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VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMM OOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALL QQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddee EEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo 2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099 TTeerreessiinnaa--PPII

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ATENDIMENTO ÀS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS DE PUÉRPERAS PÓS-CESARIANA ANÁLISE DO CUIDADO DE ENFERMAGEM EM HOSPITAIS AMIGOS DA CRIANÇA E OUTRAS INSTITUIÇÕES *

PEREIRA, S. V. M 1 RODRIGUES, R. de.C 2 ASSIS, I. L. R 3 SILVA, P. R 4

1 Mestre em Enfermagem. Doutoranda vinculada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás. Membro da Comissão de Pesquisa da ABENFO-GO. Professora adjunta e Diretora do Curso de Enfermagem do Centro Universitário de Anápolis-GO UniEVANGÉLICA. Coordenadora do Projeto ODM Universidades - AME de PEITO ABERTO sandravaleria@unievangelica.edu.br. Relatora do trabalho. Fone 62 3310 6674. Rua Pérola Lote 6 Quadra 9 Jardim Ana Paula Anápolis-GO. CEP 75120550.

2 Enfermeira egressa do Curso de Enfermagem do Centro Universitário de Anápolis-GO UniEVANGÉLICA. Membro do Projeto ODM Universidades- AME de PEITO ABERTO. quel.enfermagem@hotmail.com

3 Mestre em Enfermagem. Membro da ABENFO-GO. Professora do Curso de Enfermagem da Universidade Católica de Goiás. isolinarios@hotmail.com

4 Enfermeira egressa do Curso de Enfermagem do Centro Universitário de Anápolis-GO UniEVANGÉLICA. Membro do Projeto ODM Universidades - AME de PEITO ABERTO.

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ATENDIMENTO ÀS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS DE PUÉRPERAS PÓS-CESARIANA ANÁLISE DO CUIDADO DE ENFERMAGEM EM HOSPITAIS AMIGOS DA CRIANÇA E OUTRAS INSTITUIÇÕES *

RESUMO

Introdução A cesariana devido as respostas do organismo materno ao estresse cirúrgico e a síndrome involutiva puerperal determinam prejuízos ao senso de percepção e mobilidade física, dificultando o cuidado com o bebê e a iniciação do aleitamento materno. A Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) é uma estratégia voltada para promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno exclusivo, que conforme seus critérios e resultados positivos, constitui um parâmetro de qualidade para assistência obstétrica, principalmente no alojamento conjunto. Objetivo comparar o atendimento de enfermagem às necessidades humanas básicas da dupla mãe e bebê pós-cesariana em alojamento conjunto de Hospitais Amigos da Criança e outras instituições não acreditadas, em um município do estado de Goiás. Metodologia - Estudo de campo, transversal, apoiado na técnica do incidente crítico de Flanagam. A coleta de dados ocorreu após aprovação do projeto de pesquisa pelo comitê de ética e pesquisa envolvendo seres humanos, em quatro instituições obstétricas de um município do estado de Goiás, sendo duas acreditadas pela IHAC e duas não acreditadas. Participaram 13 profissionais da equipe de enfermagem e 20 binômios mãe e bebê. Para análise dos dados foi utilizado o programa Epi-Info, versão 6.0. Adotou-se p< 0,05 e intervalos de confiança de 95%. Resultados a comparação dos incidentes críticos de cuidado de enfermagem mostra que as instituições acreditadas pela IHAC tiveram melhor desempenho em atender adequadamente as NHB afetadas das puérperas do que aquelas não acreditadas pela IHAC, destacando-se os cuidados com a incisão cirúrgica, lóquios fisiológicos e principalmente com a aprendizagem, que apresentou diferença estatisticamente significante. Palavras chave: Cesariana. Hospital Amigo da Criança . Enfermagem obstétrica. Modelo de Horta

INTRODUÇÃO

A cesariana consiste no parto operatório através de uma incisão

trans-abdominal de acesso ao útero para extração do concepto. Está indicada

quando o parto vaginal é inseguro ao bebê ou a mãe, tornando-se impraticável

devido a condições clínicas tais como: distócia por desproporção céfalo-pélvica,

má apresentação fetal, sofrimento fetal crônico com concepto viável, intercorrências

obstétricas de emergência (doenças hipertensivas específicas da gravidez,

descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, prolapso do cordão umbilical)

e algumas doenças infecto-contagiosas que coloquem em risco a segurança do

feto, como em gestantes HIV positivas com cargas virais elevadas ou desconhecidas

(BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).

