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Sndrome Metablica
A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados deposio central de gordura e resistncia insulina.
Sndrome Metablica
SNDROME X. SNDROME DA INSULINO-RESISTNCIA. SNDROME DE REAVEN. SNDROME PLURIMETABOLICA. QUARTETO MORTAL. - Obesidade. - Hipertenso. - Hipertrigliceridemia. - Diabetes.
Sndrome Metablica
RESISTNCIA INSULNICA
Condio gentica ou adquirida, onde ocorre menor utilizao de glicose pelos tecidos, causando elevao compensatria da secreo de insulina pelas clulas beta-pancreticas, desencadeando uma srie de alteraes e disfunes endcrino-metablicas. 90% DOS PACIENTES OBESOS APRESENTAM RESISTNCIA INSULNICA!
Sndrome Metablica
O RECONHECIMENTO DOS EFEITOS DELETRIOS DO ACMULO DE GORDURA VISCERAL FEZ COM QUE SUA MENSURAO FOSSE INCLUDA NAS DEFINIES DA SNDROME METABLICA(SM).
HOJE O TECIDO ADIPOSO CONSIDERADO COMO IMPORTANTE ORGO ENDCRINO, SECRETOR DE DIVERSAS ADIPOCITOCINAS, ENVOLVIDAS NA GNESE DA RESISTENCIA A INSULINA E DOS ESTADOS PR-INFLAMATRIOS E PR-TROMBTICOS.
RISCO CARDIOMETABLICO
Sndrome Metablica
Prevalncia da Sndrome Metablica
25% da populao adulta mundial Pacientes com SM tm trs vezes mais risco de sofrer infarto do miocrdio comparadas s pessoas que no tm a sndrome. Pacientes com SM tm risco 5 vezes mais chance de desenvolver diabetes melitus tipo 2 At 80% dos 200 milhes de diabticos no mundo vo morrer de doena cardiovascular.
Sndrome Metablica
Conceito : Mundialmente aceito Definio : No aceita universalmente Importncia : Identificar pacientes com alto risco para DCV e DM2
Sndrome Metablica
OMS
Uso de antihipertensivos ou PA140/90mmHg TG150mg/dl HDL <35 (H) <39mg/dl (M) IMC 30Kg/m2 e(ou) C/Q >0,9 (H) e >0,85 (M) DM2 ou tolerncia glicose diminuda ou RI DM2 ou TG ou RI e mais duas alteraes
NCEPATPIII
Uso de antihipertensivos ou PA130/85mmHg TG150mg/dl HDL <40 (H) e < 50mg/dl (M) Cintura >102cm (H) e >88cm (M)
AACE/ACE
PA130/85mmHg
EBIR
PA140/90mmHg ou o uso de antihipertensivo TG150mg/dl ou HDL <40mg/dl ou trat. para dislipidemia Cintura 94cm (H) e 80cm (M)
Trs alteraes
Sndrome Metablica
CRITRIOS PARA DIAGNSTICO DA SM
Circunferncia abdominal 90 para homens e para mulheres Triglicerdios 150 mg/dL HDLc <40 para homens e <50 para mulheres PAS 130 e/ou PAD 85 mmHg Glicemia jejum 100 mg/dL ou tratamento medicamentoso para hiperglicemia
Sndrome Metablica
SBD, 2006
Sndrome Metablica
Sndrome Metablica
Panorama Mundial Panorama Mundial
IMC IMC
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Alemanha Reino Unido USA Itlia Brasil Espanha Frana Japo
25 a 29,9 25 a 29,9
30 a 40 30 a 40
> 40 > 40
Sndrome Metablica
TRANSIO NUTRICIONAL NO BRASIL
Diminuio da desnutrio em adultos e aumento de obesos a tendncia desde os anos 80 A prevalncia de obesidade mrbida na populao brasileira de 2% em Homens e 4% em Mulheres (3% da populao geral) Famlias de baixo poder aquisitivo esto mais expostas obesidade Comprar alimentos de baixa qualidade nutricional e elevada densidade energtica a preos mais acessveis mais vivel economicamente que adquirir verduras, frutas, legumes e carnes magras.
Sndrome Metablica
PATOGNESE DA SM TECIDO ADIPOSO rgo endcrino
Sndrome Metablica
Sndrome Metablica
OBESIDADE VISCERAL
Tecido adiposo visceral na obesidade
Sndrome Metablica
OBESIDADE PERIFRICA
Tecido adiposo subcutneo na obesidade
Sndrome Metablica
Sndrome Metablica
Por que a obesidade abdominal prejudicial?
