mmHg TG150mg/dl HDL <35 (H) <39mg/dl (M) IMC 30Kg/m2 e(ou) C/Q >0,9 (H) e >0,85 (M) DM2 ou tolerncia glicose diminuda ou RI DM2 ou TG ou RI e mais duas alteraes

NCEPATPIII
Uso de antihipertensivos ou PA130/85mmHg TG150mg/dl HDL <40 (H) e < 50mg/dl (M) Cintura >102cm (H) e >88cm (M)

AACE/ACE
PA130/85mmHg

EBIR
PA140/90mmHg ou o uso de antihipertensivo TG150mg/dl ou HDL <40mg/dl ou trat. para dislipidemia Cintura 94cm (H) e 80cm (M)

TG150mg/dl HDL <40 (H) e < 50mg/dl (M)

Jejum 110-125mg/dl ou 2 horas aps TOTG >140mg/dl No estabelece

Glicemia de jejum 110mg/dl

Glicemia de jejum 110mg/dl e <126mg/dl Hiperinsulinemia jejum e mais duas alteraes

Trs alteraes

Sndrome Metablica
CRITRIOS PARA DIAGNSTICO DA SM
Circunferncia abdominal 90 para homens e para mulheres Triglicerdios 150 mg/dL HDLc <40 para homens e <50 para mulheres PAS 130 e/ou PAD 85 mmHg Glicemia jejum 100 mg/dL ou tratamento medicamentoso para hiperglicemia

PRESENA DE 3 OU MAIS CRITRIOS = SNDROME METABLICA

Sndrome Metablica

Fatores de risco para o desenvolvimento da SM


Sobrepeso/obesidade: IMC 25 Kg/m2 Cintura >102cm em homens e >88cm em mulheres Idade acima de 40 anos Sedentarismo Glicemia de jejum 100mg/dl. Histria pessoal de diabetes gestacional Diagnstico de hipertenso arterial, dislipidemia ou doena cardiovascular. Presena de acantose nigricans ou sndrome dos ovrios policsticos Histria familiar de diabetes tipo 2, hipertenso arterial ou doena cardiovascular.

SBD, 2006

Fatores de Risco CV Associados Resistncia Insulina


HAS Hiperinsulinemia HDL colesterol baixo / Alto nvel de triglicrides Marcadores Inflamatrios ( PCR) PAI-1/ Fibrinognio LDL pequenas e densas Viscosidade sangunea Disfuno endotelial Microalbuminria

Sndrome Metablica

Sndrome Metablica
Panorama Mundial Panorama Mundial
IMC IMC
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Alemanha Reino Unido USA Itlia Brasil Espanha Frana Japo

25 a 29,9 25 a 29,9

30 a 40 30 a 40

> 40 > 40

Sndrome Metablica
TRANSIO NUTRICIONAL NO BRASIL
Diminuio da desnutrio em adultos e aumento de obesos a tendncia desde os anos 80 A prevalncia de obesidade mrbida na populao brasileira de 2% em Homens e 4% em Mulheres (3% da populao geral) Famlias de baixo poder aquisitivo esto mais expostas obesidade Comprar alimentos de baixa qualidade nutricional e elevada densidade energtica a preos mais acessveis mais vivel economicamente que adquirir verduras, frutas, legumes e carnes magras.

Sndrome Metablica
PATOGNESE DA SM TECIDO ADIPOSO rgo endcrino

Sndrome Metablica

OBESIDADE COM DOENA X OBESIDADE SEM DOENA

Sndrome Metablica
OBESIDADE VISCERAL
Tecido adiposo visceral na obesidade

Sndrome Metablica
OBESIDADE PERIFRICA
Tecido adiposo subcutneo na obesidade

Sndrome Metablica

Sndrome Metablica
Por que a obesidade abdominal prejudicial?
Obesidade abdominal est freqentemente associada com outros fatores de risco CV um fator de risco CV independente

Adipcitos so estruturas endcrinas metabolicamente ativas e no simplesmente armazenadores de gordura inertes


Wajchenberg 2000

Sndrome Metablica

Sndrome Metablica
Tecido adiposo: um rgo endcrino
Viso antiga: depsito inerte Viso atual: rgo endcrino/secretor
crebro cidos graxos glicose

alimentado

TG TG TG
em jejum

mltiplos produtos secretados

msculo cidos graxos glicerol fgado pncreas


Lyon CJ et al 2003

vasos sanguneos

Sndrome Metablica
Efeitos metablicos dos produtos dos adipcitos
lipoprotenalipase

hipertenso
angiotensinognio insulina

inflamao

IL-6

TNF-

Adipose

AGL resistina leptina lactato

Dislipidemia aterognica

tissue

adipsina (complemento D)

aterosclerose

adiponectina

inibidor de ativao do plasminognio-1 (PAI-1)

resistncia a insulina

infarto
Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005

Sndrome Metablica
Obesidade intra-abdominal e AGL na resistncia insulina
obesidade intra-abdominal
resistncia heptica insulina fluxo heptico de glicose
liplise