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Por se tratar de um procedimento invasivo, a cesariana determina riscos à

saúde da mãe e do bebê. Na mãe as complicações em potencial são: hemorragia

uterina, aspiração traqueobrônquica no período trans-operatório, acidentes

anestésicos, acretismo placentário, hemorragia, embolia pulmonar, tromboflebite,

trombose, endomiometrite e infecção relacionada à cirurgia. Para o bebê destaca-se

o alto risco de prematuridade iatrogênica, sendo que pode ocorrer o desprendimento

fetal brusco com traumatismo (PIOTROWSKI, 2002).

No Brasil, apesar dos riscos a incidência do parto operatório é muito alta,

sendo que em 2005, a proporção de cesariana foi de 44,15 % no país e de 52,52,

no estado de Goiás (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, INDICADORES E DADOS

BÁSICOS, 2005). Na rede pública a proporção é de aproximadamente 40% e na

rede particular de 90%, freqüência muito discrepante dos 15% proposto pela

Organização Mundial de Saúde (OMS), o que coloca o Brasil no segundo lugar no

ranking de cesáreas, ficando atrás apenas do Chile (BRASIL, MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2006).

A alta proporção de cesariana praticada no país, aumenta a demanda de

assistência profissional qualificada, no período de internação hospitalar,

principalmente no pós-parto imediato, ocasião em que as respostas do organismo

materno ao estresse cirúrgico e a da síndrome involutiva puerperal, agravada pela

fadiga decorrente da diminuição das reservas de glicogênio e anemia secundária

ao sangramento (LOWDERMILK; PERRY; BOBAK, 2002).

Por outro lado, a mulher submetida a cesariana apresenta bloqueio

sensitivo e motor induzido por anestésicos, que desencadeiam prejuízos a

percepção e a mobilidade física, risco de distensão vesical, além de uma série de

intervenções como infusão venosa para reposição de líquidos e uso de

medicamentos analgésicos e antiinflamatórios prescritos rotineiramente nas

maternidades. A soma desses fatores compromete a capacidade de autocuidado,

bem como a qualidade do vínculo mãe e bebê, sendo que estas mulheres referem

constantemente sentimentos de baixa auto-estima pela incapacidade de dar a luz,

medo, frustração devido a perda do manejo do corpo e dos cuidados com o bebê

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(Di MATTEO et al., 1998; FIGUEIREDO; COSTA; PACHECO, 2003; PEREIRA;

BACHION, 2005).

Fatores característicos da assistência obstétrica insuficiente retardam a

interação mãe e filho após a cesariana, tais como: tempo de síntese cirúrgica e

pouca disponibilidade de transporte imediato do binômio para unidade de internação,

falta de vaga no alojamento conjunto e escassez de recursos humanos. O atraso

para iniciar amamentação, acarreta queda nos níveis de ocitocina (hormônio do

apego) diminuindo o suprimento de leite e aumentando o risco de fracasso na

amamentação (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2008).

De acordo com Castro et al., 2003 e Neves et al., 2003 os efeitos

anestésicos não causam qualquer transtorno no tempo de reatividade,

funcionamento orgânico e comportamento dos bebês. Neste sentido, consideramos

fundamental a assistência efetiva de enfermagem, no período de internação,

principalmente no alojamento conjunto para manutenção do equilíbrio e bem estar

do binômio mãe e bebê.