Obesidade abdominal est freqentemente associada com outros fatores de risco CV um fator de risco CV independente
Sndrome Metablica
Sndrome Metablica
Tecido adiposo: um rgo endcrino
Viso antiga: depsito inerte Viso atual: rgo endcrino/secretor
crebro cidos graxos glicose
alimentado
TG TG TG
em jejum
vasos sanguneos
Sndrome Metablica
Efeitos metablicos dos produtos dos adipcitos
lipoprotenalipase
hipertenso
angiotensinognio insulina
inflamao
IL-6
TNF-
Adipose
Dislipidemia aterognica
tissue
adipsina (complemento D)
aterosclerose
adiponectina
resistncia a insulina
infarto
Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005
Sndrome Metablica
Obesidade intra-abdominal e AGL na resistncia insulina
obesidade intra-abdominal
resistncia heptica insulina fluxo heptico de glicose
liplise
circulao portal
AGL
VLDL-C rico em TG
CETP, liplise
circulao sistmica
utilizao de glicose
resistncia insulina
Sndrome Metablica
A obesidade intra-abdominal prejudica a funo da clula pancretica
AGL
circulao esplncnica & sistmica
adiposidade intra-abdominal
Sndrome Metablica
Obesidade intra-abdominal e dislipidemia
triglicerdios
310 248 60
HDL-colesterol
mg/dL
186 124 62 0
45
30
indivduos magros
baixa
alta
Pouliot et al 1992
Sndrome Metablica
Sndrome Metablica e doena CV aterosclertica
variao gentica fatores ambientais
OBESIDADE ABDOMINAL
adipocinas adipcito
marcadores inflamatrios resistncia insulina TG Sndrome Metablica PA aterosclerose HDL
ruptura de placas/trombose
Reilly & Rader 2003; Eckel et al 2005
EVENTOS CARDIOVASCULARES
Sndrome Metablica
Resistncia Insulina: Fator Central da SM
Hiperglicemia Fibrinlise Hipertenso Arterial
Doena Macrovascular
Intolerncia Glicose
Dislipidemia
Adaptado de McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:713-718; Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.
Sndrome Metablica
Sndrome Metablica
CEM - HUSJ
Sndrome Metablica
DIAGNSTICO
Sndrome Metablica
Diagnstico Clnico e Laboratorial
Histria Clnica
Exame Fsico
Laboratrio
Sndrome Metablica
Diagnstico Clnico e Laboratorial Histria Clnica
Idade Tabagismo Atividade fsica Antecedentes de HAS, diabetes, doena coronria, AVC Histria familiar Uso de medicamentos hiperglicemiantes Inventrio alimentar
Sndrome Metablica
Diagnstico Clnico e Laboratorial Exame Fsico
IMC Circunferncia Abdominal Presso Arterial
Sndrome Metablica
NDICE DE MASSA CORPORAL:
Classificao Baixo peso Normal Sobrepeso Obesidade Classe 1 Classe 2 Classe 3 IMC(Kg/m2) <18,5 18,5 - 25 25 30 >30 30 - 35 35 - 40 >40
PESO ( kg ) IMC = ESTATURA ( m )
Risco comorbidade Baixo Mdio Leve aumento Moderado Intenso Muito intenso
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IMC NO DISTINGUE:
Sndrome Metablica
Circunferncia Abdominal
Distribuio Gordura Corporal Obesidade visceral Correlao com DCV e Metablicas
Sndrome Metablica
Circunferncia Abdominal
Risco associado a complicaes metablicas Aumentado Muito aumentado Homens 90 cm 102 cm Mulheres 80 cm 88 cm
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Presso Arterial
PAS 130 mmHg PAD 85 mmHg
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Diagnstico Clnico e Laboratorial
Laboratrio
Glicemia, hemoglobina glicada, TOTG Colesterol total Triglicerdeos HDL LDL Insulina HOMA Relao glicose/insulina Provas de funo renal e microalbuminria Provas de funo heptica TSH Marcadores inflamatrios: PCR, fibrinognio
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Avaliao da resistncia insulina
(HOMA - Homeostatic Model Assessment)
Sndrome Metablica
Escore de Risco de Framingham
41
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TRATAMENTO
Sndrome Metablica
TRATAMENTOS NO-FARMACOLGICOS DA SNDROME METABLICA MUDANAS NO ESTILO DE VIDA: Dietoterapia, exerccio regular e cessar o fumo.
Reduzem a obesidade visceral e a RI. Melhoram o perfil lipdico e controle glicmico.