LDL-C pequenas e densas

circulao portal

AGL

VLDL-C rico em TG
CETP, liplise

nveis baixos de HDL-C

circulao sistmica

utilizao de glicose

AGL: cidos graxos livres CETP: protena de transferncia colesteril ster

resistncia insulina

Lam et al 2003; Carr et al 2004; Eckel et al 2005

Sndrome Metablica
A obesidade intra-abdominal prejudica a funo da clula pancretica

AGL
circulao esplncnica & sistmica

adiposidade intra-abdominal

estmulo a curto prazo para secreo de insulina


AGL: cidos graxos livres Haber et al 2003; Zraika et al 2002

leses a longo prazo s clulas reduo da secreo de insulina

Sndrome Metablica
Obesidade intra-abdominal e dislipidemia
triglicerdios
310 248 60

HDL-colesterol

mg/dL

mg/dL indivduos magros baixa alta

186 124 62 0

45

30

gordura visceral (indivduos obesos)

indivduos magros

baixa

alta

gordura visceral (indivduos obesos)

Pouliot et al 1992

Sndrome Metablica
Sndrome Metablica e doena CV aterosclertica
variao gentica fatores ambientais

OBESIDADE ABDOMINAL
adipocinas adipcito
marcadores inflamatrios resistncia insulina TG Sndrome Metablica PA aterosclerose HDL

citocinas moncitos/ macrfagos

ruptura de placas/trombose
Reilly & Rader 2003; Eckel et al 2005

EVENTOS CARDIOVASCULARES

Sndrome Metablica
Resistncia Insulina: Fator Central da SM
Hiperglicemia Fibrinlise Hipertenso Arterial

Doena Macrovascular

Obesidade Abdominal Resistncia Insulnica

Intolerncia Glicose

Dislipidemia

Obesidade Disfuno endotelial

Adaptado de McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:713-718; Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.

Sndrome Metablica

Sndrome Metablica

CEM - HUSJ

Sndrome Metablica

DIAGNSTICO

Sndrome Metablica
Diagnstico Clnico e Laboratorial
Histria Clnica

Exame Fsico

Laboratrio

Sndrome Metablica
Diagnstico Clnico e Laboratorial Histria Clnica
Idade Tabagismo Atividade fsica Antecedentes de HAS, diabetes, doena coronria, AVC Histria familiar Uso de medicamentos hiperglicemiantes Inventrio alimentar

Sndrome Metablica
Diagnstico Clnico e Laboratorial Exame Fsico
IMC Circunferncia Abdominal Presso Arterial

Sndrome Metablica
NDICE DE MASSA CORPORAL:
Classificao Baixo peso Normal Sobrepeso Obesidade Classe 1 Classe 2 Classe 3 IMC(Kg/m2) <18,5 18,5 - 25 25 30 >30 30 - 35 35 - 40 >40
PESO ( kg ) IMC = ESTATURA ( m )

Risco comorbidade Baixo Mdio Leve aumento Moderado Intenso Muito intenso

Sndrome Metablica
IMC NO DISTINGUE:

Sndrome Metablica
Circunferncia Abdominal
Distribuio Gordura Corporal Obesidade visceral Correlao com DCV e Metablicas

CIRCUNFERNCIA MEDIDA EM CM NA DISTNCIA MDIA ENTRE A CRISTA ILACA E O REBORDO COSTAL

Sndrome Metablica
Circunferncia Abdominal

Risco associado a complicaes metablicas Aumentado Muito aumentado Homens 90 cm 102 cm Mulheres 80 cm 88 cm

Sndrome Metablica

Presso Arterial
PAS 130 mmHg PAD 85 mmHg

Sndrome Metablica
Diagnstico Clnico e Laboratorial
Laboratrio
Glicemia, hemoglobina glicada, TOTG Colesterol total Triglicerdeos HDL LDL Insulina HOMA Relao glicose/insulina Provas de funo renal e microalbuminria Provas de funo heptica TSH Marcadores inflamatrios: PCR, fibrinognio

Sndrome Metablica
Avaliao da resistncia insulina
(HOMA - Homeostatic Model Assessment)

insulina x glicemia HOMA = 22,5


Insulina: U/ml Glicemia: mmol/l (mg/dl 18)

Sndrome Metablica
Escore de Risco de Framingham

41

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TRATAMENTO

Sndrome Metablica
TRATAMENTOS NO-FARMACOLGICOS DA SNDROME METABLICA MUDANAS NO ESTILO DE VIDA: Dietoterapia, exerccio regular e cessar o fumo.
Reduzem a obesidade visceral e a RI. Melhoram o perfil lipdico e controle glicmico.