.As teorias de enfermagem oferecem modelo clínico ao cuidar constituindo

instrumentos importantes à prática de enfermagem. A Teoria das Necessidades

Humanas Básicas Afetadas de Horta (1979) apresenta conceitos coerentes para

nortear o cuidado de enfermagem ao binômio mãe e bebê em regime de alojamento

conjunto (PATINE; FURLAN, 2006; OCCHIUZZO, 2000). A identificação das

necessidades humanas básicas (NHB) afetadas oferecerá ao enfermeiro subsídios a

elaboração do plano de cuidado, tendo em vista suprir necessidades reais e

específicas.

O cuidado com o bebê e a iniciação do aleitamento materno são os

maiores problemas da puérpera pós-cesariana (PEREIRA; BACHION, 2005). Nesta

perspectiva, a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) é uma estratégia voltada

para promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno exclusivo, que dentre seus

critérios globais incluem a implementação dos dez passos de sucesso para o

aleitamento materno e os cuidados amigo da mãe constituindo um modelo que pode

servir de parâmetro para qualidade da assistência obstétrica, principalmente no

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alojamento conjunto. (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2008;

LABBOK, 2007, TOMA; MONTEIRO, 2001).

Este estudo teve por objetivo comparar o atendimento de enfermagem às

necessidades humanas básicas da dupla mãe e bebê pós-cesariana em alojamento

conjunto de Hospitais Amigos da Criança e outras instituições não acreditadas, em

um município do estado de Goiás.

METODOLOGIA

Pesquisa de campo, transversal, apoiada na técnica do incidente crítico

de Flanagam (1954 apud BERTAZONE; GIL; HAYASHIDA, 2005).

A pesquisa atendeu os preceitos éticos da Resolução do Conselho

Nacional de Saúde 196/96. A coleta de dados ocorreu após aprovação do projeto

de pesquisa pelo comitê de ética e pesquisa envolvendo seres humanos, durante o

mês de agosto de 2008, em quatro instituições obstétricas de um município do

estado de Goiás, sendo duas acreditadas pela IHAC e duas não acreditadas.

A opção em observar os participantes em instituições de diferentes

cenários se justifica pelo fato que a rotina assistencial apresenta diferenças entre

tais tipos de instituição, sendo que aquelas acreditadas pela IHAC seguem os Dez

Passos de Sucesso para o Aleitamento Materno e as não credenciadas, ainda que

implementem ações de promoção ao aleitamento materno, não apresentam normas

rígidas neste sentido.

Participaram do estudo 13 profissionais da equipe de enfermagem e 20

binômios mãe e bebê. As participantes foram abordadas por conveniência de acordo

com disponibilidades e critérios de inclusão no estudo: mulheres maiores de 18 anos

de idade em regime de alojamento conjunto, sem intercorrências clínicas e que

aceitaram participar do estudo.

A técnica de coleta de dados foi observação direta de ambos os

participantes, profissionais de enfermagem e puérperas, que foi complementada

com entrevista semi-estruturada escrita para esclarecimento dos incidentes críticos

observados.

A

variável independente do estudo foi a categoria da instituição de

assistência do estudo (IHAC e não IHAC) e a variáveis dependentes foram:

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Incidente Crítico de Cuidado (ICC) caracterizado pela conduta de cuidado da2 0 0 0 0 9 9 T T e e r r e e s

equipe de enfermagem frente ás NHB afetadas das puérperas: NHB de

oxigenação e circulação, NHB de percepção, NHB Nutrição e hidratação/mãe,

NHB integridade cutânea, NHB de higiene e auto-cuidado e conforto, NHB

Aprendizagem, NHB de amamentação.