Sndrome Metablica
Uma terapia agressiva apropriada essencial para reduzir o risco de doena cardiovascular
Reavaliao do estilo de vida deve ser a primeira ao A farmacoterapia adotada deve ter efeitos benficos sobre: intolerncia glicose / diabetes obesidade hipertenso dislipidemia
Idealmente, o tratamento deve considerar todos os componentes da sndrome e no cada um individualmente
Sndrome Metablica
Objetivos do Tratamento
Peso - Diminuir 10 a 20% Presso Arterial(mmHg) - Sist. <130 Glicemia (mg/dl) - Jejum <110 Diast. <80
2h ps-prandial <140
Hemoglobina glicosilada < 6,7% Colesterol (mg/dl) Total <200 HDL >40 H e > 50 M LDL <130 Triglicerdeos (mg/dl) < 150
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DIETA
Sndrome Metablica
Pare de Comer demais ! Porque seno o tmulo se abrir trs vezes mais para ti que para os outros homens!
Shakespeare, 1564-1616 (advertncia a Falstaff)
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Dietas emagrecedoras
Sndrome Metablica
Dieta hipocalrica balanceada
Permite perda de 0,5 a 1 Kg /semana nutricionalmente adequada Respeita preferncia individual econmica e de fcil preparo Permite reeducao alimentar Se adapta ao estilo de vida
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ELABORAO DO PLANO ALIMENTAR
Clculo do valor calrico da dieta HOMENS: sedentrios 25 kcal/kg de peso ideal ativos 30 kcal/kg de peso ideal
MULHERES: sedentrias 20 kcal/kg de peso ideal ativas 25 kcal/kg de peso ideal Restrio calrica de cerca de 30% do GEB
Sndrome Metablica
ELABORAO DO PLANO ALIMENTAR
Composio da dieta (NCEP) macronutrientes Carboidratos: 50 a 60% Protenas: 15 a 20% Gorduras: 25 a 35%; sendo 7% de gordura saturada 10% de gordura poliinsaturada 20% de gordura monoinsaturada
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ELABORAO DO PLANO ALIMENTAR
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A escolha de frutas e vegetais (verduras e legumes) deve ser variada. 2 a 4 pores de frutas/dia. 3 a 4 xcaras de verduras ou legumes/dia (crus e cozidos). Priorizar os cereais integrais e alimentos com baixo ndice glicmico. Alimentos com alto ndice Glicmico (IG) diminuem a sensibilidade insulina.
CARBOIDRATOS
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ELABORAO DO PLANO ALIMENTAR PROTENAS:
Protenas de origem animal: carnes, peixes, ovos, leite e derivados - (iogurtes, queijos). Protenas de origem vegetal (feijo, soja e derivados, ervilha, lentilha, gro de bico, castanhas, amendoim).
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PROTENAS
As carnes vermelhas apresentam teores mais elevados de gordura saturada (7,3g%) e de colesterol (85mg/%). As concentraes sricas de LDL-colesterol podem ser reduzidas em at 5% com dietas pobres em gorduras saturadas e colesterol contendo 25g dirias de protena da soja (1,3g% de gordura saturada e 0mg% de colesterol). Deve-se priorizar os peixes pois apresentam em mdia 2,9g% de gordura saturada e 68mg/% de colesterol.
Sndrome Metablica
ELABORAO DO PLANO ALIMENTAR
GORDURAS:
Gorduras saturadas: manteiga, carnes gordas, creme de leite, queijos amarelos, gordura de coco, gordura hidrogenada (trans) Gorduras poliinsaturadas: leos vegetais (milho; soja; girassol) Gorduras monoinsaturadas: leo de oliva, canola, gordura do abacate
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GORDURAS
Os lipdios que mais contribuem para o aumento do LDLcolesterol so os os cidos graxos trans. Os cidos graxos trans so produzidos durante o processo de hidrogenao dos leos vegetais. A gordura trans est associada alterao na ao da insulina, com diminuio da tolerncia glicose e elevao da glicemia de jejum.
Sndrome Metablica
O alto consumo de cidos graxos trans aumenta o risco de doenas cardiovasculares e diabetes tipo 2. Ocorre modificao no perfil lipdico, diminuindo as
concentraes de HDL-col e aumentado as de LDL-col. Pases industrializados consomem entre 4 a 7% de gordura trans/dia. A recomendao da OMS de menos de 1% do Valor Energtico Total.
Sndrome Metablica
A ingesto de colesterol deve ser inferior a 200mg/dia (NCEP). As gorduras monoinsaturadas fortalecem as partculas de LDL-col, tornado-as menos propensa oxidao, diminuem as concentraes de colesterol total e promovem efeitos benficos no HDL-col. A dieta mediterrnea, rica em cereais no refinados, frutas, vegetais e com elevada proporo de gorduras monoinsaturadas parece atenuar o risco cardiovascular de indivduos com SM. Deve-se limitar o consumo de sal. O excesso de sdio, alm de elevar a presso arterial e aumenta a calciria.