Controlam a presso arterial.

Arq Bras Endocrinol Metab 2006:400-07

Sndrome Metablica
Uma terapia agressiva apropriada essencial para reduzir o risco de doena cardiovascular

Reavaliao do estilo de vida deve ser a primeira ao A farmacoterapia adotada deve ter efeitos benficos sobre: intolerncia glicose / diabetes obesidade hipertenso dislipidemia
Idealmente, o tratamento deve considerar todos os componentes da sndrome e no cada um individualmente

Sndrome Metablica
Objetivos do Tratamento
Peso - Diminuir 10 a 20% Presso Arterial(mmHg) - Sist. <130 Glicemia (mg/dl) - Jejum <110 Diast. <80

2h ps-prandial <140

Hemoglobina glicosilada < 6,7% Colesterol (mg/dl) Total <200 HDL >40 H e > 50 M LDL <130 Triglicerdeos (mg/dl) < 150

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DIETA

Sndrome Metablica

Pare de Comer demais ! Porque seno o tmulo se abrir trs vezes mais para ti que para os outros homens!
Shakespeare, 1564-1616 (advertncia a Falstaff)

Sndrome Metablica

Dietas emagrecedoras

Sndrome Metablica
Dieta hipocalrica balanceada
Permite perda de 0,5 a 1 Kg /semana nutricionalmente adequada Respeita preferncia individual econmica e de fcil preparo Permite reeducao alimentar Se adapta ao estilo de vida

NOVO MODELO DE PIRMIDE DE ALIMENTOS

Sndrome Metablica
ELABORAO DO PLANO ALIMENTAR
Clculo do valor calrico da dieta HOMENS: sedentrios 25 kcal/kg de peso ideal ativos 30 kcal/kg de peso ideal

MULHERES: sedentrias 20 kcal/kg de peso ideal ativas 25 kcal/kg de peso ideal Restrio calrica de cerca de 30% do GEB

Sndrome Metablica
ELABORAO DO PLANO ALIMENTAR
Composio da dieta (NCEP) macronutrientes Carboidratos: 50 a 60% Protenas: 15 a 20% Gorduras: 25 a 35%; sendo 7% de gordura saturada 10% de gordura poliinsaturada 20% de gordura monoinsaturada

Sndrome Metablica
ELABORAO DO PLANO ALIMENTAR

CARBOIDRATOS: Cereais integrais, frutas, legumes, hortalias e leguminosas (feijes).


O importante a recomendao para o aumento da ingesto de carboidratos complexos, principalmente fibras (20 a 30g/dia), e o controle da ingesto de alimentos com alto IG

Sndrome Metablica
A escolha de frutas e vegetais (verduras e legumes) deve ser variada. 2 a 4 pores de frutas/dia. 3 a 4 xcaras de verduras ou legumes/dia (crus e cozidos). Priorizar os cereais integrais e alimentos com baixo ndice glicmico. Alimentos com alto ndice Glicmico (IG) diminuem a sensibilidade insulina.

CARBOIDRATOS

Sndrome Metablica
ELABORAO DO PLANO ALIMENTAR PROTENAS:
Protenas de origem animal: carnes, peixes, ovos, leite e derivados - (iogurtes, queijos). Protenas de origem vegetal (feijo, soja e derivados, ervilha, lentilha, gro de bico, castanhas, amendoim).

Sndrome Metablica
PROTENAS
As carnes vermelhas apresentam teores mais elevados de gordura saturada (7,3g%) e de colesterol (85mg/%). As concentraes sricas de LDL-colesterol podem ser reduzidas em at 5% com dietas pobres em gorduras saturadas e colesterol contendo 25g dirias de protena da soja (1,3g% de gordura saturada e 0mg% de colesterol). Deve-se priorizar os peixes pois apresentam em mdia 2,9g% de gordura saturada e 68mg/% de colesterol.