Incidentes Críticos de Desempenho (ICD) caracterizado pelo desempenho dae conforto, NHB Aprendizagem, NHB de amamentação. dupla mãe e bebê para a técnica de amamentação

dupla mãe e bebê para a técnica de amamentação e o conhecimento da

puérpera sobre amamentação e capacidade para cuidar do bebê,

O alcance dos objetivos do cuidado com a puérpera, nos períodos

imediatamente pós-cesariana e no pós-parto cesáreo mediato a alta hospitalar,

estes consistem a expressão concreta do estado de saúde, bem estar e segurança

alcançados pela dupla mãe e bebê em conseqüência do ICC. Os objetivos foram

agrupados em metas.

Os dados foram analisados conforme a técnica do incidente crítico em

procedimentos adequados e inadequados, seguindo uma estrutura baseada na

previsão dos incidentes críticos correspondentes ao cuidado essencial esperado

para o atendimento das NHB afetadas de puérpera pós-cesariana nos períodos

pós-parto imediato, mediato e na alta do ALCON.

As necessidades humanas básicas afetadas foram descritas a partir da

análise de conteúdo, enquanto os incidentes críticos foram avaliados segundo

variáveis dicotômicas em adequados e inadequados, descritos conforme sua

incidência na instituição de nascimento (IHAC ou não IHAC). Para análise dos

dados foi utilizado o programa Epi-Info, versão 6.0. As freqüências foram

comparadas pelo teste de proporções para dois grupos pequenos (Mann Whitney/

Wilcoxon e Kruskal Wallis). Adotou-se p < 0,05 e intervalos de confiança de 95%. Foi

calculado o coeficiente de correlação r 2 para as variáveis categóricas.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Nos hospitais amigos da criança os IHAC foram observados seis técnicos

de enfermagem e dois técnicos de amamentação e nas instituições não IHAC quatro

técnicos de enfermagem e uma técnica de amamentação, totalizando treze

profissionais observados durante o cuidado a vinte duplas mãe e bebês.

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As puérperas apresentaram paridade variável: nove primíparas, seis

secundíparas e cinco multíparas. A amostra foi constituída em sua maioria, por

mulheres com idade entre 18 e 24 anos, donas de casa, com grau de instrução

entre nove e doze anos, renda familiar entre um e dois salários mínimos, com

participação em sete ou mais consultas pré-natais, sendo que a maior freqüência

nas consultas foi relatada por puérperas de instituições não IHAC.

Os incidentes críticos de cuidados (ICC) frente às NHB afetadas de cada

dupla mãe e bebê foram julgados nos períodos imediatamente pós-cesariana,

pós-cesariana mediata e ocasião da alta hospitalar, segundo as pré-categorias:

adequado e inadequado. Os resultados estão descritos nas tabelas 1, 2 e 3.

Tabela 1 - Freqüência de Incidente Crítico de Cuidado (ICC) frente NHB afetada de duplas mãe e bebê pós-cesariana, no período pós-parto imediato segundo tipo de hospital de nascimento. Ano 2008.

ICC IMEDIATO

Não IHAC

IHAC

NHB

NHB

afetada

Circulação

*SSVV mãe

4

**Involução

10

uterina/ AFU

**Risco de TVP

10

/mãe Percepção Mãe

3

Bebê

3

Nutrição

Mãe

10

Bebê

2

Hidratação/Mãe

10

Mobilidade

física/Mãe

10

Integridade

cutânea

Incisão

10

cirúrgica

 

0

Inadequado ƒ

n

4 100

8 80

10 100

0 0

0 0

0 0

0 0

1

1

10

10

9 90

0 0

Adequado

NHB

Inadequado

Adequado

P

n

ƒ

afetada

n

ƒ

n

ƒ

0

0

3

3

100

0

0

2

20

10

0

0

10

100

0,00014

0

0

10

10

100

0

0

3

100

2

1

50

1

50

3

100

0

0

0

0

0

10

100

10

0

0

10

100

2

100

1

0

0

1

100

9

90

10

0

0

10

100

9

90

10

0

0

10

100

1

10

10

7

70

3

30

0,06

10

100

0

0

0

10

100

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8

Mamas e

mamilos

 

10

0

0

10

100

10

0

0

10

100

Coto umbilical Conforto/ autocuidado Posição no leito

10

3

30

7

70

10

0

0

10

100

Higiene íntima

10

1

10

9

90

10

0

0

10

100

*SSVV: Sinais Vitais ** AFU: Altura de Fundo de Útero ***TVP: Trombose Venosa Profunda.