Sndrome Metablica
As fibras alimentares melhoram a resposta glicmica e as concentraes de insulina prandial.
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ATIVIDADE FSICA
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ATIVIDADE FSICA
Programada
No programada Horas de TV ( e similares )
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Sndrome Metablica
Sndrome Metablica
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Sndrome Metablica
RECOMENDAES DE EXERCCIO FSICO NA SNDROME METABLICA
150 minutos/semana Tipo: exerccio aerbico caminhada, corrida, ciclismo, natao, dana. Frequncia: 3 5 vezes/semana Durao: 30 60 minutos contnuos Intensidade: moderada Avaliao simplificada: conseguir falar durante o exerccio Exerccios resistidos: com peso ate 50% da fora mxima devem ser associados aos exerccios aerbicos Exerccios devem ser individualizados. Pacientes acima de 35 anos recomendvel avaliao ergoespiromtrica prvia
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TRATAMENTO FARMACOLGICO
Sndrome Metablica
Mazindol
Componente tricclico no anfetamnico que bloqueia a captao de norepinefrina
Lipase
Gordura (triglicrides)
Mucosa Duodenal
Mucosa Duodenal
MECANISMO DE AO DO ORLISTAT
Na presena de Orlistat ocorre a inibio parcial das lipases Duodeno Duodeno
A partir do pncreas
Orlistat Orlistat
Lipase
Mucosa Duodenal
Mucosa Duodenal
Sndrome Metablica
AAS HOJE RECONHECIDO COMO UMA DAS INTERVENES DE MAIOR CUSTO-EFETIVIDADE NA REDUO DE DCV NO DEVE SER USADO EM POPULAES NAS QUAIS O RISCO CV MENOR QUE 1%
Sndrome Metablica
CONTROLE DA DISLIPIDEMIA
Sndrome Metablica
Sndrome Metablica
Sndrome Metablica
CONTROLE DA HIPERTENSO ARTERIAL
Sndrome Metablica
CIRURGIA BARITRICA
Sndrome Metablica
TRATAMENTO CIRRGICO DA OBESIDADE
INDICAES:
OBESIDADE GRAU 3 PERSISTENTE (IMC40). FRACASSO DE TRATAMENTO CLNICO POR MAIS DE 02 ANOS OBESIDADE GRAU 2 E PRESENA DE CO-MORBIDADES ASSOCIADAS COM AUMENTO DO RISCO A CURTO E MDIO PRAZO, E QUE MELHORAM COM A PERDA DE PESO. AUSNCIA DE CAUSAS ENDOCRINOLGICAS. AUSNCIA DE ALTO RISCO E IDADE NO MUITO AVANADA. CONDIO EMOCIONAL (AVALIAO PSICOLGICA). CINCIA DOS RISCOS.
Sndrome Metablica
Mecanismos:
Restritiva Disabsortiva Mista
Sndrome Metablica
Objetivos da cirurgia baritrica
Sndrome Metablica
Caso Clnico
Homem de 47 anos, tabagista 15 anos/mao, sedentrio, com histrico de HAS em tratamento com hidroclorotiazida 25 mg/dia, com histrico recente de crise hipertensiva, encaminhado para otimizao do tratamento da HAS. No momento assintomtico Histrico familiar positivo para DM2 e DCV em parentes de 1 e 2 graus. Ao exame fsico: Peso: 107 kg Altura:1,72 IMC: 36,2 kg/m2 Circ Abd: 122 cm PA: 155/105 mmHg Acantose nigricans em regio cervical Fgado palpvel a 4 cm do RCD, superfcie lisa, indolor.
Sndrome Metablica
Caso Clnico
Laboratrio:
Hb: 14,2 Htc: 39 Leuc: 7200 Plaq: 318000 Glic: 118 mg/dL A1c: 6,9 % Insulina: 29,8 U/mL Colest t: 282 mg/dL HDL: 33 mg/dL Trig: 150 mg/dL TGO: 72 mg/dL TGP: 54 mg/dL TSH: 3,22 U/mL
QUAL O NDICE HOMA? HOMA = insulina x (glicose/18) / 22,5 = 29,8 x (118/18) / 22,5 = 8, 68 RESISTNCIA INSULNICA
Sndrome Metablica Qual tratamento medicamentoso a ser institudo inicialmente? Por que?
Metformina pr-diabetes com fator de risco Estatina LDL=219 mg/dl Associao de anti-hipertensivos: PA > 130/85 mmHg AAS 100 mg/dia Preveno primria DCV