Sndrome Metablica
ELABORAO DO PLANO ALIMENTAR
GORDURAS:
Gorduras saturadas: manteiga, carnes gordas, creme de leite, queijos amarelos, gordura de coco, gordura hidrogenada (trans) Gorduras poliinsaturadas: leos vegetais (milho; soja; girassol) Gorduras monoinsaturadas: leo de oliva, canola, gordura do abacate

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GORDURAS
Os lipdios que mais contribuem para o aumento do LDLcolesterol so os os cidos graxos trans. Os cidos graxos trans so produzidos durante o processo de hidrogenao dos leos vegetais. A gordura trans est associada alterao na ao da insulina, com diminuio da tolerncia glicose e elevao da glicemia de jejum.

Sndrome Metablica
O alto consumo de cidos graxos trans aumenta o risco de doenas cardiovasculares e diabetes tipo 2. Ocorre modificao no perfil lipdico, diminuindo as

concentraes de HDL-col e aumentado as de LDL-col. Pases industrializados consomem entre 4 a 7% de gordura trans/dia. A recomendao da OMS de menos de 1% do Valor Energtico Total.

Sndrome Metablica
A ingesto de colesterol deve ser inferior a 200mg/dia (NCEP). As gorduras monoinsaturadas fortalecem as partculas de LDL-col, tornado-as menos propensa oxidao, diminuem as concentraes de colesterol total e promovem efeitos benficos no HDL-col. A dieta mediterrnea, rica em cereais no refinados, frutas, vegetais e com elevada proporo de gorduras monoinsaturadas parece atenuar o risco cardiovascular de indivduos com SM. Deve-se limitar o consumo de sal. O excesso de sdio, alm de elevar a presso arterial e aumenta a calciria.

Sndrome Metablica
As fibras alimentares melhoram a resposta glicmica e as concentraes de insulina prandial.

Sndrome Metablica

ATIVIDADE FSICA

Sndrome Metablica

ATIVIDADE FSICA

Programada
No programada Horas de TV ( e similares )

Sndrome Metablica

OBESIDADE E ATIVIDADE FSICA


EFEITO DE 1 EXTENSO TELEFNICA = 112Km / ano = +1,1Kg / ano

Sndrome Metablica

Sndrome Metablica

Sndrome Metablica

Sndrome Metablica

Sndrome Metablica

Sndrome Metablica

Sndrome Metablica
RECOMENDAES DE EXERCCIO FSICO NA SNDROME METABLICA
150 minutos/semana Tipo: exerccio aerbico caminhada, corrida, ciclismo, natao, dana. Frequncia: 3 5 vezes/semana Durao: 30 60 minutos contnuos Intensidade: moderada Avaliao simplificada: conseguir falar durante o exerccio Exerccios resistidos: com peso ate 50% da fora mxima devem ser associados aos exerccios aerbicos Exerccios devem ser individualizados. Pacientes acima de 35 anos recomendvel avaliao ergoespiromtrica prvia

Sndrome Metablica

TRATAMENTO FARMACOLGICO

Sndrome Metablica Indicaes de Tratamento Farmacolgico da Obesidade


Falncia do tratamento no farmacolgico IMC > 30 ou IMC > 25 na presena de co-morbidades (ABESO)

Medicamentos contra a Obesidade


1. Catecolaminrgicos - a fome Fenproporex Anfepramona Mazindol 2. Serotoninrgicos - a saciedade Fluoxetina 3. Serotoninrgicos + Catecolaminrgicos Sibutramina 4. Inibidores da absoro de gordura Orlistat

Sndrome Metablica

Sndrome Metablica Drogas Catecolaminrgicas


Dietilpropiona, fenproporex
Derivados anfetamnicos que estimulam a liberao de norepinefrina

Mazindol
Componente tricclico no anfetamnico que bloqueia a captao de norepinefrina

Sndrome Metablica Drogas Catecolaminrgicas


Dose mxima Dietilpropiona Fenproporex Mazindol 75 mg 25 mg 2 mg Meia vida 8-13 h 7-12 h 13 h

Sndrome Metablica Agentes Serotoninrgicos


serotonina ingesto alimentos serotonina ingesto alimentos obesidade

Sndrome Metablica Serotoninrgicos - Indicaes


Carbohydrate cravers Sndrome pr-menstrual Ansiedade, stress Depresso

Sndrome Metablica Sibutramina


3 horas aps adminstrao oral transformada no fgado em seus metabolitos ativos Sibutramina inibe a recaptao da noradrenalina Seus 2 metablitos inibem a recaptao da noradrenalina e da serotonina Sibutramina e seus metablitos no liberam dopamina (ausncia de dependncia ) Tempo mdio de eliminao plasmtica - 14 a 19 horas