Tabela 2 - Freqüência de Incidente Crítico de Cuidado (ICC) frente NHB afetada de duplas mãe e bebê pós-cesariana, no período pós-parto mediato segundo tipo de hospital de nascimento. Ano 2008.

ICC MEDIATO

 

Não IHAC

 

IHAC

P

NHB

NHB

Inadequado

Adequado

NHB

Inadequado

Adequado

afetada

n

n

ƒ

afetada

n

ƒ

n

ƒ

 

ƒ

Risco para desequilíbrio Circulatório **Involução uterina/ AFU

10

0

100

0

0

10

5

50

5

50

0, 0004

**Risco de TVP

10

10

100

0

0

10

10

100

0

0

/mãe Percepção Mãe

1

1

100

0

0

1

0

0

1

100

Bebê Nutrição

1

1

100

0

0

1

0

0

1

100

Mãe

2

2

100

0

0

4

4

100

0

0

Bebê

2

0

0

2

100

2

0

0

2

100

Hidratação

Mãe

6

6

10

0

0

7

6

85,7

1

4,3

Eliminação

Mãe

2

0

0

2

100

0

-

-

-

-

Mobilidade física mãe Integridade cutânea

10

5

50

5

50

10

2

20

8

80

Incisão cirúrgica

10

10

100

0

0

10

4

40

6

60

0,00018

Mamas/ mamilo

3

3

100

0

0

5

2

40

3

60

Coto umbilical

10

0

0

10

100

10

0

0

10

100

Conforto/

autocuidado

4

1

25

3

75

6

2

33,3

4

66,7

Dor

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9

Aprendizagem

9

7

77,8

2

2,2

10

5

50

5

50

No período imediatamente pós cesariana as NHB de oxigenação e de

eliminação das duplas mães e bebês, a NHB de circulação do bebê não estavam

afetadas.

No período pós-cesariana mediato as NHB de oxigenação e de circulação

das duplas mães e bebês não estavam afetadas. As puérperas apresentavam risco

para desequilíbrio circulatório relacionado a síndrome de involução uterina e risco

de trombose.

Tabela 3- Freqüência de Incidente Crítico de Cuidado (ICC) frente à NHB afetada de duplas mãe e bebê pós-cesariana, na ocasião da alta segundo tipo de hospital de nascimento. Ano 2008.

ICC NA ALTA

Julgamento

Não IHAC

 

IHAC

 

P

Clínico

NHB

Inadequado

Adequado

NR*

NHB

Inadequado

Adequado

 

NR

afetada

n

ƒ

n

ƒ

afetada

n

ƒ

NHB de aprendizagem Orientação sobre cuidados com o RN* em casa

 

n

ƒ

n

ƒ

n

ƒ

10

-

-

0

0

10 100

10

0

0

10

100

-

-

0,0001

Orientação

10

-

-

3

30

7

70

10

0

0

10

100

-

-

0,014

sobre vacinas

do RN**

Orientação sobre retorno às AVD***

10

-

-

0

0

10 100

10

-

-

3

30

7

70

Orientação

10

-

-

0

0

10

100

10

-

-

0

0

10 100

 

sobre

anticoncepção

Orientação sobre retorno às atividades sexuais

10

-

-

0

0

10 100

10

-

-

1

10

9

90

* Não realizado ** RN: Recém-Nascido ***AVD: Atividades da Vida Diária;

Os cuidados de enfermagem foram observados a partir de 65 tipos de

ICC em 20 duplas mãe e bebê e seus respectivos objetivos de saúde.

No total foram identificados e analisados 1300 ICC referentes às NHB

afetadas: oxigenação e circulação, percepção, nutrição, eliminação, mobilidade

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