DIGESTO DAS GORDURAS


Duodeno Duodeno
A partir do pncreas

Lipase

Gordura (triglicrides)

Mucosa Duodenal

Mucosa Duodenal

MECANISMO DE AO DO ORLISTAT
Na presena de Orlistat ocorre a inibio parcial das lipases Duodeno Duodeno
A partir do pncreas

Orlistat Orlistat

Lipase

Gordura Gordura (triglicrides) (triglicrides)

Mucosa Duodenal

Mucosa Duodenal

DOSE: 120 mg 3x/dia

Sndrome Metablica

AGENTES ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS

AAS HOJE RECONHECIDO COMO UMA DAS INTERVENES DE MAIOR CUSTO-EFETIVIDADE NA REDUO DE DCV NO DEVE SER USADO EM POPULAES NAS QUAIS O RISCO CV MENOR QUE 1%

RISCOS DE HEMORRAGIAS, PRINCIPALMENTE GASTROINTESTINAIS

Sndrome Metablica SENSIBLIZANTES DA AO DA INSULINA


Metformina e Glitazonas:
Casos de RI Diabticos

Sndrome Metablica
CONTROLE DA DISLIPIDEMIA

Sndrome Metablica

Sndrome Metablica

Sndrome Metablica
CONTROLE DA HIPERTENSO ARTERIAL

Sndrome Metablica

CIRURGIA BARITRICA

Sndrome Metablica
TRATAMENTO CIRRGICO DA OBESIDADE
INDICAES:
OBESIDADE GRAU 3 PERSISTENTE (IMC40). FRACASSO DE TRATAMENTO CLNICO POR MAIS DE 02 ANOS OBESIDADE GRAU 2 E PRESENA DE CO-MORBIDADES ASSOCIADAS COM AUMENTO DO RISCO A CURTO E MDIO PRAZO, E QUE MELHORAM COM A PERDA DE PESO. AUSNCIA DE CAUSAS ENDOCRINOLGICAS. AUSNCIA DE ALTO RISCO E IDADE NO MUITO AVANADA. CONDIO EMOCIONAL (AVALIAO PSICOLGICA). CINCIA DOS RISCOS.

Sndrome Metablica
Mecanismos:
Restritiva Disabsortiva Mista

Sndrome Metablica
Objetivos da cirurgia baritrica

Sndrome Metablica
Caso Clnico
Homem de 47 anos, tabagista 15 anos/mao, sedentrio, com histrico de HAS em tratamento com hidroclorotiazida 25 mg/dia, com histrico recente de crise hipertensiva, encaminhado para otimizao do tratamento da HAS. No momento assintomtico Histrico familiar positivo para DM2 e DCV em parentes de 1 e 2 graus. Ao exame fsico: Peso: 107 kg Altura:1,72 IMC: 36,2 kg/m2 Circ Abd: 122 cm PA: 155/105 mmHg Acantose nigricans em regio cervical Fgado palpvel a 4 cm do RCD, superfcie lisa, indolor.

Sndrome Metablica
Caso Clnico
Laboratrio:
Hb: 14,2 Htc: 39 Leuc: 7200 Plaq: 318000 Glic: 118 mg/dL A1c: 6,9 % Insulina: 29,8 U/mL Colest t: 282 mg/dL HDL: 33 mg/dL Trig: 150 mg/dL TGO: 72 mg/dL TGP: 54 mg/dL TSH: 3,22 U/mL
QUAL O NDICE HOMA? HOMA = insulina x (glicose/18) / 22,5 = 29,8 x (118/18) / 22,5 = 8, 68 RESISTNCIA INSULNICA

Sndrome Metablica Qual o tratamento no farmacolgico?


Abandono do tabagismo Dieta Atividade fsica

Sndrome Metablica Qual o peso ideal do paciente?


IMC < 25 Peso x (altura x altura) < 25 Peso < 25 x (1,72 x 1,72) Peso < 74 kg

Qual o valor calrico do plano alimentar?


25 kcal / kg de peso ideal = 25 x 74 kg = 1850 kcal

Sndrome Metablica Qual o programa de atividade fsica indicado?


Atividade aerbica Intensidade moderada 150 minutos/semana

Sndrome Metablica Qual tratamento medicamentoso a ser institudo inicialmente? Por que?
Metformina pr-diabetes com fator de risco Estatina LDL=219 mg/dl Associao de anti-hipertensivos: PA > 130/85 mmHg AAS 100 mg/dia Preveno primria DCV